胸腔積液的診斷與治療

胸腔積液的診斷與治療第1頁(yè)，共88頁(yè)。內(nèi)容胸腔積液的生成胸腔積液的診斷胸腔積液的性質(zhì)分析惡性胸水結(jié)核性胸膜炎肺炎旁胸水和膿胸乳糜胸其他第2頁(yè)，共88頁(yè)。胸腔積液的生成傳統(tǒng)觀點(diǎn)：胸液由間皮細(xì)胞分泌及體循環(huán)濾過(guò)，由肺循環(huán)吸收現(xiàn)代觀點(diǎn)：胸液由體循環(huán)濾過(guò)，由淋巴管吸收－BroaddusVC,LightRW.Generalprinciplesanddiagnosticapproach.InTextbookofrespiratorymedicine.2000;1995-2012第3頁(yè)，共88頁(yè)。胸液的來(lái)源正常胸液蛋白含量1～2g/dl（胸水蛋白／血漿蛋白比0.15～0.2）漏出液2～3g/dl肺泡液蛋白／血漿蛋白（0.6～0.7）－胸水來(lái)源于體循環(huán)自發(fā)性高血壓大鼠胸液的蛋白含量低于正常對(duì)照，胸膜較正常對(duì)照厚－Lai-FookSJetal.MicrovascRes1975;37:274-84胎羊、新生羊、成年羊胸液的蛋白比分別為0.50、0.27、0.15－BroaddusVCetal.AmRevRespirDis1991;143:38-41第4頁(yè)，共88頁(yè)。胸膜解剖壁胸膜：肋間動(dòng)脈，微血管距胸膜腔10-12m臟胸膜：支氣管動(dòng)脈（回流至肺靜脈），微血管距胸膜腔20-50m－胸水主要來(lái)源于壁胸膜間質(zhì)液依壓力梯度經(jīng)間皮細(xì)胞流至胸膜腔第5頁(yè)，共88頁(yè)。正常胸液的產(chǎn)生量早先由于受有創(chuàng)檢查所致的炎癥，使得胸液的產(chǎn)生高估。利用放射性標(biāo)記技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)所測(cè)得的綿羊胸液產(chǎn)生量為0.01ml/kg×h，據(jù)此推算60kg的人每天流經(jīng)胸膜腔的液體量為

－15ml第6頁(yè)，共88頁(yè)。胸液的吸收壁層胸膜的淋巴管通過(guò)微孔（2-10m）直接和胸膜腔相同胸水的吸收是整體吸收，而非擴(kuò)散吸收胸水吸收時(shí)蛋白含量不增加胸水蛋白含量可以顯示胸液的性質(zhì)淋巴管最大的吸收量為基礎(chǔ)值的約30倍－BroaddusVC,etal.Removalofpleuralliquidandproteinbylymphaticsinawakesheep.JApplPhysiol1988;64:384-90第7頁(yè)，共88頁(yè)。胸腔積液的診斷

結(jié)合病史、體檢、影像學(xué)和胸水的檢查進(jìn)行確定常見(jiàn)癥狀包括呼吸困難、胸痛（胸膜性胸痛）、牽涉性疼痛

300ml以下時(shí)體檢難以發(fā)現(xiàn)。500ml以上時(shí)容易出現(xiàn)體征

無(wú)癥狀良性石棉性胸水類風(fēng)濕性胸膜炎腎病低蛋白血癥黃甲綜合征肺萎陷尿胸腹膜透析

有癥狀細(xì)菌性胸膜炎狼瘡性胸水心臟創(chuàng)傷后綜合征惡性間皮瘤癌性胸水肺栓塞充血性心衰第8頁(yè)，共88頁(yè)。影像學(xué)檢查

單側(cè)積液雙側(cè)積液感染性：結(jié)核、病毒、肺炎結(jié)締組織病：狼瘡、類風(fēng)濕腫瘤：轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤、白血病其他：BAPE、肺栓塞、藥物、黃甲綜合征、甲減、尿毒癥、乳糜胸、縮窄性心包炎膈下疾病：

漏出液：最常見(jiàn)滲出液：最常見(jiàn)為惡性胸水、結(jié)核以及結(jié)締組織病等

第9頁(yè)，共88頁(yè)。影像學(xué)合并其他情況

間質(zhì)病變：心衰類風(fēng)濕石棉肺癌性淋巴管炎淋巴血管平滑肌瘤?。↙AM）病毒或支原體感染結(jié)節(jié)病卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎（PCP）多發(fā)結(jié)節(jié)：轉(zhuǎn)移瘤Wegener’s肉芽腫類風(fēng)濕膿毒性肺栓塞結(jié)節(jié)病

第10頁(yè)，共88頁(yè)。葉間積液鑒別腫瘤第11頁(yè)，共88頁(yè)。肺膿腫鑒別包裹性積液第12頁(yè)，共88頁(yè)。纖維肉瘤鑒別大量積液第13頁(yè)，共88頁(yè)。胸膜鈣化鑒別肺內(nèi)病變第14頁(yè)，共88頁(yè)。B超的價(jià)值定位觀察胸膜腔的病變引導(dǎo)穿刺、活檢第15頁(yè)，共88頁(yè)。CT的價(jià)值胸膜病變發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)病變（腫瘤、間質(zhì)病等）引導(dǎo)活檢第16頁(yè)，共88頁(yè)。胸水分析

新近出現(xiàn)的胸水都應(yīng)進(jìn)行胸水檢查有明確基礎(chǔ)疾病提示胸水的性質(zhì)，往往不需要穿刺

高度懷疑漏出液：胸水蛋白和LDH滲出液

細(xì)胞總數(shù)、分類、pH和葡萄糖

淀粉酶

狼瘡細(xì)胞和ANA

TG和膽固醇

細(xì)胞學(xué)檢查

細(xì)菌、真菌和抗酸桿菌ADA第17頁(yè)，共88頁(yè)。診斷困難的胸水

觀察、重復(fù)胸穿、胸膜活檢或胸腔鏡檢查

最常見(jiàn)的原因不明的胸水為早期惡性胸水結(jié)核性胸膜炎（胸水培養(yǎng)、胸膜活檢可以診斷75-80%的結(jié)核患者）：必要時(shí)試用抗結(jié)核治療肺栓塞少見(jiàn)病因：黃甲綜合征、肺萎陷、其他淋巴管疾病

第18頁(yè)，共88頁(yè)。胸腔積液性質(zhì)分析

常規(guī)檢查生化病原學(xué)細(xì)胞學(xué)免疫學(xué)檢查第19頁(yè)，共88頁(yè)。胸水表觀特性第20頁(yè)，共88頁(yè)。滲出液和漏出液的鑒別

Light標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2）胸水/血清LDH>0.6（3）胸水LDH>200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3。如果滿足上述三項(xiàng)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)可判斷為滲出液。敏感性為98%，特異性為74%。改良Light標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2）胸水/血清LDH>0.6。敏感性和特異性為97.3/80.3膽固醇標(biāo)準(zhǔn)，敏感性低而特異性高建議用于漏出液可能性大的疾病的鑒別第21頁(yè)，共88頁(yè)。紅細(xì)胞細(xì)胞總數(shù)>5000~10000/mm3:血性胸水腫瘤、肺栓塞、結(jié)核胸水Hct/血Hct>0.5:血胸創(chuàng)傷胸膜撕裂主動(dòng)脈夾層第22頁(yè)，共88頁(yè)。有核細(xì)胞

總數(shù)滲出液的細(xì)胞數(shù)常常超過(guò)1000/mm3>10000/mm3常見(jiàn)于復(fù)雜的肺炎旁胸水、膈下膿腫、腹腔臟器的膿腫。在肺栓塞、惡性胸水、結(jié)核、SLE、和心臟創(chuàng)傷后綜合征少見(jiàn)。>50000/mm3常見(jiàn)于復(fù)雜的肺炎旁胸水、膿胸，可見(jiàn)于急性胰腺炎和肺梗死。穿刺液為膿性時(shí)，細(xì)胞數(shù)可以低至數(shù)百

第23頁(yè)，共88頁(yè)。有核細(xì)胞分類

一般規(guī)律急性胸膜炎都是中性粒細(xì)胞首先進(jìn)入胸膜腔急性胸膜炎癥終止后48-72小時(shí)單核細(xì)胞進(jìn)入到胸膜腔中，成為最主要的細(xì)胞超過(guò)2周后，以淋巴細(xì)胞為主

急性細(xì)菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎均以中性粒細(xì)胞為主。隱匿起病者（如惡性胸水和結(jié)核）均以淋巴細(xì)胞為主。漏出液以單核細(xì)胞為主。出現(xiàn)中性粒細(xì)胞為主的情況，應(yīng)考慮其他診斷。

第24頁(yè)，共88頁(yè)。淋巴細(xì)胞超過(guò)80%

第25頁(yè)，共88頁(yè)。胸水嗜酸性粒細(xì)胞增多癥（PEE）

嗜酸性粒細(xì)胞超過(guò)10%

第26頁(yè)，共88頁(yè)。其他細(xì)胞巨噬細(xì)胞：沒(méi)有診斷價(jià)值間皮細(xì)胞：結(jié)核少見(jiàn)間皮細(xì)胞減少還見(jiàn)于其他慢性炎癥，如膿胸、化學(xué)性胸膜炎、類風(fēng)濕和慢性惡性胸水

第27頁(yè)，共88頁(yè)。pH低pH:pH<7.30第28頁(yè)，共88頁(yè)。低pH胸水的臨床意義肺炎旁胸水：復(fù)雜肺炎旁胸水胸水pH值遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于單純性肺炎旁胸水。結(jié)合臨床情況進(jìn)行判斷惡性胸水：胸水pH值低者胸膜固定術(shù)的成功率低，生存期短。pH低于7.28預(yù)測(cè)胸膜固定術(shù)失敗的敏感性和特異性分別為56%和78%。pH<7.28和pH>7.28在3個(gè)月的生存率分別為39%和62%。最低的pH患者液有65%的可能胸膜固定成功，生存時(shí)間可以超過(guò)3個(gè)月

第29頁(yè)，共88頁(yè)。葡萄糖

胸水低糖：胸水葡萄糖小于60mg/dl或胸水/血葡萄糖小于0.5。胸水葡萄糖為0的情況幾乎僅見(jiàn)于膿胸和類風(fēng)濕

第30頁(yè)，共88頁(yè)。淀粉酶

淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超過(guò)血清的上限或胸水/血清淀粉酶>1.0

主要見(jiàn)于胰腺炎、食管破裂、惡性胸水少見(jiàn)的情況包括肺炎、異位妊娠破裂、腎積水和肝硬化

唾液淀粉酶升高，應(yīng)高度懷疑肺腺癌的診斷；還可見(jiàn)于卵巢腺癌

第31頁(yè)，共88頁(yè)。甘油三酯和膽固醇

甘油三酯濃度超過(guò)110mg/dl考慮乳糜胸甘油三酯小于50mg/dl基本不考慮乳糜胸介于兩者之間時(shí)需要進(jìn)行脂蛋白電泳確定是否存在乳糜微粒乳糜胸臨床上常表現(xiàn)為急性出現(xiàn)的大量胸水伴縱隔移位

膽固醇水平超過(guò)200mg/dl時(shí)可以呈現(xiàn)乳狀不能確定可進(jìn)行脂蛋白電泳膽固醇胸水常常為慢性，伴有肺萎陷，且縱隔不移位。第32頁(yè)，共88頁(yè)。免疫學(xué)檢查

SLE患者胸水ANA大于1：160或胸水/血清ANA之比大于1.0可考慮SLE所致胸水的診斷。發(fā)現(xiàn)LE細(xì)胞則具有確診價(jià)值。RF對(duì)RA胸水的價(jià)值有限第33頁(yè)，共88頁(yè)。細(xì)胞學(xué)

惡性腫瘤發(fā)生胸水，其中的細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性率為40-90%。擬惡性胸水：部分患者因?yàn)樽枞苑尾粡?、肺栓塞和治療因素（放化療）出現(xiàn)胸水。

第34頁(yè)，共88頁(yè)。ADA

ADA增高主要見(jiàn)于結(jié)核、類風(fēng)濕和膿胸ADA2多見(jiàn)于結(jié)核（占ADA活性的80%）而ADA1多見(jiàn)于膿胸（占ADA活性的70%）ADA不高對(duì)于結(jié)核具有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值第35頁(yè)，共88頁(yè)。胸水分析可以直接確診的疾病

第36頁(yè)，共88頁(yè)。惡性胸水最常見(jiàn)的惡性胸水為肺癌，其次為乳腺癌胸膜惡性病變可以沒(méi)有胸水存在，如惡性間皮瘤早期，以及部分轉(zhuǎn)移瘤。

發(fā)生機(jī)制：腫瘤所致的血管通透性增加以及伴隨的炎癥反應(yīng)瘤栓到達(dá)臟層胸膜表面，種植到壁層胸膜（多見(jiàn)）直接侵犯胸膜擬惡性胸水：肺栓塞、肺炎、縱隔淋巴管堵塞第37頁(yè)，共88頁(yè)。臨床表現(xiàn)勞力性呼吸困難咳嗽咳嗽顯著者對(duì)治療性胸穿耐受差，易發(fā)生氣胸。胸痛：早期出現(xiàn)常見(jiàn)于間皮瘤，非胸膜性胸痛，隨時(shí)間進(jìn)展加重。癌導(dǎo)致胸痛常常提示累及胸壁。

第38頁(yè)，共88頁(yè)。影像學(xué)表現(xiàn)縱隔向健側(cè)移動(dòng)：常常需要立即胸穿，并且對(duì)胸膜固定術(shù)反應(yīng)良好?？v隔不移位或向同側(cè)移位：同側(cè)的大氣管阻塞或其他遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移；惡性腫瘤或淋巴結(jié)使縱隔固定；惡性間皮瘤；腫瘤巨大和大量胸水相似。

第39頁(yè)，共88頁(yè)。大量胸腔積液的影象學(xué)縱隔向?qū)?cè)移位：多見(jiàn)于轉(zhuǎn)移瘤第40頁(yè)，共88頁(yè)。大量胸腔積液的影象學(xué)大量積液，阻塞性肺不張第41頁(yè)，共88頁(yè)。大量胸腔積液的影象學(xué)縱隔不移位：見(jiàn)于肺癌和惡性間皮瘤第42頁(yè)，共88頁(yè)。巨大腫瘤類似于大量胸水第43頁(yè)，共88頁(yè)。診斷胸水細(xì)胞以淋巴細(xì)胞或其他單核細(xì)胞為主中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞少見(jiàn)，但是不能除外腫瘤。幾乎所有的腫瘤均為滲出液漏出液見(jiàn)于淋巴瘤或腫瘤阻塞大氣道引起肺萎陷。1/3的患者pH<7.30，糖<60mg/dl，其原因?yàn)槟[瘤負(fù)荷增加。

第44頁(yè)，共88頁(yè)。處理大約2/3的患者需要胸膜固定大量的生長(zhǎng)迅速的胸水應(yīng)行胸膜固定。早期進(jìn)行有助于防止出現(xiàn)肺萎陷?？v隔不移位的大量胸水，強(qiáng)烈建議進(jìn)行增強(qiáng)CT和超聲檢查。CT檢查有助于選擇纖支鏡、胸腔鏡或是經(jīng)胸壁活檢。少量胸水并且患者耐受良好著可觀察，一旦生長(zhǎng)加速應(yīng)行胸膜固定。肺臟一旦萎陷，則胸膜固定很難成功。第45頁(yè)，共88頁(yè)。

少量胸水

細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性

細(xì)胞學(xué)陰性

原發(fā)灶明確

原發(fā)灶不明

化療？

胸腔鏡+滑石粉吹入

觀察

胸水進(jìn)展則行胸膜固定術(shù)

重復(fù)胸穿+活檢

胸腔鏡

陰性，觀察

滑石粉吹入

少量胸水的處理

第46頁(yè)，共88頁(yè)。大量胸水，縱隔向健側(cè)移位

細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性

診斷和治療性胸穿

細(xì)胞學(xué)陰性

原發(fā)灶明確

化療？

胸膜固定

原發(fā)灶不明

胸腔鏡

化療

滑石粉吹入

重復(fù)胸穿+活檢

胸腔鏡+滑石粉吹入

大量胸水（縱隔向健側(cè)移位）的處理

第47頁(yè)，共88頁(yè)。

大量胸水，縱隔不移位

胸穿+超聲

成功

細(xì)胞陽(yáng)性：化療？

細(xì)胞陰性

增強(qiáng)CT

纖支鏡

胸腔鏡

經(jīng)胸活檢

陰性則活檢

陰性則纖支鏡

陰性則纖支鏡

不成功

增強(qiáng)CT

纖支鏡

經(jīng)胸活檢

胸腔鏡

陰性則纖支鏡

陰性則胸腔鏡

開(kāi)胸活檢？

大量胸水（縱隔不移位）的處理

第48頁(yè)，共88頁(yè)。胸膜固定技術(shù)—引流胸膜固定前要徹底放盡胸水肺復(fù)張是關(guān)鍵：連續(xù)吸引，逐漸增加吸引力，直到胸水少于100ml/日肺復(fù)張過(guò)程中容易出現(xiàn)漏氣，尤其是曾經(jīng)行化療的患者和腫瘤侵犯胸膜者。引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易造成胸膜粘連和限局性包裹，妨礙固定劑的均勻分布和固定效果第49頁(yè)，共88頁(yè)。胸膜固定技術(shù)

滑石粉是最好的固定劑?；鞈乙夯蚴欠蹌┐等攵加行А；鞈乙旱娜秉c(diǎn)包括：分布不均勻，容易沉積在低垂部位，使得固定不完全或形成多處包裹Manes等發(fā)現(xiàn)吹入比混懸液復(fù)發(fā)率低很多滑石粉的建議使用總量為5g（8-12mm3）

—ManesN,etal.Chest2000;118(Suppl4):131s第50頁(yè)，共88頁(yè)。胸腔鏡的使用容易放盡胸水使肺臟完全塌陷，仔細(xì)觀察胸膜，并進(jìn)行活檢檢查滑石粉是否分布均勻第51頁(yè)，共88頁(yè)。術(shù)后引流建議使用24-32French胸管，以防堵塞第52頁(yè)，共88頁(yè)。胸膜固定術(shù)的副作用復(fù)張性肺水腫：過(guò)快的肺臟復(fù)張，尤其是肺組織萎陷數(shù)周以上者，容易出現(xiàn)。發(fā)生率約為0.6%。ARDS：常見(jiàn)于使用大劑量滑石粉的情況。全身副作用：增加血栓形成的發(fā)生機(jī)會(huì)（注射肝素可預(yù)防）部分患者在進(jìn)行胸膜固定術(shù)后早期死亡（30天內(nèi)），考慮和肺栓塞的發(fā)生有關(guān)。—Rodriguez-Panadero,etal.AmJRespirCritCareMed1995;151:785-90—Rodriguez-Panadero,etal.AmJRespirCritCareMed1996;153:A458第53頁(yè)，共88頁(yè)。其他治療方法重復(fù)的胸膜固定可適當(dāng)增加滑石粉的劑量胸腔腹腔分流肺萎陷、無(wú)腹水部分胸膜切除術(shù)（可通過(guò)VATS進(jìn)行）放置胸管-持續(xù)引流反復(fù)胸穿第54頁(yè)，共88頁(yè)。結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎多數(shù)發(fā)生于原發(fā)感染后6-12周胸膜下的病灶破裂，引發(fā)胸膜腔內(nèi)的免疫反應(yīng)。其中內(nèi)皮細(xì)胞和間皮細(xì)胞是初始階段的主要細(xì)胞。Th1免疫反應(yīng)在結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病中起重要作用，但是并不能防止以后的結(jié)核活動(dòng)65%未經(jīng)治療的結(jié)核性胸膜炎患者在胸膜炎緩解后5年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核

第55頁(yè)，共88頁(yè)。

IL-1，IL-6，TNF-α

ADA2

分支桿菌糖脂

趨化因子-α

趨化因子-β

IL-8，NAP2

MIP-1，MCP-1，TNF-α

IL-1，TNF-α

INF-

γ，IL-12

間皮細(xì)胞/內(nèi)皮細(xì)胞

中性粒，淋巴細(xì)胞

單核巨噬細(xì)胞/結(jié)核桿菌

間皮細(xì)胞

活化的淋巴細(xì)胞Th1

ADA1

結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病機(jī)制假說(shuō)

第56頁(yè)，共88頁(yè)。臨床表現(xiàn)平均發(fā)病年齡35歲，男性略多，老年人發(fā)病增加主要癥狀有咳嗽、發(fā)熱、胸痛和呼吸困難。老年人缺乏明確癥狀。HIV陽(yáng)性患者臨床表現(xiàn)差異較大。從出現(xiàn)癥狀到明確診斷的時(shí)間較長(zhǎng)。癥狀一般更為明顯，衰弱等。肝脾和淋巴結(jié)腫大。第57頁(yè)，共88頁(yè)。影像學(xué)檢查多數(shù)為小到中等量的單側(cè)積液。14-29%為大量積液，多見(jiàn)于原發(fā)性結(jié)核HIV陽(yáng)性者大量積液更常見(jiàn)。<10%的患者為雙側(cè)積液，HIV陽(yáng)性者雙側(cè)積液多見(jiàn)。

第58頁(yè)，共88頁(yè)。病原學(xué)檢查胸水中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌胸水結(jié)核培養(yǎng)的陽(yáng)性率為23-86%；穿刺活檢培養(yǎng)的陽(yáng)性率為39-71%；放射性培養(yǎng)系統(tǒng)（BACTEC）使診斷時(shí)間縮短2-3周。PCR檢查的敏感性和特異性分別為61-94%和78-100%。HIV患者胸水發(fā)現(xiàn)細(xì)菌的陽(yáng)性率較高，而活檢發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死的則較少第59頁(yè)，共88頁(yè)。病理胸膜活檢發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死：陽(yáng)性率為51-87.8%反應(yīng)廣泛，增加胸膜活檢標(biāo)本數(shù)并不增加陽(yáng)性率檢查方法結(jié)合起來(lái)的陽(yáng)性率：82-98%。第60頁(yè)，共88頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查PPD試驗(yàn)：PPD（5u）的陽(yáng)性率為70%，大約50%的患者初試試驗(yàn)（1u）陰性，2-6周后重復(fù)呈陽(yáng)性。HIV陽(yáng)性患者PPD皮試陰性率為47%（HIV陰性者為12%）。痰菌：?jiǎn)渭冃啬ぱ渍撸稻年?yáng)性率為4-7%合并肺部浸潤(rùn)者為28-50%胸水常規(guī)：以淋巴細(xì)胞為主的滲出液，最開(kāi)始為中性粒細(xì)胞增多嗜酸性粒細(xì)胞增多（>10%）和間皮細(xì)胞增多（>5%）具有排除診斷價(jià)值第61頁(yè)，共88頁(yè)。ADAADA升高對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的敏感性和特異性分別為77-100%和81-97%。ADA增加還見(jiàn)于膿胸、惡性淋巴瘤和類風(fēng)濕。HIV陽(yáng)性者ADA仍具有一定的診斷價(jià)值，而且胸水中的淋巴細(xì)胞比例和HIV陰性者差別不大第62頁(yè)，共88頁(yè)。其他檢查IFN-γ、溶菌酶、Ils等的檢測(cè)由于價(jià)值和假陽(yáng)性等問(wèn)題臨床使用很少。第63頁(yè)，共88頁(yè)。

疑似結(jié)核

結(jié)核性胸膜炎

非結(jié)核性胸水

胸水分析

—蛋白、LDH

—pH，糖

—ADA

—細(xì)胞計(jì)數(shù)

—分支桿菌

漏出液

滲出液

分支桿菌

ADA>40IU,L/N>0.75,<35y

陽(yáng)性疑似診斷

>2/3

1/3

胸膜活檢

結(jié)核

干酪樣肉芽腫/結(jié)核菌

無(wú)干酪樣肉芽腫/結(jié)核菌

不是結(jié)核

診斷流程

第64頁(yè)，共88頁(yè)。治療中的一些問(wèn)題常規(guī)化療可采用HRZ2/HR4，在耐藥結(jié)核占一定比例的地區(qū)應(yīng)加用E，臨床療效不理想，應(yīng)延長(zhǎng)使用時(shí)間。HIV陽(yáng)性者可以采用同樣的方案充分地穿刺抽液為合理的治療方法糖皮質(zhì)激素：無(wú)明顯療效—MatchabaPT,etal.Steroidsfortreatingtuberculouspleurisy.TheCochraneLibrary,Issue1.Oxford2001第65頁(yè)，共88頁(yè)。預(yù)后并發(fā)癥：胸膜肥厚、膿胸和胸壁感染。晚期可能發(fā)生NHL、肉瘤等惡性腫瘤，但很少見(jiàn)。經(jīng)過(guò)治療后43-50%的患者胸膜厚度超過(guò)2mm，20%超過(guò)10mm。胸膜肥厚對(duì)肺功能的影響一般不大。第66頁(yè)，共88頁(yè)。結(jié)核性膿胸常見(jiàn)于支氣管胸膜瘺。由于胸水量大和胸膜肥厚，化療效果較差。往往需要切開(kāi)和/或胸膜剝脫。有報(bào)道經(jīng)過(guò)反復(fù)穿刺及24個(gè)月的三聯(lián)治療效果良好者。第67頁(yè)，共88頁(yè)。肺炎旁胸水及膿胸

胸膜腔感染可見(jiàn)于各個(gè)年齡的患者，老人和兒童多見(jiàn)。糖尿病、酗酒、吸毒和有基礎(chǔ)肺病者比例更高一些。大多數(shù)復(fù)雜的肺炎旁胸水和膿胸繼發(fā)于社區(qū)獲得性肺炎。醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的胸膜感染，尤其有陰性桿菌存在時(shí)預(yù)后差。外觀為膿性的胸腔感染死亡率接近20%免疫功能低下者可達(dá)38%。

第68頁(yè)，共88頁(yè)。胸膜感染的病生理

滲出期：胸膜通透性增加。葡萄糖>40mg/dl，pH>7.20。胸水中檢測(cè)不到細(xì)菌。經(jīng)抗生素治療肺炎后可自行吸收。纖維素化膿期：細(xì)菌侵入胸膜腔。纖維素在胸膜腔中大量沉著，形成纖維分隔。葡萄糖水平和pH下降。最后出現(xiàn)膿性胸水。機(jī)化期：成纖維細(xì)胞增生，兩層胸膜表面形成纖維硬殼，胸膜腔中分隔。肺膨脹受限。該期的發(fā)生情況差異較大。約50%的患者在3周后仍然不形成纖維瘢痕。

第69頁(yè)，共88頁(yè)。細(xì)菌學(xué)厭氧菌最常見(jiàn)，接近50%，包括消化鏈球菌、梭狀桿菌、擬桿菌等。陽(yáng)性球菌以鏈球菌和金黃色葡萄球菌多見(jiàn)。陰性桿菌中常見(jiàn)的病原為流感嗜血桿菌、大腸桿菌、假單孢菌屬和克雷伯桿菌等。社區(qū)獲得性肺炎繼發(fā)的原發(fā)性膿胸的病原常見(jiàn)鏈球菌、金黃色葡萄球菌，常常合并厭氧菌。醫(yī)院獲得性膿胸常見(jiàn)腸桿菌、MRSA和腸球菌。糖尿病和酗酒發(fā)生膿胸的病因常常為陰性桿菌。

第70頁(yè)，共88頁(yè)。診斷57%的肺炎出現(xiàn)胸水，只有4%出現(xiàn)明確的胸膜感染需要引流。由于胸膜增厚、分隔，橫隔上移，胸穿前最好B超定位。胸水pH以及革蘭氏染色和培養(yǎng)對(duì)胸水的處理具有重要的指導(dǎo)作用胸水葡萄糖小于35mg/dl或LDH大于1000IU/l時(shí)也應(yīng)考慮引流的可能。膿胸需要和乳糜胸、惡性胸膜腫瘤、肺栓塞和癥狀不典型的食管破裂進(jìn)行鑒別。

第71頁(yè)，共88頁(yè)。治療-抗生素社區(qū)獲得性感染：二代頭孢菌素或半合成廣譜青霉素+酶抑制劑可加用抗厭氧菌藥物（甲硝唑）醫(yī)院內(nèi)獲得性膿胸：抗假單孢菌的半合成青霉素、三代頭孢菌素或碳青霉烯類，覆蓋厭氧菌存在MRSA感染時(shí)加用萬(wàn)古霉素根據(jù)藥敏結(jié)果和臨床療效觀察調(diào)整抗生素的使用不推薦使用氨基糖甙抗生素的療程一般需要2周甚至更長(zhǎng)的時(shí)間第72頁(yè)，共88頁(yè)。治療-其他引流充分的營(yíng)養(yǎng)支持纖溶治療外科治療：纖維膿性晚期或機(jī)化性膿胸常常需要手術(shù)治療以充分引流，并使肺復(fù)張

第73頁(yè)，共88頁(yè)。纖溶治療50余年的歷史常用藥物為溶栓藥物，如SK、UK、rtPA等。打斷纖維間隔和胸膜表面的纖維帶，使引流容易進(jìn)行，并使肺臟恢復(fù)膨脹。80%的患者避免了外科手術(shù)。第74頁(yè)，共88頁(yè)。纖溶治療SK250000IU+30mlNS（2-4小時(shí)）qd-bid數(shù)天UK100000IUqd3天。副作用：出血、胸痛和發(fā)熱等，少見(jiàn)。第75頁(yè)，共88頁(yè)。纖溶治療的對(duì)照試驗(yàn)作者研究設(shè)計(jì)患者人數(shù)劑量結(jié)果Davies(1997)SKvsNS對(duì)照雙盲12SK：12NS25萬(wàn)IUqd×3引流量和胸片均有顯著性差異。需要手術(shù)0/12-3/12Wait(1997)SKvsVATS隨機(jī)9SK：11VATS25萬(wàn)IUqd×3VATS住院日少；5/9SK需要VATS；Bouros(1997)SKvsUK隨機(jī)25SK：25UK25萬(wàn)IUqd×310萬(wàn)IUqd×3（可重復(fù)）每組各2人需要手術(shù)；發(fā)熱SK7/25、UK0/25Bouros(1999)UKvsNS隨機(jī)、雙盲15UK：16NS10萬(wàn)IUqd×3UK組癥狀及影像學(xué)改善快，住院日短Chin&Lim(1997)SKvsNS歷史對(duì)照23SK：29NS25萬(wàn)IUqd（平均5.3d）死亡率和手術(shù)比例無(wú)差別；住院日和治療失敗無(wú)差別Lim&Chin(1999)引流vs引流+SKvsSK+OP（早期）引流29；引流+SK23；SK+早期開(kāi)胸3025萬(wàn)IUqd（可重復(fù)）非隨機(jī)；SK+OP組住院日顯著縮短；較引流組死亡率低第76頁(yè)，共88頁(yè)。心源性疾病所致胸水

漏出液中最常見(jiàn)的病因。80%為雙側(cè)胸水左心衰竭是胸水發(fā)生的主要原因。雙側(cè)胸水而心影不大者常常不是由于充血性心力衰竭所致。左側(cè)大量胸水且心影增大時(shí)，應(yīng)考慮心包疾病的可能。心力衰竭所致的胸水經(jīng)利尿治療后可表現(xiàn)為滲出液的特征（蛋白水平增加）。第77頁(yè)，共88頁(yè)。肺栓塞胸水的性狀不定：血性或非血性滲出液或漏出液細(xì)胞數(shù)和分類不定胸水的存在對(duì)治療方案的制訂不影響血性胸水不是抗凝治療的禁忌癥并發(fā)癥：血胸和胸膜腔感染第78頁(yè)，共88頁(yè)。乳糜胸

最常見(jiàn)的原因?yàn)閯?chuàng)傷（醫(yī)源性或非醫(yī)源性）和淋巴瘤造成胸導(dǎo)管破裂。右側(cè)多見(jiàn)呼吸困難、胸痛胸水中含有大量的甘油三酯，淋巴細(xì)胞比例增加。創(chuàng)傷性醫(yī)源性和非醫(yī)源性疾病惡性良性淋巴管疾病靜脈壓增高先天性特發(fā)性第79頁(yè)，共88頁(yè)。診斷明確胸水性質(zhì)病史：無(wú)明確創(chuàng)傷因素，除外淋巴瘤胸腹部CT淋巴管造影開(kāi)胸探察：活檢、決定是否結(jié)扎治療并隨訪第80頁(yè)，共88頁(yè)。治療處理原發(fā)病保守治療：穿刺、持續(xù)引流、低脂飲食、中鏈甘油三酯飲食、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)50%的創(chuàng)傷性患者可痊愈胸膜固定胸腔腹腔泵手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管（90%的成功率）第81頁(yè)，共88頁(yè)。黃甲綜合征黃甲、淋巴水腫和胸水三聯(lián)征。病因?yàn)榱馨凸芄δ墚惓?。胸水為滲出液，但非乳糜性。黃甲綜合征可繼發(fā)于先天性