肺結(jié)核防治知識(shí)

結(jié)核病防治知識(shí)講座第1頁(yè)，共37頁(yè)。主要內(nèi)容一、定義及流行病學(xué)二、結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)三、肺結(jié)核患者治療管理四、國(guó)家提供的免費(fèi)政策第2頁(yè)，共37頁(yè)。一、定義及流行病學(xué)（一）基本概念結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性傳染病。結(jié)核菌可能侵入人體全身各種器官，但主要侵犯肺臟，稱(chēng)為肺結(jié)核（80%）。第3頁(yè)，共37頁(yè)。（二）病原學(xué)1882年Kcoh發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌為結(jié)核病的病菌。結(jié)核桿菌為分枝桿菌屬，它是一種短、細(xì)長(zhǎng)而微彎曲棒狀桿菌。特性:它是需養(yǎng)菌，不易染色，經(jīng)過(guò)品紅的加熱染色之后，即使使用酸性乙醇沖洗也不容易脫色，因此也成之為抗桿酸菌另外它生長(zhǎng)緩慢，在羅氏培養(yǎng)基上6周左右生長(zhǎng)達(dá)到高峰，可在人體里的單核巨噬細(xì)胞中生長(zhǎng)和繁殖，因此治療起來(lái)非常困難。第4頁(yè)，共37頁(yè)。（三）流行病學(xué)第5頁(yè)，共37頁(yè)。（三）流行病學(xué)1、傳染源只有痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性的肺結(jié)核病人才具有傳染性，才是結(jié)核病的傳染源。一般認(rèn)為，大量排菌的病人，即涂片陽(yáng)性的病人，是最主要的傳染源，而涂片陰性僅培養(yǎng)陽(yáng)性的病人與培養(yǎng)陰性的病人具有同樣的意義，不是傳染源。第6頁(yè)，共37頁(yè)。2、傳播途徑

（1）呼吸道傳播是肺結(jié)核的主要傳播途徑，飛沫傳染為最常見(jiàn)方式。飛沫核（小于10微米，大于0.01微米），可被吸入呼吸道，健康人可因吸入患者咳嗽、打噴嚏時(shí)噴出飛沫而感染。第7頁(yè)，共37頁(yè)。2、傳播途徑（2）通過(guò)消化道傳播是次要途徑，飲用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的帶有牛型結(jié)核分枝桿菌的牛乳可引起腸道感染。（3）偶可經(jīng)破損的皮膚、結(jié)膜、粘膜泌尿生殖道等接觸傳播。第8頁(yè)，共37頁(yè)。3、易感人群

人類(lèi)對(duì)結(jié)核桿菌普遍易感。易感人群指未受結(jié)核桿菌自然感染，也未接種過(guò)卡介苗者，對(duì)結(jié)核病缺乏特異性免疫力的人群。第9頁(yè)，共37頁(yè)。（四）感染與發(fā)病

健康人受到結(jié)核桿菌感染后，不一定都發(fā)生結(jié)核病，是否發(fā)生結(jié)核病要看兩方面：一個(gè)是細(xì)菌，一個(gè)是人體，細(xì)菌主要看細(xì)菌的數(shù)量以及它毒力的大小，人體主要是依賴(lài)于身體抵抗力強(qiáng)弱，看他的抵抗力的水平，受結(jié)核桿菌感染過(guò)的人群，一生中大約有10%的人發(fā)病。每一個(gè)傳染源每年可以傳播給10到15個(gè)健康人。，第10頁(yè)，共37頁(yè)。（四）感染與發(fā)病結(jié)核感染分原發(fā)感染和繼發(fā)感染兩大類(lèi)。機(jī)體第一次受結(jié)核菌侵襲時(shí)，即無(wú)免疫力也無(wú)過(guò)敏性，結(jié)核桿菌在著床后便自由繁殖，即為原發(fā)感染，出現(xiàn)臨床癥狀，稱(chēng)為發(fā)病。絕大多部分初次感染者依靠自身的免疫功能可以自愈，在原發(fā)感染部位形成鈣化灶。但是如果第一次受結(jié)核菌侵襲時(shí)的菌量大，毒力強(qiáng)時(shí)，則可能發(fā)生重癥結(jié)核病，如結(jié)核性腦膜炎，急性血型播散型肺結(jié)核病等。第11頁(yè)，共37頁(yè)。（四）感染與發(fā)病1、初期熱感染后4-7周左右出現(xiàn)，有時(shí)僅有一天，長(zhǎng)者可持續(xù)2周。2、結(jié)素試驗(yàn)反應(yīng)陽(yáng)轉(zhuǎn)4-7周出現(xiàn)。3、初感染原發(fā)灶和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大2-4個(gè)月。4、結(jié)腦3-4個(gè)月。5、結(jié)核性胸膜炎3-11個(gè)月。6、接種過(guò)卡介苗者2-3個(gè)月可見(jiàn)結(jié)素試驗(yàn)反應(yīng)增強(qiáng)，4-6個(gè)月X可見(jiàn)異常陰影。第12頁(yè)，共37頁(yè)。（四）感染與發(fā)病發(fā)生在成年時(shí)期的結(jié)核病感染多為繼發(fā)感染，如發(fā)病，稱(chēng)為繼性結(jié)核病。繼發(fā)感染分為內(nèi)源性復(fù)燃和外源性再感染兩種，多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為：導(dǎo)致成人發(fā)病的主要原因?yàn)閮?nèi)源性復(fù)燃，即原本在宿主體內(nèi)處于休眠狀態(tài)的結(jié)核桿菌，在宿主免疫力下降或因患有其它疾病時(shí)，它們開(kāi)始生長(zhǎng)繁殖，導(dǎo)致器官病變，以致出現(xiàn)臨床癥狀，稱(chēng)為發(fā)病。第13頁(yè)，共37頁(yè)。（五）流行狀況1、全球情況：有三分之一人口（約20億）已感染了結(jié)核菌，如不采取措施；近10年內(nèi)還將有3億人受結(jié)核菌感染?，F(xiàn)有結(jié)核病人2000萬(wàn)，其中95％在發(fā)展中國(guó)家，每年還會(huì)新發(fā)生800-1000萬(wàn)肺結(jié)核病，其中75％的病人年齡在15－50歲。如不控制，今后10年還將有9000萬(wàn)人發(fā)病。結(jié)核病死亡達(dá)歷史最高水平：全球每天有8000人死于結(jié)核病。每年有200萬(wàn)人死于結(jié)核病；其中98％的結(jié)核病死亡發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。第14頁(yè)，共37頁(yè)。2、中國(guó)結(jié)核病疫情嚴(yán)重

我國(guó)結(jié)核病患病人數(shù)位居世界第二，僅次于印度，被世界衛(wèi)生組織列為全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一,結(jié)核病負(fù)擔(dān)在全球結(jié)核病總負(fù)擔(dān)構(gòu)成中占15％。今年召開(kāi)的第二屆全球遏制結(jié)核病伙伴論壇大會(huì)上，將我國(guó)列在需要特別引起警示的國(guó)家和地區(qū)的第一位。目前，我國(guó)的結(jié)核病疫情狀況概括為以下幾方面：

（1）感染多

根據(jù)2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果，全國(guó)有近半（5.5億）的人口感染了結(jié)核菌（44.5%），明顯高出全球1/3人口感染的水平。

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中國(guó)結(jié)核病疫情嚴(yán)重

（2）患病多

活動(dòng)性肺結(jié)核病和涂陽(yáng)肺結(jié)核的患病率分別為367/10萬(wàn)和122/10萬(wàn)，估算全國(guó)現(xiàn)有活動(dòng)性肺結(jié)核病人450萬(wàn)，其中傳染性肺結(jié)核病人150萬(wàn)。

（3）死亡多

調(diào)查顯示，我國(guó)1999年結(jié)核病死亡率為9.8/10萬(wàn)，推算每年約有13萬(wàn)人死于結(jié)核病。值得注意的是在因結(jié)核病死亡的病人中，有21.6%的病人由于經(jīng)濟(jì)等原因從沒(méi)有接受過(guò)結(jié)核病治療，83.8%的病人從未進(jìn)行過(guò)登記報(bào)告。

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中國(guó)結(jié)核病疫情嚴(yán)重

(4)病人以中西部地區(qū)及農(nóng)村居多

結(jié)核病疫情在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的中西部地區(qū)最高，比經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部沿海省份高2倍。全國(guó)大約80%的結(jié)核病人在農(nóng)村,結(jié)核病是我國(guó)農(nóng)村因病致貧、因病返貧的主要疾病之一。

（5）耐藥多我國(guó)結(jié)核病耐藥情況十分突出，耐藥率高達(dá)27.8%，其中初始耐藥率為18.6%，獲得性耐藥率為46.5%，中國(guó)被列為特別引起警示的國(guó)家和地區(qū)之一。第17頁(yè)，共37頁(yè)。我國(guó)結(jié)核病疫情狀況(6)遞降速度慢十多年來(lái)，傳染性肺結(jié)核病人數(shù)基本沒(méi)有減少，結(jié)核病疫情下降緩慢，根據(jù)按人口構(gòu)成進(jìn)行標(biāo)化后，1990-2000年涂陽(yáng)肺結(jié)核年均遞降率為3.2%（1979-1990年為4.5%），活動(dòng)性肺結(jié)核年均遞降率為5.4%（1979-1990年為3.9%）,基本處于自然下降狀態(tài)。

按照全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果測(cè)算，近10多年來(lái)，隨著人口的增加，全國(guó)傳染性肺結(jié)核人數(shù)基本沒(méi)有減少。

2004年全國(guó)肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率位居甲乙類(lèi)傳染病的首位

第18頁(yè)，共37頁(yè)。（六）影響流行因素1、自然因素地理?xiàng)l件、氣候變化、生態(tài)環(huán)境等對(duì)結(jié)核病流行的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生一定的影響。在冬季人們集居室內(nèi)，通風(fēng)條件差，為傳染源與易感者之間傳播結(jié)核菌提供更多機(jī)會(huì)，自然災(zāi)害、食物不足、營(yíng)養(yǎng)低下，可降低人的抵抗力，使病人增多。2、病原生物因素第19頁(yè)，共37頁(yè)。（六）影響流行因素在一般人群中，感染結(jié)核桿菌的人只有5%-10%發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病例。從感染發(fā)展到發(fā)病的間隔個(gè)體間差異也很大。感染后是否發(fā)病是各種因素綜合作用的結(jié)果，對(duì)于個(gè)體病人來(lái)說(shuō)并不排除某一因素起主導(dǎo)作用。在初次感染時(shí)，細(xì)菌方面的因素更為重要，而已感染者的復(fù)燃中則宿主的因素更為重要。第20頁(yè)，共37頁(yè)。（六）影響流行因素3、社會(huì)因素社會(huì)因素一般指社會(huì)制度、戰(zhàn)爭(zhēng)、生產(chǎn)生活水平和人口遷移等，它們對(duì)結(jié)核病流行有很大影響。不良的社會(huì)因素可促進(jìn)結(jié)核病的流行，當(dāng)前全球結(jié)核病發(fā)病95%在發(fā)展中國(guó)家，全球幾個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家均為發(fā)展國(guó)家，而發(fā)達(dá)國(guó)家結(jié)核病在移民、監(jiān)獄和貧困人群中高發(fā)。第21頁(yè)，共37頁(yè)。三、肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)（一）發(fā)現(xiàn)對(duì)象和方式1、肺結(jié)核可疑癥狀者咳嗽、咳痰≥2周、咯血或血痰是肺結(jié)核的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者。此外，胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退和體重減輕等位肺結(jié)核患者的其他常見(jiàn)癥狀。2、發(fā)現(xiàn)對(duì)象活動(dòng)性肺結(jié)核患者是發(fā)現(xiàn)的對(duì)象，其中痰涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核患者是主要的發(fā)現(xiàn)對(duì)象。第22頁(yè)，共37頁(yè)。（二）發(fā)現(xiàn)方式1、因癥就診2、因癥推薦3、轉(zhuǎn)診4、追蹤5、接觸者檢查6、健康人群檢查7、其它，如流行病學(xué)調(diào)查第23頁(yè)，共37頁(yè)。肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診與追蹤1、轉(zhuǎn)診對(duì)象--不需要住院治療的肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者，以及出院后仍需治療的肺結(jié)核患者均為轉(zhuǎn)診對(duì)象2、轉(zhuǎn)診程序--填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單--及時(shí)上報(bào)疫情--轉(zhuǎn)診前健康教育及轉(zhuǎn)診--轉(zhuǎn)診單的收集3、轉(zhuǎn)診要求--患者轉(zhuǎn)診單填寫(xiě)不能漏項(xiàng)，特別是患者聯(lián)系地址和電話必須填寫(xiě)清楚第24頁(yè)，共37頁(yè)。肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診與追蹤追蹤對(duì)象--醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)告或轉(zhuǎn)診的非住院肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者，在報(bào)告后24小時(shí)內(nèi)未到當(dāng)?shù)亟Y(jié)防結(jié)構(gòu)就診者--在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院治療的肺結(jié)核患者，出院后2天內(nèi)未與當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)取得聯(lián)系的患者。追蹤方法：--電話追蹤--村衛(wèi)生室醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)追蹤：對(duì)沒(méi)有電話或通過(guò)電話追蹤3天內(nèi)未到位的患者。--鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防疫醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)追蹤：經(jīng)電話和村衛(wèi)生室醫(yī)生追蹤的患者，若5天內(nèi)未到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)到患者家中了解具體情況，勸導(dǎo)患者到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診。第25頁(yè)，共37頁(yè)。肺結(jié)核的化學(xué)治療一、治療對(duì)象--凡被確診為活動(dòng)性肺結(jié)核的患者都是化療的對(duì)象，其中痰涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核患者是化療的主要對(duì)象，尤以新涂陽(yáng)肺結(jié)核患者為重點(diǎn)免費(fèi)化療對(duì)象--初治活動(dòng)性肺結(jié)核患者--復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者二、化療方案--2H3R3Z3E3／4H3R3:強(qiáng)化期，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，隔日一次，共2個(gè)月，用藥30次。繼續(xù)期，異煙肼、利福平，隔日一次，共4個(gè)月，用藥60次。--2HRZE／4HR:強(qiáng)化期，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，每日一次，共2個(gè)月，用藥60次，繼續(xù)期，異煙肼、利福平，每日一次，共4個(gè)月，用藥120次。第26頁(yè)，共37頁(yè)。常用抗結(jié)核藥物的主要不良反應(yīng)藥名常見(jiàn)不良反應(yīng)罕見(jiàn)不良反應(yīng)異煙肼肝毒性、末梢神經(jīng)炎驚厥、糙皮病、關(guān)節(jié)痛、粒細(xì)胞缺乏癥，類(lèi)狼瘡反應(yīng)、皮疹、急性精神病鏈霉素聽(tīng)力障礙、眩暈、過(guò)敏反應(yīng)皮疹、腎功能障礙利福平肝毒性、胃腸反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)急性腎功能衰竭、休克、血小板減少癥、皮疹、“流感綜合癥”、假膜性結(jié)腸炎、偽腎上腺危象、骨質(zhì)軟化癥、溶血性貧血利福噴丁同利福平同利福平乙胺丁醇視力障礙、視野縮小皮疹、關(guān)節(jié)痛、周?chē)窠?jīng)病變吡嗪酰胺肝毒性、胃腸反應(yīng)、痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)炎皮疹、鐵粒幼紅細(xì)胞貧血第27頁(yè)，共37頁(yè)?？菇Y(jié)核藥物不良反應(yīng)的處理原則1、化療前要了解患者的藥品過(guò)敏史和肝腎疾病史，對(duì)有肝腎功能障礙者，要根據(jù)肝腎功能情況慎用抗結(jié)核藥品。2、要向患者說(shuō)明服用抗結(jié)核藥品可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，囑咐患者一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生3、口服抗結(jié)核藥品應(yīng)晨間空腹頓服，如患者對(duì)藥品耐受力較差，可由縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)醫(yī)生決定將空腹頓服改為飯后服用、睡前服用或分服。4、輕微不良反應(yīng)，例如胃腸道反應(yīng)和關(guān)節(jié)痛等，可在醫(yī)生觀察指導(dǎo)下繼續(xù)用藥。5、如不良反應(yīng)較重，應(yīng)及時(shí)報(bào)告縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)，并囑咐患者到縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)臨床觀察決定是否停用導(dǎo)致不良反應(yīng)的藥品。不得自行任意更改化療方案。6、如發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并囑咐患者到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治，同時(shí)要按照不良反應(yīng)報(bào)告規(guī)范進(jìn)行報(bào)告。第28頁(yè)，共37頁(yè)。肺結(jié)核患者治療管理管理方式：全程督導(dǎo)、強(qiáng)化期督導(dǎo)、全程管理和自服藥。一、全程督導(dǎo)：指在肺結(jié)核患者的治療全過(guò)程中，患者每次用藥均在督導(dǎo)人員直接面視下進(jìn)行，涂陽(yáng)患者和含有粟粒、空洞的新涂陽(yáng)患者，應(yīng)采用全程督導(dǎo)化療的治療管理方式。二、強(qiáng)化期督導(dǎo)：指在肺結(jié)核患者治療強(qiáng)化期內(nèi)，患者每次用藥均在督導(dǎo)員直接面視下進(jìn)行，繼續(xù)期采用全程管理。非粟粒、空洞的新涂陰肺結(jié)核患者及結(jié)核性胸膜炎患者，應(yīng)采用強(qiáng)化期督導(dǎo)的治療管理方式。第29頁(yè)，共37頁(yè)。肺結(jié)核患者治療管理三、全程管理：指在肺結(jié)核患者治療全過(guò)程中，通過(guò)對(duì)患者加強(qiáng)宣教，定期門(mén)診取藥，家庭訪視，復(fù)核患者服藥情況（核查剩余藥品、尿液抽檢等），誤期（未復(fù)診或未取藥）追回等綜合性管理方法，以保證患者規(guī)律用藥。第30頁(yè)，共37頁(yè)。肺結(jié)核患者治療管理全程管理的具體做法--做好肺結(jié)核患者初診的宣教，內(nèi)容包括解釋病情，介紹治療方案、藥品劑量、用法和不良反應(yīng)，以及堅(jiān)持規(guī)則用藥的重要性--定期門(mén)診取藥，建立統(tǒng)一的取藥記錄，強(qiáng)化期每?jī)芍芑蛞粋€(gè)月取藥1次，繼續(xù)期每月取藥1次。凡誤期取藥者，應(yīng)及時(shí)通過(guò)電話、家庭訪視等方式追回患者，并加強(qiáng)教育，說(shuō)服患者堅(jiān)持按時(shí)治療。對(duì)誤期者，城鎮(zhèn)要求3天內(nèi)追回，農(nóng)村在5天內(nèi)追回。第31頁(yè)，共37頁(yè)。肺結(jié)核患者治療管理--培訓(xùn)患者和家庭成員，使其能識(shí)別抗結(jié)核藥品，了解常用劑量和用藥方法，以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，并督促患者規(guī)則用藥。--全程管理也應(yīng)使用肺結(jié)核患者治療記錄卡，由患者及家庭成員填寫(xiě)。--家庭訪視：建立統(tǒng)一的訪視記錄，村衛(wèi)生室醫(yī)生接到新的治療患者的治療患者報(bào)告后應(yīng)盡早做家庭訪視，市區(qū)1周內(nèi)，郊區(qū)10天內(nèi)進(jìn)行初訪，化療開(kāi)始后至少每月家庭訪視1次，內(nèi)容包括健康教育、核實(shí)服藥情況，核查剩余藥品量，抽查尿液，督促患者按期門(mén)診取藥和復(fù)查等。--做好痰結(jié)核菌的定期檢查工作，治療期間按規(guī)定時(shí)間送痰標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查。第32頁(yè)，共37頁(yè)。肺結(jié)核患者治療管理村衛(wèi)生室醫(yī)護(hù)人員管理職責(zé)--每次督導(dǎo)患者服藥后，按要求填寫(xiě)“肺結(jié)核患者治療記錄卡”。--患者如未按時(shí)服藥，應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施，防止患者中斷服藥。--一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或中斷用藥情況，及時(shí)報(bào)告上級(jí)主管醫(yī)師并采取相應(yīng)措施。--督促患者定期復(fù)查，協(xié)助收集痰標(biāo)本。--患者完成全程治療后，督促患者將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”送至縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)歸檔保存。第33頁(yè)，共37頁(yè)。國(guó)家提供的免費(fèi)政策肺結(jié)核可疑癥狀就診時(shí)，可免費(fèi)拍攝X線胸片1張，查3份痰，涂片。活動(dòng)性肺結(jié)核患者（包括初治涂陽(yáng)、初治涂陰、復(fù)治涂陽(yáng)、結(jié)核性胸膜炎）接受?chē)?guó)家統(tǒng)一的抗結(jié)核治療方案治療，免費(fèi)使用異煙肼、利福平、比嗪酰胺、乙胺丁醇等抗結(jié)核藥物，療程為6—9個(gè)月。第34頁(yè)，共37頁(yè)。國(guó)家提供的