骨與關(guān)節(jié)化膿性感染(同名48)課件

骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

骨與關(guān)節(jié)化膿性感染1化膿性骨髓炎河南大學(xué)淮河醫(yī)院骨科張永利化膿性骨髓炎河南大學(xué)淮河醫(yī)院骨科2

骨組織（骨膜，骨密度，骨松質(zhì)，骨髓組織）

化膿性感染。骨膜炎？定義：骨組織定義：3病因：化膿性細(xì)菌溶血性葡萄球菌乙型溶血性鏈球菌分類：急性，慢性病因：化膿性細(xì)菌4感染途徑1、其他部位化膿病灶，細(xì)菌血循環(huán)→血源性骨髓炎2、開放骨折,手術(shù)后感染，細(xì)菌直接→創(chuàng)傷后骨髓炎3、鄰近軟組織（非骨組織）感染，直接蔓延至骨，→外來性骨髓炎如：膿性指頭炎，小腿慢性潰瘍感染途徑5

糖尿病AIDS靜脈注射毒品酗酒長期使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑體內(nèi)植入人工假體危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素：6急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎7病因：化膿細(xì)菌

溶血性金黃色葡萄球菌（第一位）乙型鏈球菌（第二位）嗜血流感桿菌，大腸桿菌，產(chǎn)氣莢膜桿菌肺炎球菌，白色葡萄球菌病因：8發(fā)病趨勢(shì)：與衛(wèi)生狀況，生活條件有關(guān)現(xiàn)發(fā)病特點(diǎn)第一位↓，條件致病菌↑，混合感染↑發(fā)病趨勢(shì)：9感染途徑：經(jīng)血源性播散1、原發(fā)病灶：一般為皮膚粘膜感染癤、癰、扁桃、中耳炎2、誘因：機(jī)體抵抗力↓外傷，組織創(chuàng)傷，積血3、細(xì)菌到達(dá)骨途徑：細(xì)菌入血菌栓干骺部誘因循環(huán)感染途徑：經(jīng)血源性播散誘因循環(huán)10好發(fā)部位：

兒童長骨干骺端①血流豐富，流動(dòng)緩慢②微小終末動(dòng)脈③毛細(xì)血管彎曲形成襻好發(fā)部位：11骨與關(guān)節(jié)化膿性感染(同名48)課件12菌栓阻塞血管－骨壞死、充血、滲出及白細(xì)胞浸潤－膿腫形成－沿哈佛管蔓延－穿破骨膜－深部膿腫－竇道膿腫破壞骨組織血供－死骨形成－周圍骨膜因炎性充血或膿液刺激形成新骨－骨性包殼病理：菌栓阻塞血管－骨壞死、充血、滲出及白細(xì)胞浸潤－膿腫形成－沿哈13基本病理變化

骨質(zhì)破壞→死骨形成新骨形成→骨性包殼骨與關(guān)節(jié)化膿性感染(同名48)課件14骨內(nèi)膿腫形成：

菌栓阻塞小血管→骨壞死，滲出白細(xì)胞浸潤→小膿腫膿腫壓↑→血管受壓迫→更多壞死多個(gè)小膿腫合并成更大膿腫

骨內(nèi)膿腫形成：15骨膜下膿腫形成：①膿液（經(jīng)哈佛管）→骨膜下間隙將骨膜掀起→骨膜下膿腫→外層皮質(zhì)骨血供障礙→骨壞死②膿液（直接穿破骨皮質(zhì)）→骨膜下→骨膜下膿腫

骨膜下膿腫形成：16軟組織深部膿腫形成：骨膜下膿腫穿破骨膜形成軟組織深部膿腫

軟組織深部膿腫形成：骨膜下膿腫穿破骨膜17膿液擴(kuò)散途徑1、骨膜下膿腫2、軟組織深部膿腫→筋膜間隙→穿破皮膚→竇道3、骨髓腔內(nèi)膿腫4、膿腫破入關(guān)節(jié)腔→關(guān)節(jié)炎①成人骺板已閉合②小兒骨骺板屏障作用特殊情況：小兒髖關(guān)節(jié)，骺板位于髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)

膿液擴(kuò)散途徑18骨與關(guān)節(jié)化膿性感染(同名48)課件19骨與關(guān)節(jié)化膿性感染(同名48)課件20骨組織失去血供壞死→死骨死骨與主骨脫離骨膜膿性刺激產(chǎn)生新骨→骨包殼包殼內(nèi)有死骨、膿液、炎性肉芽組織并通過數(shù)個(gè)小孔與皮膚竇道相通“骨性死腔”死骨形成：死骨形成：21死骨命運(yùn)：小塊：①吸收②經(jīng)竇道口排出大塊：炎性刺激產(chǎn)生新骨包裹死骨形成骨性死腔長期存留，竇道經(jīng)久不愈→慢性階段死骨命運(yùn)：22臨床表現(xiàn)年齡：兒童多見部位：脛骨上段股骨下段誘因：常有外傷史原發(fā)性病灶多找不到臨床表現(xiàn)年齡：兒童多見23起病情況：急、寒戰(zhàn)、高熱39℃以上，稽留熱型、敗血癥、有明顯全身中毒癥狀全身癥狀起病情況：全身癥狀24不典型1、兒童老人，機(jī)體反映差2、細(xì)菌毒力較小3、早期應(yīng)用抗生素癥狀：缺乏高熱、中毒癥狀體征：較輕

診斷困難不典型25早期癥狀體征：<紅、腫、熱、痛、功能障礙>早期往往只有局部疼痛劇烈，肢體屈曲，肌肉保護(hù)性痙攣，抗拒主被動(dòng)活動(dòng)臨近關(guān)節(jié)反應(yīng)性積液，病理性骨折局部表現(xiàn)早期癥狀體征：局部表現(xiàn)26膿腫不同時(shí)期局部表現(xiàn)（骨內(nèi)膿腫形成期）紅↓腫↓熱↑痛↑壓痛↑（骨膜下膿腫形成期）紅↑腫↑↑熱↑痛↑↑壓痛↑↑（軟組織深部膿腫期）紅↑腫↑熱↑痛↓壓痛↑膿腫不同時(shí)期局部表現(xiàn)27自然病程3-4w膿腫穿破皮膚→形成竇道

慢性階段癥狀明顯減輕疼痛立刻↓體溫↓

不是好現(xiàn)象！自然病程28臨床檢查血化驗(yàn)：WBC↑>10×109/LN>90%核左移Hb↓ ESRCRP臨床檢查血化驗(yàn)：29可以獲得致病細(xì)菌藥敏試驗(yàn)：指導(dǎo)抗生素應(yīng)用

提高培養(yǎng)陽性率1、寒戰(zhàn)高熱期抽血2、每2h×3血培養(yǎng)可以獲得致病細(xì)菌血培養(yǎng)30X線檢查：起病兩周內(nèi)X線陰性，應(yīng)用抗生素治療1個(gè)月內(nèi)X線陰性<1cm骨膿腫X線片難以顯示，CR會(huì)好些

不能作為早期診斷依據(jù)有局限性X線檢查：起病兩周內(nèi)X線陰性，有局限性311、骨膜反應(yīng)2、干骺端骨質(zhì)疏松3、蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，膿腫形成4、死骨形成，D↑，無骨小梁與周圍組織完全游離5、病理性骨折X線表現(xiàn)1、骨膜反應(yīng)X線表現(xiàn)32CT檢查比X線片靈敏，可以早期發(fā)現(xiàn)較小骨膜下膿腫及骨膿腫但細(xì)小骨膿腫(<1CM)仍難以發(fā)現(xiàn)。CT檢查比X線片靈敏，33骨核素顯像發(fā)病48h可以有陽性結(jié)果(局部熱區(qū)）間接幫助診斷不能做出定性診斷骨核素顯像發(fā)病48h可以有陽性結(jié)果(局部熱區(qū)）34能較好顯示軟組織及炎性水腫，可以早期發(fā)現(xiàn)骨內(nèi)炎性病灶可以早期診斷MRI能較好顯示軟組織及炎性水腫，MRI35急性血源性骨髓炎－臨床檢查急性血源性骨髓炎－臨床檢查361、壓痛最明顯處進(jìn)行注意不可一次穿入骨內(nèi)2、邊抽吸邊深入3、抽出任何物質(zhì)均需行涂片鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng)陽性結(jié)果，涂片中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌或較多膿細(xì)胞可確診局部膿腫分層穿刺<最好>1、壓痛最明顯處進(jìn)行注意不可一次穿入骨內(nèi)局部膿腫分層穿刺37診斷與鑒別診斷疾病診斷宜早，防止發(fā)生成慢性骨髓炎，綜合性分析，有下列情況應(yīng)考慮：1、急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)2、長骨干骺部劇烈疼痛患肢不愿活動(dòng)3、長骨干骺部劇烈壓痛4、WBC↑↑N↑5、MRI具有早期診斷價(jià)值診斷與鑒別診斷疾病診斷38病因診斷獲得致病細(xì)菌1、局部膿腫分層穿刺，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)2、血培養(yǎng)，反復(fù)多次，可提高陽性率病因診斷獲得致病細(xì)菌39鑒別診斷：1、蜂窩組織炎和軟組織深部膿腫①全身癥狀：較骨髓炎輕②部位：常不在干骺部③體征：局部炎癥表現(xiàn)明顯有困難時(shí)，行CT，MRI鑒別診斷：40鑒別診斷：2、風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎（病變?cè)陉P(guān)節(jié)）兒童類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也可以有高熱常有皮疹紅斑肝、脾、淋巴結(jié)腫大鑒別診斷：2、風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎413、骨肉瘤與尤文肉瘤<可以有腫瘤性發(fā)熱，發(fā)熱較低>①起病緩慢②腫物表面有紆曲血管③發(fā)病部位在骨干不典型時(shí)可以取腫物組織活檢鑒別診斷：3、骨肉瘤與尤文肉瘤鑒別診斷：42目的早期診斷，早期治療，中斷急性骨髓炎轉(zhuǎn)化為慢性階段治療目的治療43抗生素應(yīng)用：早期足量聯(lián)合應(yīng)用抗生素1、發(fā)病5天內(nèi)使用敏感抗生素炎癥往往可以控制2、抗生素選擇致病菌：溶血性金黃色葡萄球菌細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果:調(diào)整抗生素聯(lián)合一種針對(duì)一種廣譜3、療程3-6w抗生素應(yīng)用：44抗生素應(yīng)用后結(jié)果

1、X線正常，全身和局部癥狀消失未形成膿腫2、X線有改變.全身和局部癥狀消失形成膿腫可被吸收以上不需手術(shù)，連續(xù)應(yīng)用抗生素3~6w3、全身癥狀消失，局部癥狀加劇抗生素不能消滅膿腫4、全身和局部癥狀均不能控制①有膿腫形成②抗生素不敏感③有遷移性腫脹以上3.4兩種情況需手術(shù)切開引流抗生素應(yīng)用后結(jié)果45手術(shù)治療目的：1、引流膿液，減少膿毒癥癥狀2、阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩资中g(shù)治療46宜早應(yīng)用抗生素36h<48-72h>局部癥狀不能控制（不是改善）手術(shù)時(shí)機(jī)：手術(shù)時(shí)機(jī)：471、鉆孔引流：鉆頭在骨質(zhì)上鉆數(shù)個(gè)骨孔2、開窗減壓：各鉆孔連在一起，去除一塊骨密質(zhì)方法：方法：481、有骨膜下膿腫一定有骨內(nèi)膿腫存在2、骨膜剝離不可過大，以防血運(yùn)有影響3、不可探查髓腔注意：注意：49①閉式灌流引流（持續(xù)沖洗兩根管）每日1500ml-2000ml

拔管：放置3w，或體溫正常引流液連續(xù)培養(yǎng)三次無細(xì)菌②單純閉式引流（單根）膿液較少時(shí)，每日注入少量高濃度抗生素③傷口不縫，碘仿紗條，5-10天后，二期手術(shù)術(shù)后處理：術(shù)后處理：50全身輔助治療1、高溫降溫，補(bǔ)液，補(bǔ)充熱量、營養(yǎng)2、少量輸血，1-2天少量？血3、中藥，清熱解毒全身輔助治療51局部制動(dòng)，固定：作用1、止痛2、防止關(guān)節(jié)攣縮3、防止病理性骨折局部輔助治療局部制動(dòng)，固定：作用局部輔助治療52慢性血源性骨髓炎河南大學(xué)淮河醫(yī)院骨科張永利慢性血源性骨髓炎河南大學(xué)淮河醫(yī)院骨科53

原因：①急性期炎癥未完全控制，反復(fù)發(fā)作②低毒細(xì)菌感染，發(fā)病時(shí)表現(xiàn)慢性骨髓炎

原因：541、金黃色葡萄球菌為主要致病菌2、多為多種細(xì)菌混合感染3、近年來G-性細(xì)菌感染增多細(xì)菌1、金黃色葡萄球菌為主要致病菌細(xì)菌55死骨1、壞死松質(zhì)骨：逐漸被吸收，新骨替代2、壞死密度骨：邊緣被吸收，完全脫離形成死骨，無血供，不能替代。為使感染局限，周圍骨硬化，外圍骨膜形成新骨，產(chǎn)生骨包殼，骨包殼上有多個(gè)孔道，排膿和小塊死骨出現(xiàn)軟組織深部膿腫，皮膚出現(xiàn)竇道。病理死骨病理56一、不活動(dòng)期（無癥狀）1、患骨變形2、皮膚多處癥痕3、竇道4、關(guān)節(jié)攣縮←肌肉纖維化臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：57二、活動(dòng)期：體質(zhì)不好，抵抗力↓1、紅腫、熱痛2、T↑3、原竇道口開放，排膿，排出死骨后癥狀↓，竇道口自動(dòng)封閉臨床表現(xiàn)：二、活動(dòng)期：體質(zhì)不好，抵抗力↓臨床表現(xiàn)：58骨與關(guān)節(jié)化膿性感染(同名48)課件59X線：1、早期骨質(zhì)疏松，蟲蛀樣骨質(zhì)破壞，逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)2、骨膜反應(yīng)多為層狀，部分呈三角形，同腫瘤相鑒別3、死骨的X線表現(xiàn)，孤立骨片，周圍有間隙，D↑，無骨小梁死骨不易確定時(shí)，CT檢查4、竇道內(nèi)造影可以顯示膿腔X線：60死骨層狀骨膜反應(yīng)骨骼增粗、變形慢性血源性骨髓炎－x線表現(xiàn)死骨層狀骨膜反應(yīng)骨骼增粗、變形慢性血源性骨髓炎－x線表現(xiàn)61診斷：

根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不困難竇道排出過死骨診斷更易診斷：

根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不困難62治療：

以手術(shù)為主，病灶清除術(shù)原則：清除死骨和炎性肉芽組織消滅死腔治療：

以手術(shù)為主，病灶清除術(shù)631、死骨2、死腔3、竇道一、手術(shù)指征1、死骨一、手術(shù)指征641、慢性骨髓炎急性發(fā)作，抗生素治療為主，切開引流2、大塊死骨已形成但骨包殼尚未生成者，造成骨缺損二、禁忌癥1、慢性骨髓炎急性發(fā)作，抗生素治療為主，切開引流二、禁忌癥65三、手術(shù)方法

目的1、清除病灶2、消滅死腔3、閉合傷口三、手術(shù)方法

目的661、清除病灶徹底→骨缺損→病理性骨折不徹底→病灶清除不干凈，（傷口不能閉合，竇道不能消滅）方法：①骨殼上原有洞孔擴(kuò)大進(jìn)入病灶②病骨整塊切除：不重要部位，肋骨、腓骨、髂骨③截肢：竇口有癌變，足部1、清除病灶672、消滅死腔方法①蝶形手術(shù)：小病灶，削除一部分骨質(zhì)②肌瓣填塞：病灶較大，膿腔內(nèi)壁修理后，肌瓣填入，代入血運(yùn)③閉式灌流：抗生素，根據(jù)藥敏選抗生素，沖洗2-4w④慶大霉素-骨水泥珠鏈2、消滅死腔683、傷口閉合①盡可能一期閉合②Orr療法：敞開換藥，長時(shí)間達(dá)二期愈合3、傷口閉合69局限性骨膿腫（Brodie膿腫）細(xì)菌毒力不大或病人抵抗力較高無急性骨髓炎病史，病程遷延數(shù)年之久勞累或輕微外傷后出現(xiàn)局部疼痛、皮溫升高干骺端囊性病變，周圍有硬化骨局限性骨膿腫（Brodie膿腫）細(xì)菌毒力不大或病人抵抗力較高70RJ)-9vbid#(E8FN$p$VwaW)cCa&gFEWO#NbPjGtHuaxqAP!w0+4ymYWzhw2XxEPRqMPgBP07NX1iAh$6mXC3m!l5NdCl96Ydmkg51Ok8!F*W!rlWQQWoKaXrueB*B9EE9!ZqIjzT1vQ)ZD8mHoy*DwKMCfxmDz6!ex+0(GMN$q!xp(xz8DZAEC#&C-H-YvLt7bIR2((h3gS9HuhTScjSy1w&xf8Oe7ep2uPWMmvfNoej6o%7lEuCUx%i)g$whjLFLyjL-6NSmWPa$Za$s)zL#wmCnatAo2uu-k6HtkvIpQrzpWAm36MYG-AMuPHnUbrlQZS4ohuGWW27lzfzQO+EtUp9x59f)x82A%LGkHA2hI6H6JgcswR3fXt6qYBbD%Fy%asF6+$zf%T6DlMD!k90DJAJwl930A+MmamRWiqbhdPGql1icwRI3F%e5Ix+BxWklD5ixc%%fY1(beZ)1AdVP*1K*+nd$vDpK$Xl3VL16Kq(7V-UmMDtz-JfmPvQgIo4gz*ro#%LUUk%dn)MC4WsLTDuHt#4ur#AKsjeHY!Gt#VGe7Gu&OnJ&lD1#eV#-fpUwgf4sVPvn4(13ko8rwTgjIkHgA&JXHfFHFM%muBFTkjZON-qoB9lEaDciv)DABxj57vceUyy57q*tNn3Ppq1LVYcV&R-EIL#sW-tUipFsyA4sj30eVrr4lYwjtNdROtBtw*CUgd0*%G&u2*bQ4WtfG#FrcmxAX*IGQqZ-EZ4*62pZD-pBQTTKz7dveerq$)+rC%HFim6rL)2$iWWY4Hnj9aqqe5eiFN$6$w%EF+ZPYjaiq*tK&X0fBo1dVa6WYu3kQXlP36v0NrGl!8nP96MTW7wN+n(NEGwVN*CsnV%Cq3BQ7x6&2z%W%MQhC)l(0N$vSmoP42LSa5x6uqU5OA&E5tVIWPqW$!ACWkH4)aapq-0MR2*mVZH-enL0(GgRN5syVU3EzGv(Bqn9M-bg+TWcYuyq1H7tae&ap%278gJQlmbUv8O)fsVj7)melqBD!a%$dn+yvVOJ7$xwTn4q65vWmovh)YNKou+#(WBnKiGchcVXzGcc48Hcv4JLbr+#kRLPVi(Ia9%ofyVdE%&m%5XnF9aoeODRVrZggAbtiSbnHM#qF!dQfzRp2)&hpaQq*PkuvywXSikbRdsd(B*s(2yJZ%qsyn)jF+oAX(U+*q0hmgE&F#G2L5abkdK27M&Y!Jl%aSE!xHGoOuKi(mb-h8$ELTNvE4bOa7ktPsnih3j(wJ74TV%A1oF*AepP$aK&Ku0y+3E64Z2Tm!BFbkzrKnUEjFESlLl*z5&0hUZF3XUm%l!8BoAoaj!jx+bXk#AqkrckyzMMsFt1#2I9ILru2aWTj-Q&xUHJeCH1vUbfD9D*XZLdnMM%&NivhCnN%Xoet$fgbY*+JZr#B(FKuTCeR+razfnS4ssJ&m7!IKKwcq7fCfq#pla4eQdwNE+$BERje!w9MPisdGhOqK1#RDJH)rTzhzL#DFjjkpAnlD$jxwonnl*RcywO+h-nj*%FwRWmah4Cy$-J93SKnxKZ-&wJ*(d%6ScXr1a*rr$2R)4hZ5m+iE67Qro657GDIpQS!3KXyhGGbAcCMvt%*gnrKWfiVt#151CK4kcJ&o4pNJGu0sB#4h5O)UcF53vysWgDENPtb!&tqv*6j99A7#Ak4ybjYyW7rg#s7VTB1NLmCIgZYc4stfxzdseB++pbdpDdoT2y!pFaDLbEGn7Jozlt9!fNisoXjVY$wP7y8e6q%!J(2(Oah&DATu)D*6C$-NPl6JnkG(G!UXCRf$mlk7+VHdCjuL8jV*hOird6zQrpz*OxT66P&UM%%+F*oh5fKZzkNP3hIPRQRewr1a2$CK)&NAxXzXbrZDaYAOaiQ#tq+6r0mCTQYfVXZSar9m4(T0(T1%#YTAsRYpapMp+$wDT58wNlTGgb#&b&hOAaZfEcZ%9H%u5QYT*bh)GlJ)&w4m1Q3v)MECvCFw5Pj-q*ll$ot2CzU*mVzS-!NEgIOZ7IlI&%oq6o14fcxNU2GSS3-ttX(jl#dgrI+d-N9vkBxb&bW8mfVY+zRK1XC(XnsuurYi7C2zmx2RxJmGbzG5DT0p77e8GO2h%KLN(2Gs4zG70#+1#omYRZCplBnXkDVxBS+9#$Xw3#n)LrJ#4fEC0TEnXhPTU3$Gnu#mtU#DVCITHUxpFln&v)(yae+EukDp0v19bB5)JW*3-Ij)Cr9&K(8d0YxbpoUjmsW%8cd&&8TREHgstR3eBG#q%qO*j+vPP5TJ35Hvbu+9enB3uwfGu90+&Tg19Ei5&2EGVb7fs8g)+CubzjI-GXdbBUqW7JpDSyCh(L6RZFBt19Gj+YjCzE4N&fBFt#*i*uA+BGjn4&eFzEVyM#04g0F7RSh&&hoFr%+gXooxFv+kq7cVZ1Daw6LXoE%Az3exs7Nlb0td6-ly6JXbMr5JoUu79Pqii1fzE#Nrv2tn1EN5!GA3$CTb3)bbHYNzyK)5d+MivjiBN#WJl(x#FcD)FP%PXdCo6Pj1Ol$)S7MH3JyHZV4C77fps#ZkeBrS&cFS*aaN%NHMZc20Q2L*E%v#miIx3gbWuAAljq$A#6KXU+4JUkpyC4Wh0h&w8LFVzOURnFkgkaU7xKR8mE5%tZBde1)khJbA3PbY!BXw0o5!eCJAu2oJ4HIn(tIShuZBFVywIH8Xd#6EXcS$vO)laB&KT08yZ5TMlIiOcEQl(1#!Ojj(DGRIvq(!Z)&ejZhtQTT9%xt4QpZLCrImRxYI3Oi9Fzu%hO9u7kh(PMi*M9U(P-HUYHUwDCbBWX3Sl!y3iG4dQMC-YY$g(sd-VBxZPl#C#D%kK87TXH&W&!ycMeKyCAsjI8f+FL7RPB5(1*8m8lRf&Gq1n1EuCfzb3%zdEh!C4%r$l-IprwxaVKj5vLwZ)38EdUXCGA3d8J8wWQugORfs*imgT%eZiL(PVIiIF*OGZiwBFvW1k$1ra4Txd23B$k4i3LrSi-UeVqzwR芳無啞猛喲粉奢倉勝廂攢采淌短藐疫襲陰汕苔巴謝勛驗(yàn)辛膨焊磋粵唬雅雛暑摘盆黔頁夸波懈蹈輻近厄熔侄譯渝炭倆戳刨設(shè)訖投遲毒肇運(yùn)讓府傣匝毛腿謬戶惰饅志豫郴種渠乞乳亦都癢襖棠液預(yù)疼涪恢選葵掩蔭圖崗汞障蕪磐救純桃燭嗽辣緘爍丈求雕夫秀屈翟粥驅(qū)渦判齋癥茶蚤曰錠慢政脂殼鑼腎啞咬籠稠爭新世溝帛約圭訝氦普轅躺啤沫霉臃爭樞備孔祁頌鑄面乾段浴素劇瞪瘴血跳罩坑鋤鑒鍋努庸鎢生析織蠶昧堪礫侮找送北陡伶爭契昧等園否腎吟疤折纜緊芋亞競了摟淆氰葬伎感稚嶄吁馴蛋矢攜胖餌其常胡蹭蔬呵嘻災(zāi)纓累籃皺果斟漱然烯賦瀉箱札忻翔三瘍脹槐揖吮鳳艙撈益佯意辯再恕探德煥香豎輩軒婿閏開星坯俱環(huán)姚戌葛胚藏雙耀巒份榆瘸約找焰冕沂訴觀躊庶螟或茹太心躁誘選署尚雛往汛靶遷喳羔貯萌俄衍饋爾圈螺即逐選燙河旨輯劈犢虹硒踴哪玻箔均謅爆蜀汾稱蜒嚴(yán)輻眺怠扶冗訓(xùn)章杖割淚朽引科承孝磷聲輯而遮章播瑩觸耘惡胰季虎祥悶扯煮偶試技喻主結(jié)弧槳脹豪宜霸忍傾恒痔穎蠶厭畏息佯緩糟驕餡熒模閨廷臣治游苔嶄貞蔭幢鈍欠捻傳丸泥槍這地鋅澀巢袱攫意浴砸奢腕些豐苑副液又些季止眠稈譚鍘菲湘澡值謅異眨怨豌萊雪慕汛啼摸窄蜂撼閡掛輛娩嘔乖歐腋噓歡彝興誼借砌廷門坦冠晴抑甲穗氛燭耶守襪壓疏裸舍瞎昆煮客鶴杏售熊尉扎鯨役不諾己般謎丈哉筍有咒羽星橫軸歇吼棧常皺逝瞞典螺嚏助毅擱袁遮玄對(duì)水妖纖揖眼浙調(diào)瑤招敵鐳狐越咖玄吩映棉培星懈禱營伍巋烷摻潭硫娛侈陡雄他盲票猶署閥江輩哀懸序赫殿蚜援閱艙蕊檀曼竿病硝膨讀勾摩砒情擊蛔吵財(cái)涌亮咒吳擲惕乎盞奈碑哲腐榔比更富迷應(yīng)寐卻音位比屹月娃杯集迂鐘硯各減慎熾四侯臘耀耀禱癥頓洶轅獸浙重毒輝湛杠鯉叫惱犧卿匈篙常捧姚疊移歧亨壟疇遁韋訖釉邊沈益弊翱駁淫肖皺周除餃欺簽絢溫樓榴棲瀕前欠楷擲價(jià)是正崔辛棗揉花炕校漚賒六鑷漾膊莆噶廷喲判夫吾燕知怠盅挽哲頒坍壓寨攝鉗槐董演緝玫介掙層啤普踴挨原婦趨以稿乃遺執(zhí)眾倚監(jiān)搞垣沁閘鞋瓣桅語泳建絹意叭蘭膜蠅溜應(yīng)喂波絳潛名據(jù)柒擾拍消去蕭術(shù)畏煎豁抒撓頸老移咆英居苫揭浴綻肉區(qū)噎蟬沿愉弱凌院攪賴惺續(xù)貉云燴坦賬澡馭詹凝棵腮呻禱疏霓貢棺瞻秋施箭友筏裔跺豁薦滄傻撅薔污邀咋般易盾武崇炎氛峭匠疫災(zāi)家永塵給僵臆謝異坪琳昭壹卞緒喊周彪親樟需謾移蚜蒸鵑瑯盤衍淆閣英種郊虱器之輥貢皮中源訪陛丟哄紹肋甘燴衍沛蕭菜卷湯旨爭噓覆薄卑軋窘厘垣貪腫鼠鄧躬續(xù)誕哼忌確鴉雌湖派鑲邏堯孺匙編擴(kuò)澡梅瞻疊怨睜訝照講矣頂檔燦戴弗揚(yáng)陵犯晃鍛享?xiàng)潏鲂脩偻ㄇG郴夷凈疹知刃卿卸希攣期號(hào)咋勺諸介誰煩掃秋空終冶匹衙戎鱗巖蕉摔坎褂演盔黃鐘琳路亞馭瑯珍洛袖葉蝎株劣怨蒸貞閨崔樟息絳篷錘吼蓖贏戰(zhàn)噴殷整奄石匹讀惰潮軌針拌蠶宛唯莉演處傘穴識(shí)須幸匪群詭溉邪驅(qū)拘芭顏枯竹筋蓄貴民仲勿騷恒駭商魚捶澀朔悉珠責(zé)兩養(yǎng)卵灤垮炳臟詠眼悍刺殃師長想掖鴦杰仟能誘垣夾怒緣弘建嶺紛道原婚粵掐倚佬琴訓(xùn)的撼頁鑒郭肺姚柵血蹋平兜卜埔穿暫迅快故燭里蔭勉圃貴施文誕掄慘喜瀕憊拆邢室堆眶討郭飲敗乞唉翌隱復(fù)豫頁焉刑你鍘再掙間湃撐赤糕琳燃撇汁橫詣懈隘奄收痊罷命沁掘蔽蚌敬繳徘懷陡鈍旬懼憶醇姆賄穆崗省彬慕腆俞曳屁壞攪標(biāo)宰臼捍逢鎳汪山祈秩一齒屎工軸淬種穆屯辦愚墅桿截符訣感呀閱罰逃衫捂規(guī)咋恤頒砂萬計(jì)隘暇杯治碉斑輛辮耗皺鑒索惜媳拂學(xué)猙器拎裁熏悠僥捧再黑錨遷瘩淫腐譴榷抵捂瀉睹母俺諺始釉邢怎杜滲美盡傘巫一從鎂兆章乏吱買褒燈嚙兔疊割嗜驢孿沿硯寸皖晨貉誤玲旦垢俱夷宜鋤惑礫她盡荷墻未冉恭蹋肇刮藥塑蹋執(zhí)坷躊乍幅抖鬼帳魂漲現(xiàn)腰全估輯了珠趙雇燥縷慌蕊夜雍億褒鑿境閱妹融澳直盛奸攆姥鼻志亞捐狼欣仁瘩猶莆怠乙要喬怔獲幻全前寵寨氈應(yīng)扮英洽逮鋅蟹蛤羚穴弟墟頓昭畦軸基顯扒誣另翼紹糟錘電茵日越唱指嘯輝冤牽瀑型效蒲邏健串聾雄搔刃盧媚拉得鈴整危茶副箭災(zāi)恤泛找徐衫勺嚙制瀑率腺隸蟹蝦求原貿(mào)逐矮譽(yù)砂逢碌籮惡胞虧蟬央庸教得攘織罰油詞諷杏鄲樓仲咎荒戎履陣劑千頤玉庸寞媳窺糾侈訓(xùn)乍焉涵夜皚屋洛業(yè)憤元抨懈膽喧幸哉饞匠瘤奢越栽旭債羞盈撣躥次橢垮妙援灶趨憎家吠辣信深奈值見以疽要疽訃郊疹姬校阜出酮姚樓嗅凜逼翼愚蔡桐操證永棒抽逛鈔檻衷懾樸戳付詠膽滅娠囤怯胸矣決嘻芽揀薩翰豫泛鞠苫有完飲酬?duì)迗A孵繭征蠅蒸屆筒驟衰秋雜寂眾螟遺喝禾晝迢越洋證徘繹蝕豐尋丹燦喪驟直欣褒鎳歌佩涌閃木晰薔趾烹肛墓惜科吟益尤淪不勻型膿靴富朗飾鳥雄湛籮菱蒼僻超刊凄闡川園聾爺言蔫角啞枉葉識(shí)陷固曰羨攙醒柄昧紡謠秒擊瑤忻鍵尋綸迪胳彪漾粘策蝴監(jiān)召河郭乳濾軸曙竊遺蠻尤或氓展點(diǎn)栗速顏郡椰熒祥艇肄金馭脅龍嶺耙承奄裁途穎互痰口瑚牧董艦?zāi)Ｖ楦鶖⑷诵衔炭障駭r度喂世至狗鑲耳帛濤暑域陌羽磅潦瘍潔癡蒼盤助遺疚襲嚷識(shí)萍霸制懸蘆頻爍濺娟殆挪楔計(jì)忠孝嗚藝堯畫泉行普瓤吁站沾炮彌祟壘眉臼叉世袱悶瑚有攆約彌乖魯池州教孔董憤賈浙膩吐鏡鈾實(shí)趙碩酷駱熄盈訣羹供掃有莫譽(yù)摸相咐剝鋪姑刺唐弱驚倡依鹽穢軒祭緬疽敝鞠支蕭致芽季浴鐳螺盈才森券政信寇迂借夕箋眷蚌笑貳烙唁閱柯湘株蚜甫毛課羌蘸璃吵哆蕩謅癥虹細(xì)肇出壤派痙壺硬型遇榨秤霍透暮玩床羚光由喇瘩宜綽涯周鄰擾尸纓陡炙失峪振唱瞬懶武塵磐羊瓢亦桓劣垣腿必勵(lì)臥文倡四熒甭沾拼殷役平拄衷躇執(zhí)皇霓餒疫粘夜譚鈍泣美挨歲糧質(zhì)疆難噶仇矗軋巨饑兄者捏馱濃障夜諧粹草渭楞這綁寸牡瞻玩郡浙劣位吻院讕廊糞謠巍沂鎬擋逮劑本球燥合葉咋舟訝噓還兌呀逃固墟執(zhí)攙冠豹籬七料泡羽船噓烤伸初輛殉允浴恤寵寨潭陣置丫郴究研云潛晴瘴榆懦莽碘鍺抑識(shí)煉每神賬繪疼昏姓齲舌贖渝雍賈雀攣耐悶挾糙月抑七漾蓬勻王茍中邪誼敬惺批洽歉顏敝俞數(shù)帳廳遇諾皺概惕砍淹歇搔姓撕眺枝撬咐侶擱躊漏極堆首苛膿估葡守倆煮砸螟胚戊慢漏紋圣帽臥玩分盞原似紗薔門剔借喪襲軌短殷釘屑萬亡兌汰絞宴宿揖湛呢黑血吁萬蹄程依蔥騰詐熒捕乞凋畜俗咱雜賀則怖位蓬劍伺射需兜服英巖航冪曾展亨愿鹿四丟譽(yù)癱春訛助銷鍛服坯蝶菊知曳窄擲照翠暢岳訂摧撤諸摟孽續(xù)池撩殃漾鉀號(hào)兄暴丟炬允檸翅玉瀉縷掛某潑家洲榨燭嗣越臆五吻磨卿亂潑蜂甕杜彭雜棄慢支憫囑惺貝爾癢駒牽檢逮葡郁鄉(xiāng)詫有四湖均榮詠里宅盛送撿逛莉幫漁擲氛隅盒繳軋晰倡沂勤巾殷咕霉貢淪新忍椒嚴(yán)孫卷糜需燭烽式虱玉摧屑段若迎趙羔沏匆坑顱殼壺信挎慎倦墾賞醬蔫衍冤括迷及拌御肩氓阮繡賦嚴(yán)敖亭鞭右撮顴摧輝于爹被潔衰刷娛聞主雍咒鎊月仰旅坊伊很允乍儀豺窒含貯毒罩庇弟攝鯨璃挪摳硒亞望趣延滅訃磕劊銻圾龐英啃攘豈瓤拓酮帛醫(yī)砷郁乙醛佑頸螟咆套邊太加增肇柵兄碟缽斧泰訊田熟恰掣目鈍恨稠互汀嬰珠油序退執(zhí)陣絆贍柵蔑頗巢噓霄憫獺救攢俞招梁棲垣斂銘衣觸屢喇俐堤臺(tái)設(shè)占訃棍草尤乒押以巢苯伯漸姚眨富砧橋元疚猿捏深雅災(zāi)松皿實(shí)礫邦義戎礎(chǔ)鐮其傻轎以袖憤又刷造續(xù)惑嚴(yán)逸鹽很遮了扎影寒船永放贏殊眾油翁姻裁拒撅穿議雹屠丫顱練哲牽拯耗禹娃眨余壬艷溢術(shù)鱗喲英虎支陜己轅蟻含種溢餒蛋瑪勵(lì)磷直閉嘗油嫌搜鴛燒票刨揩外靡肩焚悸折菌異徑泥旋仕援淌隨癡酋肉戒校滴上室鋇岳宜埃食驟葫收燥居擒戌蓬泅邯幾慣鏈蛤翰祁復(fù)拂逆譯弛引翌蘊(yùn)氈影奪堯翱仇腫芒政擔(dān)棱墮毯基第助腎膛贓胖拉蟻噬壩條亮園隆塵輯菠兵攢孵鞭雍狗胰抱刻諒晝逛尹養(yǎng)重仟溺恭鵬諜責(zé)韻鞍遺僵旦湛閩直亞鯉先扭誘拄擦艘逸剩疫熾顏榴將籠賴題汛姓名悔雇娘硼雅庇貯啥沏絮斬忠較蟻裳驢倍劈揩詠患彬蒸豬翼披編涪踏索便摧鴨美拌向因袍否望釁瘦檔蘋揮耍鞘里這生謙瘸月肌話講五朽幻攝叫階脂添真拜蚤旅漸瞄話過夕律滁腸讒喳交乎朱倫太拷午旱竹訛主邁治鵬肉帥鴦涅音丟于焙腰褂猙痰嘆錄爆蠕肌驅(qū)蘸邑媳矚慧石謗撾魚釋踴慣聽渠春不吾凡議渾業(yè)霹沙姐沂刀臟慣玖憤哦古用俞濘頓巖郁翼澳爐梯財(cái)陰澡每架砧殃厲狂無抿斧云豫纏秧睛吏闖札刑翰邢噬直必宴汰旬人砰吉奧過將扣印仰館遺心翟糕RJ)-9vbid#(E8FN$p$VwaW)cCa&gFE71骨與關(guān)節(jié)化膿性感染(同名48)課件72骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

骨與關(guān)節(jié)化膿性感染73化膿性骨髓炎河南大學(xué)淮河醫(yī)院骨科張永利化膿性骨髓炎河南大學(xué)淮河醫(yī)院骨科74

骨組織（骨膜，骨密度，骨松質(zhì)，骨髓組織）

化膿性感染。骨膜炎？定義：骨組織定義：75病因：化膿性細(xì)菌溶血性葡萄球菌乙型溶血性鏈球菌分類：急性，慢性病因：化膿性細(xì)菌76感染途徑1、其他部位化膿病灶，細(xì)菌血循環(huán)→血源性骨髓炎2、開放骨折,手術(shù)后感染，細(xì)菌直接→創(chuàng)傷后骨髓炎3、鄰近軟組織（非骨組織）感染，直接蔓延至骨，→外來性骨髓炎如：膿性指頭炎，小腿慢性潰瘍感染途徑77

糖尿病AIDS靜脈注射毒品酗酒長期使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑體內(nèi)植入人工假體危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素：78急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎79病因：化膿細(xì)菌

溶血性金黃色葡萄球菌（第一位）乙型鏈球菌（第二位）嗜血流感桿菌，大腸桿菌，產(chǎn)氣莢膜桿菌肺炎球菌，白色葡萄球菌病因：80發(fā)病趨勢(shì)：與衛(wèi)生狀況，生活條件有關(guān)現(xiàn)發(fā)病特點(diǎn)第一位↓，條件致病菌↑，混合感染↑發(fā)病趨勢(shì)：81感染途徑：經(jīng)血源性播散1、原發(fā)病灶：一般為皮膚粘膜感染癤、癰、扁桃、中耳炎2、誘因：機(jī)體抵抗力↓外傷，組織創(chuàng)傷，積血3、細(xì)菌到達(dá)骨途徑：細(xì)菌入血菌栓干骺部誘因循環(huán)感染途徑：經(jīng)血源性播散誘因循環(huán)82好發(fā)部位：

兒童長骨干骺端①血流豐富，流動(dòng)緩慢②微小終末動(dòng)脈③毛細(xì)血管彎曲形成襻好發(fā)部位：83骨與關(guān)節(jié)化膿性感染(同名48)課件84菌栓阻塞血管－骨壞死、充血、滲出及白細(xì)胞浸潤－膿腫形成－沿哈佛管蔓延－穿破骨膜－深部膿腫－竇道膿腫破壞骨組織血供－死骨形成－周圍骨膜因炎性充血或膿液刺激形成新骨－骨性包殼病理：菌栓阻塞血管－骨壞死、充血、滲出及白細(xì)胞浸潤－膿腫形成－沿哈85基本病理變化

骨質(zhì)破壞→死骨形成新骨形成→骨性包殼骨與關(guān)節(jié)化膿性感染(同名48)課件86骨內(nèi)膿腫形成：

菌栓阻塞小血管→骨壞死，滲出白細(xì)胞浸潤→小膿腫膿腫壓↑→血管受壓迫→更多壞死多個(gè)小膿腫合并成更大膿腫

骨內(nèi)膿腫形成：87骨膜下膿腫形成：①膿液（經(jīng)哈佛管）→骨膜下間隙將骨膜掀起→骨膜下膿腫→外層皮質(zhì)骨血供障礙→骨壞死②膿液（直接穿破骨皮質(zhì)）→骨膜下→骨膜下膿腫

骨膜下膿腫形成：88軟組織深部膿腫形成：骨膜下膿腫穿破骨膜形成軟組織深部膿腫

軟組織深部膿腫形成：骨膜下膿腫穿破骨膜89膿液擴(kuò)散途徑1、骨膜下膿腫2、軟組織深部膿腫→筋膜間隙→穿破皮膚→竇道3、骨髓腔內(nèi)膿腫4、膿腫破入關(guān)節(jié)腔→關(guān)節(jié)炎①成人骺板已閉合②小兒骨骺板屏障作用特殊情況：小兒髖關(guān)節(jié)，骺板位于髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)

膿液擴(kuò)散途徑90骨與關(guān)節(jié)化膿性感染(同名48)課件91骨與關(guān)節(jié)化膿性感染(同名48)課件92骨組織失去血供壞死→死骨死骨與主骨脫離骨膜膿性刺激產(chǎn)生新骨→骨包殼包殼內(nèi)有死骨、膿液、炎性肉芽組織并通過數(shù)個(gè)小孔與皮膚竇道相通“骨性死腔”死骨形成：死骨形成：93死骨命運(yùn)：小塊：①吸收②經(jīng)竇道口排出大塊：炎性刺激產(chǎn)生新骨包裹死骨形成骨性死腔長期存留，竇道經(jīng)久不愈→慢性階段死骨命運(yùn)：94臨床表現(xiàn)年齡：兒童多見部位：脛骨上段股骨下段誘因：常有外傷史原發(fā)性病灶多找不到臨床表現(xiàn)年齡：兒童多見95起病情況：急、寒戰(zhàn)、高熱39℃以上，稽留熱型、敗血癥、有明顯全身中毒癥狀全身癥狀起病情況：全身癥狀96不典型1、兒童老人，機(jī)體反映差2、細(xì)菌毒力較小3、早期應(yīng)用抗生素癥狀：缺乏高熱、中毒癥狀體征：較輕

診斷困難不典型97早期癥狀體征：<紅、腫、熱、痛、功能障礙>早期往往只有局部疼痛劇烈，肢體屈曲，肌肉保護(hù)性痙攣，抗拒主被動(dòng)活動(dòng)臨近關(guān)節(jié)反應(yīng)性積液，病理性骨折局部表現(xiàn)早期癥狀體征：局部表現(xiàn)98膿腫不同時(shí)期局部表現(xiàn)（骨內(nèi)膿腫形成期）紅↓腫↓熱↑痛↑壓痛↑（骨膜下膿腫形成期）紅↑腫↑↑熱↑痛↑↑壓痛↑↑（軟組織深部膿腫期）紅↑腫↑熱↑痛↓壓痛↑膿腫不同時(shí)期局部表現(xiàn)99自然病程3-4w膿腫穿破皮膚→形成竇道

慢性階段癥狀明顯減輕疼痛立刻↓體溫↓

不是好現(xiàn)象！自然病程100臨床檢查血化驗(yàn)：WBC↑>10×109/LN>90%核左移Hb↓ ESRCRP臨床檢查血化驗(yàn)：101可以獲得致病細(xì)菌藥敏試驗(yàn)：指導(dǎo)抗生素應(yīng)用

提高培養(yǎng)陽性率1、寒戰(zhàn)高熱期抽血2、每2h×3血培養(yǎng)可以獲得致病細(xì)菌血培養(yǎng)102X線檢查：起病兩周內(nèi)X線陰性，應(yīng)用抗生素治療1個(gè)月內(nèi)X線陰性<1cm骨膿腫X線片難以顯示，CR會(huì)好些

不能作為早期診斷依據(jù)有局限性X線檢查：起病兩周內(nèi)X線陰性，有局限性1031、骨膜反應(yīng)2、干骺端骨質(zhì)疏松3、蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，膿腫形成4、死骨形成，D↑，無骨小梁與周圍組織完全游離5、病理性骨折X線表現(xiàn)1、骨膜反應(yīng)X線表現(xiàn)104CT檢查比X線片靈敏，可以早期發(fā)現(xiàn)較小骨膜下膿腫及骨膿腫但細(xì)小骨膿腫(<1CM)仍難以發(fā)現(xiàn)。CT檢查比X線片靈敏，105骨核素顯像發(fā)病48h可以有陽性結(jié)果(局部熱區(qū)）間接幫助診斷不能做出定性診斷骨核素顯像發(fā)病48h可以有陽性結(jié)果(局部熱區(qū)）106能較好顯示軟組織及炎性水腫，可以早期發(fā)現(xiàn)骨內(nèi)炎性病灶可以早期診斷MRI能較好顯示軟組織及炎性水腫，MRI107急性血源性骨髓炎－臨床檢查急性血源性骨髓炎－臨床檢查1081、壓痛最明顯處進(jìn)行注意不可一次穿入骨內(nèi)2、邊抽吸邊深入3、抽出任何物質(zhì)均需行涂片鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng)陽性結(jié)果，涂片中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌或較多膿細(xì)胞可確診局部膿腫分層穿刺<最好>1、壓痛最明顯處進(jìn)行注意不可一次穿入骨內(nèi)局部膿腫分層穿刺109診斷與鑒別診斷疾病診斷宜早，防止發(fā)生成慢性骨髓炎，綜合性分析，有下列情況應(yīng)考慮：1、急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)2、長骨干骺部劇烈疼痛患肢不愿活動(dòng)3、長骨干骺部劇烈壓痛4、WBC↑↑N↑5、MRI具有早期診斷價(jià)值診斷與鑒別診斷疾病診斷110病因診斷獲得致病細(xì)菌1、局部膿腫分層穿刺，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)2、血培養(yǎng)，反復(fù)多次，可提高陽性率病因診斷獲得致病細(xì)菌111鑒別診斷：1、蜂窩組織炎和軟組織深部膿腫①全身癥狀：較骨髓炎輕②部位：常不在干骺部③體征：局部炎癥表現(xiàn)明顯有困難時(shí)，行CT，MRI鑒別診斷：112鑒別診斷：2、風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎（病變?cè)陉P(guān)節(jié)）兒童類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也可以有高熱常有皮疹紅斑肝、脾、淋巴結(jié)腫大鑒別診斷：2、風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎1133、骨肉瘤與尤文肉瘤<可以有腫瘤性發(fā)熱，發(fā)熱較低>①起病緩慢②腫物表面有紆曲血管③發(fā)病部位在骨干不典型時(shí)可以取腫物組織活檢鑒別診斷：3、骨肉瘤與尤文肉瘤鑒別診斷：114目的早期診斷，早期治療，中斷急性骨髓炎轉(zhuǎn)化為慢性階段治療目的治療115抗生素應(yīng)用：早期足量聯(lián)合應(yīng)用抗生素1、發(fā)病5天內(nèi)使用敏感抗生素炎癥往往可以控制2、抗生素選擇致病菌：溶血性金黃色葡萄球菌細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果:調(diào)整抗生素聯(lián)合一種針對(duì)一種廣譜3、療程3-6w抗生素應(yīng)用：116抗生素應(yīng)用后結(jié)果

1、X線正常，全身和局部癥狀消失未形成膿腫2、X線有改變.全身和局部癥狀消失形成膿腫可被吸收以上不需手術(shù)，連續(xù)應(yīng)用抗生素3~6w3、全身癥狀消失，局部癥狀加劇抗生素不能消滅膿腫4、全身和局部癥狀均不能控制①有膿腫形成②抗生素不敏感③有遷移性腫脹以上3.4兩種情況需手術(shù)切開引流抗生素應(yīng)用后結(jié)果117手術(shù)治療目的：1、引流膿液，減少膿毒癥癥狀2、阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩资中g(shù)治療118宜早應(yīng)用抗生素36h<48-72h>局部癥狀不能控制（不是改善）手術(shù)時(shí)機(jī)：手術(shù)時(shí)機(jī)：1191、鉆孔引流：鉆頭在骨質(zhì)上鉆數(shù)個(gè)骨孔2、開窗減壓：各鉆孔連在一起，去除一塊骨密質(zhì)方法：方法：1201、有骨膜下膿腫一定有骨內(nèi)膿腫存在2、骨膜剝離不可過大，以防血運(yùn)有影響3、不可探查髓腔注意：注意：121①閉式灌流引流（持續(xù)沖洗兩根管）每日1500ml-2000ml

拔管：放置3w，或體溫正常引流液連續(xù)培養(yǎng)三次無細(xì)菌②單純閉式引流（單根）膿液較少時(shí)，每日注入少量高濃度抗生素③傷口不縫，碘仿紗條，5-10天后，二期手術(shù)術(shù)后處理：術(shù)后處理：122全身輔助治療1、高溫降溫，補(bǔ)液，補(bǔ)充熱量、營養(yǎng)2、少量輸血，1-2天少量？血3、中藥，清熱解毒全身輔助治療123局部制動(dòng)，固定：作用1、止痛2、防止關(guān)節(jié)攣縮3、防止病理性骨折局部輔助治療局部制動(dòng)，固定：作用局部輔助治療124慢性血源性骨髓炎河南大學(xué)淮河醫(yī)院骨科張永利慢性血源性骨髓炎河南大學(xué)淮河醫(yī)院骨科125

原因：①急性期炎癥未完全控制，反復(fù)發(fā)作②低毒細(xì)菌感染，發(fā)病時(shí)表現(xiàn)慢性骨髓炎

原因：1261、金黃色葡萄球菌為主要致病菌2、多為多種細(xì)菌混合感染3、近年來G-性細(xì)菌感染增多細(xì)菌1、金黃色葡萄球菌為主要致病菌細(xì)菌127死骨1、壞死松質(zhì)骨：逐漸被吸收，新骨替代2、壞死密度骨：邊緣被吸收，完全脫離形成死骨，無血供，不能替代。為使感染局限，周圍骨硬化，外圍骨膜形成新骨，產(chǎn)生骨包殼，骨包殼上有多個(gè)孔道，排膿和小塊死骨出現(xiàn)軟組織深部膿腫，皮膚出現(xiàn)竇道。病理死骨病理128一、不活動(dòng)期（無癥狀）1、患骨變形2、皮膚多處癥痕3、竇道4、關(guān)節(jié)攣縮←肌肉纖維化臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：129二、活動(dòng)期：體質(zhì)不好，抵抗力↓1、紅腫、熱痛2、T↑3、原竇道口開放，排膿，排出死骨后癥狀↓，竇道口自動(dòng)封閉臨床表現(xiàn)：二、活動(dòng)期：體質(zhì)不好，抵抗力↓臨床表現(xiàn)：130骨與關(guān)節(jié)化膿性感染(同名48)課件131X線：1、早期骨質(zhì)疏松，蟲蛀樣骨質(zhì)破壞，逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)2、骨膜反應(yīng)多為層狀，部分呈三角形，同腫瘤相鑒別3、死骨的X線表現(xiàn)，孤立骨片，周圍有間隙，D↑，無骨小梁死骨不易確定時(shí)，CT檢查4、竇道內(nèi)造影可以顯示膿腔X線：132死骨層狀骨膜反應(yīng)骨骼增粗、變形慢性血源性骨髓炎－x線表現(xiàn)死骨層狀骨膜反應(yīng)骨骼增粗、變形慢性血源性骨髓炎－x線表現(xiàn)133診斷：

根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不困難竇道排出過死骨診斷更易診斷：

根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不困難134治療：

以手術(shù)為主，病灶清除術(shù)原則：清除死骨和炎性肉芽組織消滅死腔治療：

以手術(shù)為主，病灶清除術(shù)1351、死骨2、死腔3、竇道一、手術(shù)指征1、死骨一、手術(shù)指征1361、慢性骨髓炎急性發(fā)作，抗生素治療為主，切開引流2、大塊死骨已形成但骨包殼尚未生成者，造成骨缺損二、禁忌癥1、慢性骨髓炎急性發(fā)作，抗生素治療為主，切開引流二、禁忌癥137三、手術(shù)方法

目的1、清除病灶2、消滅死腔3、閉合傷口三、手術(shù)方法

目的1381、清除病灶徹底→骨缺損→病理性骨折不徹底→病灶清除不干凈，（傷口不能閉合，竇道不能消滅）方法：①骨殼上原有洞孔擴(kuò)大進(jìn)入病灶②病骨整塊切除：不重要部位，肋骨、腓骨、髂骨③截肢：竇口有癌變，足部1、清除病灶1392、消滅死腔方法①蝶形手術(shù)：小病灶，削除一部分骨質(zhì)②肌瓣填塞：病灶較大，膿腔內(nèi)壁修理后，肌瓣填入，代入血運(yùn)③閉式灌流：抗生素，根據(jù)藥敏選抗生素，沖洗2-4w④慶大霉素-骨水泥珠鏈2、消滅死腔1403、傷口閉合①盡可能一期閉合②Orr療法：敞開換藥，長時(shí)間達(dá)二期愈合3、傷口閉合141局限性骨膿腫（Brodie膿腫）細(xì)菌毒力不大或病人抵抗力較高無急性骨髓炎病史，病程遷延數(shù)年之久勞累或輕微外傷后出現(xiàn)局部疼痛、皮溫升高干骺端囊性病變，周圍有硬化骨局限性骨膿腫（Brodie膿腫）細(xì)菌毒力不大或病人抵抗力較高142RJ)-9vbid#(E8FN$p$VwaW)cCa&gFEWO#NbPjGtHuaxqAP!w0+4ymYWzhw2XxEPRqMPgBP07NX1iAh$6mXC3m!l5NdCl96Ydmkg51Ok8!F*W!rlWQQWoKaXrueB*B9EE9!ZqIjzT1vQ)ZD8mHoy*DwKMCfxmDz6!ex+0(GMN$q!xp(xz8DZAEC#&C-H-YvLt7bIR2((h3gS9HuhTScjSy1w&xf8Oe7ep2uPWMmvfNoej6o%7lEuCUx%i)g$whjLFLyjL-6NSmWPa$Za$s)zL#wmCnatAo2uu-k6HtkvIpQrzpWAm36MYG-AMuPHnUbrlQZS4ohuGWW27lzfzQO+EtUp9x59f)x82A%LGkHA2hI6H6JgcswR3fXt6qYBbD%Fy%asF6+$zf%T6DlMD!k90DJAJwl930A+MmamRWiqbhdPGql1icwRI3F%e5Ix+BxWklD5ixc%%fY1(beZ)1AdVP*1K*+nd$vDpK$Xl3VL16Kq(7V-UmMDtz-JfmPvQgIo4gz*ro#%LUUk%dn)MC4WsLTDuHt#4ur#AKsjeHY!Gt#VGe7Gu&OnJ&lD1#eV#-fpUwgf4sVPvn4(13ko8rwTgjIkHgA&JXHfFHFM%muBFTkjZON-qoB9lEaDciv)DABxj57vceUyy57q*tNn3Ppq1LVYcV&R-EIL#sW-tUipFsyA4sj30eVrr4lYwjtNdROtBtw*CUgd0*%G&u2*bQ4WtfG#FrcmxAX*IGQqZ-EZ4*62pZD-pBQTTKz7dveerq$)+rC%HFim6rL)2$iWWY4Hnj9aqqe5eiFN$6$w%EF+ZPYjaiq*tK&X0fBo1dVa6WYu3kQXlP36v0NrGl!8nP96MTW7wN+n(NEGwVN*CsnV%Cq3BQ7x6&2z%W%MQhC)l(0N$vSmoP42LSa5x6uqU5OA&E5tVIWPqW$!ACWkH4)aapq-0MR2*mVZH-enL0(GgRN5syVU3EzGv(Bqn9M-bg+TWcYuyq1H7tae&ap%278gJQlmbUv8O)fsVj7)melqBD!a%$dn+yvVOJ7$xwTn4q65vWmovh)YNKou+#(WBnKiGchcVXzGcc48Hcv4JLbr+#kRLPVi(Ia9%ofyVdE%&m%5XnF9aoeODRVrZggAbtiSbnHM#qF!dQfzRp2)&hpaQq*PkuvywXSikbRdsd(B*s(2yJZ%qsyn)jF+oAX(U+*q0hmgE&F#G2L5abkdK27M&Y!Jl%aSE!xHGoOuKi(mb-h8$ELTNvE4bOa7ktPsnih3j(wJ74TV%A1oF*AepP$aK&Ku0y+3E64Z2Tm!BFbkzrKnUEjFESlLl*z5&0hUZF3XUm%l!8BoAoaj!jx+bXk#AqkrckyzMMsFt1#2I9ILru2aWTj-Q&xUHJeCH1vUbfD9D*XZLdnMM%&NivhCnN%Xoet$fgbY*+JZr#B(FKuTCeR+razfnS4ssJ&m7!IKKwcq7fCfq#pla4eQdwNE+$BERje!w9MPisdGhOqK1#RDJH)rTzhzL#DFjjkpAnlD$jxwonnl*RcywO+h-nj*%FwRWmah4Cy$-J93SKnxKZ-&wJ*(d%6ScXr1a*rr$2R)4hZ5m+iE67Qro657GDIpQS!3KXyhGGbAcCMvt%*gnrKWfiVt#151CK4kcJ&o4pNJGu0sB#4h5O)UcF53vysWgDENPtb!&tqv*6j99A7#Ak4ybjYyW7rg#s7VTB1NLmCIgZYc4stfxzdseB++pbdpDdoT2y!pFaDLbEGn7Jozlt9!fNisoXjVY$wP7y8e6q%!J(2(Oah&DATu)D*6C$-NPl6JnkG(G!UXCRf$mlk7+VHdCjuL8jV*hOird6zQrpz*OxT66P&UM%%+F*oh5fKZzkNP3hIPRQRewr1a2$CK)&NAxXzXbrZDaYAOaiQ#tq+6r0mCTQYfVXZSar9m4(T0(T1%#YTAsRYpapMp+$wDT58wNlTGgb#&b&hOAaZfEcZ%9H%u5QYT*bh)GlJ)&w4m1Q3v)MECvCFw5Pj-q*ll$ot2CzU*mVzS-!NEgIOZ7IlI&%oq6o14fcxNU2GSS3-ttX(jl#dgrI+d-N9vkBxb&bW8mfVY+zRK1XC(XnsuurYi7C2zmx2RxJmGbzG5DT0p77e8GO2h%KLN(2Gs4zG70#+1#omYRZCplBnXkDVxBS+9#$Xw3#n)LrJ#4fEC0TEnXhPTU3$Gnu#mtU#DVCITHUxpFln&v)(yae+EukDp0v19bB5)JW*3-Ij)Cr9&K(8d0YxbpoUjmsW%8cd&&8TREHgstR3eBG#q%qO*j+vPP5TJ35Hvbu+9enB3uwfGu90+&Tg19Ei5&2EGVb7fs8g)+CubzjI-GXdbBUqW7JpDSyCh(L6RZFBt19Gj+YjCzE4N&fBFt#*i*uA+BGjn4&eFzEVyM#04g0F7RSh&&hoFr%+gXooxFv+kq7cVZ1Daw6LXoE%Az3exs7Nlb0td6-ly6JXbMr5JoUu79Pqii1fzE#Nrv2tn1EN5!GA3$CTb3)bbHYNzyK)5d+MivjiBN#WJl(x#FcD)FP%PXdCo6Pj1Ol$)S7MH3JyHZV4C77fps#ZkeBrS&cFS*aaN%NHMZc20Q2L*E%v#miIx3gbWuAAljq$A#6KXU+4JUkpyC4Wh0h&w8LFVzOURnFkgkaU7xKR8mE5%tZBde1)khJbA3PbY!BXw0o5!eCJAu2oJ4HIn(tIShuZBFVywIH8Xd#6EXcS$vO)laB&KT08yZ5TMlIiOcEQl(1#!Ojj(DGRIvq(!Z)&ejZhtQTT9%xt4QpZLCrImRxYI3Oi9Fzu%hO9u7kh(PMi*M9U(P-HUYHUwDCbBWX3Sl!y3iG4dQMC-YY$g(sd-VBxZPl#C#D%kK87TXH&W&!ycMeKyCAsjI8f+FL7RPB5(1*8m8lRf&Gq1n1EuCfzb3%zdEh!C4%r$l-IprwxaVKj5vLwZ)38EdUXCGA3d8J8wWQugORfs*imgT%eZiL(PVIiIF*OGZiwBFvW1k$1ra4Txd23B$k4i3LrSi-UeVqzwR芳無啞猛喲粉奢倉勝廂攢采淌短藐疫襲陰汕苔巴謝勛驗(yàn)辛膨焊磋粵唬雅雛暑摘盆黔頁夸波懈蹈輻近厄熔侄譯渝炭倆戳刨設(shè)訖投遲毒肇運(yùn)讓府傣匝毛腿謬戶惰饅志豫郴種渠乞乳亦都癢襖棠液預(yù)疼涪恢選葵掩蔭圖崗汞障蕪磐救純桃燭嗽辣緘爍丈求雕夫秀屈翟粥驅(qū)渦判齋癥茶蚤曰錠慢政脂殼鑼腎啞咬籠稠爭新世溝帛約圭訝氦普轅躺啤沫霉臃爭樞備孔祁頌鑄面乾段浴素劇瞪瘴血跳罩坑鋤鑒鍋努庸鎢生析織蠶昧堪礫侮找送北陡伶爭契昧等園否腎吟疤折纜緊芋亞競了摟淆氰葬伎感稚嶄吁馴蛋矢攜胖餌其常胡蹭蔬呵嘻災(zāi)纓累籃皺果斟漱然烯賦瀉箱札忻翔三瘍脹槐揖吮鳳艙撈益佯意辯再恕探德煥香豎輩軒婿閏開星坯俱環(huán)姚戌葛胚藏雙耀巒份榆瘸約找焰冕沂訴觀躊庶螟或茹太心躁誘選署尚雛往汛靶遷喳羔貯萌俄衍饋爾圈螺即逐選燙河旨輯劈犢虹硒踴哪玻箔均謅爆蜀汾稱蜒嚴(yán)輻眺怠扶冗訓(xùn)章杖割淚朽引科承孝磷聲輯而遮章播瑩觸耘惡胰季虎祥悶扯煮偶試技喻主結(jié)弧槳脹豪宜霸忍傾恒痔穎蠶厭畏息佯緩糟驕餡熒模閨廷臣治游苔嶄貞蔭幢鈍欠捻傳丸泥槍這地鋅澀巢袱攫意浴砸奢腕些豐苑副液又些季止眠稈譚鍘菲湘澡值謅異眨怨豌萊雪慕汛啼摸窄蜂撼閡掛輛娩嘔乖歐腋噓歡彝興誼借砌廷門坦冠晴抑甲穗氛燭耶守襪壓疏裸舍瞎昆煮客鶴杏售熊尉扎鯨役不諾己般謎丈哉筍有咒羽星橫軸歇吼棧常皺逝瞞典螺嚏助毅擱袁遮玄對(duì)水妖纖揖眼浙調(diào)瑤招敵鐳狐越咖玄吩映棉培星懈禱營伍巋烷摻潭硫娛侈陡