麻醉前對病情的評估課件

謹(jǐn)記！手術(shù)醫(yī)生治病，麻醉醫(yī)生保命！只有小手術(shù)，沒有小麻醉！1謹(jǐn)記！手術(shù)醫(yī)生治病，麻醉醫(yī)生保命！1麻醉前對病情的評估麻醉前訪視全身情況和各系統(tǒng)的檢診麻醉和手術(shù)的風(fēng)險因素麻醉前治療用藥的評估重要性目的內(nèi)容分級全身情況呼吸系統(tǒng)心、血管系統(tǒng)肝腎內(nèi)分泌系統(tǒng)血液病中樞神經(jīng)系統(tǒng)肺功能評估分級心功能分級心律失常高血壓教學(xué)內(nèi)容胃腸道電解質(zhì)酸堿平衡2麻醉前對麻醉前訪視全身情況和各系統(tǒng)的檢診麻醉和手術(shù)的風(fēng)險因素第一節(jié)麻醉前訪視麻醉前訪視的重要性麻醉前訪視的目的麻醉前訪視的基本內(nèi)容3第一節(jié)麻醉前訪視麻醉前訪視的重要性3麻醉前訪視的基本內(nèi)容閱讀病歷接觸病人對病情作出評估：麻醉風(fēng)險評級（分級）完成麻醉知情同意書簽字4麻醉前訪視的基本內(nèi)容閱讀病歷4分級☆1級病人的重要器官、系統(tǒng)功能正常。對麻醉和手術(shù)耐受良好，正常情況下沒有什么風(fēng)險。2級有輕微系統(tǒng)性疾病，重要器官有輕度病變，但代償功能健全。對一般麻醉和手術(shù)可以耐受，風(fēng)險較小。5分級☆1級病人的重要器官、系統(tǒng)功能正常。對麻醉和手3級有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內(nèi)。行動受限，但未喪失工作能力。施行麻醉和手術(shù)有一定風(fēng)險。4級有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，己喪失工作能力，生命安全面臨威脅。施行麻醉和手術(shù)均有危險，風(fēng)險很大。分級☆63級有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內(nèi)。5級病情危重，瀕臨死亡，無論手術(shù)與否，生存不能超過24小時。手術(shù)是孤注一擲。麻醉和手術(shù)異常危險。 6級腦死亡病人，組織、器官準(zhǔn)備捐獻(xiàn)。這種分類也適用于急癥手術(shù)。在評定的類別旁加一“E”或“急”即可，如2E或E2。分級☆75級病情危重，瀕臨死亡，無論手術(shù)與否，生存不能超過24小時第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診（一）全身情況應(yīng)注意發(fā)育、營養(yǎng)、體重等各個方面體重指數(shù)（）=體重（）/身高2（m2）肥胖和體重過輕病人貧血與營養(yǎng)不良急性炎癥8第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診（一）全身情況8（二）呼吸系統(tǒng)急性感染—風(fēng)險大于正常4倍，在感染得到充分控制1～2周，才能實(shí)施擇期手術(shù)。尤其是小兒。慢性阻塞性肺病（）—盡量控制炎癥，改善癥狀，選擇部位麻醉肺結(jié)核(空洞型)、慢性肺膿腫、重癥支氣管擴(kuò)張癥—全麻插雙腔管防窒息過敏性哮喘—控制炎癥，解痙第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診9（二）呼吸系統(tǒng)第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診9肺功能的評估☆1、肺功能檢查通氣（肺活量）：＞預(yù)計(jì)值60%1（%）：＞60%（最大通氣量）：＞預(yù)計(jì)值50%要求老年人、胸科手術(shù)病人必須進(jìn)行肺功能檢查2、動脈血?dú)夥治鰮Q氣2＜60，2＞503、簡易的床旁測試病人肺功能的方法屏氣試驗(yàn)吹氣實(shí)驗(yàn)吹火柴實(shí)驗(yàn)10肺功能的評估☆1、肺功能檢查通氣10氣道評估提示氣道插管困難的體征：不能張口；頸椎活動受限；頦退縮；舌體大；門齒突起；頸短；病態(tài)肥胖。11氣道評估提示氣道插管困難的體征：11面罩通氣困難是最危險的，提出五項(xiàng)面罩通氣困難因素：年齡>55歲；>262；多胡須；牙齒缺失；打鼾史。氣道評估12面罩通氣困難是最危險的，提出五項(xiàng)面罩通氣困難因素：氣道評估1氣道分級評定：☆Ⅰ級：可見咽峽弓、軟腭和懸雍垂。Ⅱ級：可見咽峽弓、軟腭，但懸雍垂被舌根部掩蓋而不可見。Ⅲ級：僅可見軟腭。Ⅳ級：僅可見硬腭。Ⅲ、Ⅳ級預(yù)示插管困難，但不是絕對的，應(yīng)結(jié)合頦甲距離判斷。氣道評估13氣道分級評定：☆氣道評估13（三）循環(huán)系統(tǒng)☆心功能分級及其意義☆14（三）循環(huán)系統(tǒng)☆心功能分級及其意義☆14心臟高危因素評分1、S3奔馬律和頸靜脈怒張（11）2、6個月內(nèi)曾有心梗病史（10）3、顯示非竇性心律或房性期前收縮（7）4、室性期前收縮5次/分（7）5、重度主動脈狹窄（3）6、年齡>70歲（5）7、腹腔、胸腔或主動脈手術(shù)（3）8、急癥手術(shù)（4）9、全身差（2<60或2>49<3>7.5或>265μ,慢肝或升高（3）1級（0~5）死亡率0.3-3%，2級（6~12）死亡率1-10%，3級（13~25）死亡率3-30%，4級（26-53）死亡率19-75%。3、4級危險性較大，4級只行急診手術(shù)15心臟高危因素評分152.心律失常竇性心律不齊竇性心動過緩迷走神經(jīng)張力過高病態(tài)竇房結(jié)藥物影響(如β-腎上腺素受體阻滯藥、強(qiáng)心苷類藥)竇性心動過速精神緊張、激動、體位改變、體溫升高、血容量不足、體力活動、藥物影響、心臟病變等（三）循環(huán)系統(tǒng)162.心律失常（三）循環(huán)系統(tǒng)16室上速無器質(zhì)性心臟病、甲亢、藥物毒性反應(yīng)房早一過性或偶發(fā)：可能正常，40歲以上病人注意頻發(fā)：可能病理室早一過性或偶發(fā)：可能正常，40歲以上病人可能為病理性頻發(fā)、二聯(lián)律、三聯(lián)律、多源性、RT：病理、治療陳發(fā)性室性心動過速：病理房顫風(fēng)心、冠心、高心、肺心等，室律應(yīng)控制<100次/分（三）循環(huán)系統(tǒng)17室上速（三）循環(huán)系統(tǒng)17右束支傳導(dǎo)阻滯多屬良性左束支傳導(dǎo)阻滯高心、冠心、風(fēng)心等雙分支傳導(dǎo)阻滯右束支+左前分支：多見右束支+左后分支：可能病變較重三分支或完全性房室：起博器準(zhǔn)備（三）循環(huán)系統(tǒng)18右束支傳導(dǎo)阻滯（三）循環(huán)系統(tǒng)18Ⅰ度房室不影響麻醉Ⅱ度Ⅰ型多見，少癥狀Ⅱ度Ⅱ型器質(zhì)性，如心率<50次/分，起博準(zhǔn)備Ⅲ度房室器質(zhì)性、血流動力學(xué)紊亂、阿斯綜合征，起博準(zhǔn)備（三）循環(huán)系統(tǒng)19Ⅰ度房室（三）循環(huán)系統(tǒng)193.高血壓原發(fā)性高血壓(高血壓病)繼發(fā)性高血壓(癥狀性高血壓)如：嗜鉻細(xì)胞瘤麻醉危險性主要決定于重要器管(心、腦、腎等)是否受累以及其受累的嚴(yán)重程度高血壓病人的擇期性手術(shù)一般均應(yīng)在高血壓得到控制后進(jìn)行（三）循環(huán)系統(tǒng)203.高血壓（三）循環(huán)系統(tǒng)204.其他心肌梗死心絞痛（不穩(wěn)定型26%）心臟擴(kuò)大或心胸比>0.7病人高危肥厚性心肌病近期（2個月）有心衰不宜擇期手術(shù)急癥例外，如妊高征（三）循環(huán)系統(tǒng)214.其他（三）循環(huán)系統(tǒng)21手術(shù)對肝功能影響比麻醉更顯著重度肝功能不全者（如晚期肝硬化，有嚴(yán)重營養(yǎng)不良、消瘦、貧血、低蛋白血癥、大量腹水、凝血機(jī)制障礙、全身出血或肝昏迷前期腦病等征象）則危險性極高，不宜行任何擇期手術(shù)肝病急性期：除急癥外禁忌手術(shù)（四）肝臟22手術(shù)對肝功能影響比麻醉更顯著（四）肝臟22肝功能檢查的重點(diǎn)為凝血機(jī)制和解毒功能。膽紅素濃度明顯增高→迷走神經(jīng)的張力↑→有害的迷走神經(jīng)反射如膽道手術(shù)時的膽心反射，嚴(yán)重時可致心臟停搏；黃疽病人術(shù)后也較易出現(xiàn)急性腎功能衰竭。（四）肝臟23肝功能檢查的重點(diǎn)為凝血機(jī)制和解毒功能。（四）肝臟23肝功能不全或功能低下時，藥物（麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、安眠藥等）的降解和消除速率減慢，藥物時效延長在血漿白蛋白水平低下時藥物與蛋白的結(jié)合量減少而有活性的部分增多，藥效增加，通常劑量甚或較小劑量可引起藥物逾量反應(yīng)或高敏反應(yīng)（四）肝臟24肝功能不全或功能低下時，藥物（麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、安眠藥（五）腎臟（一）評估麻醉對腎功能的直接影響小，包括氟離子的損害；間接影響：主要是血流動力學(xué)的影響。25（五）腎臟（一）評估25（二）腎功能檢測：血漿肌酐：132.6μ／L以下，腎小球清除率大都正常。血漿肌酐濃度上升1倍，示腎小球?yàn)V過率約降低一半血尿素氮（）尿濃縮和尿稀釋試驗(yàn)（五）腎臟26（二）腎功能檢測：（五）腎臟26（三）腎的排泄腎是最重要的排泄器官；有些藥物的降解產(chǎn)物仍然具有某種程度的生物活性；麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、安定藥、肌松弛藥、強(qiáng)心苷類藥以及抗生素等，在藥物的選擇和劑量上都需根據(jù)具體情況予以認(rèn)真的考慮，否則便有可能因?yàn)樗幬锘颍ê停┢浣到猱a(chǎn)物在體內(nèi)的堆積或過度堆積，造成藥效顯著延長或出現(xiàn)某些嚴(yán)重副作用。（五）腎臟27（三）腎的排泄（五）腎臟27（四）腎功能衰竭的麻醉考慮對慢性腎功能衰竭或急性腎病病人原則上忌施擇期手術(shù)，但血透后仍可手術(shù)；慢性腎功能衰竭已發(fā)展至尿毒癥時，盡量在局麻或部位麻醉下施行手術(shù)；腎移植手術(shù)后的病人需行其他手術(shù)時，應(yīng)重視其所用抗排異藥物的不利影響或副作用。（五）腎臟28（四）腎功能衰竭的麻醉考慮（五）腎臟28（六）內(nèi)分泌系統(tǒng)(一)甲狀腺疾?。卓海┘谞钕俟δ芮闆r對氣道的影響(二)糖尿病類型和血糖水平＜10，血、尿酮體陰性血管（包括微小血管）病變其他并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、嚴(yán)重感染29（六）內(nèi)分泌系統(tǒng)(一)甲狀腺疾病（甲亢）29(三)胰島素瘤低血糖(四)腎上腺皮質(zhì)醇增多癥水鈉潴留、高血壓、糖尿病(五)嗜鉻細(xì)胞瘤(六)婦女經(jīng)期間及懷孕情況（六）內(nèi)分泌系統(tǒng)30(三)胰島素瘤（六）內(nèi)分泌系統(tǒng)30（七）血液病血小板減少性紫殿：＞50×109。血友?。翰惠p易手術(shù)，補(bǔ)充因子。阿司匹林提前1周停藥；華法林提前3-5天停；銀杏屬2-3天；人參7天。31（七）血液病血小板減少性紫殿：＞50×109。31（八）中樞神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)高壓：避免麻醉前用藥、麻醉及血流動力學(xué)的波動使顱內(nèi)高壓進(jìn)一步惡化（九）胃腸道飽胃或胃腸脹滿（十）水、電解質(zhì)平衡和酸堿平衡低鉀、高鉀慢性電解質(zhì)失衡不能操之過急，如慢性低鈉血癥酮癥酸中毒：糖尿病代謝性酸中毒：休克，微循環(huán)障礙其它32（八）中樞神經(jīng)系統(tǒng)其它32思考題分級？如何評估心血管功能？如何評估呼吸功能？33思考題分級？33thankyou34thankyou34謹(jǐn)記！手術(shù)醫(yī)生治病，麻醉醫(yī)生保命！只有小手術(shù)，沒有小麻醉！35謹(jǐn)記！手術(shù)醫(yī)生治病，麻醉醫(yī)生保命！1麻醉前對病情的評估麻醉前訪視全身情況和各系統(tǒng)的檢診麻醉和手術(shù)的風(fēng)險因素麻醉前治療用藥的評估重要性目的內(nèi)容分級全身情況呼吸系統(tǒng)心、血管系統(tǒng)肝腎內(nèi)分泌系統(tǒng)血液病中樞神經(jīng)系統(tǒng)肺功能評估分級心功能分級心律失常高血壓教學(xué)內(nèi)容胃腸道電解質(zhì)酸堿平衡36麻醉前對麻醉前訪視全身情況和各系統(tǒng)的檢診麻醉和手術(shù)的風(fēng)險因素第一節(jié)麻醉前訪視麻醉前訪視的重要性麻醉前訪視的目的麻醉前訪視的基本內(nèi)容37第一節(jié)麻醉前訪視麻醉前訪視的重要性3麻醉前訪視的基本內(nèi)容閱讀病歷接觸病人對病情作出評估：麻醉風(fēng)險評級（分級）完成麻醉知情同意書簽字38麻醉前訪視的基本內(nèi)容閱讀病歷4分級☆1級病人的重要器官、系統(tǒng)功能正常。對麻醉和手術(shù)耐受良好，正常情況下沒有什么風(fēng)險。2級有輕微系統(tǒng)性疾病，重要器官有輕度病變，但代償功能健全。對一般麻醉和手術(shù)可以耐受，風(fēng)險較小。39分級☆1級病人的重要器官、系統(tǒng)功能正常。對麻醉和手3級有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內(nèi)。行動受限，但未喪失工作能力。施行麻醉和手術(shù)有一定風(fēng)險。4級有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，己喪失工作能力，生命安全面臨威脅。施行麻醉和手術(shù)均有危險，風(fēng)險很大。分級☆403級有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內(nèi)。5級病情危重，瀕臨死亡，無論手術(shù)與否，生存不能超過24小時。手術(shù)是孤注一擲。麻醉和手術(shù)異常危險。 6級腦死亡病人，組織、器官準(zhǔn)備捐獻(xiàn)。這種分類也適用于急癥手術(shù)。在評定的類別旁加一“E”或“急”即可，如2E或E2。分級☆415級病情危重，瀕臨死亡，無論手術(shù)與否，生存不能超過24小時第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診（一）全身情況應(yīng)注意發(fā)育、營養(yǎng)、體重等各個方面體重指數(shù)（）=體重（）/身高2（m2）肥胖和體重過輕病人貧血與營養(yǎng)不良急性炎癥42第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診（一）全身情況8（二）呼吸系統(tǒng)急性感染—風(fēng)險大于正常4倍，在感染得到充分控制1～2周，才能實(shí)施擇期手術(shù)。尤其是小兒。慢性阻塞性肺?。ǎM量控制炎癥，改善癥狀，選擇部位麻醉肺結(jié)核(空洞型)、慢性肺膿腫、重癥支氣管擴(kuò)張癥—全麻插雙腔管防窒息過敏性哮喘—控制炎癥，解痙第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診43（二）呼吸系統(tǒng)第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診9肺功能的評估☆1、肺功能檢查通氣（肺活量）：＞預(yù)計(jì)值60%1（%）：＞60%（最大通氣量）：＞預(yù)計(jì)值50%要求老年人、胸科手術(shù)病人必須進(jìn)行肺功能檢查2、動脈血?dú)夥治鰮Q氣2＜60，2＞503、簡易的床旁測試病人肺功能的方法屏氣試驗(yàn)吹氣實(shí)驗(yàn)吹火柴實(shí)驗(yàn)44肺功能的評估☆1、肺功能檢查通氣10氣道評估提示氣道插管困難的體征：不能張口；頸椎活動受限；頦退縮；舌體大；門齒突起；頸短；病態(tài)肥胖。45氣道評估提示氣道插管困難的體征：11面罩通氣困難是最危險的，提出五項(xiàng)面罩通氣困難因素：年齡>55歲；>262；多胡須；牙齒缺失；打鼾史。氣道評估46面罩通氣困難是最危險的，提出五項(xiàng)面罩通氣困難因素：氣道評估1氣道分級評定：☆Ⅰ級：可見咽峽弓、軟腭和懸雍垂。Ⅱ級：可見咽峽弓、軟腭，但懸雍垂被舌根部掩蓋而不可見。Ⅲ級：僅可見軟腭。Ⅳ級：僅可見硬腭。Ⅲ、Ⅳ級預(yù)示插管困難，但不是絕對的，應(yīng)結(jié)合頦甲距離判斷。氣道評估47氣道分級評定：☆氣道評估13（三）循環(huán)系統(tǒng)☆心功能分級及其意義☆48（三）循環(huán)系統(tǒng)☆心功能分級及其意義☆14心臟高危因素評分1、S3奔馬律和頸靜脈怒張（11）2、6個月內(nèi)曾有心梗病史（10）3、顯示非竇性心律或房性期前收縮（7）4、室性期前收縮5次/分（7）5、重度主動脈狹窄（3）6、年齡>70歲（5）7、腹腔、胸腔或主動脈手術(shù)（3）8、急癥手術(shù)（4）9、全身差（2<60或2>49<3>7.5或>265μ,慢肝或升高（3）1級（0~5）死亡率0.3-3%，2級（6~12）死亡率1-10%，3級（13~25）死亡率3-30%，4級（26-53）死亡率19-75%。3、4級危險性較大，4級只行急診手術(shù)49心臟高危因素評分152.心律失常竇性心律不齊竇性心動過緩迷走神經(jīng)張力過高病態(tài)竇房結(jié)藥物影響(如β-腎上腺素受體阻滯藥、強(qiáng)心苷類藥)竇性心動過速精神緊張、激動、體位改變、體溫升高、血容量不足、體力活動、藥物影響、心臟病變等（三）循環(huán)系統(tǒng)502.心律失常（三）循環(huán)系統(tǒng)16室上速無器質(zhì)性心臟病、甲亢、藥物毒性反應(yīng)房早一過性或偶發(fā)：可能正常，40歲以上病人注意頻發(fā)：可能病理室早一過性或偶發(fā)：可能正常，40歲以上病人可能為病理性頻發(fā)、二聯(lián)律、三聯(lián)律、多源性、RT：病理、治療陳發(fā)性室性心動過速：病理房顫風(fēng)心、冠心、高心、肺心等，室律應(yīng)控制<100次/分（三）循環(huán)系統(tǒng)51室上速（三）循環(huán)系統(tǒng)17右束支傳導(dǎo)阻滯多屬良性左束支傳導(dǎo)阻滯高心、冠心、風(fēng)心等雙分支傳導(dǎo)阻滯右束支+左前分支：多見右束支+左后分支：可能病變較重三分支或完全性房室：起博器準(zhǔn)備（三）循環(huán)系統(tǒng)52右束支傳導(dǎo)阻滯（三）循環(huán)系統(tǒng)18Ⅰ度房室不影響麻醉Ⅱ度Ⅰ型多見，少癥狀Ⅱ度Ⅱ型器質(zhì)性，如心率<50次/分，起博準(zhǔn)備Ⅲ度房室器質(zhì)性、血流動力學(xué)紊亂、阿斯綜合征，起博準(zhǔn)備（三）循環(huán)系統(tǒng)53Ⅰ度房室（三）循環(huán)系統(tǒng)193.高血壓原發(fā)性高血壓(高血壓病)繼發(fā)性高血壓(癥狀性高血壓)如：嗜鉻細(xì)胞瘤麻醉危險性主要決定于重要器管(心、腦、腎等)是否受累以及其受累的嚴(yán)重程度高血壓病人的擇期性手術(shù)一般均應(yīng)在高血壓得到控制后進(jìn)行（三）循環(huán)系統(tǒng)543.高血壓（三）循環(huán)系統(tǒng)204.其他心肌梗死心絞痛（不穩(wěn)定型26%）心臟擴(kuò)大或心胸比>0.7病人高危肥厚性心肌病近期（2個月）有心衰不宜擇期手術(shù)急癥例外，如妊高征（三）循環(huán)系統(tǒng)554.其他（三）循環(huán)系統(tǒng)21手術(shù)對肝功能影響比麻醉更顯著重度肝功能不全者（如晚期肝硬化，有嚴(yán)重營養(yǎng)不良、消瘦、貧血、低蛋白血癥、大量腹水、凝血機(jī)制障礙、全身出血或肝昏迷前期腦病等征象）則危險性極高，不宜行任何擇期手術(shù)肝病急性期：除急癥外禁忌手術(shù)（四）肝臟56手術(shù)對肝功能影響比麻醉更顯著（四）肝臟22肝功能檢查的重點(diǎn)為凝血機(jī)制和解毒功能。膽紅素濃度明顯增高→迷走神經(jīng)的張力↑→有害的迷走神經(jīng)反射如膽道手術(shù)時的膽心反射，嚴(yán)重時可致心臟停搏；黃疽病人術(shù)后也較易出現(xiàn)急性腎功能衰竭。（四）肝臟57肝功能檢查的重點(diǎn)為凝血機(jī)制和解毒功能。（四）肝臟23肝功能不全或功能低下時，藥物（麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、安眠藥等）的降解和消除速率減慢，藥物時效延長在血漿白蛋白水平低下時藥物與蛋白的結(jié)合量減少而有活性的部分增多，藥效增加，通常劑量甚或較小劑量可引起藥物逾量反應(yīng)或高敏反應(yīng)（四）肝臟58肝功能不全或功能低下時，藥物（麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、安眠藥（五）腎臟（一）評估麻醉對腎功能的直接影響小，包括氟離子的損害；間接影響：主要是血流動力學(xué)的影響。59（五）腎臟（一）評估25（二）腎功能檢測：血漿肌酐：132.6μ／L以下，腎小球清除率大都正常。血漿肌酐濃度上升1倍，示腎小球?yàn)V過率約降低一半血尿素氮（）尿濃縮和尿稀釋試驗(yàn)（