終末期腎病臨床救治路徑

XX省貧困人口終末期腎病專項(xiàng)救治臨床救治路徑一、終末期腎臟病常規(guī)腹膜透析治療住院流程（一）治療方案的選擇根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)》、《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》進(jìn)行治療。（二）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-20天1、置管術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2-7天。檢查項(xiàng)目：=1\*GB2⑴血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；=2\*GB2⑵肝功能、腎功能、堿性磷酸酶、電解質(zhì)、血脂、血糖、凝血功能、傳染性疾病篩查（乙肝、丙、HIV、梅毒等）、鐵代謝、iPTH；=3\*GB2⑶胸片、心電圖、泌尿系超聲波檢查、超聲心動(dòng)圖。2、腹膜透析置管為入院第3-7天，視病情決定。3、開(kāi)始腹膜透析治療=1\*GB2⑴小劑量IPD治療，每次腹腔內(nèi)灌入0.5-1L透析液，腹腔內(nèi)停留30-40分鐘，每個(gè)透析日8-10小時(shí)。=2\*GB2⑵常規(guī)CAPD治療，每天交換透析液3-5次，每次腹腔灌入透析液1.5-2L，透析液在腹腔內(nèi)停留時(shí)間白天4h-6h，晚上8-12小時(shí).（三）出院標(biāo)準(zhǔn)1、腹膜透析置管及腹膜透析過(guò)程順利，無(wú)需繼續(xù)住院診治的手術(shù)并發(fā)癥或合并癥。2、指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)腹膜透析開(kāi)始后的腹膜透析導(dǎo)管的護(hù)理和保養(yǎng)。3、指導(dǎo)患者優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，每日蛋白攝入量為1.2g/kg/d。4、確定透析方案，出院后進(jìn)行維持性腹膜透析。三、終末期腎病動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)》進(jìn)行治療。（二）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天1、術(shù)前準(zhǔn)備2-7天完善檢查（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、鐵代謝、iPTH；（3）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖；（4）雙上肢動(dòng)脈、深靜脈彩超（血液透析）。2、選擇用藥抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，預(yù)防性使用抗菌藥物。3、手術(shù)日為入院第3-8天（視病情決定）（1）麻醉方式：局部麻醉。（2）術(shù)中用藥：常規(guī)局部麻醉用藥，肝素，生理鹽水。（3）輸血：視術(shù)中出血情況。4、術(shù)后住院恢復(fù)2-6天5、術(shù)后用藥：根據(jù)患者情況選擇抗菌藥物，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，用藥時(shí)間1-2天。（三）出院標(biāo)準(zhǔn)1.傷口愈合好。2.無(wú)需要繼續(xù)住院診治的手術(shù)并發(fā)癥/合并癥。3.指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)內(nèi)瘺的保養(yǎng)（血液透析）四、終末期腎臟病常規(guī)血液透析治療住院流程適用于已有血液透析通路：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、移植人造血管，或者半永久性深靜脈置管。（一）治療方案的選擇根據(jù)《血液透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）1、在征得患者或其代理人的同意后開(kāi)始血液透析治療。2、首次透析治療時(shí)間一般不超過(guò)2-3小時(shí)，以后根據(jù)病情逐漸XX每次透析時(shí)間，直至達(dá)到設(shè)定的要求（每周2次透析者5.0-5.5小時(shí)/次，每周3次透析者4.0-4.5小時(shí)/次；每周總治療時(shí)間不低于10小時(shí)）。3、血流速度在首次透析治療時(shí)宜適當(dāng)減慢，可設(shè)定為150

-200ml/min，以后可以根據(jù)病情進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。（二）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天1、透析前準(zhǔn)備（透析前評(píng)估）2-7天。必需的檢查項(xiàng)目：=1\*GB2⑴血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、堿性磷酸酶、電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖、凝血功能、傳染性疾病篩查（乙肝、丙、HIV、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、泌尿系超聲波檢查、超聲心動(dòng)圖。根據(jù)患者病情，必要時(shí)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或人造血管的血管彩超檢查、血脂、血型等。2、開(kāi)始血液透析日為入院第3-5天（視病情決定）。.=1\*GB2⑴選擇合適的透析器，一般首次透析選用膜面積較小的透析器。.=2\*GB2⑵誘導(dǎo)透析3-5次后轉(zhuǎn)入維持性血液透析，以后根據(jù)治療反應(yīng)及殘腎功能、機(jī)體容量狀態(tài)等，逐步過(guò)渡到每周2-3

次透析。.=3\*GB2⑶指導(dǎo)患者合理飲食，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（每日蛋白攝入量：1.0～1.2g/kg/d）。（三）透析治療（誘導(dǎo)透析）的目標(biāo)。1.血管通路能順利使用，血流量能滿足透析治療需要。2.如有急性合并癥如心力衰竭、高鉀血癥，則治療后癥狀緩解。3.確定維持期透析治療方案。4.患者掌握自我管理和護(hù)理知識(shí)，包括血管通路的養(yǎng)護(hù)、飲食注意事項(xiàng)等。（四）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.透析順利，病情穩(wěn)定，無(wú)需繼續(xù)住院診治的并發(fā)癥/合并癥。2.指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)血液透析開(kāi)始后的內(nèi)瘺、人造血管或半永久深靜脈置管的護(hù)理和保養(yǎng)。3.確定透析方案，出院后進(jìn)行維持性血液透析。五、終末期腎臟病治療方案（一）終末期腎?。‥ndstagerenaldisease，ESRD）指各種慢性腎臟疾病的終末階段，腎小球?yàn)V過(guò)率降至15ml/（min.1.73m2）以下，即慢性腎臟病5期。（二）診斷及病情評(píng)估1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)和血型、尿常規(guī)、大便隱血、腎功能（Bun、Cr、UA、CO2CP）、電解質(zhì)（K、Na、Cl、Ca、P）、肝功能、血糖、血脂、凝血功能、輸血前四項(xiàng)、甲狀旁腺素測(cè)定等。根據(jù)病情選擇查ANA、ANCA、RF、抗基膜抗體、補(bǔ)體等。2、輔助檢查：肺部X線攝片、彩超（泌尿系、腎血管、心臟）、心電圖、腎臟ECT等。3、疾病狀態(tài)評(píng)估：對(duì)原發(fā)病、殘余腎功能、酸堿平衡、貧血狀況、血壓、液體和狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、尿毒癥癥狀等進(jìn)行整體評(píng)估，指導(dǎo)患者選擇適宜的替代治療。（三）治療包括對(duì)癥治療和適時(shí)開(kāi)始腎替代治療，保護(hù)殘余腎功能，延緩病情發(fā)展，預(yù)防和治療并發(fā)癥，同時(shí)進(jìn)行有關(guān)疾病知識(shí)的教育和指導(dǎo)，使ESRD患者獲得最佳的生活質(zhì)量和盡可能恢復(fù)其勞動(dòng)能力。1、對(duì)癥治療：糾正代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、水平衡紊亂、貧血等。2、完善腎替代治療前的準(zhǔn)備對(duì)患者及其家屬教育，使他們了解腎臟替代療法的必要性及血液透析、腹膜透析的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)。準(zhǔn)備血液透析者，如果尿毒癥癥狀輕，最好先建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，術(shù)后2個(gè)月才開(kāi)始透析。準(zhǔn)備腹膜透析者，最好在植管術(shù)后3天至2周再開(kāi)始透析。因腹膜透析不需要特殊的設(shè)備，患者可以在家中透析，費(fèi)用也比血液透析低20%～30%，因此推廣腹膜透析是提高終末期腎病患者救治率的關(guān)鍵途徑。下列情況可優(yōu)先考慮腹膜透析：=1\*GB2⑴老年人、嬰幼兒和兒童。=2\*GB2⑵有心、腦血管疾病史或心血管狀態(tài)不穩(wěn)定，如心絞痛、心肌梗死、心肌病、嚴(yán)重心律失常、腦血管意外、反復(fù)低血壓和頑固性高血壓等。=3\*GB2⑶血管條件不佳或反復(fù)動(dòng)靜脈造瘺失敗。=4\*GB2⑷凝血功能障礙伴明顯