陳志華律師新講義病歷課件

新版醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定陳志華律師北京陳志華律師事務(wù)所電話：電子信箱：陳志華律師新講義病歷1新版醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定陳志華律師陳志華律師新講義病歷1講課涉及的相關(guān)衛(wèi)生部規(guī)章醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定2013年11月22日發(fā)布，2014年1月1日施行病歷書寫基本規(guī)范2010年1月22日發(fā)布，2010年3月1日施行電子病歷基本規(guī)范2010年2月2日發(fā)布，2010年4月1日施行電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范2010年12月30日發(fā)布，2011年1月1日施行陳志華律師新講義病歷2講課涉及的相關(guān)衛(wèi)生部規(guī)章醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定陳志華律師新講義第一篇醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定陳志華律師新講義病歷3第一篇醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定陳志華律師新講義病歷3醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定概況：7章32條第一章總則（6）第二章病歷的建立（3）第三章病歷的保管（5）第四章

病歷的借閱與復制（9）第五章

病歷的封存與啟封（4）第六章

病歷的保存（3）第七章

附則（2）陳志華律師新講義病歷4醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定概況：7章32條陳志華律師新講義病歷4第一章總則陳志華律師新講義病歷5第一章總則陳志華律師新講義病歷5第一條立法宗旨和目的第一條為加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。為何沒有寫根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》制定？《條例》是否仍然現(xiàn)行有效？陳志華律師新講義病歷6第一條立法宗旨和目的第一條陳志華律師新講義病歷6第二條病歷、病案的概念第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。陳志華律師新講義病歷7第二條病歷、病案的概念第二條陳志華律師新講義病歷7參考：病歷的概念《病歷書寫基本規(guī)范》第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。陳志華律師新講義病歷8參考：病歷的概念《病歷書寫基本規(guī)范》陳志華律師新講義病歷8第三條適用范圍第三條本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)對病歷的管理。問題：是否適用在中國的外國醫(yī)院？

陳志華律師新講義病歷9第三條適用范圍第三條陳志華律師新講義病歷9第四條病歷的形式第四條按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。陳志華律師新講義病歷10第四條病歷的形式第四條陳志華律師新講義病歷10參考：電子病歷的概念《電子病歷基本規(guī)范》第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。陳志華律師新講義病歷11參考：電子病歷的概念《電子病歷基本規(guī)范》第三條陳志華律師新講參考：打印病歷的概念《病歷書寫基本規(guī)范》第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。陳志華律師新講義病歷12參考：打印病歷的概念《病歷書寫基本規(guī)范》陳志華律師新講義病歷參考：電子病歷的版本《電子病歷基本規(guī)范》第二十二條

對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。第二十三條

歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時可打印紙質(zhì)版本……。陳志華律師新講義病歷13參考：電子病歷的版本《電子病歷基本規(guī)范》陳志華律師新講義病歷第五條病歷管理制度第五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專（兼）職人員，負責病歷和病案管理工作。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負責病歷的質(zhì)量管理。陳志華律師新講義病歷14第五條病歷管理制度第五條陳志華律師新講義病歷14第六條保護患者隱私第六條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料?！峨娮硬v基本規(guī)范》第十六條規(guī)定：對操作人員的權(quán)限實行分級管理，保護患者的隱私。陳志華律師新講義病歷15第六條保護患者隱私第六條陳志華律師新講義病歷15第二章病歷的建立陳志華律師新講義病歷16第二章病歷的建立陳志華律師新講義病歷16第七條病歷編號制度第七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當標注頁碼或者電子頁碼。陳志華律師新講義病歷17第七條病歷編號制度第七條陳志華律師新講義病歷17參考：電子病歷相關(guān)要求《電子病歷基本規(guī)范》第十一條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應(yīng)。陳志華律師新講義病歷18參考：電子病歷相關(guān)要求《電子病歷基本規(guī)范》陳志華律師新講義病第八條規(guī)范書寫病歷第八條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。陳志華律師新講義病歷19第八條規(guī)范書寫病歷第八條陳志華律師新講義病歷19第九條（1）住院病歷排序第九條住院病歷應(yīng)當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。陳志華律師新講義病歷20第九條（1）住院病歷排序第九條陳志華律師新講義病歷20第九條（2）病案裝訂順序第九條病案應(yīng)當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。陳志華律師新講義病歷21第九條（2）病案裝訂順序第九條陳志華律師新講義病歷21第三章病歷的保管陳志華律師新講義病歷22第三章病歷的保管陳志華律師新講義病歷22第十條病歷保管者第十條門（急）診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。陳志華律師新講義病歷23第十條病歷保管者第十條陳志華律師新講義病歷23第十一條門診檢驗結(jié)果的交付第十一條門（急）診病歷由患者保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管。陳志華律師新講義病歷24第十一條門診檢驗結(jié)果的交付第十一條陳志華律師新講義病歷24第十二條門診病歷的歸檔第十二條門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi)，將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門（急）診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門（急）診病歷歸檔。陳志華律師新講義病歷25第十二條門診病歷的歸檔第十二條陳志華律師新講義病歷25第十三條（1）住院病歷保管與攜帶第十三條患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時，應(yīng)當由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管。陳志華律師新講義病歷26第十三條（1）住院病歷保管與攜帶第十三條陳志華律師新講義病第十三條（2）住院病歷歸檔第十三條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷?；颊叱鲈汉?，住院病歷由病案管理部門或者專（兼）職人員統(tǒng)一保存、管理。陳志華律師新講義病歷27第十三條（2）住院病歷歸檔第十三條陳志華律師新講義病歷27第十四條嚴禁涂改、偽造病歷第十四條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。陳志華律師新講義病歷28第十四條嚴禁涂改、偽造病歷第十四條陳志華律師新講義病歷28參考：電子病歷相關(guān)規(guī)定《電子病歷基本規(guī)范》第十三條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。陳志華律師新講義病歷29參考：電子病歷相關(guān)規(guī)定《電子病歷基本規(guī)范》陳志華律師新講義病第四章病歷的借閱與復制陳志華律師新講義病歷30第四章病歷的借閱與復制陳志華律師新講義病歷30第十五條禁止擅自查閱病歷第十五條除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。問題：護士可否查看患者病歷？陳志華律師新講義病歷31第十五條禁止擅自查閱病歷第十五條陳志華律師新講義病歷31參考：電子病歷相關(guān)規(guī)定《電子病歷基本規(guī)范》第二十五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個人不得擅自調(diào)閱、復制電子病歷。陳志華律師新講義病歷32參考：電子病歷相關(guān)規(guī)定《電子病歷基本規(guī)范》陳志華律師新講義病第十六條科研教學查閱病歷第十六條其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當向患者就診醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當立即歸還，借閱病歷應(yīng)當在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。陳志華律師新講義病歷33第十六條科研教學查閱病歷第十六條陳志華律師新講義病歷33第十七條病歷復制權(quán)利人第十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當受理下列人員和機構(gòu)復制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務(wù)：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人.問題：未成年人的委托代理人是誰？陳志華律師新講義病歷34第十七條病歷復制權(quán)利人第十七條陳志華律師新講義病歷34第十八條查閱復制的手續(xù)第十八條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進行審核。陳志華律師新講義病歷35第十八條查閱復制的手續(xù)第十八條陳志華律師新講義病歷35第十八條查閱復制的手續(xù)（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明；（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；陳志華律師新講義病歷36第十八條查閱復制的手續(xù)（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其第十八條查閱復制的手續(xù)（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；陳志華律師新講義病歷37第十八條查閱復制的手續(xù)（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，法定繼承人范圍及繼承順序《繼承法》第十條遺產(chǎn)按照下列順序繼承：第一順序：配偶、子女、父母。第二順序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母繼承開始后，由第一順序繼承人繼承，第二順序繼承人不繼承。沒有第一順序繼承人繼承的，由第二順序繼承人繼承。

陳志華律師新講義病歷38法定繼承人范圍及繼承順序《繼承法》第十條陳志華律師新講義病歷法定繼承人范圍及繼承順序本法所說的子女，包括婚生子女、非婚生子女、養(yǎng)子女和有扶養(yǎng)關(guān)系的繼子女。本法所說的父母，包括生父母、養(yǎng)父母和有扶養(yǎng)關(guān)系的繼父母。本法所說的兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父異母或者同母異父的兄弟姐妹、養(yǎng)兄弟姐妹、有扶養(yǎng)關(guān)系的繼兄弟姐妹。

陳志華律師新講義病歷39法定繼承人范圍及繼承順序本法所說的子女，包括婚生子女、非婚生第十八條查閱復制的手續(xù)（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。陳志華律師新講義病歷40第十八條查閱復制的手續(xù)（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理第十九條可復制病歷的范圍第十九條醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料?；颊呤欠窨蓮椭迫坎v呢？陳志華律師新講義病歷41第十九條可復制病歷的范圍第十九條陳志華律師新講義病歷41參考：可復制病歷范圍的爭論《侵權(quán)責任法》第61條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當提供。陳志華律師新講義病歷42參考：可復制病歷范圍的爭論《侵權(quán)責任法》第61條醫(yī)療機構(gòu)及參考：可復制病歷范圍的爭論《條例》第十條規(guī)定：患者有權(quán)復印其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。立法模式：列舉式＋概括性條款(非窮盡)陳志華律師新講義病歷43參考：可復制病歷范圍的爭論《條例》第十條規(guī)定：陳志華律師新參考：可復制病歷范圍的爭論《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第15條規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。問題：限制性規(guī)定。陳志華律師新講義病歷44參考：可復制病歷范圍的爭論《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第15條規(guī)參考：可復制病歷范圍的爭論《條例》第十六條規(guī)定：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。立法模式：列舉式條款（窮盡式）陳志華律師新講義病歷45參考：可復制病歷范圍的爭論《條例》第十六條規(guī)定：陳志華律師參考：可復制病歷范圍的爭論《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第19條規(guī)定第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。問題：擴充性規(guī)定。

陳志華律師新講義病歷46參考：可復制病歷范圍的爭論《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第19條規(guī)《精神衛(wèi)生法》相關(guān)規(guī)定第四十七條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在病歷資料中如實記錄精神障礙患者的病情、治療措施、用藥情況、實施約束、隔離措施等內(nèi)容，并如實告知患者或者其監(jiān)護人?；颊呒捌浔O(jiān)護人可以查閱、復制病歷資料；但是，患者查閱、復制病歷資料可能對其治療產(chǎn)生不利影響的除外。病歷資料保存期限不得少于三十年。陳志華律師新講義病歷47《精神衛(wèi)生法》相關(guān)規(guī)定第四十七條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在第二十條其他人員復制病歷第二十條公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷：陳志華律師新講義病歷48第二十條其他人員復制病歷第二十條陳志華律師新講義病歷48第二十條其他人員復制病歷（一）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。陳志華律師新講義病歷49第二十條其他人員復制病歷（一）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或第二十條其他人員復制病歷保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，還應(yīng)當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。陳志華律師新講義病歷50第二十條其他人員復制病歷保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出第二十一條未完成病歷的復制第二十一條按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。陳志華律師新講義病歷51第二十一條未完成病歷的復制第二十一條陳志華律師新講義病歷5第二十二條病歷復制的程序第二十二條醫(yī)療機構(gòu)受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時間內(nèi)將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。陳志華律師新講義病歷52第二十二條病歷復制的程序第二十二條陳志華律師新講義病歷52參考：電子病歷相關(guān)規(guī)定《電子病歷基本規(guī)范》第三十一條復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。陳志華律師新講義病歷53參考：電子病歷相關(guān)規(guī)定《電子病歷基本規(guī)范》陳志華律師新講義病第二十三條復制病歷收費第二十三條醫(yī)療機構(gòu)復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。陳志華律師新講義病歷54第二十三條復制病歷收費第二十三條陳志華律師新講義病歷54第五章病歷的封存與啟封陳志華律師新講義病歷55第五章病歷的封存與啟封陳志華律師新講義病歷55第二十四條病歷封存程序第二十四條依法需要封存病歷時，應(yīng)當在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。陳志華律師新講義病歷56第二十四條病歷封存程序第二十四條陳志華律師新講義病歷56參考：電子病歷相關(guān)規(guī)定《電子病歷基本規(guī)范》第三十二條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機構(gòu)保管。陳志華律師新講義病歷57參考：電子病歷相關(guān)規(guī)定《電子病歷基本規(guī)范》陳志華律師新講義病第二十四條病歷封存程序醫(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機構(gòu)可以在公證機構(gòu)公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構(gòu)簽封病歷復制件。陳志華律師新講義病歷58第二十四條病歷封存程序醫(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當?shù)诙鍡l封存病歷的保管第二十五條醫(yī)療機構(gòu)負責封存病歷復制件的保管。陳志華律師新講義病歷59第二十五條封存病歷的保管第二十五條陳志華律師新講義病歷59第二十六條封存后原件的使用第二十六條封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。陳志華律師新講義病歷60第二十六條封存后原件的使用第二十六條陳志華律師新講義病歷6第二十七條封存病歷的開啟第二十七條開啟封存病歷應(yīng)當在簽封各方在場的情況下實施。陳志華律師新講義病歷61第二十七條封存病歷的開啟第二十七條陳志華律師新講義病歷61第六章病歷的保存陳志華律師新講義病歷62第六章病歷的保存陳志華律師新講義病歷62第二十八條縮微技術(shù)的使用第二十八條醫(yī)療機構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病歷進行處理后保存。陳志華律師新講義病歷63第二十八條縮微技術(shù)的使用第二十八條陳志華律師新講義病歷63第二十九條病歷保存期限第二十九條門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。陳志華律師新講義病歷64第二十九條病歷保存期限第二十九條陳志華律師新講義病歷64第三十條

機構(gòu)變更撤銷后病歷保存第三十條醫(yī)療機構(gòu)變更名稱時，所保管的病歷應(yīng)當由變更后醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)保管。醫(yī)療機構(gòu)撤銷后，所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。陳志華律師新講義病歷65第三十條機構(gòu)變更撤銷后病歷保存第三十條陳志華律師新講義病歷第七章附則陳志華律師新講義病歷66第七章附則陳志華律師新講義病歷66第三十一條解釋權(quán)第三十一條本規(guī)定由國家衛(wèi)生計生委負責解釋。陳志華律師新講義病歷67第三十一條解釋權(quán)第三十一條陳志華律師新講義病歷67第三十二條生效時間第三十二條本規(guī)定自2014年1月1日起施行。原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2002年公布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號）同時廢止。陳志華律師新講義病歷68第三十二條生效時間第三十二條陳志華律師新講義病歷68第二篇電子病歷相關(guān)問題陳志華律師新講義病歷69第二篇電子病歷相關(guān)問題陳志華律師新講義病歷69一、電子病歷的合法性審查辛某訴北京某醫(yī)院醫(yī)療賠償案原告方對醫(yī)院提供的“電子病歷”的真實性提出了異議。認為院方提供的證據(jù)中有打印的醫(yī)囑單、手術(shù)記錄，它們都是用電子文本生成的。電子病歷是基于電子文本輸入軟件設(shè)計制造的，這些通用軟件具有可修改性，曾經(jīng)修改的日期、內(nèi)容等經(jīng)過覆蓋，無法查詢原始記錄。因此，電子病歷違反了衛(wèi)生行政部門對病例的規(guī)定，也不符合法律對證據(jù)的基本要求。問題：電子病歷是否具有法律效力？陳志華律師新講義病歷70一、電子病歷的合法性審查辛某訴北京某醫(yī)院醫(yī)療賠償案陳志華律師關(guān)于證據(jù)的合法性標準主體合法證據(jù)的主體必須符合有關(guān)法律的規(guī)定。這主要指各種“人證”（鑒定人、證人等）。形式合法證據(jù)的形式必須符合有關(guān)法律的規(guī)定。例如必須以書面形式、當事人簽字等。電子病歷的合法性主要涉及形式合法性審查。程序合法證據(jù)的收集程序或提取方法必須符合法律的有關(guān)規(guī)定。陳志華律師新講義病歷71關(guān)于證據(jù)的合法性標準主體合法陳志華律師新講義病歷71《電子簽名法》的頒布和實施頒布和實施2004年8月28日由十屆全國人大十一次會議通過了《電子簽名法》，將自2005年4月1日起施行。意義重大中國電子商務(wù)領(lǐng)域的第一部法律，拉開了中國數(shù)字時代的立法序幕。該法同時也解決了電子病歷系統(tǒng)實施中的主要法律問題，設(shè)定了合法電子病歷應(yīng)具備的條件，認可了電子病歷的合法性。陳志華律師新講義病歷72《電子簽名法》的頒布和實施頒布和實施陳志華律師新講義病歷72數(shù)據(jù)電文的概念數(shù)據(jù)電文《電子簽名法》第2條規(guī)定：本法所稱數(shù)據(jù)電文，是指以電子、光學、磁或者類似手段生成、發(fā)送、接收或者儲存的信息。數(shù)據(jù)電文，包括但不限于電子數(shù)據(jù)交換、電子郵件、電報、電傳或傳真等。電子病歷應(yīng)屬數(shù)據(jù)電文范疇。陳志華律師新講義病歷73數(shù)據(jù)電文的概念數(shù)據(jù)電文陳志華律師新講義病歷73《電子病歷基本規(guī)范》相關(guān)規(guī)定第四條按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。意義第一次以規(guī)章的形式確立了電子病歷的合法性。陳志華律師新講義病歷74《電子病歷基本規(guī)范》相關(guān)規(guī)定第四條陳志華律師新講義病歷74二、電子病歷的真實性審查《電子簽名法》第5條符合下列條件的數(shù)據(jù)電文，視為滿足法律、法規(guī)規(guī)定的原件形式要求：（一）能夠有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容并可供隨時調(diào)取查用；（二）能夠可靠地保證自最終形成時起，內(nèi)容保持完整、未被更改。但是，在數(shù)據(jù)電文上增加背書以及數(shù)據(jù)交換、儲存和顯示過程中發(fā)生的形式變化不影響數(shù)據(jù)電文的完整性。陳志華律師新講義病歷75二、電子病歷的真實性審查《電子簽名法》第5條陳志華律師新講義二、電子病歷的真實性審查《電子簽名法》第9條審查數(shù)據(jù)電文作為證據(jù)的真實性，應(yīng)當考慮以下因素：（一）生成、儲存或者傳遞數(shù)據(jù)電文方法的可靠性（二）保持內(nèi)容完整性方法的可靠性；（三）用以鑒別發(fā)件人方法的可靠性；（四）其他相關(guān)因素。舉證責任有關(guān)可靠性的舉證責任將由醫(yī)療機構(gòu)承擔，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當具備相應(yīng)的可靠性。陳志華律師新講義病歷76二、電子病歷的真實性審查《電子簽名法》第9條陳志華律師新講義二、電子病歷的真實性審查《電子病歷基本規(guī)范》第十條第十條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當進行身份識別、

保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。第十六條規(guī)定：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當具備對電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。

陳志華律師新講義病歷77二、電子病歷的真實性審查《電子病歷基本規(guī)范》第十條陳志華律師二、電子病歷的真實性審查《電子病歷基本規(guī)范》第二十條門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。第二十一條住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。陳志華律師新講義病歷78二、電子病歷的真實性審查《電子病歷基本規(guī)范》陳志華律師新講義三、電子簽名及其法律效力《電子簽名法》規(guī)定本法所稱電子簽名，是指數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。當事人約定使用電子簽名、數(shù)據(jù)電文的文書，不得僅因為其采用電子簽名、數(shù)據(jù)電文的形式而否定其法律效力。可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力。陳志華律師新講義病歷79三、電子簽名及其法律效力《電子簽名法》規(guī)定陳志華律師新講義病三、電子簽名及其法律效力《電子病歷基本規(guī)范》第八條

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身份標識的使用負責。第九條

醫(yī)務(wù)人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認后，系統(tǒng)應(yīng)當顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。陳志華律師新講義病歷80三、電子簽名及其法律效力《電子病歷基本規(guī)范》陳志華律師新講義三、電子簽名及其法律效力《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》第八條電子病歷用戶認證功能：要求電子病歷系統(tǒng)的使用者必須經(jīng)過規(guī)范的用戶認證，至少支持用戶名/密碼、數(shù)字證書、指紋識別中的一種認證方式。陳志華律師新講義病歷81三、電子簽名及其法律效力《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》第八條陳志華第三篇病歷書寫基本規(guī)范陳志華律師新講義病歷82第三篇病歷書寫基本規(guī)范陳志華律師新講義病歷82一、病歷書寫五項基本原則新的《病歷書寫基本規(guī)范》已于2010年3月1日起施行。病歷書寫基本原則客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。陳志華律師新講義病歷83一、病歷書寫五項基本原則新的《病歷書寫基本規(guī)范》陳志華律師新一、病歷書寫五項基本原則1、真實原則該原則要求病歷記載的內(nèi)容應(yīng)當是真實的，不得涂改和偽造病歷。陳志華律師新講義病歷84一、病歷書寫五項基本原則1、真實原則陳志華律師新講義病歷84一、病歷書寫五項基本原則嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料鑒于病歷在訴訟中的重要作用，因此應(yīng)注意對病歷的保管，否則可能會因無法提供病歷而承擔不利的法律后果。特別注意，不要對病歷進行涂改和偽造，也不要再對病歷進行任何“修改”，避免畫蛇添足，使問題復雜化。特別提示：如果認定病歷不真實，法院可直接判決醫(yī)院敗訴。陳志華律師新講義病歷85一、病歷書寫五項基本原則嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料一、病歷書寫五項基本原則病歷的修改問題第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。陳志華律師新講義病歷86一、病歷書寫五項基本原則病歷的修改問題陳志華律師新講義病歷8一、病歷書寫五項基本原則打印病歷的修改問題第33條打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。違規(guī)修改的深層原因、法律后果陳志華律師新講義病歷87一、病歷書寫五項基本原則打印病歷的修改問題陳志華律師新講義病病歷真實性的質(zhì)證與認定侵權(quán)責任法第58條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

陳志華律師新講義病歷88病歷真實性的質(zhì)證與認定侵權(quán)責任法第58條陳志華律師新講義病歷病歷真實性的質(zhì)證與認定北京高院規(guī)定一方當事人對對方保存或控制的病歷的真實性、完整性有異議的，應(yīng)當明確提出異議內(nèi)容，并說明理由。當事人提出合理質(zhì)疑的，由保存或控制病歷的另一方當事人進行解釋證明。陳志華律師新講義病歷89病歷真實性的質(zhì)證與認定北京高院規(guī)定陳志華律師新講義病歷89病歷真實性的質(zhì)證與認定北京高院規(guī)定當事人對病歷資料及其他進行醫(yī)療損害鑒定所需的材料的真實性、完整性有異議的，應(yīng)當由人民法院先行組織雙方當事人舉證、質(zhì)證。人民法院應(yīng)根據(jù)舉證、質(zhì)證的具體情況進行審查。陳志華律師新講義病歷90病歷真實性的質(zhì)證與認定北京高院規(guī)定陳志華律師新講義病歷90病歷真實性的質(zhì)證與認定北京高院規(guī)定經(jīng)審查，病歷資料存在瑕疵的，人民法院應(yīng)通過咨詢專家、委托文件檢驗、病歷評估或由鑒定專家作初步判斷來認定瑕疵病歷是否對鑒定有實質(zhì)性影響。如果沒有實質(zhì)性影響，則仍可繼續(xù)進行鑒定，但瑕疵病歷部分不能作為鑒定依據(jù)；如果有實質(zhì)性影響，造成鑒定無法客觀進行的，則應(yīng)終止鑒定。陳志華律師新講義病歷91病歷真實性的質(zhì)證與認定北京高院規(guī)定陳志華律師新講義病歷91一、病歷書寫五項基本原則2、準確原則是指病歷記載的內(nèi)容應(yīng)當準確無誤，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。實踐中，經(jīng)常出現(xiàn)的問題是描述不準確，關(guān)鍵字出現(xiàn)錯誤，導致所要表達的內(nèi)容完全相反。例如將“左”和“右”相混、異博定藥物劑量“半片”與“4片”相混等。陳志華律師新講義病歷92一、病歷書寫五項基本原則2、準確原則陳志華律師新講義病歷92一、病歷書寫五項基本原則3、及時原則“及時”原則要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在規(guī)定的時間內(nèi)完成病歷內(nèi)容的書寫。例如：病?；颊撸簯?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。病情穩(wěn)定患者：至少3天記錄一次病程記錄。陳志華律師新講義病歷93一、病歷書寫五項基本原則3、及時原則陳志華律師新講義病歷93兩類會診記錄常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成。急會診意見記錄會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。陳志華律師新講義病歷94兩類會診記錄常規(guī)會診意見記錄陳志華律師新講義病歷94一、病歷書寫五項基本原則4、完整原則該原則要求病歷內(nèi)容完整和病歷資料完整?！兑?guī)范》有大量病歷內(nèi)容完整性的規(guī)定。例如：入院記錄中的“輔助檢查”，是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果。如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。陳志華律師新講義病歷95一、病歷書寫五項基本原則4、完整原則陳志華律師新講義病歷95常見病歷資料不完整情形影像資料丟失，或無報告單；缺心電圖紙或報告；缺手術(shù)記錄；丟失病理標本；患方借閱切片、影像資料無手續(xù)缺起重要作用的輔助檢查報告單；輸血治療無輸血單或條形碼。陳志華律師新講義病歷96常見病歷資料不完整情形影像資料丟失，或無報告單；陳志華律師新一、病歷書寫五項基本原則5、規(guī)范原則該原則是《規(guī)范》新增加的原則。包括書寫用筆、語言、術(shù)語表達等。禁止使用不規(guī)范詞語：如“脖子、肚子、心口、干噎”等。第5條病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第6條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。陳志華律師新講義病歷97一、病歷書寫五項基本原則5、規(guī)范原則陳志華律師新講義病歷97二、特定病歷內(nèi)容書寫門（急）診病歷第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。問題門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當由誰書寫？陳志華律師新講義病歷98二、特定病歷內(nèi)容書寫門（急）診病歷陳志華律師新講義病歷98二、特定病歷內(nèi)容書寫第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。存在的問題：復診記錄過于簡單，尤其是慢性患者的記錄，缺少必要的體格檢查、診斷等。陳志華律師新講義病歷99二、特定病歷內(nèi)容書寫第十三條陳志華律師新講義病歷99二、特定病歷內(nèi)容書寫急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。陳志華律師新講義病歷100二、特定病歷內(nèi)容書寫急診留觀記錄陳志華律師新講義病歷100二、特定病歷內(nèi)容書寫麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。陳志華律師新講義病歷101二、特定病歷內(nèi)容書寫麻醉術(shù)前訪視記錄陳志華律師新講義病歷10二、特定病歷內(nèi)容書寫麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。陳志華律師新講義病歷102二、特定病歷內(nèi)容書寫麻醉術(shù)后訪視記錄陳志華律師新講義病歷10二、特定病歷內(nèi)容書寫手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。陳志華律師新講義病歷103二、特定病歷內(nèi)容書寫手術(shù)記錄陳志華律師新講義病歷103二、特定病歷內(nèi)容書寫手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。陳志華律師新講義病歷104二、特定病歷內(nèi)容書寫手術(shù)安全核查記錄陳志華律師新講義病歷10歡迎各位學員提問！本人聯(lián)系方式：地址：北京市豐臺區(qū)迦南大廈20K室。郵編：100054電話：，/87傳真：Email:Website:陳志華律師新講義病歷105歡迎各位學員提問！本人聯(lián)系方式：陳志華律師新講義病歷105新版醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定陳志華律師北京陳志華律師事務(wù)所電話：電子信箱：陳志華律師新講義病歷106新版醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定陳志華律師陳志華律師新講義病歷1講課涉及的相關(guān)衛(wèi)生部規(guī)章醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定2013年11月22日發(fā)布，2014年1月1日施行病歷書寫基本規(guī)范2010年1月22日發(fā)布，2010年3月1日施行電子病歷基本規(guī)范2010年2月2日發(fā)布，2010年4月1日施行電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范2010年12月30日發(fā)布，2011年1月1日施行陳志華律師新講義病歷107講課涉及的相關(guān)衛(wèi)生部規(guī)章醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定陳志華律師新講義第一篇醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定陳志華律師新講義病歷108第一篇醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定陳志華律師新講義病歷3醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定概況：7章32條第一章總則（6）第二章病歷的建立（3）第三章病歷的保管（5）第四章

病歷的借閱與復制（9）第五章

病歷的封存與啟封（4）第六章

病歷的保存（3）第七章

附則（2）陳志華律師新講義病歷109醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定概況：7章32條陳志華律師新講義病歷4第一章總則陳志華律師新講義病歷110第一章總則陳志華律師新講義病歷5第一條立法宗旨和目的第一條為加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。為何沒有寫根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》制定？《條例》是否仍然現(xiàn)行有效？陳志華律師新講義病歷111第一條立法宗旨和目的第一條陳志華律師新講義病歷6第二條病歷、病案的概念第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。陳志華律師新講義病歷112第二條病歷、病案的概念第二條陳志華律師新講義病歷7參考：病歷的概念《病歷書寫基本規(guī)范》第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。陳志華律師新講義病歷113參考：病歷的概念《病歷書寫基本規(guī)范》陳志華律師新講義病歷8第三條適用范圍第三條本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)對病歷的管理。問題：是否適用在中國的外國醫(yī)院？

陳志華律師新講義病歷114第三條適用范圍第三條陳志華律師新講義病歷9第四條病歷的形式第四條按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。陳志華律師新講義病歷115第四條病歷的形式第四條陳志華律師新講義病歷10參考：電子病歷的概念《電子病歷基本規(guī)范》第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。陳志華律師新講義病歷116參考：電子病歷的概念《電子病歷基本規(guī)范》第三條陳志華律師新講參考：打印病歷的概念《病歷書寫基本規(guī)范》第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。陳志華律師新講義病歷117參考：打印病歷的概念《病歷書寫基本規(guī)范》陳志華律師新講義病歷參考：電子病歷的版本《電子病歷基本規(guī)范》第二十二條

對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。第二十三條

歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時可打印紙質(zhì)版本……。陳志華律師新講義病歷118參考：電子病歷的版本《電子病歷基本規(guī)范》陳志華律師新講義病歷第五條病歷管理制度第五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專（兼）職人員，負責病歷和病案管理工作。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負責病歷的質(zhì)量管理。陳志華律師新講義病歷119第五條病歷管理制度第五條陳志華律師新講義病歷14第六條保護患者隱私第六條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料?！峨娮硬v基本規(guī)范》第十六條規(guī)定：對操作人員的權(quán)限實行分級管理，保護患者的隱私。陳志華律師新講義病歷120第六條保護患者隱私第六條陳志華律師新講義病歷15第二章病歷的建立陳志華律師新講義病歷121第二章病歷的建立陳志華律師新講義病歷16第七條病歷編號制度第七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當標注頁碼或者電子頁碼。陳志華律師新講義病歷122第七條病歷編號制度第七條陳志華律師新講義病歷17參考：電子病歷相關(guān)要求《電子病歷基本規(guī)范》第十一條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應(yīng)。陳志華律師新講義病歷123參考：電子病歷相關(guān)要求《電子病歷基本規(guī)范》陳志華律師新講義病第八條規(guī)范書寫病歷第八條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。陳志華律師新講義病歷124第八條規(guī)范書寫病歷第八條陳志華律師新講義病歷19第九條（1）住院病歷排序第九條住院病歷應(yīng)當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。陳志華律師新講義病歷125第九條（1）住院病歷排序第九條陳志華律師新講義病歷20第九條（2）病案裝訂順序第九條病案應(yīng)當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。陳志華律師新講義病歷126第九條（2）病案裝訂順序第九條陳志華律師新講義病歷21第三章病歷的保管陳志華律師新講義病歷127第三章病歷的保管陳志華律師新講義病歷22第十條病歷保管者第十條門（急）診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。陳志華律師新講義病歷128第十條病歷保管者第十條陳志華律師新講義病歷23第十一條門診檢驗結(jié)果的交付第十一條門（急）診病歷由患者保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管。陳志華律師新講義病歷129第十一條門診檢驗結(jié)果的交付第十一條陳志華律師新講義病歷24第十二條門診病歷的歸檔第十二條門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi)，將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門（急）診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門（急）診病歷歸檔。陳志華律師新講義病歷130第十二條門診病歷的歸檔第十二條陳志華律師新講義病歷25第十三條（1）住院病歷保管與攜帶第十三條患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時，應(yīng)當由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管。陳志華律師新講義病歷131第十三條（1）住院病歷保管與攜帶第十三條陳志華律師新講義病第十三條（2）住院病歷歸檔第十三條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷?；颊叱鲈汉?，住院病歷由病案管理部門或者專（兼）職人員統(tǒng)一保存、管理。陳志華律師新講義病歷132第十三條（2）住院病歷歸檔第十三條陳志華律師新講義病歷27第十四條嚴禁涂改、偽造病歷第十四條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。陳志華律師新講義病歷133第十四條嚴禁涂改、偽造病歷第十四條陳志華律師新講義病歷28參考：電子病歷相關(guān)規(guī)定《電子病歷基本規(guī)范》第十三條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。陳志華律師新講義病歷134參考：電子病歷相關(guān)規(guī)定《電子病歷基本規(guī)范》陳志華律師新講義病第四章病歷的借閱與復制陳志華律師新講義病歷135第四章病歷的借閱與復制陳志華律師新講義病歷30第十五條禁止擅自查閱病歷第十五條除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。問題：護士可否查看患者病歷？陳志華律師新講義病歷136第十五條禁止擅自查閱病歷第十五條陳志華律師新講義病歷31參考：電子病歷相關(guān)規(guī)定《電子病歷基本規(guī)范》第二十五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個人不得擅自調(diào)閱、復制電子病歷。陳志華律師新講義病歷137參考：電子病歷相關(guān)規(guī)定《電子病歷基本規(guī)范》陳志華律師新講義病第十六條科研教學查閱病歷第十六條其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當向患者就診醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當立即歸還，借閱病歷應(yīng)當在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。陳志華律師新講義病歷138第十六條科研教學查閱病歷第十六條陳志華律師新講義病歷33第十七條病歷復制權(quán)利人第十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當受理下列人員和機構(gòu)復制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務(wù)：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人.問題：未成年人的委托代理人是誰？陳志華律師新講義病歷139第十七條病歷復制權(quán)利人第十七條陳志華律師新講義病歷34第十八條查閱復制的手續(xù)第十八條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進行審核。陳志華律師新講義病歷140第十八條查閱復制的手續(xù)第十八條陳志華律師新講義病歷35第十八條查閱復制的手續(xù)（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明；（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；陳志華律師新講義病歷141第十八條查閱復制的手續(xù)（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其第十八條查閱復制的手續(xù)（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；陳志華律師新講義病歷142第十八條查閱復制的手續(xù)（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，法定繼承人范圍及繼承順序《繼承法》第十條遺產(chǎn)按照下列順序繼承：第一順序：配偶、子女、父母。第二順序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母繼承開始后，由第一順序繼承人繼承，第二順序繼承人不繼承。沒有第一順序繼承人繼承的，由第二順序繼承人繼承。

陳志華律師新講義病歷143法定繼承人范圍及繼承順序《繼承法》第十條陳志華律師新講義病歷法定繼承人范圍及繼承順序本法所說的子女，包括婚生子女、非婚生子女、養(yǎng)子女和有扶養(yǎng)關(guān)系的繼子女。本法所說的父母，包括生父母、養(yǎng)父母和有扶養(yǎng)關(guān)系的繼父母。本法所說的兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父異母或者同母異父的兄弟姐妹、養(yǎng)兄弟姐妹、有扶養(yǎng)關(guān)系的繼兄弟姐妹。

陳志華律師新講義病歷144法定繼承人范圍及繼承順序本法所說的子女，包括婚生子女、非婚生第十八條查閱復制的手續(xù)（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。陳志華律師新講義病歷145第十八條查閱復制的手續(xù)（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理第十九條可復制病歷的范圍第十九條醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料?；颊呤欠窨蓮椭迫坎v呢？陳志華律師新講義病歷146第十九條可復制病歷的范圍第十九條陳志華律師新講義病歷41參考：可復制病歷范圍的爭論《侵權(quán)責任法》第61條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當提供。陳志華律師新講義病歷147參考：可復制病歷范圍的爭論《侵權(quán)責任法》第61條醫(yī)療機構(gòu)及參考：可復制病歷范圍的爭論《條例》第十條規(guī)定：患者有權(quán)復印其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。立法模式：列舉式＋概括性條款(非窮盡)陳志華律師新講義病歷148參考：可復制病歷范圍的爭論《條例》第十條規(guī)定：陳志華律師新參考：可復制病歷范圍的爭論《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第15條規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。問題：限制性規(guī)定。陳志華律師新講義病歷149參考：可復制病歷范圍的爭論《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第15條規(guī)參考：可復制病歷范圍的爭論《條例》第十六條規(guī)定：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。立法模式：列舉式條款（窮盡式）陳志華律師新講義病歷150參考：可復制病歷范圍的爭論《條例》第十六條規(guī)定：陳志華律師參考：可復制病歷范圍的爭論《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第19條規(guī)定第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。問題：擴充性規(guī)定。

陳志華律師新講義病歷151參考：可復制病歷范圍的爭論《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第19條規(guī)《精神衛(wèi)生法》相關(guān)規(guī)定第四十七條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在病歷資料中如實記錄精神障礙患者的病情、治療措施、用藥情況、實施約束、隔離措施等內(nèi)容，并如實告知患者或者其監(jiān)護人?；颊呒捌浔O(jiān)護人可以查閱、復制病歷資料；但是，患者查閱、復制病歷資料可能對其治療產(chǎn)生不利影響的除外。病歷資料保存期限不得少于三十年。陳志華律師新講義病歷152《精神衛(wèi)生法》相關(guān)規(guī)定第四十七條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在第二十條其他人員復制病歷第二十條公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷：陳志華律師新講義病歷153第二十條其他人員復制病歷第二十條陳志華律師新講義病歷48第二十條其他人員復制病歷（一）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。陳志華律師新講義病歷154第二十條其他人員復制病歷（一）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或第二十條其他人員復制病歷保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，還應(yīng)當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。陳志華律師新講義病歷155第二十條其他人員復制病歷保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出第二十一條未完成病歷的復制第二十一條按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。陳志華律師新講義病歷156第二十一條未完成病歷的復制第二十一條陳志華律師新講義病歷5第二十二條病歷復制的程序第二十二條醫(yī)療機構(gòu)受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時間內(nèi)將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。陳志華律師新講義病歷157第二十二條病歷復制的程序第二十二條陳志華律師新講義病歷52參考：電子病歷相關(guān)規(guī)定《電子病歷基本規(guī)范》第三十一條復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。陳志華律師新講義病歷158參考：電子病歷相關(guān)規(guī)定《電子病歷基本規(guī)范》陳志華律師新講義病第二十三條復制病歷收費第二十三條醫(yī)療機構(gòu)復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。陳志華律師新講義病歷159第二十三條復制病歷收費第二十三條陳志華律師新講義病歷54第五章病歷的封存與啟封陳志華律師新講義病歷160第五章病歷的封存與啟封陳志華律師新講義病歷55第二十四條病歷封存程序第二十四條依法需要封存病歷時，應(yīng)當在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。陳志華律師新講義病歷161第二十四條病歷封存程序第二十四條陳志華律師新講義病歷56參考：電子病歷相關(guān)規(guī)定《電子病歷基本規(guī)范》第三十二條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機構(gòu)保管。陳志華律師新講義病歷162參考：電子病歷相關(guān)規(guī)定《電子病歷基本規(guī)范》陳志華律師新講義病第二十四條病歷封存程序醫(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機構(gòu)可以在公證機構(gòu)公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構(gòu)簽封病歷復制件。陳志華律師新講義病歷163第二十四條病歷封存程序醫(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當?shù)诙鍡l封存病歷的保管第二十五條醫(yī)療機構(gòu)負責封存病歷復制件的保管。陳志華律師新講義病歷164第二十五條封存病歷的保管第二十五條陳志華律師新講義病歷59第二十六條封存后原件的使用第二十六條封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。陳志華律師新講義病歷165第二十六條封存后原件的使用第二十六條陳志華律師新講義病歷6第二十七條封存病歷的開啟第二十七條開啟封存病歷應(yīng)當在簽封各方在場的情況下實施。陳志華律師新講義病歷166第二十七條封存病歷的開啟第二十七條陳志華律師新講義病歷61第六章病歷的保存陳志華律師新講義病歷167第六章病歷的保存陳志華律師新講義病歷62第二十八條縮微技術(shù)的使用第二十八條醫(yī)療機構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病歷進行處理后保存。陳志華律師新講義病歷168第二十八條縮微技術(shù)的使用第二十八條陳志華律師新講義病歷63第二十九條病歷保存期限第二十九條門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。陳志華律師新講義病歷169第二十九條病歷保存期限第二十九條陳志華律師新講義病歷64第三十條

機構(gòu)變更撤銷后病歷保存第三十條醫(yī)療機構(gòu)變更名稱時，所保管的病歷應(yīng)當由變更后醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)保管。醫(yī)療機構(gòu)撤銷后，所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。陳志華律師新講義病歷170第三十條機構(gòu)變更撤銷后病歷保存第三十條陳志華律師新講義病歷第七章附則陳志華律師新講義病歷171第七章附則陳志華律師新講義病歷66第三十一條解釋權(quán)第三十一條本規(guī)定由國家衛(wèi)生計生委負責解釋。陳志華律師新講義病歷172第三十一條解釋權(quán)第三十一條陳志華律師新講義病歷67第三十二條生效時間第三十二條本規(guī)定自2014年1月1日起施行。原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2002年公布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號）同時廢止。陳志華律師新講義病歷173第三十二條生效時間第三十二條陳志華律師新講義病歷68第二篇電子病歷相關(guān)問題陳志華律師新講義病歷174第二篇電子病歷相關(guān)問題陳志華律師新講義病歷69一、電子病歷的合法性審查辛某訴北京某醫(yī)院醫(yī)療賠償案原告方對醫(yī)院提供的“電子病歷”的真實性提出了異議。認為院方提供的證據(jù)中有打印的醫(yī)囑單、手術(shù)記錄，它們都是用電子文本生成的。電子病歷是基于電子文本輸入軟件設(shè)計制造的，這些通用軟件具有可修改性，曾經(jīng)修改的日期、內(nèi)容等經(jīng)過覆蓋，無法查詢原始記錄。因此，電子病歷違反了衛(wèi)生行政部門對病例的規(guī)定，也不符合法律對證據(jù)的基本要求。問題：電子病歷是否具有法律效力？陳志華律師新講義病歷175一、電子病歷的合法性審查辛某訴北京某醫(yī)院醫(yī)療賠償案陳志華律師關(guān)于證據(jù)的合法性標準主體合法證據(jù)的主體必須符合有關(guān)法律的規(guī)定。這主要指各種“人證”（鑒定人、證人等）。形式合法證據(jù)的形式必須符合有關(guān)法律的規(guī)定。例如必須以書面形式、當事人簽字等。電子病歷的合法性主要涉及形式合法性審查。程序合法證據(jù)的收集程序或提取方法必須符合法律的有關(guān)規(guī)定。陳志華律師新講義病歷176關(guān)于證據(jù)的合法性標準主體合法陳志華律師新講義病歷71《電子簽名法》的頒布和實施頒布和實施2004年8月28日由十屆全國人大十一次會議通過了《電子簽名法》，將自2005年4月1日起施行。意義重大中國電子商務(wù)領(lǐng)域的第一部法律，拉開了中國數(shù)字時代的立法序幕。該法同時也解決了電子病歷系統(tǒng)實施中的主要法律問題，設(shè)定了合法電子病歷應(yīng)具備的條件，認可了電子病歷的合法性。陳志華律師新講義病歷177《電子簽名法》的頒布和實施頒布和實施陳志華律師新講義病歷72數(shù)據(jù)電文的概念數(shù)據(jù)電文《電子簽名法》第2條規(guī)定：本法所稱數(shù)據(jù)電文，是指以電子、光學、磁或者類似手段生成、發(fā)送、接收或者儲存的信息。數(shù)據(jù)電文，包括但不限于電子數(shù)據(jù)交換、電子郵件、電報、電傳或傳真等。電子病歷應(yīng)屬數(shù)據(jù)電文范疇。陳志華律師新講義病歷17