醫(yī)療質(zhì)量管理重重點制度培訓(xùn)

醫(yī)療質(zhì)量管理重點制度培訓(xùn)醫(yī)務(wù)科2016年4月第一頁，共四十四頁。一、非計劃再次手術(shù)管理二、住院時間超過30天病人管理三、縮短平均住院日管理四、病人隨訪管理目錄第二頁，共四十四頁。創(chuàng)甲標(biāo)準(zhǔn)要求：一、非計劃再次手術(shù)4.6.8.3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。

（★）【C】1.有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2.將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。3.把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。4.對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改?！続】符合“B”，并有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。第三頁，共四十四頁。

非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝枰M(jìn)行非計劃再次手術(shù)。

原因分為：1、醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；2、非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥需要進(jìn)行再次手術(shù)。定義：

第四頁，共四十四頁。

非計劃再次手術(shù)是院科兩級質(zhì)控重點。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)再次手術(shù)病人的監(jiān)控，組織非計劃再次手術(shù)的情況調(diào)查、評估、干預(yù)等工作。手術(shù)室負(fù)責(zé)非計劃再次手術(shù)登記管理工作。各手術(shù)科室負(fù)責(zé)各自的非計劃再次手術(shù)上報、質(zhì)控評估干預(yù)工作。非計劃再次手術(shù)管理制度第五頁，共四十四頁。1、各手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》及《手術(shù)分級管理制度》，非計劃再次手術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指證及手術(shù)分級的全面評估，保證各手術(shù)科室實行非計劃再次手術(shù)由高級職稱醫(yī)師主刀。2、非計劃再次手術(shù)由手術(shù)科室主任或副主任組織全科討論，必要時請醫(yī)務(wù)科組織專家進(jìn)行全院會診，討論的內(nèi)容包括再次手術(shù)原因、病情評估、手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)方案、術(shù)后處置方案、記錄內(nèi)容暫放在疑難病例討論本中。非計劃再次手術(shù)管理制度（92P）第六頁，共四十四頁。2、手術(shù)科室應(yīng)及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。3、實施非計劃再次手術(shù)的科室必須主動書面上報醫(yī)務(wù)科。擇期手術(shù)數(shù)前24小時上報醫(yī)務(wù)科，報告的內(nèi)容包括病情摘要、第一次手術(shù)情況（手術(shù)名稱、手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)師等），再次手術(shù)的原因和目的、再次手術(shù)準(zhǔn)備情況（包括術(shù)前準(zhǔn)備采取的措施，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及處理預(yù)案等），由科室主任簽字確認(rèn)；急診手術(shù)術(shù)前電話報告醫(yī)務(wù)科或院值班，術(shù)后24小時內(nèi)以書面形式再次報告醫(yī)務(wù)科。非計劃再次手術(shù)管理制度第七頁，共四十四頁。

4、手術(shù)科室在發(fā)生非計劃再次手術(shù)后，應(yīng)本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進(jìn)行認(rèn)真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓(xùn)，提出整改措施。并認(rèn)真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計劃再次手術(shù)的發(fā)生。實施非計劃再次手術(shù)的科室在術(shù)后五個工作日內(nèi)，必須非計劃再次手術(shù)進(jìn)行討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出整改方案，并認(rèn)真記錄在《非計劃再次手術(shù)上報表》上，一周內(nèi)上交醫(yī)務(wù)科備案。非計劃再次手術(shù)管理制度第八頁，共四十四頁。

5、科室設(shè)置非計劃再次手術(shù)專項管理登記本，記錄內(nèi)容包括下列項目：患者姓名、住院號、入院診斷、首次手術(shù)情況、首次術(shù)后情況、再次手術(shù)原因分析和手術(shù)方案、再次手術(shù)后情況。6、醫(yī)務(wù)科每半年一次對全院出現(xiàn)的非計劃再次手術(shù)情況進(jìn)行分析、匯總、反饋，結(jié)果將列為對科室進(jìn)行年度考核的考核指標(biāo)。非計劃再次手術(shù)管理制度第九頁，共四十四頁。1、各手術(shù)科室的非計劃再次手術(shù)不得瞞報和漏報，如發(fā)生瞞報和漏報，一經(jīng)查實，將對科主任和當(dāng)事人進(jìn)行相應(yīng)處罰。對發(fā)生非計劃再次手術(shù)后，拒不上報，不認(rèn)真按時組織討論、填表者，將給予相關(guān)科室全院通報批評，相關(guān)責(zé)任人罰款處分。責(zé)任與處罰第十頁，共四十四頁。2、嚴(yán)格實行手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位手術(shù)醫(yī)師，把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為定期能力評價與再授權(quán)的條件之一。如果發(fā)生醫(yī)源性“非計劃再次手術(shù)”，月內(nèi)發(fā)生3例以上者，停止手術(shù)授權(quán)或延遲半年授權(quán)；發(fā)生技術(shù)事故，則對手術(shù)資格降級處理。責(zé)任與處罰第十一頁，共四十四頁。非計劃再次手術(shù)上報表第十二頁，共四十四頁。非計劃再次手術(shù)上報表第十三頁，共四十四頁。非計劃再次手術(shù)上報流程圖第十四頁，共四十四頁。非計劃再次手術(shù)上報流程圖第十五頁，共四十四頁。2015年我院非計劃再次手術(shù)病人共4例：其中：準(zhǔn)分子1例：因制瓣不全需行二次手術(shù)。白內(nèi)障2例：1例因角膜主切口隧道太短，閉合不良，需行二次手術(shù)；1例因前房晶狀體皮質(zhì)殘留，難自行吸收，需行二次手術(shù)。眼底病1例：因患者血糖血壓不穩(wěn)定，導(dǎo)致視網(wǎng)膜滲血需行二次手術(shù)。2015年我院非計劃再次手術(shù)情況第十六頁，共四十四頁。創(chuàng)甲標(biāo)準(zhǔn)要求：二、住院時間超過30天病人管理(88P)4.5.7.5對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價?！綜】1.對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價有明確管理規(guī)定。2.科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。【B】符合“C”，并:職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。第十七頁，共四十四頁。1、對各種原因造成患者住院時間超過30天的由科主任負(fù)責(zé)，組織全科進(jìn)行討論，分析患者病情和長時間住院的原因并做好討論記錄。2、對住院時間超過30天的患者（包括轉(zhuǎn)科患者），由診治科室負(fù)責(zé)，在第30天當(dāng)天填寫《特殊患者上報表》，報告醫(yī)務(wù)科。超過30天住院患者管理評價制度第十八頁，共四十四頁。3、醫(yī)務(wù)科接到報告后，定期會同相關(guān)職能科室、職能部門及科室進(jìn)行討論、評估。4、對住院時間超過30天的患者，醫(yī)院每季度通報一次，并納入績效考核。超過30天住院患者管理評價制度第十九頁，共四十四頁。住院時間超過30天病人信息上報表第二十頁，共四十四頁。住院時間超過30天病人信息上報表第二十一頁，共四十四頁。住院時間超過30天病人信息上報流程圖第二十二頁，共四十四頁。2015年我院住院超過30天病人共3例患者朱忠軍因復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離入院，患者意愿在院治療等待擇期手術(shù)；患者趙希賢因右眼前部缺血性視神經(jīng)病變，玻璃體渾濁，年齡相關(guān)性白內(nèi)障等疾病入院，治療效果不佳，經(jīng)專家會診建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診；患者徐輝因雙眼玻璃體切除后、硅油眼、玻璃體積血、糖尿病視網(wǎng)膜病變、2型糖尿病，給予藥物降眼壓、營養(yǎng)角膜治療。2015年住院時間超過30天病人信息第二十三頁，共四十四頁。4.5.7.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求?！綜】1.對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2.有縮短平均住院日的具體措施。3.應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日?！綛】符合“C”，并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施?！続】符合“B”，并平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。三、縮短平均住院日管理(88P）

創(chuàng)甲標(biāo)準(zhǔn)要求第二十四頁，共四十四頁。為加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理，合理利用醫(yī)療資源，為患者減輕負(fù)擔(dān)，特制定本制度。1、將平均住院日、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、治愈好轉(zhuǎn)率、開展新技術(shù)、新項目、藥品占業(yè)務(wù)收入的控制比例等指標(biāo)納入綜合目標(biāo)管理。2、完善入院前檢查，認(rèn)真執(zhí)行同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)制度。

3、提高門診醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)層次，加強(qiáng)門診力量，提高門診診斷符合率。4、強(qiáng)化院內(nèi)急會診制度的落實，使急診患者直接得到專科診治有利于提高搶救效率和縮短住院時間。

縮短平均住院日管理制度

第二十五頁，共四十四頁。5、加強(qiáng)住院流程各環(huán)節(jié)管理，確保各接點順暢有序，盡量避免或減少因退藥及醫(yī)療費(fèi)用的操作等而拖延出院時間、延長住院天數(shù)。6、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，嚴(yán)格落實核心制度，積極推行臨床路徑和單病種質(zhì)量控制，明確規(guī)定住院患者入院標(biāo)準(zhǔn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、確診時間、治療方案、治愈標(biāo)準(zhǔn)和出院標(biāo)準(zhǔn)，以縮短患者術(shù)前和術(shù)后平均住院日，降低住院費(fèi)用。對發(fā)生變異病例，要定期分析，查找原因采取有效改進(jìn)措施。7、及時檢查與治療，醫(yī)技科室改進(jìn)排班模式，彈性上班，增加檢查單元，及時報送檢查結(jié)果為臨床醫(yī)師診治贏得時間。縮短平均住院日管理制度

第二十六頁，共四十四頁。8、合理調(diào)配使用醫(yī)療、護(hù)理人員和手術(shù)間、手術(shù)設(shè)備等資源，優(yōu)化操作和治療流程，原則上擇期手術(shù)的患者術(shù)前住院日一般不超過3天，急癥手術(shù)確保隨時都能進(jìn)行，減少患者術(shù)前的等待時間。

9、加強(qiáng)慢性病患者和康復(fù)患者管理，加強(qiáng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合作，對慢性患者或術(shù)后患者待情況穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。縮短平均住院日管理制度

第二十七頁，共四十四頁。10、加強(qiáng)圍手術(shù)期患者管理，積極推廣微創(chuàng)手術(shù)等醫(yī)療技術(shù)，制定安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、用藥合理的醫(yī)療方案。11、加強(qiáng)院內(nèi)感染控制，防止和減少院內(nèi)感染的發(fā)生率。12、對住院超過

30天的患者及時分析、評價，減少長期住院患者比例。

縮短平均住院日管理制度

第二十八頁，共四十四頁。平均住院日是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和綜合管理水平的重要指標(biāo)之一,是反映醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)和工作效率的重要指標(biāo)。同時縮短醫(yī)院平均住院日也是今年等級醫(yī)院評審的一項重要內(nèi)容?，F(xiàn)結(jié)合我院實際情況，制定縮短平均住院日具體措施如下：

1.入院前能做的或能夠預(yù)約的檢查、檢驗項目全部在門診完成，提高門診診斷的確診符合率。

2.規(guī)范診療行為，積極開展臨床路徑診療模式?？s短平均住院日的具體措施第二十九頁，共四十四頁。3.嚴(yán)格無菌操作，控制醫(yī)院感染的發(fā)生，縮短住院時間。

4.在住院診療過程中，實施不同階段的病情評估制，落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，保證診療的及時性。

5.提高科間會診質(zhì)量及效率，嚴(yán)禁出現(xiàn)推諉、推責(zé)和以大量輔助檢查代替會診意見的現(xiàn)象。

縮短平均住院日的具體措施第三十頁，共四十四頁。6.提高床位有效使用率。出院前復(fù)查有計劃進(jìn)行，避免盲目性。

7.醫(yī)院要進(jìn)一步完善信息系統(tǒng)功能，提高信息處理技術(shù)水平，在診療過程中盡量通過網(wǎng)絡(luò)傳遞信息，確保臨床工作更加科學(xué)、高效、準(zhǔn)確。職能、后勤管理部門要進(jìn)一步優(yōu)化管理模式與工作流程，確保臨床日常診療工作高效運(yùn)轉(zhuǎn)，出現(xiàn)突發(fā)事件能反應(yīng)敏捷、處理到位。

縮短平均住院日的具體措施第三十一頁，共四十四頁。8.醫(yī)院制定相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度，組織學(xué)習(xí)考核，在工作中監(jiān)督管理落實，根據(jù)落實情況，實施相應(yīng)的獎懲制度。

9.開展日間手術(shù)及擇期手術(shù)預(yù)約管理等，可以通過醫(yī)療流程優(yōu)化、合理配備人員及手術(shù)設(shè)備，充分發(fā)揮麻醉復(fù)蘇室的作用，延長手術(shù)室的開放時間，縮短連臺手術(shù)銜接時間和休息日開展擇期手術(shù)。

縮短平均住院日的具體措施第三十二頁，共四十四頁。10.護(hù)理人員要轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，提高主動服務(wù)意識，確?！耙圆∪藶橹行摹钡拇胧┞涞綄嵦?。醫(yī)院要加強(qiáng)護(hù)士“三基”培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)和技術(shù)水平，確保護(hù)理安全。加強(qiáng)病情觀察和健康教育，保證病人得到高效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，減少醫(yī)院感染和并發(fā)癥發(fā)生。

11.充分挖掘醫(yī)技科室內(nèi)部的潛力，提高輔助診斷的時效性。醫(yī)技科室要重視人員配備與人才培養(yǎng)，改善內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，合理排班，確保臨床科室能夠及時預(yù)約、檢查和領(lǐng)取報告單。

12.執(zhí)行院間檢驗檢查互認(rèn)制度，減少不必要的重復(fù)檢查?？s短平均住院日的具體措施第三十三頁，共四十四頁。2013-2015年全年平均住院日趨勢圖第三十四頁，共四十四頁。創(chuàng)甲標(biāo)準(zhǔn)要求：出院病人指導(dǎo)與隨訪管理4.5.6.1醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。【C】1.有對出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。2.經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對出院患者提供用藥指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項等。3.建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實?！綛】符合“C”，并1.對隨訪工作落實情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。2.職能部門對出院指導(dǎo)及隨訪工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并對隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。第三十五頁，共四十四頁。2015年全年出院病人4555人次，隨訪4118人次，網(wǎng)絡(luò)部隨機(jī)抽查800人，771人滿意，滿意率達(dá)96.4%。未完成回訪原因總結(jié)如下：1.無法聯(lián)系患者：病人信息錄入不完整，導(dǎo)致無法聯(lián)系到患者本人、家屬，無法完成回訪工作；2.患者拒絕回訪,部分患者認(rèn)為疾病康復(fù)，無需回訪；3.臨床科室工作繁忙，僅僅針對重點患者有選擇性的進(jìn)行回訪；4.未及時回訪：部分科室觀察周期較長或臨床醫(yī)師對回訪工作不夠重視，未及時回訪。2015年出院病人回訪情況第三十六頁，共四十四頁。出院病人反饋問題：1、費(fèi)用高:①檢查、用藥超出了醫(yī)保目錄范圍，致費(fèi)用不報銷或報銷比例低。②社會保險、醫(yī)療保險等保險制度尚不夠完善，許多費(fèi)用及貴重藥品需要個人自費(fèi)。2、服務(wù)態(tài)度差：主要是在旺季時期，工作量增加了，而護(hù)理人員相對不足，護(hù)士盡最大努力完成患者日常的治療、護(hù)理工作，而忽視了與患者之間的感情交流，甚至個別護(hù)理人員對患者態(tài)度冷漠、說話生硬。3、診療效果不滿意：①晚期白內(nèi)障手術(shù)需消耗能量大，術(shù)中時間較長，導(dǎo)致角膜水腫，術(shù)后恢復(fù)相對較慢。②患者的眼底視神經(jīng)功能不一樣，術(shù)后效果自然也不一樣。出院病人回訪情況第三十七頁，共四十四頁。原因：1、臨床科室工作任務(wù)重，出院病人回訪100%難以實現(xiàn)；2、回訪任務(wù)流于形式，難以得到實質(zhì)性內(nèi)容；3、醫(yī)師對重點、疑難病人有效進(jìn)行回訪可以更好的掌握病人信息，加深對疾病的認(rèn)識；4、通過回訪可以了解病人對我們提出的意見和建議，找對策、補(bǔ)短板，有效提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，不能只聽贊揚(yáng)的話。對隨訪制度進(jìn)行修改第三十八頁，共四十四頁。1、各臨床科室均要建立出院病人登記本，內(nèi)容應(yīng)包括：姓名、住院號、性別、年齡、入院診斷、出院診斷、入院時間、出院時間、住院天數(shù)、住院治療轉(zhuǎn)歸、出院診斷和隨訪情況等內(nèi)容，由患者的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫。2、醫(yī)療對出院重點患者進(jìn)行隨訪。3、隨訪方式包括電話隨訪、門診隨訪、接受咨詢、家庭隨訪、書信聯(lián)系等，隨訪的內(nèi)容包括：了解患者出院后病情變化和恢復(fù)情況、指導(dǎo)患者如何用藥、如何康復(fù)、何時回院復(fù)診等。對出院病人指導(dǎo)與隨訪制度進(jìn)行修(85P)第三十九頁，共四十四頁。4、對非慢性病患者，應(yīng)在出院后1周內(nèi)進(jìn)行第一次隨訪，對慢性病患者，應(yīng)在出院后2周內(nèi)進(jìn)行第一次隨訪，此后根據(jù)具體情況至少隨訪2次。5、第一次隨訪應(yīng)由分管醫(yī)師及其上級醫(yī)師負(fù)責(zé)。6、科主任對