原發(fā)性肝癌伴癌綜合征講座

原發(fā)性肝癌伴癌綜合征第一頁(yè)，共二十一頁(yè)。概念伴癌綜合征（Paraneoplasticsyndrome）：指原發(fā)性肝癌（PHC）患者由于癌腫本身代謝異常或癌腫產(chǎn)生的一些物質(zhì)進(jìn)入血流并作用于遠(yuǎn)處組織，對(duì)機(jī)體發(fā)生各種影響而引起的一組征候群。這些癥狀可早于肝臟病變，而有些癥狀常伴隨著腫瘤的復(fù)發(fā)而出現(xiàn)。類癌綜合征：類癌指一組起源于腸嗜鉻細(xì)胞，屬胺前體攝取與脫羧細(xì)胞瘤（APUD腫瘤），是胃腸道最常見(jiàn)的內(nèi)分泌腫瘤，惡性類癌轉(zhuǎn)移至肝臟時(shí)，由于血液中5-羥色胺等物質(zhì)增多，臨床上出現(xiàn)皮膚潮紅、腹瀉、腹痛及哮喘和心臟瓣膜病等征象，謂之類癌綜合征。PHC伴癌綜合征已達(dá)數(shù)10種，按臨床表現(xiàn)不同分為以下三個(gè)方面：1.內(nèi)分泌、代謝紊亂2.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)3.皮膚損害第二頁(yè)，共二十一頁(yè)。一.內(nèi)分泌、代謝紊亂第三頁(yè)，共二十一頁(yè)。內(nèi)分泌、代謝紊亂的表現(xiàn)和特點(diǎn)內(nèi)分泌、代謝紊亂是最常見(jiàn)的肝癌伴癌綜合征，據(jù)Luo-Jc等報(bào)道1197例肝癌中有232人出現(xiàn)內(nèi)分泌、代謝異常（19.4%)主要表現(xiàn)為：低血糖癥紅細(xì)胞增多癥高血鈣癥高脂血癥、高膽固醇血癥特點(diǎn)：癥狀可單獨(dú)或相繼出現(xiàn)，但一般出現(xiàn)于肝臟病變之后。Luo-Jc等發(fā)現(xiàn)具備上述癥狀的患者其肝癌灶較大（>肝臟體積的30%）、血AFP升高明顯、更易有門靜脈癌栓及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。故此認(rèn)為是預(yù)后不良的指征。第四頁(yè)，共二十一頁(yè)。1、低血糖癥PHC最常見(jiàn)的伴癌綜合征，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率10%~30%癥狀：頭暈、心悸、出汗、乏力、皮膚蒼白濕冷、重者意識(shí)不清、昏迷。血糖<2.8mmol/LMcfadzean分型：A型：癌細(xì)胞分化差，生長(zhǎng)迅速。中度血糖降低，見(jiàn)于疾病晚期，易于控制B型：癌細(xì)胞分化良好，生長(zhǎng)緩慢。嚴(yán)重血糖降低，見(jiàn)于疾病早期，不易控制機(jī)制：腫瘤分泌胰島素、類胰島素樣物質(zhì)如胰島素樣生長(zhǎng)因子Ⅱ（InsulingrowthfactorⅡ，IGF-Ⅱ）腫瘤組織中葡萄糖-6-磷酸合成酶減少或缺乏，使肝糖原分解、糖異生障礙殘留肝組織糖原儲(chǔ)備不足，不能滿足迅速生長(zhǎng)的腫瘤和機(jī)體需要第五頁(yè)，共二十一頁(yè)。2、紅細(xì)胞增多癥PHC常見(jiàn)伴癌現(xiàn)象之一，發(fā)生率2%~10%，男性多于女性診斷標(biāo)準(zhǔn)：男性RBC>6.5×1012Hb>170g/LRBC壓積>0.52女性RBC>6.0×1012Hb>160g/LRBC壓積>0.47（注意與真性紅細(xì)胞增多癥區(qū)別）臨床癥狀：頭痛、眩暈、乏力、健忘，重者四肢麻木、多汗、皮膚瘙癢、皮膚粘膜紅紫機(jī)制：腫瘤組織合成和分泌促紅細(xì)胞生成素，刺激骨髓產(chǎn)生過(guò)多紅細(xì)胞肝臟對(duì)促紅素滅活降低，其半衰期延長(zhǎng)Brownstein認(rèn)為，肝硬化患者出現(xiàn)紅細(xì)胞增多是癌變的一個(gè)可靠指標(biāo)，有助于肝癌的早期診斷第六頁(yè)，共二十一頁(yè)。3、高血鈣癥血鈣>2.9mmol/L，是PHC一種嚴(yán)重并發(fā)癥，高血鈣常伴有低血磷，與腫瘤骨轉(zhuǎn)移高血鈣伴高血磷不同。發(fā)生率約8%~15%臨床表現(xiàn)：腹脹、惡性、嘔吐、食欲不振、乏力、意識(shí)模糊、嚴(yán)重者腎功能衰竭機(jī)制：肝癌組織分泌異位甲狀旁腺激素，作用于骨質(zhì)，促進(jìn)骨鈣游離腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生維生素D樣物質(zhì)，促進(jìn)腸鈣吸收增加腫瘤產(chǎn)生破骨細(xì)胞激活因子（OAF），具有溶骨作用第七頁(yè)，共二十一頁(yè)。4、高脂血癥、高膽固醇血癥

多見(jiàn)于50歲以上男性，有報(bào)道發(fā)生率高達(dá)38%機(jī)制：腫瘤細(xì)胞表面存在乳糜微粒受體，能自主合成膽固醇肝癌細(xì)胞HMG-COA還原酶負(fù)反饋調(diào)節(jié)失控，產(chǎn)生大量膽固醇釋放入血肝腫瘤時(shí)肝內(nèi)外膽管阻塞，膽汁淤積，膽汁中膽固醇和磷脂成分進(jìn)入血循環(huán)過(guò)多第八頁(yè)，共二十一頁(yè)。5、其它幾種少見(jiàn)的內(nèi)分泌、代謝紊亂個(gè)案報(bào)道1：Geoffrey等報(bào)道了一例以進(jìn)行性體重增加、面部粉刺、多毛及虛弱6周為主訴的患者，體檢呈典型的滿月臉、水牛背、高血壓，實(shí)驗(yàn)室檢查ACTH明顯增高，CT證實(shí)為肝癌。在排除原發(fā)性垂體分泌ACTH過(guò)多后作者認(rèn)為ACTH增高與肝癌分泌促皮質(zhì)激素有關(guān)。該患者行肝移植術(shù)后血ACTH水平下降。第九頁(yè)，共二十一頁(yè)。個(gè)案報(bào)道2：UweJF報(bào)道一例肝癌伴高甲狀腺素血癥的病例，表現(xiàn)為乏力、體重減輕、T4升高、TBG（thyroxine-bindingglobulin，甲狀腺素結(jié)合球蛋白）升高，并認(rèn)為TBG升高同時(shí)ALT水平正?？勺鳛樵l(fā)性肝癌的診斷標(biāo)志之一。第十頁(yè)，共二十一頁(yè)。個(gè)案報(bào)道3：HirotakaArai等報(bào)道一例肝癌伴發(fā)嚴(yán)重高血壓，作者通過(guò)股靜脈插管發(fā)現(xiàn)下腔靜脈附近血液中血管緊張素Ⅰ、Ⅱ水平明顯增高（尤以血管緊張素Ⅰ升高為顯著）。作者認(rèn)為由于肝癌病灶能自主分泌血管緊張素Ⅰ，后者通過(guò)ACE酶的轉(zhuǎn)化產(chǎn)生血管緊張素Ⅱ?qū)е卵苁湛s血壓升高。第十一頁(yè)，共二十一頁(yè)。血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥、肥大性骨關(guān)節(jié)病、第二性征改變等亦有少數(shù)報(bào)道第十二頁(yè)，共二十一頁(yè)。內(nèi)分泌、代謝紊亂的發(fā)生機(jī)制個(gè)案報(bào)道1：UweJF報(bào)道了一例肝癌伴嚴(yán)重低血糖的病例，檢測(cè)其IGF-Ⅱ水平并不增高，但I(xiàn)GF-Ⅱ的前體物質(zhì)“大”IGF-Ⅱ肽（“big”IGF-Ⅱpropetide）水平明顯升高，認(rèn)為“大”IGF-Ⅱ肽可負(fù)反饋抑制IGF-Ⅱ的合成并競(jìng)爭(zhēng)性與IGF-Ⅱ受體結(jié)合導(dǎo)致低血糖。此外低血糖還與肝糖原的耗竭、肝細(xì)胞受損糖異生減少有關(guān)。第十三頁(yè)，共二十一頁(yè)。二、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀第十四頁(yè)，共二十一頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的表現(xiàn)和特點(diǎn)以慢性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變?yōu)橹鞯亩喟l(fā)性神經(jīng)病和肌炎（Chronicsensormotorpolyneuropathyandpolymyositis），表現(xiàn)為多發(fā)性神經(jīng)根炎、感覺(jué)異常、位置覺(jué)異常等。以炎性神經(jīng)元缺失為病理改變的伴癌綜合征，病損好發(fā)于大腦、小腦、鬧干、脊髓神經(jīng)節(jié)等部位，表現(xiàn)為昏迷、偏癱、構(gòu)音障礙等。特點(diǎn)：癥狀既可伴隨肝癌產(chǎn)生也可早于肝臟病變。第十五頁(yè)，共二十一頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生機(jī)制抗體介導(dǎo)的組織損傷：腫瘤細(xì)胞可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，由于腫瘤細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞如血旺氏細(xì)胞有交叉的抗原決定族，故宿主產(chǎn)生的抗體與神經(jīng)細(xì)胞抗原結(jié)合發(fā)生免疫反應(yīng)導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的損傷，其依據(jù)：腦脊液中可檢測(cè)出抗神經(jīng)原IgG抗體，激素治療有效。非抗體介導(dǎo)的組織損傷：Norris-s報(bào)道兩例肝癌伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（偏癱、構(gòu)音障礙、感覺(jué)異常），腦組織病理示：粒細(xì)胞浸潤(rùn)、壞死及腦血管非炎性閉塞、廣泛大腦皮質(zhì)壞死。第十六頁(yè)，共二十一頁(yè)。三、皮膚損害第十七頁(yè)，共二十一頁(yè)。皮膚卟啉癥肝癌伴皮膚卟啉癥損害較為罕見(jiàn)，主要表現(xiàn)為對(duì)光和機(jī)械創(chuàng)傷敏感。T.OCHIAE報(bào)道一例肝癌所致卟啉病，表現(xiàn)為皮膚紅斑、臉手部水皰及皮膚光敏現(xiàn)象。尿、糞卟啉升高，肝癌切除術(shù)后癥狀緩解。發(fā)病機(jī)制：肝癌患者卟啉代謝障礙，δ-氨基乙酸丙酸合成酶（δ-amionlevalinicacid，ALAsynthase），ALA脫氫酶及卟膽元脫氨酶活性增高導(dǎo)致卟啉及卟啉前體形成增加在體內(nèi)蓄積并沉積于皮膚導(dǎo)致皮膚損害。第十八頁(yè)，共二十一頁(yè)。小結(jié)PHC伴癌綜合征是伴發(fā)于肝癌的一組全身癥狀征候群，其臨床表現(xiàn)具有隱匿性及復(fù)雜性的特點(diǎn)意義提供PHC早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷線索對(duì)某些癥狀及時(shí)處理，可減輕患者疾病痛苦，延長(zhǎng)生命對(duì)某些指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，則能估計(jì)病情變化，評(píng)價(jià)治療效果，判斷預(yù)后第十九頁(yè)，共二十一頁(yè)。謝謝大家ThankYou第二十頁(yè)，共二十一頁(yè)。內(nèi)容梗概原發(fā)性肝癌伴癌綜合征。伴癌綜合征（Paraneoplasticsyndrome）：指原發(fā)性肝癌（PHC）患者由于癌腫本身代謝異?；虬┠[產(chǎn)生的一些物質(zhì)進(jìn)入血流并作用于遠(yuǎn)處組織，對(duì)機(jī)體發(fā)生各種影響而引起的一組征候群。這些癥狀可早于肝臟病變，而有些癥狀常伴隨著腫瘤的復(fù)發(fā)而出現(xiàn)。特點(diǎn)：癥狀可單獨(dú)或相繼出現(xiàn)，但一般出現(xiàn)于肝臟病變之后。腫瘤組織中葡萄糖-6-磷酸合成酶減少或缺乏，使肝糖原分解、糖異生障礙。腫瘤組織合成和分泌促紅細(xì)胞生成素，刺激骨髓產(chǎn)生過(guò)多紅細(xì)胞。Brownstein認(rèn)為，肝硬化患者出現(xiàn)紅細(xì)胞增多是癌變的一個(gè)可靠指標(biāo)，有助于肝癌的早期診斷。5、其它幾種少見(jiàn)的內(nèi)分泌、代謝紊亂。在排除原發(fā)性垂體分泌ACTH過(guò)多后作者認(rèn)為ACTH增高與肝癌分泌促皮質(zhì)激素有關(guān)。作者認(rèn)為由于肝癌病灶能自主分泌血管緊張素Ⅰ，后者通過(guò)ACE酶的轉(zhuǎn)化產(chǎn)生血管緊張素Ⅱ?qū)е卵苁湛s血壓升高。