2015年6月14日麻醉大講堂第九十講超聲下神經(jīng)阻滯

超聲下神經(jīng)阻常州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科許旭東一、神經(jīng)定位——阻滯成功的關(guān)盲穿時(shí)，沒(méi)有異感就沒(méi)有作用當(dāng)針尖刺到神經(jīng)時(shí)，一定有異感嗎神經(jīng)刺激器，一定會(huì)有肌顫嗎兩個(gè)研究在超聲引導(dǎo)下當(dāng)針尖接觸到神經(jīng)時(shí)，僅38%的患者感覺(jué)到麻木，而使≤0.5mA電流刺激時(shí)，僅75%了肌肉顫動(dòng)，但給藥后97%的患者達(dá)到了PerlasA,NiaziA,McCartneyC,etal.Thesensitivityofmotorresponsetonervestimulationandparesthesiafornervelocalizationasevaluatedbyultrasound.RegAnesthPainMed,2006,31:445–450.SinhaSK,AbramsJH,WellerRS.Ultrasound-guidedinterscaleneneedleplacementproducessuccessfulanesthesiaregardlessofmotorstimulationaboveorbelow0.5 提示損傷；神經(jīng)刺激器下阻滯神經(jīng)以≤0.5mA來(lái)判斷針尖位置的合理性也值得懷超聲也有問(wèn)題，問(wèn)題在于培訓(xùn)和使用，能否準(zhǔn)確地看到針尖是總體來(lái)說(shuō)，超聲是趨勢(shì)，尤其解剖變異、體表標(biāo)志不清的，而且使 的阻滯變得安全，如鎖骨上、鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯二、局麻藥的擴(kuò)散——阻滯效果的條件，導(dǎo)致阻滯效果不全和阻滯時(shí)延三、安全性——開(kāi)展阻滯的前神經(jīng)阻滯并發(fā)局麻藥周圍組織損無(wú)關(guān)神經(jīng)阻首先需要明確的是，神經(jīng)阻滯并發(fā)癥本身就神經(jīng)損傷——嚴(yán)重的并發(fā)NeurologicalComplicationsAfterRegionalAnesthesia:ContemporaryEstimatesofRichardBrull,MD,總體發(fā)生CI低CI高Q臂叢阻肌間總體發(fā)生CI低CI高Q臂叢阻肌間P＜鎖骨0腋肱骨中0腰叢阻腰大股神骶神經(jīng)阻坐骨神腘窩在2~25神經(jīng)損傷原因針刺的損害＋局麻藥的毒性=加重傷神經(jīng)鞘內(nèi)注射引起神經(jīng)缺血，可加重高度局麻藥和血管收縮劑的神經(jīng)毒性如何避免和減少？尚沒(méi)有法可以完全避早期發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要——超Bigeleisen記錄了72例神經(jīng)內(nèi)注BigeleisenPE.Nervepunctureandapparentintraneuralinjectionduringultrasound-guidedaxillaryblockdoesnotinvariablyresultinneurologic一個(gè)專門研究神經(jīng)內(nèi)注射的研究ChanVW,BrullR,McCartneyCJ,etal.Anultrasonographicandhistologicalstudyofintraneuralinjectionandelectricalstimulationinpigs.Anesth 發(fā)現(xiàn)和神經(jīng)刺激器相比，對(duì)神經(jīng)內(nèi)注藥超聲有明顯的預(yù)示作用，而神刺激器電流的變化并不能預(yù)還發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)膨脹主要是在神經(jīng)束膜外發(fā)這也解釋了為什么嚴(yán)重的、持久的神經(jīng)損傷并不建議盡量配備超盲穿或神經(jīng)刺激器時(shí)，即使注藥時(shí)沒(méi)有感覺(jué)，也一要注意針尖的壓力，緩慢注盡量使用短斜面穿刺四、減少局麻藥的使用減少局麻藥的必要性——以臂叢麻醉為BrullR,McCartneyCJL,SawyerRJ,etal.Theindicationsandapplicationsofinterscalenebrachialplexusblockforsurgeryabouttheshoulder.AcutePain,2004,6:57-77.肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯即使常規(guī)20～30ml即可引起一系列并發(fā)癥：膈阻滯（100%）、喉返神經(jīng)阻滯（3～21%）、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯）、椎管內(nèi)麻醉（0.4～4%）、局麻藥（3%）Al-KaisyAA,ChanVWS,PerlasA.Respiratoryeffectsoflow-dosebupivacaineinterscaleneblock.BrJAnaesth,1999,82:217-220.臂叢阻滯可導(dǎo)致肺功能明顯減退：用力肺活量降低21～34%，用力量降低17～37%，呼氣峰值流速降低15.4%關(guān)于減少局麻藥的研究——遞增遞減法Minimumeffectivevolumeoflocalanestheticforshoulder gesiabyultrasound-guidedblockatrootC7withassessmentofpulmonaryfunction.起始0.75%起始有效藥量定為6ml，如果成功或失敗，則在下一個(gè)減少或增能測(cè)定和膈肌運(yùn)動(dòng)在手術(shù)結(jié)束后2小時(shí)無(wú)明顯改變，而持續(xù)注射22。Minimumvolumeoflocalanaestheticrequiredtosurroundeachoftheconstituentnervesoftheaxillarybrachialplexus,usingultrasoundguidance:apilotstudy.神經(jīng)2.30ml五、操作時(shí)間和起效時(shí)間——神經(jīng)阻滯的軟肋操作時(shí)間和起效時(shí)間過(guò)長(zhǎng)滿意度下組織損周轉(zhuǎn)時(shí)間延接受度下縮短時(shí)間的研究——主要聚焦在超聲Comparedwithdualnervestimulation,ultrasoundguidanceshortensthetimeforinfraclavicularblock我院開(kāi)展的神經(jīng)阻臂叢神經(jīng)阻腹橫筋膜阻髂腹下、髂神經(jīng)阻椎旁阻前路腰叢阻坐骨神經(jīng)阻神經(jīng)阻滯的——右美托咪定中樞作用：高選擇性α腎上腺素能受體激動(dòng)劑，作用于α:α受體比例為。最密的腦干藍(lán)斑，產(chǎn)生、作用。激動(dòng)脊髓α受體，通過(guò)減少致痛物質(zhì)（如P物質(zhì)）的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，減少阿片類藥的使用。鎮(zhèn)而要喚易喚醒，減少焦慮，而且在的同時(shí)不產(chǎn)生呼吸抑制。抑制交感活性，維持手術(shù)、氣管插管和拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)外周作用：加入局麻藥可增加局麻藥阻滯效果，延長(zhǎng)作用時(shí)間神經(jīng)阻滯時(shí)右美托咪定用法0.8ug/kg劑量緩慢靜注，輸注時(shí)間10分0.2～0.6ug/kg/h持續(xù)注在時(shí)追加芬太