經陰道盆底重建的對策和預后徐惠誠

女性盆底功能障礙

（FemalePelvicfloordysfunction,FPFD）各種原因引起的盆底支持薄弱，而導致盆腔臟器移位、功能異常的一類疾病.主要包括：壓力性尿失禁（SUI）盆腔器官脫垂（POP）大便失禁便秘SUIPOP80%50％第一頁，共四十六頁。病因妊娠、分娩及產傷：盆底組織松弛損傷尿道陰道手術：陰道前后壁修補，宮頸癌手術等，破壞尿道膀胱正常神經和解剖支持雌激素缺乏：盆腔腫物致腹壓長期升高：其他因素：如先天性尿道周圍組織發(fā)育不良或神經支配異常第二頁，共四十六頁。盆腔器官脫垂的危險因素盆腔手術運動吸煙肥胖神經疾病和肌病遺傳胎次更年期年齡POPWeberandRichter.ObstetGynecol2005;106:615-634.第三頁，共四十六頁。

有關機制的學說

整體理論1990年由Petros和Ulmsten提出內容：是一個平衡的、相互關聯(lián)的，由肌肉、結締組織、神經組成的整體，而非各部分的疊加。其理論基礎是：結構決定功能，手術重點應恢復破壞的結構從而恢復全部或部分功能。第四頁，共四十六頁。吊床理論：1994年Delancey創(chuàng)立，尿道閉合壓的維持依賴于壓力沿著恥骨膀胱筋膜和陰道前壁的支撐結構向膀胱頸和尿道近端有效傳導，其中肛提肌其重要作用。頂端懸吊 陰道頂端懸吊于盆壁和骶骨頂端頂端結構破壞會導致陰道頂端脫垂中部－陰道側方支持陰道附著于肛提肌腱弓和肛提肌筋膜恥骨宮頸筋膜和直腸陰道筋膜支持膀胱和直腸前壁撕裂會導致膀胱膨出和直腸膨出遠端會陰融合陰道與會陰膜、會陰體、肛提肌的融合損傷會導致會陰體缺陷或尿道膨出第五頁，共四十六頁。盆底功能障礙分類前盆腔缺陷陰道前壁膨出壓力性尿失禁中盆腔缺陷子宮脫垂/穹隆脫垂小腸疝后盆腔缺陷直腸脫垂陰道后壁膨出大便失禁第六頁，共四十六頁。治療非手術治療盆底肌鍛煉生物反饋治療盆底肌電刺激行為治療藥物治療

手術治療第七頁，共四十六頁。手術前盆腔缺陷腹腔鏡Burch懸吊無張力尿道中段懸吊術（TVT或TVT-O）陰道旁修補中盆腔缺陷經陰道后路懸吊術（P-IVS）子宮骶骨岬固定術子宮骶骨韌帶縮短術子宮骶骨韌帶――陰道穹隆懸吊術骶骨陰道固定術等。后盆腔缺陷直腸疝修補直腸骶骨岬固定術直腸折疊懸吊固定術改良網帶直腸固定術全盆底重建：prolift手術第八頁，共四十六頁。評價治療效果安全性功能排泄控制持久性脫垂消除成功的手術結果第九頁，共四十六頁。原則和途徑原則恢復正常解剖結構修補缺陷組織合理應用替代材料體現(xiàn)微創(chuàng)途徑：經陰道、經腹和腹腔鏡第十頁，共四十六頁。經陰道盆底重建手術陰道前后壁修補術陰道旁修補術加用材料的陰道前后壁修補術陰道頂端修補術后穹窿成型術骶棘韌帶懸吊術髂尾肌筋膜懸吊術陰道封閉術全盆底重建術抗尿失禁手術：TVT/TVT-O第十一頁，共四十六頁。陰道前后壁修補術優(yōu)點：操作簡單，并發(fā)癥少，臨床癥狀緩解好。缺點：治標未治本，復發(fā)率高（30～40％）適應癥：中央型的中度以下前壁脫垂及中度以下的陰道后壁脫垂不宜患者：有旁型缺陷的陰道前壁脫垂、重度陰道前后壁脫垂第十二頁，共四十六頁。陰道旁修補術White提出，膀胱膨出不僅僅是陰道壁及膀胱本身支持組織缺陷，而是因為兩側固定膀胱的恥骨宮頸筋膜在盆筋膜腱弓（ATFP）撕裂，形成陰道前壁旁側缺陷而致。Richardson發(fā)現(xiàn)85～90％的膀胱膨出由于陰道旁缺陷所致。三種類型：白線、盆壁、恥骨宮頸筋膜的關系第十三頁，共四十六頁。經陰道陰道旁修補適應癥：有陰道旁缺陷的陰道前壁脫垂。手術目的：將恥骨宮頸筋膜與盆筋膜腱弓及閉孔內肌上的筋膜重新連接。在陰道前壁修補術時，繼續(xù)向兩側方及上下分離直至進入恥骨后間隙，從恥骨結節(jié)到坐骨棘之間捫及ATFP。將恥骨宮頸筋膜與盆筋膜腱弓縫合。有效率：80～100％（2年）第十四頁，共四十六頁。第十五頁，共四十六頁。加用mesh的陰道前后壁修補術目的：在陰道粘膜下植入補片以提供支持，使組織再生適應癥：中重度和復發(fā)型陰道前后壁脫垂療效：90％以上，復發(fā)率低，短期效果明顯優(yōu)于單純前后壁修補并發(fā)癥：網片腐蝕（10％～33％）、陰道壁壁變硬、彈性下降——影響性生活年輕患者？第十六頁，共四十六頁。骶棘韌帶固定術（SSLE）1958年Sederl首次描述，1971年美國Niehols和Randall發(fā)表有關SS1F治療陰道穹窿脫垂的報道。優(yōu)點：創(chuàng)傷小、效果持久、保留陰道功能、維持陰道正常解剖軸向以及能恢復滿意性生活，己成為盆底修復手術中的重要方法之一。第十七頁，共四十六頁。骶棘韌帶懸吊術適應癥：子宮或穹窿脫垂，特別是年老、一般情況差者。途徑：經陰道和腹腔鏡。療效：短期有效率90%以上，術后4年有效率維持在80%左右第十八頁，共四十六頁。經陰道骶棘韌帶固定術：通過會陰體或陰道后壁切口達直腸陰道間隙，穿過直腸柱，到達坐骨棘和骶棘韌帶，將陰道殘端縫合固定于韌帶上，一般僅行單側SSLF即可，如陰道頂端組織夠寬，也可行雙側。Deschamps簡化了操作第十九頁，共四十六頁。并發(fā)癥坐骨神經損傷（3％～41％）、出血（5％左右）、陰部神經損傷、輸尿管、膀胱、直腸損傷，術后尿失禁。血管損傷、坐骨神經損傷第二十頁，共四十六頁。髂尾肌筋膜懸吊術類似SSLF，手術難度降低。固定點從骶棘韌帶轉變?yōu)樽羌胺降镊奈布〗钅ど?。?yōu)點：易接近，不易損傷血管、神經。缺點：術后陰道變短。療效：類似SSLF。第二十一頁，共四十六頁。又稱子宮陷凹成形術、子宮直腸窩疝修補術、陰道后疝修補術。日的：關閉直腸窩，增強盆底組織的支持，減少腸膨出和腸疝發(fā)生。常用的手術方法：腹膜高位縫合術：陰式子宮切除后，在膀朧、直腸漿膜附近盡可能高地以絲線將腹膜作荷包縫合.剪去多余的腹膜.同時在中線縫合主切帶、宮骶切帶。宮骶切帶高位縫合術：陰式子宮切除后，在高位將兩側宮骶切帶用不可吸收線縫2～3針.將其縫合到一起.從而起到提升陰道后壁、維持陰道正常軸向的作用。療效：80％～100％后穹隆成形術第二十二頁，共四十六頁。經陰道后路懸吊術（P-IVS）1997年－澳大利亞醫(yī)生Petros創(chuàng)建P-IVS,用以治療陰道穹窿膨出。機制：將吊帶經坐骨直腸窩以U字形包繞直腸及陰道后壁頂端，起到類似子宮骶骨韌帶的作用。特點：創(chuàng)傷小損傷陰部血管神經機會少操作簡單第二十三頁，共四十六頁。手術步驟切開陰道后壁黏膜，分離至兩側坐骨棘肛門旁2cm，向下2cm皮膚處切口IVS助推器針經皮膚向坐骨直腸窩方向置入4cm,并將助推器針轉向盆腔內側，在坐骨棘水平陰道后壁黏膜穿出將吊帶從IVS助推器針穿出點引出，對側同法操作吊帶固定于陰道穹窿黏膜下方的筋膜可吸收線關閉縫合陰道后壁切開的黏膜第二十四頁，共四十六頁。第二十五頁，共四十六頁。經陰道無張力尿道中段懸吊術1996年Ulmsten首次報道迄今為止全球已完成200,000余例目前國內常用的經陰道尿道中段懸吊術有TVT，IVS，Sparc第二十六頁，共四十六頁。經陰道無張力尿道中段懸吊術優(yōu)點:可在局麻或腰麻下操作有合成材料制作彈性針織網片，懸吊效果可靠，作用持久粗糙的邊緣可固定組織中手術操作簡單，損傷小適應癥：壓力性尿失禁治愈率90%以上第二十七頁，共四十六頁。手術方法麻醉：局麻或硬膜外手術方法：排空膀胱，于陰道前壁中線距尿道口約1～1.5cm起做一切口，長約1.5cm，向兩側分離尿道旁間隙，至恥骨后間隙。于恥骨聯(lián)合上緣正中兩側（1.0左右）做兩個皮膚小切口。注入導絲，穿刺時偏向同側抓緊插針器長柄控制針尖穿刺至尿道旁間隙，稍側偏在恥骨聯(lián)合下緣穿過盆內筋膜進入恥骨后間隙，向上引導至腹部切口膀胱鏡檢查是否穿透膀胱調整吊帶，使之平整用止血鉗或剪刀插入尿道下面得網帶與尿道之間，調整松緊度第二十八頁，共四十六頁。并發(fā)癥膀胱穿孔：多在膀胱的5點和7點，術后膀胱頸檢查發(fā)現(xiàn)后立即退出穿刺針，重新穿刺，術后留置尿管5天。出血：避免髖關節(jié)過度屈曲，注意穿刺針方向，避免靠外。尿潴留：手術中確保吊帶無張力。1周之后可行吊帶松解術，70％的患者仍能保持較好的控尿功能。吊帶侵蝕第二十九頁，共四十六頁。經閉孔無張力下尿道中段懸吊解剖重建恥骨尿道韌帶TVT(虛線)TOT(實線)TOT

&正常的恥骨尿道韌帶LA=肛提肌U=尿道V=陰道第三十頁，共四十六頁。坐骨恥骨支閉孔閉孔管優(yōu)點：減少并發(fā)癥：避開了恥骨后間隙，減少膀胱穿孔，直腸損傷和盆腔血管損傷的幾率。閉孔管尿道穿刺安全區(qū)長收肌附著處第三十一頁，共四十六頁。在外陰陰蒂水平向兩側，雙側腹股溝內側皮膚外2cm定位穿刺出針點第三十二頁，共四十六頁。尿道口下方1.5cm處取縱切口2cm，切開陰道粘膜第三十三頁，共四十六頁。斜上方向兩側呈45度角向尺骨降支方向分離達閉孔窩上端第三十四頁，共四十六頁。第三十五頁，共四十六頁。第三十六頁，共四十六頁。應用網片

的全盆底重建術第三十七頁，共四十六頁。全盆底重建術（整體陰道修復網帶）2004年法國的MichelCosson提出盆底缺陷分前、中、后三個區(qū)域，Ｐrolift是一種預先修剪好的網片系統(tǒng)，它包括前部，后部及結合部對全盆底進行重建治愈率：95%第三十八頁，共四十六頁。整體陰道修復網帶-“TVM”直腸陰道斷端膀胱閉孔尿道陰道肛門括約肌子宮骶骨韌帶骶棘韌帶前部TVM后部TVM左側網帶端右側網帶端第三十九頁，共四十六頁。整體陰道修復網帶機理前壁補片放置于膀胱底部，恥骨宮頸筋膜下方，固定帶穿過盆筋膜腱弓，加強恥骨宮頸筋膜。全盆底修補網片的后壁網片放置在坐骨直腸窩，肛提肌下方，固定帶穿過骶棘韌帶和尾骨肌起到固定作用。最終起到加強盆底的有關韌帶和相關筋膜而起到修補盆底的作用。第四十頁，共四十六頁。TVM的設計用于不同深/淺部位的器械與縫線一起被牽拉通過肌肉的吊帶網帶形狀第四十一頁，共四十六頁。無張力安放植入物覆蓋范圍廣泛在融入周圍組織的過程中固定網帶

網帶不縫合到陰道上不需修整陰道上皮可保留子宮多種網帶可供選擇：前部、后部和整體(伴或不伴子宮切除)經陰道網帶懸吊(TVM)技術的原則第四十二頁，共四十六頁。導桿/套管系統(tǒng)使觸診引導手術操作成為可能、解剖定位準確、單個系統(tǒng)內，在所有6個部位均可控制植入物的安放可根據不同患者的各種解剖變化而靈活變通通過套管系統(tǒng)可安放并調整網片吊帶，且不會引起組織撕裂GYNECAR