急胸痛診斷思路和運(yùn)行模式

急性胸痛診斷思路和運(yùn)行模式丁榮晶北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心第一頁(yè)，共四十一頁(yè)。胸痛相關(guān)的疾病心臟心絞痛心包炎呼吸系統(tǒng)氣胸肺炎消化系統(tǒng)胃食管返流食管痙攣

膽囊炎胃潰瘍胰腺炎肋軟骨炎帶狀皰疹肌肉骨骼疾病焦慮致命性疾病包括：急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）肺栓塞主動(dòng)脈夾層張力性氣胸爆發(fā)性心肌炎食管氣管瘺第二頁(yè)，共四十一頁(yè)。急性胸痛急診科常見(jiàn)就診癥狀如何建立高效鑒別診斷流程是難點(diǎn)第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。我國(guó)急性胸痛病因組成24%11%北京進(jìn)行的一項(xiàng)急診胸痛注冊(cè)研究第四頁(yè)，共四十一頁(yè)。胸痛漏診和誤診比例高連續(xù)入選北京市17所二、三級(jí)醫(yī)院急診患者5666例胸痛患者中，ACS患者占27.4%,主動(dòng)脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%急診胸痛患者收住院比例12.3%北京急診胸痛注冊(cè)研究本次就診后30天隨訪無(wú)事件率院外死亡再次入院失訪……25%75%第五頁(yè)，共四十一頁(yè)。掌握

急性胸痛診斷規(guī)范流程

如何從紛繁復(fù)雜的病因中找出關(guān)鍵問(wèn)題第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。識(shí)別高?；颊呒毙怨跔顒?dòng)脈綜合征（ACS）肺栓塞主動(dòng)脈夾層張力性氣胸----等第七頁(yè)，共四十一頁(yè)。初始胸痛的評(píng)估

——識(shí)別致命性疾病是否存在威脅生命的癥狀和體征伴突發(fā)暈厥或呼吸困難血壓<90/60mmHg心率>100次/分雙肺羅音維持生命體征穩(wěn)定第八頁(yè)，共四十一頁(yè)。初始胸痛的評(píng)估

病史和體格檢查ECG：10分鐘內(nèi)完成心肌損傷標(biāo)志物吸氧，建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)早期識(shí)別STEMI早期識(shí)別ACS第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。必要的實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)血?dú)夥治?D二聚體腎功，電解質(zhì)胸片超聲心動(dòng)圖第十頁(yè)，共四十一頁(yè)。胸痛評(píng)估體格檢查一般體檢(雙上肢血壓、脈搏、冷汗、蒼白、發(fā)紺等)心血管/呼吸系統(tǒng)檢查

-頸靜脈充盈，水腫

-雙肺呼吸音，羅音

-心率,心律?心音?額外心音,?雜音第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。胸痛評(píng)估病史非常重要疼痛性質(zhì)：多樣，個(gè)體化部位：相對(duì)固定嚴(yán)重程度：大汗放射性：通常存在伴發(fā)癥狀：頭暈，呼吸困難，惡心。。。。持續(xù)時(shí)間：心絞痛和心肌梗死誘發(fā)因素：心絞痛，胃食管反流，胸膜炎各不相同緩解方式：既往相似的疼痛發(fā)作史

第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。胸痛評(píng)估危險(xiǎn)因素家族史吸煙史血壓升高血脂升高既往病史（缺血性心臟病，糖尿?。?duì)即刻診斷幫助不大第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。胸痛評(píng)估TIMI危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)：7個(gè)危險(xiǎn)因素年齡大于等于65歲3個(gè)及以上CAD危險(xiǎn)因素發(fā)病前7天內(nèi)使用ASA

已知的CAD（狹窄≥50%）

24小時(shí)內(nèi)大于1次的偶發(fā)靜息性心絞痛心電圖ST偏離心肌生物標(biāo)志物抬高GRACE危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)：8個(gè)危險(xiǎn)因素年齡、心率、血壓、ECG、心肌酶等常規(guī)指標(biāo)，及Killip分級(jí)、心臟驟停、肌酐值等相關(guān)危險(xiǎn)因素有助于評(píng)估ACS危險(xiǎn)分層和預(yù)后第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。初步診斷ACS:胸痛伴心電圖ST-T動(dòng)態(tài)變化，超聲心動(dòng)圖特征表現(xiàn)主動(dòng)脈夾層：高血壓伴休克體征、持續(xù)撕裂樣胸痛、兩上肢血壓相差20mmHg以上，心電圖無(wú)ST-T變化肺栓塞：頑固性低氧血癥，低血壓，右室負(fù)荷重，暈厥心電圖SIQIIITIII張力性氣胸：用力后突發(fā)呼吸困難，一側(cè)肺呼吸音減弱或消失爆發(fā)性心肌炎：胸痛伴廣泛ST段變化，休克，心音低鈍，奔馬律第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。胸痛評(píng)估CT主動(dòng)脈：主動(dòng)脈夾層肺動(dòng)脈：肺栓塞冠狀動(dòng)脈：冠狀動(dòng)脈疾病核素心肌顯像核素肺灌注掃描MRI第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。AHANovember2009~EzraA.Amsterdam,MD到急診室就診的胸痛患者(8,000,000/yr)STEMIReperfusion<5%NSTEMI/UAAntiischemicRX15-20%LowRiskchestPain AcceleratedDxprotocol75-80%第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。如何處理低危胸痛患者?第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。低危胸痛患者心臟心絞痛心包炎呼吸系統(tǒng)氣胸肺炎消化系統(tǒng)胃食管返流食管痙攣

膽囊炎胃潰瘍胰腺炎肋軟骨炎帶狀皰疹肌肉骨骼疾病焦慮第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。如何除外/診斷心肌缺血第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。就診時(shí)心電圖和肌鈣蛋白正常重復(fù)觀察心電圖和6小時(shí)后肌鈣蛋白變化復(fù)查心電圖ST-T動(dòng)態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動(dòng)力學(xué)異常提示UA或NSTEMI就診后間隔6小時(shí)或胸痛后6-12小時(shí)心電圖無(wú)ST-T動(dòng)態(tài)改變或肌鈣蛋白沒(méi)有升高，提示患者近期發(fā)生心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)為低?；蛑形５诙豁?yè)，共四十一頁(yè)。診斷程序

病史運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)心電圖負(fù)荷核素心肌顯像負(fù)荷超聲心動(dòng)圖冠狀動(dòng)脈CT第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。危險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)癥狀提示CAD可能即刻可得到的線索體格檢查癥狀生化指標(biāo)傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素有限不良預(yù)后危險(xiǎn)即刻可得到的線索老年血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定心電圖,生化指標(biāo)第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。CAD可能性簡(jiǎn)單評(píng)估

簡(jiǎn)單的臨床觀察：疼痛的性質(zhì),年齡,性別是CAD的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子64歲男性伴典型心絞痛有94%可能性為CAD32歲女性伴不典型心絞痛有1%可能性為CADNEnglJMed1979;300:1350-8病史很重要!第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)指征未明確診斷ACS,TIMI或GRACE評(píng)分低危，患者胸痛發(fā)生后8-12小時(shí)未明確診斷ACS,TIMI或GRACE評(píng)分中危，患者胸痛發(fā)生后2-3天禁忌證明確診斷ACS；不明原因胸痛伴血液動(dòng)力學(xué)障礙；有血流動(dòng)力學(xué)障礙的心律失常；嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄和肥厚梗阻型心肌??；未控制癥狀的心力衰竭；急性肺栓塞；急性心肌炎或心包炎；急性主動(dòng)脈夾層第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。血流動(dòng)力學(xué)

最大運(yùn)動(dòng)心率 最大運(yùn)動(dòng)收縮壓 運(yùn)動(dòng)峰值(HR×BP乘積)

總的運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間 運(yùn)動(dòng)低血壓

(未達(dá)標(biāo)前血壓降低)

心率變時(shí)不良HRindicatesheartrate;andBP,bloodpressure.從運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中得到的觀察指標(biāo)

Gibbonsetal.200sACC/AHAPracticeGuidelines第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的預(yù)后指標(biāo)

TheDukeTreadmillScore(riskcalculation)TheDuketreadmillscore=平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)計(jì)分＝運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)間－（5×ST段變化)－(4×心絞痛指數(shù))心絞痛指數(shù)：0-無(wú)心絞痛，1-運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)心絞痛但心率達(dá)標(biāo)，2-因心絞痛停止試驗(yàn)<-10高危，中等危險(xiǎn)（-11-+5分），低危（≥+5分）NEnglJMed1991;325:849-53第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。使用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指導(dǎo)下一步治療

*<5%ptwithlow-risktreadmillscorewillbeidentifiedashighriskafterimaging

*thosewithknownLVdysfunctionshouldhavecardiaccatheterizationRiskscore Predictedaverageannualmortality

Recommendedtreatmentlow <1%peryearmedicaltherapyintermediate1%to3%cardiaccatheterizationexerciseimagingstudyhigh-riskscore>3%peryearcardiaccatheterization第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。無(wú)創(chuàng)診斷試驗(yàn)的敏感性/特異性SENSSPECExerciseECG68%77%Planarthallium79%73%SPECT88%77%Stressecho76%88%PET91%82%CTA80-95%70-90%第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。核素心肌顯像的優(yōu)勢(shì)?–臨床價(jià)值核素心肌顯像提供非常好的陰性診斷價(jià)值。核素心肌顯像正常的患者每年發(fā)生心血管事件<1%第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)。胸痛患者的應(yīng)用AHA/ASNC/ACCFJACC.2009第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)?！暗臀！?/p>

–DavisStudy

評(píng)估急診室胸痛低?；颊叱Ｒ?guī)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定沒(méi)有心律失常通過(guò)體格檢查、心電圖或X線檢查，沒(méi)有急性心肺疾病證據(jù)JACC40:251-562002第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。Proportionof1,000patientswithnegative,positiveandnondiagnosticimmediateexercisetests.Numberswithinthebarsindicatenumberofpatients.JACCVol.40,No.2,2002July17,2002:251–6第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。臨床隨訪或進(jìn)一步評(píng)估*?JACCVol.40,No.2,2002July17,2002:251–6NoprimaryeventoccurredamongtheOBSpatientsdischargedhomefromtheOBSunit運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)用于心肌缺血的初步評(píng)估第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。哪些胸痛患者做CTA?無(wú)明確冠心病史，腎功能正常，伴下列任一項(xiàng)指標(biāo)：典型胸痛但心電圖正?；虿淮_定ST-T改變或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，不典型胸痛伴弗明翰評(píng)分中?；蛑袊?guó)人群缺血性心血管病10年發(fā)病危險(xiǎn)中危，不典型胸痛伴心臟負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性且低危，GRACE評(píng)分或TIMI評(píng)分提示發(fā)生ACS中危人群，既往行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者以及支架植入術(shù)患者

BUT心率影響輻射風(fēng)險(xiǎn)造影劑損傷風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致不必要的導(dǎo)管檢查

選擇好患者非常重要第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。其他胸痛病因的診斷多學(xué)科合作胸膜炎肋軟骨炎胃腸道疾?。何甘车婪盗?、膽囊炎驚恐發(fā)作帶狀皰疹肌肉骨骼疾病第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。胸痛診治流暢要素

注重功能性的設(shè)施設(shè)計(jì)胸痛診治流暢要素

人員、

能力、和培訓(xùn)

第三十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。團(tuán)隊(duì)合作安全質(zhì)量照護(hù)患者第三十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。流程圖：急診室胸痛救治流程急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫EMSEMS:12導(dǎo)聯(lián)心電圖，12導(dǎo)聯(lián)無(wú)線心電傳輸系統(tǒng)吸氧，監(jiān)測(cè)血壓建立靜脈通路嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg如BP>90/60mmHg，每5分鐘舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新發(fā)LBBB按照STEMI救治流程操作是否瀕死否是急診室：

吸氧心電、血壓監(jiān)護(hù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如無(wú)）抽血測(cè)心肌標(biāo)志物、血?dú)夥治?、血常?guī)、腎功、凝血像床旁胸部X線檢查，床旁超聲心動(dòng)圖心肺復(fù)蘇生命體征穩(wěn)定高級(jí)生命支持否癥狀提示為ACS(見(jiàn)附件表1)是否非心源性胸痛見(jiàn)ACS救治流程危及生命的胸痛（心率>110次/分，血壓<90/60mmHg，暈厥或呼吸困難，全身濕冷）否胸痛中心觀察6-8h特征提示為主動(dòng)脈夾層是胸膜炎肋軟骨炎胃腸道疾?。何甘车婪盗鳌⒛懩已左@恐發(fā)作帶狀皰疹出院癥狀、血?dú)夥治鎏崾痉嗡ㄈ呐K超聲篩查，主動(dòng)脈TROCT降壓、控制心率、手術(shù)是深靜脈超聲，肺動(dòng)脈TROCT癥狀和胸片提示張力性氣胸癥狀體征及心電圖提示心包疾病胸腔閉式引流收入院抗凝，評(píng)估溶栓指征超聲心動(dòng)圖提示心包積液收入CCU是是是第三十