病案管理規(guī)章制度匯編

病案管理規(guī)章制度匯編2021年目錄第一部分病案管理一、管理組織三、病案收集制度四、病案整理制度五、病案歸檔上架制度六、病案庫房防護管理制度八、病案保管制度九、病案室應急預案及處置流程十、病案服務管理制度、規(guī)范及程序十一、病歷復印制度十二、病歷復印須知十四、病歷復印登記制度十五、病案借閱歸還管理制度十六、病案借閱流程圖十七、保護患者隱私的規(guī)范與措施十八、病歷書寫培訓制度十九、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控、評價、反饋制度二十、病案管理工作流程圖醫(yī)院病案管理領導小組為了進一步加強醫(yī)院的病案管理，充分發(fā)揮委員會的職能，根據(jù)醫(yī)院人整后的委員會組成和職責下發(fā)給你們，望積極配合開展工作。一、病案管理委員會成員及職責（一）病案管理委員會組主 任：院長副主任：業(yè)務院長顧 問：醫(yī)院領導班子委 員：各相關科室主任（二）病案管理委員會職責和科研工作。存在的問題。制定適應本醫(yī)院的病案系統(tǒng)和有關病案管理的規(guī)章制度；督促指導病案管理工作，提出病案管理工作的改進意見；擬定有關醫(yī)療及醫(yī)療統(tǒng)計的各種表格，審批這些表格的初印和復??；二、病案質(zhì)量控制辦公室設在醫(yī)務處。（一）辦公室組成主 任：醫(yī)務處處長成 員：各相關助理（二）辦公室主要職責每月組織各科質(zhì)量組長檢查全院的運行病歷質(zhì)量；每年舉行一次全院病歷質(zhì)量評比，并對全院質(zhì)控病歷進行分析總結(jié)；定期向病案委員會匯報。詳細記錄；負責日常病案質(zhì)量控制工作；負責病案復印等相關問題的審批工作。7、完成病案委員會交辦的其他工作病案室工作制度嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（案。定保存病歷資料，保證可獲得性。蛀、防高溫措施。采用國家相關部門發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術操作分類ＩＣＤ9-Ｃ借閱、使用和患者隱私的泄露。病案收集制度整，并填寫交接單。病歷丟失。3殊情況下未能按時收回的病案應向醫(yī)務處報批并有記錄。主管醫(yī)師注意收取滯后的檢驗報告單，如病理報告等在報告出具48內(nèi)存入在病歷中并記錄病程，保證病歷資料的完整性。蹤、分析、改進管理，保障回歸率。病案整理制度科室相關人員及時對病歷進行正確排序并做好出院登記。3病案室相關人員每日定期到科室收集病歷。改不力者報送醫(yī)務處進行相應處理。病案室及時完成病歷的歸檔入庫工作。病案歸檔上架制度歸檔回收的病案包括出院病歷、借閱歸還、復印等病案。核對正確后上架入庫。（。保持病案排放整齊，防止病案破損，提高工作效率。架，以便于病歷的查找和供應。病案庫房防護管理制度案庫房。防火病案庫房建筑防火，建筑構(gòu)件符合耐火要求。電源、線路經(jīng)常檢查維修，離開庫房切斷電源;庫房內(nèi)外配備消防器材，處于良好狀態(tài);庫房內(nèi)安裝火警報警裝置，及時發(fā)現(xiàn)火情。防水、防潮（屋頂、門窗、外墻、地面）防塵：庫房安裝密閉門窗，經(jīng)常清掃，保持衛(wèi)生清潔。防蟲(1)改善庫房建筑條件，確保庫房地面、墻壁、屋頂無孔、洞、縫。(2)控制庫房溫、濕度，不適于害蟲生長(濕度<60%)。(3)保持入庫前檢查，對可能感染害蟲的病案進行徹底消毒。(4)保持庫房內(nèi)外清潔衛(wèi)生，防治害蟲生長繁殖。庫房內(nèi)放置防蟲劑。害蟲的殺滅熏蒸及符合要求(環(huán)氧乙烷)。防光：窗戶上加遮陽設施，庫房內(nèi)采用白熾燈，不宜使用日光燈。病案保護及信息安全制度一、病案安全保護：防火：病案室不準明火、吸煙，下班前切斷電源，并配置相應的消防器材，消防安全符合規(guī)范。防水、防潮：病案室密集架不得直接接地，以防病案與地面直接接觸。防塵：定期進行衛(wèi)生打掃，擦拭密集架等。防蟲：定期用殺蟲劑進行殺蟲處理。防光：配備遮陽設施。防有害氣體：保持空氣流通，無異味，空氣清新。二、信息安全保障：員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷（包括患者及家屬。何個人未醫(yī)務處批準，不得轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)抄或復印。責攜帶和保管。改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。對丟失或損毀病案者按相關規(guī)定進行處罰。住院病案一般不準外借。如公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印出具相應證明（4）公安司法機關復印病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，復印件需經(jīng)病案室蓋章生效。病案管理保存期限為30年，留觀病例保存年限15密制度。三、指定專人負責安全管理。四、科室定期進行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進。安全。病歷保管制度門、急診病歷由患者自行保管。住院病歷自患者最后一次出院時間計算，30病歷，但患者可就有關問題向主管醫(yī)師、護士咨詢。24住院病歷應在病人出院當天整理完畢，科級質(zhì)控應在24和簽字工作，與病案管理（人員）部門移交時做好記錄。醫(yī)院每月對終末病案進行一次系統(tǒng)質(zhì)控并做好記錄。住院病歷因醫(yī)療活動等離開病區(qū)時，應由本院工作人員攜帶和保管。理人員按規(guī)定完成復印等。本院工作人員查閱病案，不得將病案帶出病案室。污染等安全措施。病案室應急預案及處置流程一、應急預案適用的范圍二、應急救援工作的原則統(tǒng)一領導、分級負責、自救與團結(jié)救助相結(jié)合；明確職責、落實責任、依靠科學、反應及時、措施果斷；救助中，要堅持先主后次、先急后緩、先重后輕的原則。重點保護病歷。一指揮。三、組織機構(gòu)成立醫(yī)院應急領導小組金英、袁江平四、應急領導小組職責：（一）修訂醫(yī)院病案保護及信息安全突發(fā)事件應急處理預案；（二研究制定醫(yī)院病案保護及信息安全突發(fā)事件應急處理工作措施和程序；（三部門的關系，確保應急處理工作快速有效開展，控制危害擴大，最大限度地減少損失；（四負責醫(yī)院病案保護及信息安全突發(fā)事件應急處理專業(yè)隊伍的建設和培訓；（五急處置能力。五、報告程序工作時間內(nèi)，自然災害、事故災難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，發(fā)現(xiàn)人員要在第一時間直接通知相關報警部門并報告科室領導，同時積極組織自救。節(jié)假日、下班后期間，自然災害、事故災難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，值班人員要在第一時間向科室領導和相關報警部門報告，同時組織保安人員自救。六、突發(fā)事件應急措施1.火災請求滅火，報告人姓名，并記錄報警時間。位置。揮權(quán)，協(xié)同公安消防做好滅火工作。關人員進入，保證人員通道暢通?；馂膿錅绾螅M織人員負責保護好火災現(xiàn)場，配合消防人員調(diào)查火災負責清洗打掃現(xiàn)場衛(wèi)生。突發(fā)漏水維修人員要第一時間趕赴現(xiàn)場處置。后勤維修人員到達現(xiàn)場后，視漏水情況，妥善采取緊急應對措施。若水將漏水點控制?。ㄈ珀P閉水閥、用水桶接住漏水點等。防止丟失。盜竊案件在工作中遇到或發(fā)現(xiàn)有盜竊案件時，為保護醫(yī)院財產(chǎn)安全，發(fā)現(xiàn)人要待公安部門人員勘察現(xiàn)場或勘察完畢后，方可恢復原狀。要記錄好被盜物品的名稱、價值等情況。對犯罪分子遺留下的各種物品、作案工具等妥善保存，交公安部門處理停電工作中出現(xiàn)停電現(xiàn)象及時打電話通知后勤處維修5.辦公設備及病案管理軟件安全管理指定專人對各項病案管理軟件進行維護管理，出現(xiàn)問題及時解決(包括與開發(fā)商聯(lián)系)，定期對數(shù)據(jù)庫進行備份，微機、打印機出現(xiàn)故障自己不能解決的撥打信息中心的電話及時維修。病案服務管理制度、規(guī)范及程序范與服務程序。一、服務對象病案服務限于相關醫(yī)務人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機關、檢察院、法院等有關司法機關及醫(yī)療保險機構(gòu)相關人員。二、病案服務管理制度相關人員提供病案服務，履行借閱、復印或復制申請核查與病案信息核查。病案服務登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以紹信等資料?；颊哒{(diào)取病案具體時間規(guī)定為了保證患者就診時對所需病案的可及性，保證患者在出院后3要求。在工作時間內(nèi)，所有需要調(diào)取病案著持有效身份證明按病案服務制度隨叫隨到調(diào)。在工作時間8病案室工作人員聯(lián)系。三、病案服務規(guī)范與程序1、復印：執(zhí)行航天七三一醫(yī)院病歷復印相關規(guī)定。2、病案借閱歸還：執(zhí)行航天七三一醫(yī)院病歷借閱相關規(guī)定。病歷復印制度一、醫(yī)院受理下列人員和機構(gòu)復印病歷資料的申請：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核：（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權(quán)委托書；（三（/居委會證明等；（四定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權(quán)委托書。（入院記錄（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）五、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復印病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)院可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:（一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致。定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。印人員確認無誤后，加蓋我院復印專用章。定完成病歷后，再對新完成部分進行復印。八、申請人偽造證件、委托書或關系證明等造成的后果由申請人承擔法律責任。病歷復印須知一、申請復印病歷需帶證件：（如身份證、軍官證等；托書以及代理人與患者代理關系的法定證明材料；/居委會證明等；3委托書及代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料；定的部門，參照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013》第二十條執(zhí)行。二、受理部門：醫(yī)務處；受理時間：周一至周五正常上班時間。定完成病歷后，再對新完成部分進行復印。請您諒解。五、收費問題：見醫(yī)院收費公示。六、申請人偽造證件、委托書或關系證明等造成的后果由申請人承擔法律責任。病歷復印流程圖申請人申請復印病歷申請人申請復印病歷班時間申請人攜帶證明材料證明材料不齊,通知申請人補齊材料后再次申請病案室歸檔病歷運行病歷病歷資料未完善或歸檔中由病案室核對申請人證成復印并加蓋公章由申請人向主管醫(yī)師提出申請,務處審批，醫(yī)務人員攜帶病歷資料到病案室復印由病案室通知相關醫(yī)生做好字，核對申請人證明材料，做好登記，按規(guī)定成復印并加蓋公章件病歷復印登記制度院信息安全，現(xiàn)結(jié)合我院實際特制定此制度。嚴格遵守我院《復印病歷須知》中的各項規(guī)定，履行其權(quán)利與義務。責任到人，登記做到準確、無誤、無遺漏。復印病歷登記內(nèi)容規(guī)范、統(tǒng)一。件。報批評、行政處罰等處理措施。病案借閱歸還管理制度借出病案室。關系的患者病案。因科研、教學等特殊需要借病歷，需要醫(yī)務處批準。新出院或死亡病人的病案需經(jīng)病案室整理裝訂后，方可借用。11則追究當事者責任。必要時須持有單位介紹信及有關證件經(jīng)醫(yī)務處批準后，可摘錄病史。檢查病案，確保無誤后歸檔。借閱歸還應及時登記簽名。100%。病案借閱流程圖申請人借閱病案申請申請人借閱病案申請本院正式醫(yī)務人員至病案室借閱病案資料閱工作人員判斷申請人資質(zhì)因科研、教學等特殊原因需要借閱大數(shù)量，須經(jīng)相關科主任提出書面申請，醫(yī)務處審批符合借閱條件不予借閱病案室審核病案室工作人員辦理借閱手續(xù)，申請人確認簽字借閱人在1周內(nèi)歸還病案1個月。申請人歸還病案保護患者隱私的規(guī)范與措施一、加強病案保護（身份證、戶口本）證明方可辦理。任簽名同意并注明借閱用途，借閱大數(shù)量（0簽名并經(jīng)醫(yī)務處同意方可借閱。病案管理人員不得擅自開放或擴大病案利用接觸范圍。二、加強病案監(jiān)督私的泄露。同時對病案要進行分類管理。形特征,也不允許任何個人隨意“鑒別”病案。定期進行檢查,對于違規(guī)行為,要采取及時糾正。三、提高職業(yè)道德修養(yǎng)的隱私了解的較多。因此,尊重患者的隱私權(quán)和保密權(quán)就成為對管理人員的職業(yè)道德要求。工作中對病人的隱私要嚴格保密、不得外泄、不得張揚,任意傳播更不能利用工作之便索取非法利益。病歷書寫培訓制度務人員的切身利益，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，現(xiàn)根據(jù)我院實際情況，特制定此培訓制度。11合理安排培訓時間及內(nèi)容。掌握。成績，做好培訓及考核資料記錄及整理工作，所有資料留檔保存。醫(yī)務處負責每年對新上崗醫(yī)師、各級醫(yī)師病歷書寫