暈厥的鑒別診斷和治療原則q

暈厥的鑒別診斷和治療原則第一頁，共四十二頁。第一部分:暈厥的一般概念第二頁，共四十二頁。什么是暈厥?突發(fā)、短暫的意識喪失伴暈倒

—突然腦灌注不足

與猝死的不同能—“醒過來”第三頁，共四十二頁。癥狀四大特點臨床癥狀:自發(fā)的意識喪失快速性有先兆自限性、完全恢復(fù)（與猝死的差別）第四頁，共四十二頁。Framingham研究：男性發(fā)生率為3％，女性發(fā)生率為3.5％，75歲以上的老年人中的發(fā)生率為6％。 歐洲大約有150萬嚴(yán)重暈厥患者美國大約有1000萬的暈厥患者，每年有50萬新發(fā)病例暈厥：一個嚴(yán)重的臨床問題發(fā)生率不低!第五頁，共四十二頁。暈厥：一個嚴(yán)重的臨床問題占全部住院病人的1-6%占急診病人的3％30%反復(fù)發(fā)作死亡率7%9％～34％為心臟原因引起，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死，一年內(nèi)的死亡率為30％常見并危險!第六頁，共四十二頁。暈厥：一個嚴(yán)重的臨床問題暈厥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量是引起老年人摔傷的常見原因用于暈厥的診斷和治療的費用昂貴將近50％未能明確診斷，不能給予有效治療麻煩、費錢!第七頁，共四十二頁。

暈厥的原因(暈厥門診)體位性心律失常心肺器質(zhì)病變*1血管迷走神經(jīng)性頸動脈竇反射異?？人耘拍蚝?藥物誘發(fā)腎衰3緩慢性病竇房室傳導(dǎo)快速性室速室上速長QT間期綜合征4主動脈狹窄肥厚梗阻性心肌病肺動脈高壓5腦血管病變神經(jīng)介導(dǎo)不明原因=18%56%2%20%3%<1%AlboniP,etal.JACC2001;37:1921-1928腦血管竊流綜合征一過性腦缺血腦缺血癲癇第八頁，共四十二頁。<65yearsn=60765yearsn=68413%43%3%17%24%30%23%10%18%19%心源性 血管迷走性 中樞神經(jīng)系統(tǒng)未明原因的 其他對心臟科醫(yī)生的重要性第九頁，共四十二頁。正常竇性心律58%心動過緩36%心動過速6%對電生理醫(yī)生的重要性第十頁，共四十二頁。第二部分:暈厥的診斷神經(jīng)科醫(yī)生心臟科醫(yī)生第十一頁，共四十二頁。初步診斷 病史、體檢、ECG、BP實驗室檢查Holter、Loop、HUT危險性評價診斷及評價第十二頁，共四十二頁。診斷及鑒別診斷暈厥過程描述本人及目擊者發(fā)作方式發(fā)作持續(xù)時間姿勢伴隨癥狀后果病史—問什么 12-導(dǎo)ECG正常與否?AMI嚴(yán)重心動過緩及長間隙AV及束支阻滯心動過速(SVT,VT)WPW,LQT第十三頁，共四十二頁。診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”在自發(fā)癥狀時記錄到癥狀相關(guān)ECG可做出初步診斷診斷及鑒別診斷第十四頁，共四十二頁。各種檢查方法的診斷率方法診斷率（％）檢查時間Holter21~3天直立傾斜試驗11～87檢查當(dāng)時電生理檢查11～49檢查當(dāng)時神經(jīng)科檢查0～4檢查當(dāng)時植入式Holter65~8814個月以上第十五頁，共四十二頁。心臟電生理檢查有用有限的評價方法對器質(zhì)性心臟病更有意義SHD 50-80%無SHD 18-50%對心動過緩意義不大ACC/AHA/NASPE:ClassI指征:合并器質(zhì)性心臟病不明原因暈厥第十六頁，共四十二頁。有意義的指標(biāo)誘發(fā)出單形室速誘發(fā)出SVT伴低血壓SNRT>3000msorCSRT>600msHVinterval≥100ms心房起搏誘發(fā)結(jié)下阻滯第十七頁，共四十二頁。腦電圖非一線選用鑒別暈厥和癲癇癲癇—發(fā)作間期也有異常暈厥—正常第十八頁，共四十二頁。不明原因暈厥仍然有死亡及損傷的危險生活質(zhì)量下降反復(fù)就診/診斷、就診/診斷明確病因

53%to62%不明原因

38%to47%1-4第十九頁，共四十二頁?？梢申幮源_診SHD/ECGHolter確診未確診無SHD/ECG反復(fù)一次反復(fù)一次loopEPS確診HUTloop心理心理VVSCNSCT低心排ECHOCSSCSMVVSECG明確確診/不明暈厥病史+體檢+心電圖確診/不明第二十頁，共四十二頁。（3）危險程度評估高危人群心臟源性–獨立高危因素SCD危險性高于非心臟源性、原因不明一年死亡率18-33%（非心臟0-12%、原因不明6%）合并器質(zhì)性心臟病第二十一頁，共四十二頁。神經(jīng)源性—預(yù)后好但反復(fù)發(fā)作/就診反復(fù)發(fā)作性—并不代表預(yù)后差老年人主要看是否合并心臟病危險程度評估第二十二頁，共四十二頁。第三部分暈厥的治療第二十三頁，共四十二頁。暈厥的治療一旦明確診斷，治療具有針對性目標(biāo)降低死亡率預(yù)防復(fù)發(fā)改善生活質(zhì)量不明原因暈厥，治療目標(biāo)不清楚有爭議病人教育器質(zhì)性心臟病流出道梗阻泵衰竭心包壓塞主動脈夾層電生理異常特殊類型神經(jīng)系統(tǒng)病變第二十四頁，共四十二頁。竇房結(jié)功能障礙(98-02)I類適應(yīng)證竇房結(jié)功能不全，有癥狀，并有與心動過緩有關(guān)的證據(jù)，某些病人心動過緩與常規(guī)量藥物有關(guān)有癥狀變時性功能不全I(xiàn)I類適應(yīng)證IIa類：有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關(guān)，心率<40bpm，但癥狀和心動過緩之間的關(guān)聯(lián)不明顯不明原因暈厥，經(jīng)電生理撿查發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能不全(C)IIb類：心率經(jīng)常<40bpm(原為30,C)，病人于清醒時有輕微癥狀癥狀(暈厥)癥狀(暈厥)第二十五頁，共四十二頁。雙束支和三束支阻滯（慢性）--適應(yīng)證(98-02)

I類適應(yīng)證間歇IIIo房室阻滯(B)IIoII型房室阻滯(B)交替性束支阻滯(C)II類適應(yīng)證IIa類：暈厥不能表明由房室傳導(dǎo)阻滯引起的，但其他可能的原因已被排除，特別是室速(B)HV間期延長(>100毫秒)(B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯(B)癥狀(暈厥)癥狀(暈厥)第二十六頁，共四十二頁。ICD--適應(yīng)證(98-02)

I類適應(yīng)證因室速、室顫引起的心臟驟停，除外暫時性、可逆性原因(A)自發(fā)性持續(xù)性室速合并器質(zhì)性心臟病(B)不明原因的暈厥,合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT,血流動力學(xué)不穩(wěn)定，藥物無效、不能耐受(B)非持續(xù)性室速,有冠脈疾病,心梗病史、合并左室功能低下,電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF,I類抗心律失常藥不抑制(BA)自發(fā)性持續(xù)性室速，

無器質(zhì)性心臟病，其它治療困難(C)第二十七頁，共四十二頁。ICD--適應(yīng)證(98-02)

II類適應(yīng)證IIb臨床推測心臟停跳是由于VF引起,而由于其它原因不能行電生理檢查(C)等待心臟移植，因室速產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀(暈厥)(C)家族性或遺傳性的高危狀況導(dǎo)致致命性室性心動過速如長QT綜合征、肥厚性心肌病(B)非持續(xù)性室速，合并冠脈疾病,心梗病史、左室功能低下者,電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF(B)不明原因暈厥，心功能低下，電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常(C)

第二十八頁，共四十二頁。ICD--適應(yīng)證(98-02)

II類適應(yīng)證IIb 不明原因暈厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C) 暈厥合并進(jìn)展型器質(zhì)性心臟病，病因難定(無創(chuàng)、有創(chuàng))(C)

第二十九頁，共四十二頁。第四部分：特殊類型暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥Neurally-MediatedReflexSyncope(NMS)第三十頁，共四十二頁。神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥(NMS)分類血管迷走性暈厥(VVS)頸動脈竇過敏綜合征(CSS)場景性暈厥排尿性、咳嗽、吞咽、見血機(jī)制基本機(jī)制: 不當(dāng)?shù)?、過強(qiáng)的神經(jīng)反射臨床機(jī)制: 心率減慢血壓下降第三十一頁，共四十二頁。神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 CSS VVS類型:-心臟抑制型-混合型類型:-血管抑制型類型:-心臟抑制型-混合型80%20%25%75%CSSandVVS神經(jīng)反射分類/分型

起搏治療占暈厥總數(shù)的26%60%40%第三十二頁，共四十二頁。頸動脈竇按摩(CSM)先右后左按摩而不是阻斷按摩時間5-10秒立位或臥位記錄心電及血壓3秒長間隙50mmHg收縮壓下降癥狀CarotidSinus+第三十三頁，共四十二頁。第三十四頁，共四十二頁。血管迷走性暈厥可通過傾斜試驗診斷，陽性率為50％，特異性為90％，異丙腎可提高診斷率低血壓、心動過緩、心臟停跳75%的患者為心臟抑制型和混合型已有研究顯示在部分患者起搏治療有助益

第三十五頁，共四十二頁。神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的特點分類 VVS CSS發(fā)作 常見 少見發(fā)作年齡 12-50歲 >50歲前驅(qū)癥狀 有 無心臟疾病 無 有診斷 HUT CSM反應(yīng)類型 混合型(65%) 心臟抑制型(60%) 血管抑制型(25%) 混合型(20%) 心臟抑制型(10%) 血管抑制型(20%)治療 宣教及藥物 起搏治療 常需起搏治療ModifiedfromMaloneyetal.,AHJ,1994第三十六頁，共四十二頁。心律失常 %

病竇綜合癥 25病竇綜合癥+AV阻滯 10AV阻滯 42房顫+AV阻滯 13頸動脈竇和血管迷走綜合癥 10

起搏治療適應(yīng)證BritishPacingandElectrophysiologyGroup,1991第三十七頁，共四十二頁。頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥--適應(yīng)證(2002)

I類適應(yīng)證由于頸動脈竇刺激反復(fù)暈厥，在未用引起竇房結(jié)及房室結(jié)功能抑制藥物情況下輕度頸動脈竇按壓引起心室停搏>3秒(C)II類適應(yīng)證IIa反復(fù)暈厥無明確促發(fā)因素,但有過敏心臟抑制反應(yīng)(C)不明原因暈厥,電生理撿查竇房結(jié)功能及房室結(jié)功能異常明顯癥狀、反復(fù)神經(jīng)心源性暈厥合伴自發(fā)的或傾斜試驗時心動過緩(B)IIb神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥合并傾斜試驗時明顯心動過緩第三十八頁，共四十二頁。神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的起搏治療常規(guī)的雙腔起搏器治療◆由于共存的血管擴(kuò)張反應(yīng)，療效不肯定◆提高起搏器下限頻率（80－100bpm）可進(jìn)一步改善療效，但平時過快的起搏頻率有許多不良后果第三十九頁，共四十二頁。小 結(jié)暈厥在臨床常見，在合并器質(zhì)性心臟病的患者會增加死亡率心律失常性暈厥占20%以上并具有致命性，及時診斷與處理(起搏器,ICD)非常重要與心動過緩相關(guān)的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥約占50%，預(yù)后常較好，部分病人起搏器有效18-47%的暈厥為不明原因，只需進(jìn)行病人教育及一般處理，改善生活質(zhì)量。第四十頁，共四十二頁。

謝謝第四十一頁，共四十二頁。內(nèi)容梗概暈厥的鑒別診斷和治療原則。第一部分:暈厥的一般概念。美國大約有1000萬的暈厥患者，每年有50萬新發(fā)病例。9％～34％為心臟原因引起，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死，一年內(nèi)的死亡率為30％。用于暈厥的診斷和治療的費用昂貴。Holter、Loop、HUT。診斷及鑒別診斷。在自發(fā)癥狀時記錄到癥狀相關(guān)ECG。診斷及鑒別診斷。SHD 50-80%。無SHD 18-50%。ACC/AHA/NASPE:。病史+體檢+心電圖。（3）危險程度評估。有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關(guān)，心率<40bpm，但癥狀和心動過緩之間的關(guān)聯(lián)不明顯。雙束支和三束支阻滯（慢性）--適應(yīng)證(98-02)。間歇IIIo房室阻滯(B)。IIoII型房室阻滯