甲狀腺術(shù)式和切口與入路選擇的研究進展

甲狀腺術(shù)式和切口與入路選擇的研究進展第一頁，共十九頁。甲狀腺生理解剖特點

1、位于第二、三氣管軟骨環(huán)前之兩翼狀內(nèi)分泌腺體，由峽部相連，男性位置較低。2、重約20--30克，由懸韌帶連結(jié)于喉與氣管起始部，隨吞咽活動。3、血流豐富：上、下動脈，上、中、下靜脈。4、與旁腺及喉返神經(jīng)關(guān)系密切（術(shù)中易損傷）。5、影響全身能量及物質(zhì)代謝。甲狀腺后面觀第二頁，共十九頁。背景介紹甲狀腺疾病是常見病，臨床上多表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)分為良性結(jié)節(jié)及惡性腫瘤，其中惡性腫瘤約占5％～15％，并且有逐年上升趨勢。良性結(jié)節(jié)多數(shù)無需特殊治療，僅需定期隨訪，少數(shù)情況下需手術(shù)治療。甲狀腺惡性腫瘤包括分化型甲狀腺癌(DTC)、髓樣癌(MTC)、未分化癌(ATC)，其中DTC包括乳頭狀癌(PTC)及濾泡狀癌(FI'C)，PTC占絕大部分。外科手術(shù)是主要的治療方法，在各級醫(yī)院廣泛開展。第三頁，共十九頁。（1）甲狀腺增大并有結(jié)節(jié)樣改變。（2）壓迫癥狀：氣道、食道、血管、神經(jīng)。（3）合并（繼發(fā)）甲亢。（4）惡變：發(fā)生率4-17%臨床表現(xiàn)第四頁，共十九頁。（一）甲狀腺功能檢查法（略）（二）形態(tài)學(xué)檢查法

1頸部觸診

2超聲波檢查

3甲狀腺同位素掃描

4頸部X線

5CT甲狀腺檢查方法第五頁，共十九頁。（三）其他檢查法

1細針穿刺抽吸細胞學(xué)檢查（FNAC）

2細針穿刺抽吸組織學(xué)檢查（FNAB）

3甲狀腺自身抗體測定：，Tg-Atb，Tm-Atb4腫瘤標(biāo)記物：CEA5血清甲狀腺球蛋白測定（Tg）

6手術(shù)活檢甲狀腺檢查方法第六頁，共十九頁。良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)手術(shù)方式甲狀腺次全切除術(shù)、甲狀腺葉切除術(shù)、甲狀腺近全或全切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證：結(jié)節(jié)彌漫性分布于雙側(cè)甲狀腺，難以保留較多的正常甲狀腺組織。第七頁，共十九頁。甲狀腺癌手術(shù)手術(shù)包括原發(fā)病灶切除及淋巴結(jié)清掃，術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)病變范圍、病變性質(zhì)(病理類型)、手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗、對長年生存率的追求及醫(yī)學(xué)法律問題確定。*原發(fā)病灶術(shù)式有切除患側(cè)腺葉+峽部的甲狀腺次全切除術(shù)及患側(cè)腺葉、峽部、對側(cè)腺葉等一并切除的甲狀腺全切除術(shù)。*中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是分化型甲狀腺癌(DTC)基本術(shù)式。第八頁，共十九頁。1.甲狀腺手術(shù)切口與入路手術(shù)切口與入路一般甲狀腺手術(shù)切口與入路為頸前弧形切口，也稱為Kocher切口。距胸骨切跡上方1～2cm，與頸皮紋一致，長6～8cm是最常用的。它適用于絕大部分的甲狀腺良惡性疾病手術(shù)，該切口有皮紋遮蓋隱蔽，滿足美觀要求。第九頁，共十九頁。①頸正中線入路，此入路最常用，即沿頸白線逐層切開直達甲狀腺峽部，對于絕大部分病人不必切斷頸部肌肉及結(jié)扎血管，出血少，損傷小，微創(chuàng)。②橫斷舌骨下肌群入路，適用于部分甲狀腺瘤體較大者，有顯露充分的優(yōu)點，但易出血、瘢痕形成，影響術(shù)后頸部美觀。③頸側(cè)方入路，沿胸鎖乳突肌前緣縱行切開直達甲狀腺組織，適用于再次手術(shù)的病人，具有不切斷舌骨下肌群、出血少的優(yōu)點，缺點是有時顯露不滿意，不能同時進行兩側(cè)甲狀腺手術(shù)。④對于胸骨后甲狀腺腫及下極延伸至胸骨后的病人選用頸前“T”形切口，并根據(jù)甲狀腺下極的位置決定縱切口的長度。根據(jù)顯露甲狀腺的途徑，可分為如下入路

第十頁，共十九頁。2.頸淋巴結(jié)清掃術(shù)切①“L”形切口，即在原頸弧形切口基礎(chǔ)上沿胸鎖乳突肌后緣向上延長形成“L”形切口，為頸淋巴結(jié)清掃術(shù)常用切口。②單臂弧形切口經(jīng)乳突向外行走于斜方肌，跨鎖骨前達胸骨切跡下呈“z”形切口。③低頸弧形切口在距胸骨切跡上緣1．0cm處按皮紋方向作低弧形切口，該切口可滿足同時進行兩側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的需要，上方顯露困難時加頜下皮紋小切口。第十一頁，共十九頁。3.甲狀腺再次手術(shù)切口與入路①盡量從原切口切開，切除瘢痕，如顯露困難，亦可另作皮膚切口。②由于甲狀腺外側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)受首次手術(shù)影響較小，選擇頸側(cè)方入路在甲狀腺再次手術(shù)時較為實用，手術(shù)如有困難，可橫斷舌骨下肌群。③對于甲狀腺癌的再次手術(shù)，先清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，再清除原發(fā)灶。第十二頁，共十九頁。4.內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)切口與入路①內(nèi)鏡輔助甲狀腺切除術(shù)(VAT)：也稱Miccoli術(shù)式，頸部入路小切口，切口長1.5-3.0cm，位于胸骨切跡上方2.0cm，在內(nèi)鏡視野下手術(shù)操作，但顯露不滿意。②完全內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)(TET)：胸部或腋下切口，具有優(yōu)越的美容效果，手術(shù)需要建立較大的皮下分離隧道，故不應(yīng)屬于微創(chuàng)手術(shù)，特有并發(fā)癥是胸前區(qū)皮膚感覺異常和麻木感，若分離面積較少，其發(fā)生率和嚴重度會降低.第十三頁，共十九頁。頸外入路：

①鎖骨下入路不常用

②胸前壁胸乳入路是在雙側(cè)乳暈上部及胸骨前分別作切口，是目前最理想、最多采用的入路方法

③在患側(cè)腋窩前緣入路作切口，應(yīng)用者較少

④經(jīng)口入路是近幾年開展的一項經(jīng)自然腔隙的內(nèi)鏡手術(shù)，同其他路徑比較，具有創(chuàng)傷小、體表無瘢痕、更美容等優(yōu)點；缺點是操作技術(shù)要求高，Ⅱ類切口有感染的風(fēng)險。第十四頁，共十九頁。機器人甲狀腺手術(shù)有常規(guī)機器人及機器人輔助手術(shù)多種方法。有通過頸部、胸壁、腋窩及乳房等幾種不同的手術(shù)路徑，經(jīng)腋頸路(TAA)和乳暈入路(BABA)最為常用。第十五頁，共十九頁。（1）術(shù)后出血（2）窒息（3）損傷神經(jīng)（4）手足搐搦（5）甲狀腺危象 術(shù)后并發(fā)癥第十六頁，共十九頁。甲狀腺手術(shù)經(jīng)歷了傳統(tǒng)的頸部開放手術(shù)到內(nèi)鏡下甲狀腺切除手術(shù)，進入微創(chuàng)美容時代，超聲刀及3D技術(shù)的應(yīng)用大大促進了內(nèi)鏡技術(shù)在頸部外科領(lǐng)域的應(yīng)用，切口單孔甲狀腺手術(shù)進一步兼顧了美容與微創(chuàng)效果，各種新型術(shù)式遵循“功能保護、微創(chuàng)美容”理念，不斷進步。外科醫(yī)師應(yīng)該順應(yīng)醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展主流，在嚴格遵循甲狀腺疾病診治指南的前提下，根據(jù)自身技術(shù)能力、醫(yī)院條件、病情特點以及患者需要來合理選擇術(shù)式、切口與人路，為患者提供效果最佳的“個體化”手術(shù)方案。結(jié)語第十七頁，共十九頁。謝謝第十八頁，共十九頁。內(nèi)容梗概甲狀腺術(shù)式和切口與入路選擇的研究進展。2、重約20--30克，由懸韌帶連結(jié)于喉與氣管起始部，隨吞咽活動。良性結(jié)節(jié)多數(shù)無需特殊治療，僅需定期隨訪，少數(shù)情況下需手術(shù)治療。（4）惡變：發(fā)生率4-17%。3甲狀腺自身抗體測定：，Tg-Atb，Tm-Atb。6手術(shù)活檢。一般甲狀腺手術(shù)切口與入路為頸前弧形切口，也稱為Kocher切口。距胸骨切跡上方1～2cm，與頸皮紋一致，長6～8cm是最常用的。它適用于絕大部分的甲狀腺良惡性疾病手術(shù)，該切口有皮紋遮蓋隱蔽，滿足美觀要求。①頸正中線入路，此入路最常用，即沿頸白線逐層切開直達甲狀腺峽部，對于絕大部分病人不必切斷頸部肌肉及結(jié)扎血管，出血少，損傷小，微創(chuàng)。②橫斷舌骨下肌群入路，適用于部分甲狀腺瘤體較大者，有顯露充分的優(yōu)點，但易出血、瘢痕形成，影響術(shù)后頸部美觀。④對于胸骨后甲狀腺腫及下極延伸至胸骨后的病人選用頸前“T”形切口，并根據(jù)甲狀腺下極