臨床麻醉處理-908、心臟病人非

影響心 非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的因心臟疾病本身的性質(zhì)、程度和心功能狀態(tài)手 的大小術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)測(cè)條件麻醉和手術(shù)者的技術(shù)水平心 非心臟手術(shù)對(duì)麻醉醫(yī)生的要 術(shù)前評(píng) 心功能分目前多采用紐約心臟 四級(jí)分類法 術(shù)前評(píng)估--心功能分心功能Ⅰ~Ⅱ級(jí) 可安全進(jìn)行一般麻Ⅳ 麻醉和手 性很大Ⅲ級(jí) 經(jīng)術(shù)積極準(zhǔn)備使心功能改善，術(shù)前評(píng)估--心 心肌梗死<6>705377334術(shù)前評(píng)估----心 指

術(shù)前檢查—心電常規(guī)心電心臟 常規(guī)心電圖檢查多數(shù)存在不同的異常，如心肌缺血、節(jié)律異常和傳導(dǎo)異常等，但部分 心電圖也可以正常。作為術(shù)準(zhǔn)備與治療的依據(jù)，而且有助于術(shù)前檢查—心電 術(shù)前檢查—心電動(dòng)態(tài)心電動(dòng)態(tài)心電圖檢查心肌缺血敏感性可達(dá)92%，特 術(shù)前檢查--超聲心動(dòng)常規(guī)超聲心動(dòng) 術(shù)前檢查--超聲心動(dòng)用多巴酚酊胺10~40μg/kg/min或0.25~1.0mg原有異?；顒?dòng)是否加重，從而判斷心肌缺血及此檢查適用于運(yùn)動(dòng)耐量試驗(yàn)、常規(guī)心電圖正常的，其結(jié)果有助于預(yù)示圍術(shù)期心臟并發(fā)癥術(shù)前檢查--心肌放射性顯靜脈注射放射性物質(zhì)201鉈可隨血流進(jìn)入心肌細(xì)胞，分布程度與供應(yīng)心肌細(xì)胞血流成正比。心肌缺血?jiǎng)t表現(xiàn)缺血區(qū)放射性物質(zhì)減少或缺失。此檢查對(duì)判斷冠狀動(dòng)脈病變的敏感性和特異性均優(yōu)于心電術(shù)前檢查--冠狀動(dòng)脈造術(shù)前綜合評(píng)估--心臟 計(jì)劃計(jì)劃外科手手2年內(nèi)作心臟評(píng)今無變

近期心肌梗冠脈造冠脈造輕度輕度心絞有心梗代償性心力衰臨床估計(jì)、病史、

體能良好或中等體能

低、中危高危手

手手術(shù)無創(chuàng)檢低 體能老

高危手低、中危手低、中危手手術(shù)體能良好或中等手術(shù)體能良好或中等術(shù)前綜合評(píng)估--心血管 高 中 低近期心肌梗死病史(<30天)伴嚴(yán)重或不穩(wěn)充血性心力衰竭失代償嚴(yán)重心律失常(高度A-V傳導(dǎo)阻滯、病理性嚴(yán)重瓣膜病

心絞痛不嚴(yán)有心肌梗死病曾有充血性心力衰竭需治療

老心電圖異常肥厚、束支傳導(dǎo)阻ST-T異常非竇性節(jié)有腦血管意外高血壓未得到控術(shù)前綜合評(píng)估--體能狀體能狀態(tài)是 的體力活動(dòng)能力用代謝當(dāng)量水平(metabolicequivalentlevelsMETs)表示。1MET是指休息時(shí)的氧消耗，為基礎(chǔ)單位等體能狀態(tài)為；<4METs：體能狀態(tài)差。術(shù)前綜合評(píng)估--體能狀 平地行走1~2

重家務(wù)勞動(dòng)、擦地舞、球、投

術(shù)前綜合評(píng)估--外科手 高危手 中危手 大手術(shù)，尤其是老主動(dòng)脈或其他大血管手術(shù)長時(shí)間手術(shù)，伴大量液心臟意 發(fā)生

手心臟意 發(fā)率

生率決定手術(shù)的因 推遲手術(shù)的因危手術(shù)的 麻醉前準(zhǔn)備--心血管用術(shù)前對(duì)各種心血管藥物原則上不要隨須了解術(shù)前的用藥種類、用量、用藥時(shí)間，以便評(píng)估對(duì)術(shù)中各種用藥麻醉前準(zhǔn)備--心血管用β受體阻滯劑和鈣通道阻 壓的冠心病，β受體阻滯劑與鈣通道阻滯 麻醉前準(zhǔn)備--心血管用抗高血壓術(shù)前均不必停藥，用藥至術(shù)日晨麻醉前準(zhǔn)備--心血管用洋地黃類主要用于充血性心力衰竭、快心室率的房顫或房撲等，以改善心功能和減目前主要用地高辛，一般主張?jiān)谛g(shù)前一天或手術(shù)當(dāng)天停用，術(shù)中和術(shù)后根據(jù)情麻醉前準(zhǔn)備--心血管用利尿 會(huì)引起低鉀，通常連續(xù)用藥兩周以上，即使血麻醉前準(zhǔn)備--麻醉前用主要目的是消 緊張和焦 中樞性α受體激動(dòng)藥： 、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)吐，又有減少腺體分泌和穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的作用， 高血壓和冠心 麻醉前準(zhǔn)備—心血管藥及設(shè)麻醉機(jī)、輸注泵、監(jiān)測(cè)、除顫等設(shè)麻醉前準(zhǔn)備—監(jiān)監(jiān)測(cè)應(yīng)根據(jù)心臟病變和手術(shù)情況、所具有的裝備 心臟 心功能良好者，進(jìn)行低、中危擇期手術(shù)，可進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，包括無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和心功能較差或一般心臟 施行大手術(shù)，除常規(guī)嚴(yán)重心功能不全或心臟病變嚴(yán)重，特別是左右心所 麻醉原影響心肌氧供需的因心肌氧 心肌氧影響冠脈血流的因 主要因主動(dòng)脈舒張心率加心肌內(nèi)所受壓側(cè)支循血液粘稠影響血液攜氧能力的因血紅蛋白含血紅蛋白氧飽和氧離解曲線的形態(tài)及位

心率加后負(fù)荷增次要因泵血所作外麻醉中需解決的關(guān)鍵問積極治療心律失常，尤其嚴(yán)重的心律失常(頻發(fā)室早、短陣室速、Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯等)。不足，避免血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，并及時(shí)適量應(yīng)麻醉選擇—總要手術(shù)方面考慮：手術(shù)部位、類型、手術(shù)大小和時(shí)無論何種麻醉均應(yīng)達(dá)到下麻醉選擇--局部和神經(jīng)阻僅適用于體表和肢體小手需鎮(zhèn)痛完全，并避 緊張可適量輔助應(yīng) 、鎮(zhèn)痛藥麻醉選擇--椎管內(nèi)阻蛛網(wǎng)膜下腔阻滯適用 和下肢手術(shù)，也可用 連續(xù)硬膜外阻滯分次小量用藥對(duì)血壓的影響較緩和，術(shù)中加強(qiáng)管理、 麻醉選擇--全身麻是心臟非心臟手術(shù)的主要麻醉方麻醉選擇--全身麻麻醉誘麻醉選擇--全身麻心功能較差、伴有高血壓及老年等心臟，根據(jù)各藥特點(diǎn)及情況均靈活應(yīng)用，以達(dá)到麻醉選擇--全身麻 麻醉選擇--全身麻蘇醒及拔深麻醉拔管技術(shù)：有效鎮(zhèn)痛、排盡吸入及麻醉選擇—聯(lián)合麻 麻醉選擇—聯(lián)合麻聯(lián)合麻醉時(shí)注意要點(diǎn) 冠 術(shù)前主1心臟病麻醉特點(diǎn)--冠心心肌氧需增加、氧供減少，或兩者兼有，均力衰竭，甚至心肌梗死。麻醉特點(diǎn)是避免心肌氧需增加或降低心肌氧持平衡。心臟病麻醉特點(diǎn)--冠心 ，一般梗死后1~2月就可進(jìn)行手 心梗冠 心臟病麻醉特點(diǎn)--冠心圍術(shù)期心肌缺血的臨床估計(jì)方中高低高中低無中高中心臟病麻醉特點(diǎn)--冠心 降低心肌收縮性：β阻滯劑 心臟病麻醉特點(diǎn)--瓣膜性心臟二尖瓣狹窄使血流進(jìn)入左室受限，左室充盈高，可導(dǎo)致肺水腫和右心負(fù)荷增加而衰竭。嚴(yán)重二尖瓣狹窄心功能差多伴有房顫，流增加，極易發(fā)生肺水腫。心臟病麻醉特點(diǎn)--瓣膜性心臟度，必要時(shí)用肺血管擴(kuò)張藥以減輕右心負(fù)荷心臟病麻醉特點(diǎn)--瓣膜性心臟二尖瓣關(guān)閉不全左室收縮時(shí)部分血流返回至左房，舒張時(shí)則左室充盈增加，使左室前負(fù)荷增加，如心率減慢、血壓升高，則二尖瓣關(guān)閉不全麻醉的性較二尖瓣狹麻醉特點(diǎn)是控制血壓略低于術(shù)前基礎(chǔ)水平，心臟病麻醉特點(diǎn)--瓣膜性心臟主動(dòng)脈瓣狹窄是排血受阻，不能將左室性降低，常伴有心肌缺血，心排血量下降。心臟病麻醉特點(diǎn)--瓣膜性心臟心臟病麻醉特點(diǎn)--瓣膜性心臟各種瓣膜性心臟病非心臟手術(shù)麻醉心室率心臟病麻醉特點(diǎn)- 心臟病麻醉特點(diǎn)- 引起肺血管漸進(jìn)變而致肺動(dòng)脈高壓。心排血左心房?？尚獾篮妥罂傊夤?。氧合不足，或存在完全性動(dòng)靜脈血混合，均有。心臟病麻醉特點(diǎn)- 可減少左向右分流，改善肺瘀血。如心功心臟病麻醉特點(diǎn)--縮窄性心包心排血量的提高主要有賴于心率增快心臟病麻醉特點(diǎn)--縮窄性心包全麻誘導(dǎo)時(shí)可用依托咪酯、、咪維持用靜吸復(fù)合麻醉更為適宜心臟病麻醉特點(diǎn)--心臟傳導(dǎo)阻術(shù)前安裝起搏器指完全 傳導(dǎo)阻滯和嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩(<40次/min) 結(jié)功能不全有癥狀的心動(dòng)過緩、Ⅱ度 傳導(dǎo)和雙束支急性心肌梗死后持續(xù)進(jìn)行性Ⅱ度 傳導(dǎo)阻心臟病麻醉特點(diǎn)--心臟傳導(dǎo)阻一般認(rèn)為無癥狀的單純雙束支傳導(dǎo)阻滯，已安裝起搏器的 麻醉與一般 無明未安裝起搏器的傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過緩 麻醉手術(shù)期