2022版AHAACCHFSA心力衰竭管理指南更新要點

2022版AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南更新要點123更新要點一更新要點二更新要點三目錄CONTENTS更新要點一、心力衰竭的分類與再分類

2022AHA/ACC/HFSA指南仍然按照射血分數(shù)（EF）作為首次分類和再分類的標準，將心力衰竭分為“射血分數(shù)降低的心力衰竭（heartfailurewithreducedejectionfraction，HFrEF）”、“射血分數(shù)輕度降低的心力衰竭（heartfailurewithmildlyreducedejectionfraction，HFmrEF）”以及“射血分數(shù)保留的心力衰竭（heartfailurewithpreservedejectionfraction，HFpEF）”，這種分類方式與2021年歐洲心臟學(xué)會（ESC）心力衰竭指南是一致的，尤其是對于EF在41%~49%之間的心力衰竭命名說法的改變。但與其不同的是，2022AHA/ACC/HFSA指南強調(diào)了EF的動態(tài)演變過程，提出多次監(jiān)測后再分類，增加了“射血分數(shù)改善的心力衰竭（heartfailurewithimprovedejectionfraction，HFimpEF）”這一概念（圖1）。HFimpEF在多個研究和指南中也有提及，尤其是《心力衰竭通用定義》，但是在定義中提出了HFimpEF和“射血分數(shù)恢復(fù)的心力衰竭（heartfailurewithrecoveredejectionfraction，HFrecEF）”兩種說法。2022AHA/ACC/HFSA指南強調(diào)應(yīng)該選用“改善”一詞，而非使用“恢復(fù)”一詞。首先，心力衰竭患者EF即使改善，并不代表整個心肌恢復(fù)或左室功能正常，在多數(shù)患者中LV結(jié)構(gòu)異常仍然持續(xù)存在；其次，LV功能改變不是單向的，既可以增加，又可以減少，依賴于潛在病因、疾病持續(xù)時間、GDMT以及其它造成心肌毒性的因素等。因此，HFrEF患者EF值改善，乃至超過了50%，不代表其射血分數(shù)恢復(fù)或轉(zhuǎn)變?yōu)镠FpEF，仍然只是HFrEF的一種亞型。在2022AHA/ACC/HFSA指南中，HFimpEF與《心力衰竭通用定義》的診斷標準略有差異?！缎牧λソ咄ㄓ枚x》中認為基線LVEF≤40%，再次測量時LVEF提升超過10%且＞40%定義為HFrecEF。而2022AHA/ACC/HFSA指南認為首次分類為HFrEF，再次測量LVEF＞40%即可定義為HFimpEF。在心力衰竭的診斷中，HFrEF（以及HFimpEF）的診斷較為容易，根據(jù)臨床癥狀和體征以及射血分數(shù)可以明確。對于HFmrEF和HFpEF還需要更多心臟結(jié)構(gòu)和功能改變的證據(jù)，如利鈉肽升高、心臟超聲E/e’≥15或其它充盈壓升高的證據(jù)等。對于HFpEF的診斷，引入了H2FPEF計分和ESC的流程來評估HFpEF的可能性。圖1基于LVEF的心力衰竭分類和變化軌跡點評一2022AHA/ACC/HFSA指南強調(diào)了EF變化軌跡（trajectory），同時強調(diào)了心力衰竭患者的EF并不呈線性變化或單向變化。已經(jīng)發(fā)生心力衰竭是不爭的事實，并不因HFrEF患者EF達到50%以上就代表其恢復(fù)健康，只是心功能有所改善，仍然有惡化的可能。指南提出HFimpEF這種亞型是加強臨床醫(yī)師對于EF變化軌跡的意識，依舊要維持優(yōu)化指南導(dǎo)向的藥物治療（GDMT）。但是在該指南中沒有給出再分類的時機，僅強調(diào)了多次監(jiān)測，因此是達到最佳GDMT還是任意隨訪時間內(nèi)進行監(jiān)測后再分類，我們需要探討。綜合HFrecEF的相關(guān)共識，筆者認為，確定再分類的時機應(yīng)該滴定至最佳GDMT后，最少3~6個月。更新要點二、HFrEFC期的治療非藥物干預(yù)包括自我支持、限制鈉攝入、運動處方和心臟康復(fù)等。在限制鈉攝入上，指南認為2~3g/d鈉攝入可以改善NYAH心功能和腿部水腫。但是值得注意的是，此處強調(diào)的是鈉攝入，并非“氯化鈉”，除食用鹽以外，還包括肉類、面食、蔬菜和水果等。過低的鈉攝入可能會加重HFrEF。在HFrEF藥物治療方面，與2013年AHA指南不同，2022AHA/ACC/HFSA指南摒棄了“先ACEI/ARB和β受體阻滯劑、后MRA”的步驟，依舊強調(diào)盡快給予“新四聯(lián)”即RAS抑制劑（ARNI/ACEI/ARB）、β受體阻滯劑（BB）、醛固酮受體拮抗劑（MRA）和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i），整體治療方案與ESC異曲同工，但也有所差異：①在RAS抑制劑中，2022AHA/ACC/HFSA指南以ARNI作為該類中的首選藥物，給出了1類推薦，A級證據(jù)，代表了ARNI成功問鼎HFrEF治療的一線地位。在ESC指南中，ARNI作為ACEI的代替藥物，給出了1類推薦，B級證據(jù)。因此，2022AHA/ACC/HFSA指南將ARNI的地位提升了，選擇的次序為先ARNI，后ACEI，最后ARB。②SGLT2抑制劑的選擇上依舊是基于EMPEROR-Reduced研究和DAPA-HF研究，將恩格列凈和達格列凈作為HFrEF治療的一線用藥，由于美國FDA并未批準索格列凈應(yīng)用于心力衰竭，因此該指南并未推薦索格列凈，這是AHA指南與ESC指南不同之處。對于藥物應(yīng)用的適應(yīng)癥和禁忌癥，二者無差別。③BB選擇上依舊是比索洛爾、卡維地洛和琥珀酸美托洛爾緩釋劑型三種。與我國2018年心力衰竭指南不一樣，酒石酸美托洛爾并不作為心力衰竭的治療藥物。同樣，ESC指南中也無酒石酸美托洛爾劑的推薦。④MRA的選擇上以螺內(nèi)酯和依普利酮作為推薦藥物，對于eGFR＞30ml/min/1.73m2且血鉀＜5mmol/L的HFrEF可以常規(guī)應(yīng)用，摒棄了2013年AHA指南關(guān)于EF＜35%的限制。同時若血鉀不能降至5.5mmol/L以下，應(yīng)該停用MRA。除常規(guī)“新四聯(lián)”外，對于存在水鈉潴留等癥狀的患者還可以應(yīng)用利尿劑。值得注意的是，利尿劑的選擇以袢利尿劑為主。對于存在利尿劑抵抗的患者，指南提出盡管合用噻嗪類利尿劑可以增加鈉排泄，但是其容易造成電解質(zhì)紊亂和死亡風(fēng)險。基于DOSE研究的結(jié)果，可能略傾向于增加袢利尿劑的劑量（雖然也有惡化預(yù)后的風(fēng)險）。該指南中僅提到對于低鈉血癥的HFrEF患者，逆轉(zhuǎn)潛在因素和限制自由飲水并未改善低鈉血癥時才考慮在急性期管理中應(yīng)用血管加壓素拮抗劑。結(jié)合ESC指南，對于水腫明顯的患者，加用托伐普坦進行利尿并不是必要的選擇，即便是合并低鈉血癥。在其它藥物中，二氫吡啶類CCB獲益不明顯，并不推薦用于HFrEF治療；同時非二氫吡啶類會加重HFrEF，并不推薦在HFrEF中應(yīng)用。噻唑烷二酮類藥物會加重HFrEF，而DPP-4抑制劑（沙格列汀和阿格列汀）增加2型糖尿病患者或存在心血管高危因素患者的心衰惡化/住院風(fēng)險。除伊伐布雷定（2a類推薦）和地高辛（2b類推薦）外，指南還提到維利西呱（2b類推薦），認為已經(jīng)GDMT的高危HFrEF或近期惡化HFrEF，口服維利西呱可能會降低再住院和心血管死亡，對于HFrEF的治療流程見圖2。圖2HFrEFC期和D期的治療點評二從ESC和AHA的兩部指南，我們可以看出，“新四聯(lián)”在HFrEF中的治療一線地位已經(jīng)鞏固，且ARNI在AHA指南中地位更突出，這可能會引導(dǎo)我國心力衰竭治療方案變化的改變。同時我們認為酒石酸制劑的美托洛爾并不應(yīng)該用于心力衰竭的治療，一方面證據(jù)不足，另一方面患者依從性不佳，滴定難度更高。在治療時，盡快滴定至最大耐受劑量或者靶劑量是心力衰竭治療的重點和難點，這是改善患者預(yù)后的重要一環(huán)。從指南可以看出，即使有伊伐布雷定、維利西呱等藥物，我們首要完成的還是最佳GDMT。更新要點三、HFmrEF和HFpEFC期的治療在慢性穩(wěn)定的HFmrEF中，SGLT2抑制劑推薦等級最強（2a推薦），ACEI/ARB/ARNI和MRA次之（2b類推薦），BB是基于HFrEF的證據(jù)（2b類推薦）。在慢性穩(wěn)定的HFpEF中，SGLT2i推薦等級最強（2a推薦），對于ARNI/ARB、MRA的推薦次之（2b類推薦），同時HFpEF的EF越接近50%，ARNI/ARB、MRA的獲益越多。點評三HFmrEF和HFpEF還需要進一步探索，目前整體證據(jù)較少，與我們對于心力衰竭的分類更新等有關(guān)?？?/p>

結(jié)2022AHA/ACC/HFSA指南中，一方面闡述了EF的變化軌跡，