2022版AHAACCHFSA心力衰竭管理指南更新要點(diǎn)

2022版AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南更新要點(diǎn)123更新要點(diǎn)一更新要點(diǎn)二更新要點(diǎn)三目錄CONTENTS更新要點(diǎn)一、心力衰竭的分類與再分類

2022AHA/ACC/HFSA指南仍然按照射血分?jǐn)?shù)（EF）作為首次分類和再分類的標(biāo)準(zhǔn)，將心力衰竭分為“射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（heartfailurewithreducedejectionfraction，HFrEF）”、“射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭（heartfailurewithmildlyreducedejectionfraction，HFmrEF）”以及“射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（heartfailurewithpreservedejectionfraction，HFpEF）”，這種分類方式與2021年歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESC）心力衰竭指南是一致的，尤其是對(duì)于EF在41%~49%之間的心力衰竭命名說法的改變。但與其不同的是，2022AHA/ACC/HFSA指南強(qiáng)調(diào)了EF的動(dòng)態(tài)演變過程，提出多次監(jiān)測(cè)后再分類，增加了“射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭（heartfailurewithimprovedejectionfraction，HFimpEF）”這一概念（圖1）。HFimpEF在多個(gè)研究和指南中也有提及，尤其是《心力衰竭通用定義》，但是在定義中提出了HFimpEF和“射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)的心力衰竭（heartfailurewithrecoveredejectionfraction，HFrecEF）”兩種說法。2022AHA/ACC/HFSA指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)該選用“改善”一詞，而非使用“恢復(fù)”一詞。首先，心力衰竭患者EF即使改善，并不代表整個(gè)心肌恢復(fù)或左室功能正常，在多數(shù)患者中LV結(jié)構(gòu)異常仍然持續(xù)存在；其次，LV功能改變不是單向的，既可以增加，又可以減少，依賴于潛在病因、疾病持續(xù)時(shí)間、GDMT以及其它造成心肌毒性的因素等。因此，HFrEF患者EF值改善，乃至超過了50%，不代表其射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)或轉(zhuǎn)變?yōu)镠FpEF，仍然只是HFrEF的一種亞型。在2022AHA/ACC/HFSA指南中，HFimpEF與《心力衰竭通用定義》的診斷標(biāo)準(zhǔn)略有差異?！缎牧λソ咄ㄓ枚x》中認(rèn)為基線LVEF≤40%，再次測(cè)量時(shí)LVEF提升超過10%且＞40%定義為HFrecEF。而2022AHA/ACC/HFSA指南認(rèn)為首次分類為HFrEF，再次測(cè)量LVEF＞40%即可定義為HFimpEF。在心力衰竭的診斷中，HFrEF（以及HFimpEF）的診斷較為容易，根據(jù)臨床癥狀和體征以及射血分?jǐn)?shù)可以明確。對(duì)于HFmrEF和HFpEF還需要更多心臟結(jié)構(gòu)和功能改變的證據(jù)，如利鈉肽升高、心臟超聲E/e’≥15或其它充盈壓升高的證據(jù)等。對(duì)于HFpEF的診斷，引入了H2FPEF計(jì)分和ESC的流程來評(píng)估HFpEF的可能性。圖1基于LVEF的心力衰竭分類和變化軌跡點(diǎn)評(píng)一2022AHA/ACC/HFSA指南強(qiáng)調(diào)了EF變化軌跡（trajectory），同時(shí)強(qiáng)調(diào)了心力衰竭患者的EF并不呈線性變化或單向變化。已經(jīng)發(fā)生心力衰竭是不爭的事實(shí)，并不因HFrEF患者EF達(dá)到50%以上就代表其恢復(fù)健康，只是心功能有所改善，仍然有惡化的可能。指南提出HFimpEF這種亞型是加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)于EF變化軌跡的意識(shí)，依舊要維持優(yōu)化指南導(dǎo)向的藥物治療（GDMT）。但是在該指南中沒有給出再分類的時(shí)機(jī)，僅強(qiáng)調(diào)了多次監(jiān)測(cè)，因此是達(dá)到最佳GDMT還是任意隨訪時(shí)間內(nèi)進(jìn)行監(jiān)測(cè)后再分類，我們需要探討。綜合HFrecEF的相關(guān)共識(shí)，筆者認(rèn)為，確定再分類的時(shí)機(jī)應(yīng)該滴定至最佳GDMT后，最少3~6個(gè)月。更新要點(diǎn)二、HFrEFC期的治療非藥物干預(yù)包括自我支持、限制鈉攝入、運(yùn)動(dòng)處方和心臟康復(fù)等。在限制鈉攝入上，指南認(rèn)為2~3g/d鈉攝入可以改善NYAH心功能和腿部水腫。但是值得注意的是，此處強(qiáng)調(diào)的是鈉攝入，并非“氯化鈉”，除食用鹽以外，還包括肉類、面食、蔬菜和水果等。過低的鈉攝入可能會(huì)加重HFrEF。在HFrEF藥物治療方面，與2013年AHA指南不同，2022AHA/ACC/HFSA指南摒棄了“先ACEI/ARB和β受體阻滯劑、后MRA”的步驟，依舊強(qiáng)調(diào)盡快給予“新四聯(lián)”即RAS抑制劑（ARNI/ACEI/ARB）、β受體阻滯劑（BB）、醛固酮受體拮抗劑（MRA）和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i），整體治療方案與ESC異曲同工，但也有所差異：①在RAS抑制劑中，2022AHA/ACC/HFSA指南以ARNI作為該類中的首選藥物，給出了1類推薦，A級(jí)證據(jù)，代表了ARNI成功問鼎HFrEF治療的一線地位。在ESC指南中，ARNI作為ACEI的代替藥物，給出了1類推薦，B級(jí)證據(jù)。因此，2022AHA/ACC/HFSA指南將ARNI的地位提升了，選擇的次序?yàn)橄華RNI，后ACEI，最后ARB。②SGLT2抑制劑的選擇上依舊是基于EMPEROR-Reduced研究和DAPA-HF研究，將恩格列凈和達(dá)格列凈作為HFrEF治療的一線用藥，由于美國FDA并未批準(zhǔn)索格列凈應(yīng)用于心力衰竭，因此該指南并未推薦索格列凈，這是AHA指南與ESC指南不同之處。對(duì)于藥物應(yīng)用的適應(yīng)癥和禁忌癥，二者無差別。③BB選擇上依舊是比索洛爾、卡維地洛和琥珀酸美托洛爾緩釋劑型三種。與我國2018年心力衰竭指南不一樣，酒石酸美托洛爾并不作為心力衰竭的治療藥物。同樣，ESC指南中也無酒石酸美托洛爾劑的推薦。④MRA的選擇上以螺內(nèi)酯和依普利酮作為推薦藥物，對(duì)于eGFR＞30ml/min/1.73m2且血鉀＜5mmol/L的HFrEF可以常規(guī)應(yīng)用，摒棄了2013年AHA指南關(guān)于EF＜35%的限制。同時(shí)若血鉀不能降至5.5mmol/L以下，應(yīng)該停用MRA。除常規(guī)“新四聯(lián)”外，對(duì)于存在水鈉潴留等癥狀的患者還可以應(yīng)用利尿劑。值得注意的是，利尿劑的選擇以袢利尿劑為主。對(duì)于存在利尿劑抵抗的患者，指南提出盡管合用噻嗪類利尿劑可以增加鈉排泄，但是其容易造成電解質(zhì)紊亂和死亡風(fēng)險(xiǎn)?；贒OSE研究的結(jié)果，可能略傾向于增加袢利尿劑的劑量（雖然也有惡化預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)）。該指南中僅提到對(duì)于低鈉血癥的HFrEF患者，逆轉(zhuǎn)潛在因素和限制自由飲水并未改善低鈉血癥時(shí)才考慮在急性期管理中應(yīng)用血管加壓素拮抗劑。結(jié)合ESC指南，對(duì)于水腫明顯的患者，加用托伐普坦進(jìn)行利尿并不是必要的選擇，即便是合并低鈉血癥。在其它藥物中，二氫吡啶類CCB獲益不明顯，并不推薦用于HFrEF治療；同時(shí)非二氫吡啶類會(huì)加重HFrEF，并不推薦在HFrEF中應(yīng)用。噻唑烷二酮類藥物會(huì)加重HFrEF，而DPP-4抑制劑（沙格列汀和阿格列?。┰黾?型糖尿病患者或存在心血管高危因素患者的心衰惡化/住院風(fēng)險(xiǎn)。除伊伐布雷定（2a類推薦）和地高辛（2b類推薦）外，指南還提到維利西呱（2b類推薦），認(rèn)為已經(jīng)GDMT的高危HFrEF或近期惡化HFrEF，口服維利西呱可能會(huì)降低再住院和心血管死亡，對(duì)于HFrEF的治療流程見圖2。圖2HFrEFC期和D期的治療點(diǎn)評(píng)二從ESC和AHA的兩部指南，我們可以看出，“新四聯(lián)”在HFrEF中的治療一線地位已經(jīng)鞏固，且ARNI在AHA指南中地位更突出，這可能會(huì)引導(dǎo)我國心力衰竭治療方案變化的改變。同時(shí)我們認(rèn)為酒石酸制劑的美托洛爾并不應(yīng)該用于心力衰竭的治療，一方面證據(jù)不足，另一方面患者依從性不佳，滴定難度更高。在治療時(shí)，盡快滴定至最大耐受劑量或者靶劑量是心力衰竭治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，這是改善患者預(yù)后的重要一環(huán)。從指南可以看出，即使有伊伐布雷定、維利西呱等藥物，我們首要完成的還是最佳GDMT。更新要點(diǎn)三、HFmrEF和HFpEFC期的治療在慢性穩(wěn)定的HFmrEF中，SGLT2抑制劑推薦等級(jí)最強(qiáng)（2a推薦），ACEI/ARB/ARNI和MRA次之（2b類推薦），BB是基于HFrEF的證據(jù)（2b類推薦）。在慢性穩(wěn)定的HFpEF中，SGLT2i推薦等級(jí)最強(qiáng)（2a推薦），對(duì)于ARNI/ARB、MRA的推薦次之（2b類推薦），同時(shí)HFpEF的EF越接近50%，ARNI/ARB、MRA的獲益越多。點(diǎn)評(píng)三HFmrEF和HFpEF還需要進(jìn)一步探索，目前整體證據(jù)較少，與我們對(duì)于心力衰竭的分類更新等有關(guān)。總

結(jié)2022AHA/ACC/HFSA指南中，一方面闡述了EF的變化軌跡，