新生兒和低體重新生兒麻醉指南

生兒和低體重生兒麻醉指南〔 2023生兒和低體重生兒麻醉指南〔 2023版〕生兒是指產(chǎn)后生兒是指產(chǎn)后28天內(nèi)的小兒，孕齡＜37周誕生者為早產(chǎn)兒，孕齡＞42周者為過期產(chǎn)兒，介于之間的為足月兒。孕齡23～27周誕生為極低胎齡生兒。低體重生兒〔lowbirthweightnewborn,LBW〕1小時(shí)內(nèi)體重缺乏2500g的生兒。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)展，生兒和低體重生兒承受外科治療的幾率增多，存活率日趨提高。由于其具有特別的解剖特點(diǎn)，生理發(fā)育尚不完全成熟，生理儲(chǔ)藏功能低下，且常并發(fā)各種合并癥，生兒對(duì)手術(shù)麻醉的耐受性差，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥和意外的發(fā)生率高。因此，要求麻醉科醫(yī)師除要把握麻醉方面的專業(yè)學(xué)問和技能外，還應(yīng)把握生兒和低體重生兒特別的病理生理特點(diǎn)以保障患兒圍術(shù)期安全。一、生兒期與麻醉相關(guān)常見疾病的病理生理特點(diǎn)呼吸窘迫綜合征生兒和低體重生兒呼吸功能常不穩(wěn)定，簡(jiǎn)潔發(fā)生呼吸暫停，主要與呼吸中樞及呼吸器官未發(fā)育成熟有關(guān)。尤其是低體重生兒，由于肺泡外表活性物質(zhì)少，肺泡外表張力增加，因而簡(jiǎn)潔導(dǎo)致呼吸窘迫綜合征。臨床表現(xiàn)為低氧血癥和高碳酸血癥，可并發(fā)肺氣腫、肺容量削減以及肺間質(zhì)水腫。支氣管肺發(fā)育不良支氣管肺發(fā)育不良是早產(chǎn)兒的一種慢性肺部病變。診斷依據(jù)包括胸部X片的特別及矯正胎齡36周仍需氧氣支持。支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生，可能與慢性炎癥或感染有關(guān)。局部患兒存在肺外周血管的肌層發(fā)育特別、肺動(dòng)脈高壓及右心室肥大。早產(chǎn)兒肋間肌發(fā)育極差，加之膈肌I型纖維少，因此易發(fā)生呼吸衰竭。胎糞吸入性綜合征也稱為胎糞吸入性肺炎，主要是胎兒在宮內(nèi)或誕生過程中吸入染有胎糞的羊水，發(fā)生氣道堵塞、肺內(nèi)炎癥和一系列全身病癥，嚴(yán)峻者進(jìn)展成呼吸衰竭或死亡，多見于足月兒和過期產(chǎn)兒。主要表現(xiàn)為呼吸功能不全和窒息。當(dāng)呼吸停頓超過15s～30s時(shí)，常有心動(dòng)過緩和發(fā)紺。持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓誕生后肺血管阻力持續(xù)性增高，肺動(dòng)脈壓超過體循環(huán)動(dòng)脈壓，使由胎兒型循環(huán)過渡至正常“成人”型循環(huán)發(fā)生障礙，而引起的心房和〔〕動(dòng)脈導(dǎo)管水平血液的右向左分流，臨床消滅嚴(yán)峻低氧血癥、心力衰竭等病癥。持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓常發(fā)生于肺小動(dòng)脈中層平滑肌發(fā)育良好的足月兒和過期產(chǎn)兒。高危因素包括缺氧、高碳酸血癥、酸中毒、感染、低體溫存早產(chǎn)等。臨床上可合并見于心臟發(fā)育特別、呼吸窘迫綜合征、胎糞吸入性綜合征、膈疝和B型鏈球菌膿毒癥等患兒。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間存在的動(dòng)脈導(dǎo)管保存著左向右分流的胎兒式循環(huán)，動(dòng)脈導(dǎo)管解剖性閉合發(fā)生在誕生后2-3周，此時(shí)循環(huán)稱過渡型循環(huán)。低氧血癥、高碳酸血癥、麻醉藥誘發(fā)的四周血管張力轉(zhuǎn)變等多種因素，導(dǎo)致生兒循環(huán)系統(tǒng)在胎兒型與成人型之間動(dòng)態(tài)平衡。這種過渡性循環(huán)的時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)一步引發(fā)或加劇高碳酸血癥、低氧血癥，并可導(dǎo)致酸中毒、低溫存充血性心力衰竭。壞死性小腸結(jié)腸炎小腸結(jié)腸黏膜缺血損傷可以導(dǎo)致腸管壞死、腸穿孔，臨床表現(xiàn)為腸管擴(kuò)張、便血、窒息、酸中毒和膿毒癥、感染性休克等。壞死性小腸結(jié)腸炎多見于早產(chǎn)兒，這些患兒誕生后曾有缺氧、窒息史，腸黏膜因缺血缺氧發(fā)生損傷，此時(shí)如過早喂養(yǎng)則腸道內(nèi)細(xì)菌易獲得良好的生殖條件，并通過損傷粘膜入血，產(chǎn)生上述一系列病理生理變化。胃食管反流生兒食管的解剖與功能發(fā)育不完善，食管短小，括約肌菲薄，食管遠(yuǎn)端第三段蠕動(dòng)容積相對(duì)缺乏，在合并胃內(nèi)壓增加的狀況下很簡(jiǎn)潔發(fā)生反流〔如哭鬧、面罩加壓供氧、胃潴留及先天性胃腸道發(fā)育畸形等〕，加之呼吸和吞咽相互協(xié)調(diào)力量發(fā)育不完善，故生兒反流誤吸率高〔40%的生兒至少在最初幾天內(nèi)會(huì)發(fā)生反流〕的可致吸入性肺炎、氣道痙攣及呼吸窘迫等。所有生兒都可能存在生理性反流，而病理性反流可導(dǎo)致呼吸特別等，包括支氣管痙攣或窒息、易激惹、食管炎、潰瘍和胃腸出血，甚至危及生命。黃疸主要由于膽紅素生成過多、結(jié)合障礙或排泄削減造成。低體重生兒消滅黃疸時(shí)其血清總膽紅素水尋常超過15mg/dl。一般在誕生后24h內(nèi)消滅，生理性黃疸一般3~4周消退,假設(shè)進(jìn)展性加重可導(dǎo)致病理性黃疸。嚴(yán)峻者因間接膽紅素過多，透過血腦屏障對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成不利影響，稱為“核黃疸”。高膽紅素血癥可損傷患兒的肝功能，影響麻醉藥物的代謝及凝血功能。低糖血癥目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，全血血糖<2.2mmol/L〔40mg/dl〕應(yīng)診斷為生兒低糖血癥，而不考慮誕生體重、胎齡和生后日齡，多見于低誕生體重兒。生兒低糖血癥的病因包括：生兒及低誕生體重兒的糖原和脂肪貯存量少，而相對(duì)代謝所需能量較高；缺氧、低體溫存攝入削減及外科疾病等應(yīng)激狀態(tài)使代謝率增加，耗糖過多；臨時(shí)性高胰島素血癥〔母親孕期糖尿病史〕及嚴(yán)重溶血病刺激胰島素分泌均可導(dǎo)致低血糖的發(fā)生；先天性內(nèi)分泌和代謝性疾病如半乳糖血癥、亮氨酸過敏癥、及腦垂體、甲狀腺或腎上腺等先天性功能不全。病癥和體征常為非特異性，多出現(xiàn)在誕生后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)，或因伴發(fā)其他疾病過程而被掩蓋。主要表現(xiàn)為反響差、陣發(fā)性發(fā)紺、震顫、眼球不正常轉(zhuǎn)動(dòng)、驚厥、呼吸暫停、嗜睡、不吃等，有的消滅多汗、蒼白及反響低下等。低糖血癥易引起腦損傷，致低糖血癥腦病，造成不行逆性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，嚴(yán)峻時(shí)可消滅延腦生命中樞功能障礙的病癥。低鈣血癥血鈣總量低于1.75～2mmol/L(7.0～8.0mg/dl)或游離鈣低0.9mmol/L(3.5mg/dl)，易發(fā)生在生兒早期。早產(chǎn)兒、低體重兒、有窒息史、糖尿病母親分娩及承受枸櫞酸血或穎冰凍血漿的生兒常發(fā)生低鈣血癥。低鈣血癥時(shí)神經(jīng)肌肉興奮性增高，可消滅手足抽搐、肌張力低、肌痙攣、喉鳴、驚厥，以及易感動(dòng)、心情不穩(wěn)、幻覺等精神病癥，嚴(yán)峻可致窒息、心搏驟停。腦室內(nèi)出血與發(fā)育不成熟、早產(chǎn)、窒息性缺氧、外傷和貧血有關(guān)，表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、呼吸不規(guī)章、窒息、驚厥、四肢肌張力低。嬰兒相對(duì)脆弱的腦血管系統(tǒng)以及腦血流自主調(diào)整力量的缺乏可能是腦室內(nèi)出血的主要緣由。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病本病與早產(chǎn)、低誕生體重以及吸高濃度氧氣有親熱關(guān)系，絕大多數(shù)見于胎齡少于32周、體重缺乏1600g的早產(chǎn)兒，也偶見于超過上述體重的足月產(chǎn)兒。該病是因尚未發(fā)育完全的視網(wǎng)膜血管對(duì)氧極為敏感，當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間、高濃度吸氧時(shí)〔具體時(shí)限及氧濃度尚未有定論〕網(wǎng)膜生血管及纖維組織增生所致。目前公認(rèn)的危急因素有低誕生體重、早產(chǎn)、氧療，其他還包括高碳酸血癥、高鈉血癥、低糖血癥、低血壓酸中毒、貧血輸血、高膽紅素血癥、膿毒癥、低體溫等等。生兒麻醉過程中要格外留意，避開長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用高濃度的氧氣。對(duì)體重<1600g或妊娠缺乏37周的早產(chǎn)兒，除非患兒有低氧血癥(SpO<95％)，否則不宜用純氧吸入。在患兒氧分壓允許的狀況下，盡2可能承受空氧混合氣體吸入。二、麻醉前預(yù)備二、麻醉前預(yù)備1.術(shù)前評(píng)估〕通過Apgar評(píng)分和分娩史回憶，可幫助麻醉科醫(yī)師覺察圍生期窒息史和后遺影響，家族史和孕婦用藥史也同樣重要。早產(chǎn)兒的評(píng)估除了回憶生兒期資料，還需評(píng)估早產(chǎn)可能帶來的并發(fā)癥?！惩ㄟ^體檢對(duì)其進(jìn)展全面、系統(tǒng)的評(píng)估?！吃囼?yàn)室檢查：血常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血功能、心電圖及胸部X光檢查等，特別患者可以增加血?dú)?、血生化等相關(guān)方面的檢查。術(shù)前術(shù)前6h禁喂牛奶或配方奶制品，術(shù)前4h禁食母乳；術(shù)前2h禁清飲。術(shù)前給藥低體重生兒凝血因子缺乏，可以肌注維生素K10mg。1術(shù)前預(yù)備〔1〕生兒和低體重生兒在麻醉期間易發(fā)生體溫下降。應(yīng)預(yù)備各種保溫措施，如使用適當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備〔〕并在轉(zhuǎn)運(yùn)期間留意掩蓋保暖、暖風(fēng)毯或照耀加溫、對(duì)皮膚消毒液進(jìn)展加溫、吸入經(jīng)過加溫濕化的麻醉氣體、保持手術(shù)室的溫度、所輸液體和血制品也加溫等。手術(shù)間的溫度應(yīng)當(dāng)維持在26～30℃。術(shù)中留意持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫?！场成鷥后w重低，體內(nèi)總血容量少，術(shù)前應(yīng)充分估量術(shù)中可能的出血狀況，預(yù)先備血，以便術(shù)中準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)充失血?！承g(shù)前應(yīng)盡量對(duì)患兒已經(jīng)存在的脫水、電解質(zhì)紊亂、感染等進(jìn)展訂正，盡可能調(diào)整患兒內(nèi)環(huán)境到最正確狀態(tài)再行手術(shù)?！硨?duì)于行消化道手術(shù)的患兒，術(shù)前常規(guī)放置胃管，麻醉前應(yīng)抽吸胃管，以削減反流誤吸的發(fā)生幾率。三、麻醉方法麻醉方式的選擇主要依據(jù)手術(shù)部位、時(shí)間及患兒狀況而定。1．骶管麻醉骶管麻醉可以單獨(dú)使用，也可與全麻同時(shí)使用，操作簡(jiǎn)便且風(fēng)險(xiǎn)性小,具有術(shù)后鎮(zhèn)痛作用?！成鷥瑚玖芽椎叫夭坑材ね忾g隙比成人更為平直，可以滿足上腹部手術(shù)?！成鷥瑚竟茏铚稍谌檎T導(dǎo)后施行，可以在氣管插管或不插管下進(jìn)展，患兒側(cè)臥位下進(jìn)展穿刺?！尘致樗幊＿x用作用時(shí)間長(zhǎng)，安全性高的利多卡因或羅哌卡因，亦可選用左旋布比卡因。其中，利多卡因6～8mg/kg：生兒0.5%～0.6%0.25%～0.5%1～2mg/kg或左旋布比卡因1～2mg/kg0.075%～0.15%〕穿刺時(shí)簡(jiǎn)潔誤穿硬膜，應(yīng)當(dāng)留意。推藥時(shí)先賜予試驗(yàn)1～2ml，回抽無血及腦脊液，再給剩余量。2.氣管內(nèi)插管全麻絕大多數(shù)生兒手術(shù)均應(yīng)承受氣管內(nèi)插管全麻，嗎啡有明顯的呼吸抑制，較少用于生兒麻醉，低體重生兒更屬禁忌。吸入麻醉藥七氟烷可與氯胺酮、芬太尼復(fù)合應(yīng)用?！澄肼樽碚T導(dǎo)：如患兒誘導(dǎo)前沒有開放靜脈通路，通常承受吸入誘導(dǎo)麻醉。七氟烷對(duì)氣道無刺激、誘導(dǎo)平穩(wěn)快速，是目前臨床最常用的吸入誘導(dǎo)藥物。氧化亞氮不適用于低體重生兒及腔鏡手術(shù)的麻醉。一旦在麻醉誘導(dǎo)過程中消滅循環(huán)或呼吸嚴(yán)峻抑制，應(yīng)馬上降低吸入麻醉藥濃度，或完全關(guān)閉吸入麻醉藥，用100%高流量氧氣沖洗回路。詳可參照《小兒吸入麻醉誘導(dǎo)專家指導(dǎo)意見〔2023〕對(duì)患兒影響小的藥物。麻醉藥可選用丙泊酚、氯胺酮等；可使用芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼或輔以吸入麻醉藥以增加鎮(zhèn)痛；肌松藥可酌情使用?！硽夤懿骞埽荷鷥旱暮眍^位置〔C～C〕〔C～C〕3 4 5 6高且前傾，不易暴露聲門。插管時(shí)取中間位或頸部輕度屈曲，較易暴露聲門。生兒的會(huì)厭較長(zhǎng)較硬，呈U形，會(huì)厭在聲門上方以45向后突出，喉鏡暴露聲門時(shí)，會(huì)厭往往擋住視線，所以生兒氣管插管時(shí)用直喉鏡片更易挑起會(huì)厭暴露聲門。生兒呼吸道以聲門下的環(huán)狀軟骨平面最為狹窄，此處掩蓋著假復(fù)層纖毛上皮細(xì)胞與四周組織結(jié)合疏松，損傷后易引起水腫。其次，生兒以及低體重兒呼吸儲(chǔ)藏功能差，對(duì)缺氧耐受差，因此氣管插管時(shí)既要留意動(dòng)作輕柔，又要快速準(zhǔn)確。導(dǎo)管經(jīng)過聲門或聲門下時(shí)如感覺有阻力，不要強(qiáng)行插入，可嘗試換用小一號(hào)氣管導(dǎo)管。建議使用可視喉鏡，以提高首次插管成功率。生兒一般選用ID3.0～3.5號(hào)氣管導(dǎo)管，低體重生兒一般選用ID2.0～3.0號(hào)的氣管導(dǎo)管，同時(shí)應(yīng)當(dāng)預(yù)備2～3根相鄰上、下型號(hào)的氣管導(dǎo)管備用。估量氣管導(dǎo)管插入深度〔牙齦至氣管中段：生兒9～11cm7～9cm。插管后要認(rèn)真聽診雙肺呼吸音，并使用呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)確認(rèn)氣管導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)，確定氣管導(dǎo)管進(jìn)入深度后，妥當(dāng)固定導(dǎo)管，擺放好手術(shù)體位后，再次聽診雙肺，確保手術(shù)中氣管導(dǎo)管在正確位置。〕麻醉維持：可以承受吸入麻醉或靜吸復(fù)合麻醉維持，術(shù)中可以連續(xù)輸注瑞芬太尼。低體重生兒對(duì)吸入麻醉藥的需要量比正常生兒低，且麻醉藥物過量〔心血管功能不穩(wěn)定〕與藥物缺乏之間的范圍很窄。生兒，尤其低體重兒藥物半衰期比成熟兒長(zhǎng)、藥物去除率低，達(dá)到一樣的麻醉深度比成熟兒需要更少的麻醉藥，故要把握靜脈及吸入麻醉用藥量，芬太尼和肌松藥的使用應(yīng)慎重。另外，生兒尤其早產(chǎn)低體重兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率較高，圍術(shù)期為避開發(fā)生早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病可以使用氧氣-空氣混合吸入，不提倡純氧吸入。建議術(shù)中維持SpO在93%～96%PaO在50～80mmHg比較適宜。2 2〕無阻力半開放式回路：氣管內(nèi)插管接改進(jìn)“T”管裝置,穎氣流量為分鐘通氣量的2～3倍,可保存患兒的自主呼吸,也可進(jìn)展手控或關(guān)心呼吸，生兒肺閉合容量高，全麻下功能殘氣量下降，在保持自主呼吸狀態(tài)下應(yīng)適當(dāng)賜予關(guān)心呼吸，保證不致發(fā)生缺氧和二氧化碳蓄積，不失為一種比較安全的麻醉裝置。但不足之處是吸入麻醉藥的鋪張和污染、患兒呼吸道水份和熱量的喪失、不便于把握呼吸等。因此，可作為拔除氣管導(dǎo)管時(shí)從把握呼吸過渡到自主呼吸時(shí)的通氣治理方法。①在保證管徑足夠大的前提下，主見選擇無套囊的氣管導(dǎo)管，一般少有漏氣。②一般選擇壓力把握通氣模式，調(diào)整通氣壓力、呼吸頻率和氧濃度。建議承受肺保護(hù)通氣策略，氣道峰壓〔PIP〕14～18cmHO，2呼氣末正壓〔PEEP〕4～5cmHO1:1.5，保持相對(duì)快的2呼吸頻率〔RR〕，可獲得滿足的分鐘通氣量。維持較低水平的PIP較高水平的PaCO的通氣策略可使得術(shù)后支氣管肺發(fā)育不良和慢性肺2疾病的發(fā)生率降低。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓〔PCO〕，使其維ET 2持在35～40mmHg，可以避開單位時(shí)間內(nèi)氣道壓過高引起肺損傷〔肺氣壓傷〕，同時(shí)也可避開容量把握模式時(shí)因機(jī)器的壓縮容積過大而使有效通氣量缺乏。生兒尤其早產(chǎn)兒由于潮氣量很小，流量傳感器測(cè)不出PCO，所以數(shù)據(jù)不肯定準(zhǔn)確，必要時(shí)查血?dú)釶aCO進(jìn)展比照。ET 2 2〕麻醉后處理：術(shù)后第124h內(nèi)進(jìn)展監(jiān)測(cè)是必需的，因?yàn)橛兄舷⒌娘L(fēng)險(xiǎn)，這些風(fēng)險(xiǎn)是由于高危嬰兒的身體狀況打算的。術(shù)后保存氣管導(dǎo)管回生兒監(jiān)護(hù)室并進(jìn)展呼吸機(jī)支持治療較為安全。為預(yù)保存氣管導(dǎo)管回生兒監(jiān)護(hù)室并進(jìn)展呼吸機(jī)支持治療較為安全。為預(yù)防喉頭水腫，可考慮在拔除氣管導(dǎo)管30min前靜注地塞米松0.5mg/kg。當(dāng)患兒完全糊涂，吸入空氣狀況下SpO保持在正常水平，2并且自主呼吸頻率和深度及PCO水平均到達(dá)或接近正常時(shí)，才考慮予以拔管。拔管前需充分吸痰和適度膨肺，以降低拔管后肺不張發(fā)生率。ET 2四、麻醉期間監(jiān)測(cè)四、麻醉期間監(jiān)測(cè)圍術(shù)期常規(guī)監(jiān)測(cè)應(yīng)包括心肺聽診、血壓、心電圖、SpOPCO體溫、血糖和尿量，監(jiān)護(hù)儀預(yù)調(diào)報(bào)警上下限。重癥患兒要監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和血?dú)獾龋鷥褐行撵o脈及動(dòng)脈穿刺較大齡小兒更為困難，可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)展。有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的監(jiān)測(cè)避開了因患兒小、外周動(dòng)脈搏動(dòng)弱、袖帶寬度不適合等因素導(dǎo)致的無創(chuàng)血壓不行靠甚或測(cè)不出的狀況。有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的監(jiān)測(cè)能準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)確推斷麻醉深度及循環(huán)容量以便調(diào)整用藥，結(jié)合血?dú)夥治鰷?zhǔn)時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，確保圍術(shù)期內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。另外，早產(chǎn)兒深麻醉狀態(tài)可導(dǎo)致明顯的血壓下降，而血壓下降往往不會(huì)引起心率增快，這是由早產(chǎn)兒壓力感受器反映較為遲鈍所致。麻醉期間如脈搏慢于100/min，應(yīng)留意有無缺氧、迷走神經(jīng)反射或深麻醉，應(yīng)樂觀予以訂正缺氧，用阿托品治療，必要時(shí)暫停手術(shù)。早產(chǎn)兒假設(shè)平均動(dòng)脈壓低于妊娠周數(shù)+5mmHg就需治療，治療措施包括解除誘因，靜脈輸液，賜予糖皮質(zhì)激素和血管活性藥等。對(duì)于重癥及估量手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的病例可留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量。2 ET 2五、麻醉期間輸液、輸血五、麻醉期間輸液、輸血生兒和低體重生兒易發(fā)生體液?jiǎn)适Ш腕w液過量，術(shù)前應(yīng)盡量訂正電解質(zhì)紊亂,術(shù)中合理補(bǔ)充喪失液量及生理維持量。生兒輸液要準(zhǔn)確把握，可使用輸液泵把握輸注液體量。術(shù)中多承受去鉀維持液〔5%葡萄糖溶液按1:4的比例配置〕維持晶體滲透壓，把握速度在10～20ml/(kg﹒h)。依據(jù)HRMAP和尿量[不低于0.5～1ml/(kg﹒h)]等狀況，用輸液泵調(diào)整輸液速度。腎功能不全的早產(chǎn)兒易發(fā)生髙鉀血癥，但消化道穿孔的患兒往往存在低鉀血癥，應(yīng)區(qū)分對(duì)待，結(jié)合血?dú)夥治鲞x擇適宜的維持液。小于等于7天的患兒不給含鉀液。具體可參照《小兒圍術(shù)期液體和輸血治理指南〔2023〕》。因生兒糖原儲(chǔ)藏少，禁食與應(yīng)激狀態(tài)下的小兒易發(fā)生低糖血癥。假設(shè)術(shù)前已存在低糖血癥，可考慮先靜脈輸注葡萄糖200mg/kg后調(diào)整輸液速度6～8ml/(kg﹒h)和含糖濃度(2.5%～5%)參加2.5%葡萄糖溶液，按4～15ml/(kg﹒h)的速度靜滴，采用輸液泵6.9～7.8mmol/L(125～140mg/dl)是代謝障礙的另一重要問題。血糖增高而導(dǎo)致的高滲狀態(tài)可誘發(fā)腦室出血或因滲透性利尿而導(dǎo)致脫水和低鈉血癥。因此，建議手術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖。擴(kuò)容或補(bǔ)充喪失的液體時(shí)必需賜予不含葡萄糖的溶液。維持液體平衡需要含糖溶液，可以使用滴注泵以避開大量葡萄糖輸入。持液體平衡需要含糖溶液，可以使用滴注泵以避開大量葡萄糖輸入。依據(jù)患兒需要，通過監(jiān)測(cè)血糖水平賜予葡萄糖是可行的。當(dāng)血糖＞150mg/dl時(shí)，應(yīng)馬上減慢葡萄糖輸注速率至4～8mg/(kg﹒min)靜脈推注任何含葡萄糖的溶液。當(dāng)減慢速度仍不能使血糖維持在較低安全水尋?！?50～300mg/dl〕可以靜脈賜予胰島素0.05～0.2u/(kg﹒h)，使血糖降至正常水平，并親熱監(jiān)測(cè)血糖水平。生兒對(duì)乳酸鹽的代謝能力差，酸中毒時(shí)宜用碳酸氫鈉液進(jìn)展訂正。在術(shù)中進(jìn)展糾酸補(bǔ)液時(shí)，其用量按mmol=[24-HCO-實(shí)測(cè)]×體重〔kg〕×0.3或mmol=BE×體重〔kg〕×0.30.3為細(xì)胞外液占體重的比例，應(yīng)用3時(shí)速度宜慢。電解質(zhì)的補(bǔ)充以乳酸林格液最適宜，但代謝性堿中毒或低氯血癥時(shí)宜用生理鹽水。輸血量應(yīng)根據(jù)出血量的多少賜予補(bǔ)充，心血管功能正常者可耐受全血量10%的喪失，此時(shí)只需補(bǔ)充乳酸林格液。術(shù)中失血超過血容量的10%及血細(xì)胞比容小于30%時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)充全血或紅細(xì)胞。六、麻醉后并發(fā)癥及其處理六、麻醉后并發(fā)癥及其處理由于生兒和低體重生兒的呼吸、心血管和代謝系統(tǒng)有其獨(dú)特的發(fā)育特點(diǎn)，因此在麻醉恢復(fù)期危急性更高，常見的并發(fā)癥有:1.1.術(shù)后呼吸暫停生兒，尤其是低體重或有窒息史的生兒，術(shù)后發(fā)生呼吸暫停的幾率增加。術(shù)后呼吸暫停可持續(xù)兒，術(shù)后發(fā)生呼吸暫停的幾率增加。術(shù)后呼吸暫?？沙掷m(xù)15s～20s伴心動(dòng)過緩與氧飽和度降低、皮膚青紫或蒼白、肌肉張力減低，多在術(shù)后2h內(nèi)發(fā)生，但也可