邢臺小兒麻醉

小兒麻醉小兒麻醉常見問題一、術前禁食水二、麻醉誘導循環(huán)、呼吸抑制三、麻醉維持循環(huán)抑制四、容量管理五、拔管呼吸抑制小兒麻醉的安全性----循環(huán)抑制統(tǒng)計資料顯示12歲以下小兒麻醉期間心搏驟停發(fā)生率比成人高3倍，而1歲以下嬰兒麻醉期間心跳停止發(fā)生率又高于年長兒。法國調查1978-1982年440所醫(yī)院40240次小兒麻醉中，心搏驟停20例，發(fā)生率4.9:10000,1歲以下嬰兒43:10000,年長兒2:10000小兒麻醉的安全性-----呼吸抑制嚴重并發(fā)癥多發(fā)生于急診,飽胃和ASA分級高的病兒,嬰兒并發(fā)癥大多在麻醉維持期.兒童則發(fā)生在麻醉全過程.并發(fā)癥中以喉痙孿,支氣管痙孿,氣管插管困難,呼吸機失靈,藥物逾量,輸液不足或過量,以及誤吸為多見.國內省級醫(yī)院1958-1989年施行小兒麻醉74468例,循環(huán)驟停各年代發(fā)生率60年代6:10000.70年代8.3:10000,80年代3:10000.小兒麻醉器械麻醉機:小兒和成人麻醉機不存在特殊的差別.要求提供精確流量的氧和笑氣和空氣,精確濃度的麻醉氣體.為避免缺氧,大多數現代麻醉機都有O2-N2O聯動裝置,保證氧濃度至少達25%(沒有將其它氣體計算在內,如空氣).為避免高氧血癥提供空氣.新生兒吸入高濃度氧,會引起視網膜病變.小兒麻醉器械呼吸機:小兒控制呼吸常使用容量限制呼吸機,在小兒用成人呼吸機要注意二個問題:1)設置達到:潮氣量20ml,吸氣流量1L/min

小兒麻醉器械呼吸回路:足月新生兒的潮氣量僅7ml/kg,在麻醉時可能進一步減少為4ml/kg,因此理想的小兒呼吸回路,器械死腔應小,無論是無活辧或低阻力活辧,其阻力要低,回路內部的氣體容積要小,應盡可能減少co2重復吸入,呼吸作功宜小,以免呼吸肌疲勞,其結構形成的揣流要小.在臨床中,年長兒和青少年大多數手術能使用標準的成人呼吸回路,然而在嬰幼兒,特別是10kg以下的嬰兒,應選用為兒童設計的呼吸回路.小兒麻醉器械氣管導管氣管導管(ID)=年齡(歲)/4+4.5氣管導管經口插入長度(cm)=年齡(歲)/2+12氣管導管經鼻插入長度(cm)=年齡(歲)/2+15<6歲可選用不帶套囊的氣管導管，6歲以后的兒童隨年齡增長，喉頭最狹窄的部位上移至聲門處，且并不呈圓形，需用帶套囊導管。吸痰管（F）＝氣管導管ID＊2小兒麻醉器械小兒氣管導管和吸痰管年齡氣管導管(ID)導管長度(CM)吸痰管(F)早產兒2.5-38-960-6m3.0-3.510-1166-12m3.5-4.01281-2y4.01382-4y4.51484-6y5.015106-8y5.516108-10y6.0-6.51710-1210-12y7.0-7.51812小兒麻醉器械喉罩喉罩大小相關體重套囊容量1#＜5kg2-5ml1.5#5-10kg5-7ml2#10-20kg7-10ml2.5#20-30kg12-14ml3#>30kg15-20ml一、術前禁食水、術前用藥、麻醉準備術前禁食：固體食物6小時，清淡液體2小時。術前用藥：新生兒僅用阿托品0.1mg肌注，其它年齡組阿托品0.01-0.02mg/kg+安定0.2mg/kg肌注或咪唑安定0.5mg/kg口服。咪唑安定0.5mg/kg+氯胺酮5mg/kg口服二、麻醉誘導循環(huán)、呼吸抑制麻醉誘導吸入誘導：足夠的麻醉深度應能抑制喉反射和達到喉及咽部肌肉松弛的程度。選用七氟醚能較快完成誘導，故可作為首選。靜脈誘導：常用藥有異丙酚(3-4mg/kg)，咪唑安定，氯胺酮，缺點：返流，心血管抑制，呼吸抑制，組織胺釋放等。七氟烷吸入誘導------預充麻醉機設置于手控模式，關閉新鮮氣流排空手控呼吸囊關閉逸氣閥封閉呼吸回路輸出口將裝有七氟烷的蒸發(fā)器調至6%-8%（建議新生兒用2%-3%），新鮮氣流量3-6L/min持續(xù)充氣直到呼吸囊充盈，再次擠癟呼吸囊，待呼吸囊再度充盈時，回路濃度將得到明顯的提升放開呼吸回路開口，輕輕擠壓呼吸囊，螺紋管吸入肢也充滿高濃度七氟烷，然后立即接面罩開始誘導七氟烷面罩吸入誘導及麻醉預充回路后，回路輸出口連接合適面罩，蓋于患兒口鼻處讓患兒平靜呼吸，不合作患兒可固定其頭部患兒意識消失后，將七氟烷的蒸發(fā)器調至3%-4%（新生兒調至2%），以便維持呼吸，必要時輔助呼吸。適當降低新鮮氣流2-3L/min調整逸氣閥，避免呼吸囊過度充盈建立靜脈通路，輔助其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和/或肌肉松弛藥物完成喉罩安放或氣管插管七氟烷面罩吸入誘導及麻醉1.面罩麻醉2.喉罩面罩麻醉3.氣管導管麻醉七氟烷面罩吸入誘導及麻醉預充回路后，回路輸出口連接合適面罩，蓋于患兒口鼻處不合作患兒可固定其頭部患兒意識消失后，將七氟烷的蒸發(fā)器調至3%-4%（新生兒調至2%），以便維持呼吸，必要時輔助呼吸。適當降低新鮮氣流2-3L/min短小手術小兒氣管內麻醉氣管插管小兒喉部最狹窄的部位在環(huán)狀軟骨水平，當氣管導管進入聲門遇有阻力，不能用力硬插，而應改用細一號導管插入，以免損傷氣管，導致氣道狹窄。導管應允許在正壓通氣時有輕度漏氣，否則壓力施加在聲門或環(huán)狀軟骨的組織可能引起拔管后水腫，這種情況大多在拔管后8小時左右發(fā)生喘鳴而需再行插管。如果不帶套囊的導管不能保證滿意的通氣，在小嬰兒也可選用低壓高順應性套囊的氣管導管，公式為年齡/4+3.套囊充氣應留有余地，長時間插管者應定時放松。小兒喉罩麻醉多用：固定優(yōu)勢：呼吸系統(tǒng)干擾小、損傷小

三、麻醉維持循環(huán)抑制

1.小兒循環(huán)生理：循環(huán)系統(tǒng)發(fā)育不完善2.對麻醉藥敏感：靜脈、吸入3.氧儲備、容量儲備、能量儲備少4.生命體征變化快5.代償范圍窄6.心跳驟停發(fā)生率高四、容量管理

1.小兒循環(huán)特點：高度依賴容量2.大手術，大靜脈（中心靜脈測壓）3.尿量4.有創(chuàng)動脈測壓5.補液試驗小兒麻醉期間的輸液和輸血小兒術中輸液的實施1）每小時正常維持量，第一個10公斤4ml/kg，第二個10公斤2ml/kg,第三個10公斤1ml/kg.2）術前禁食禁水所失液量，每小時正常維持量×禁食小時。第一小時補充1/2,第二，三小時各補充1/4.3）手術創(chuàng)傷引起的轉移和丟失量：淺表手術失液量2ml/kg/h,中手術失液量4ml/kg/h，大手術失液量6ml/kg/h，腹腔大手術失液量可多達10ml/kg/h，小兒麻醉期間的輸液和輸血術中輸血新生兒血容量80ml/kg,嬰兒血容量75ml/kg，兒童血容量70ml/kg。紅細胞壓積不低于28％－30％是安全的小兒麻醉期間的輸液和輸血Kollos提出最大允許失血量(MABL)概念指導輸血輸液。術前測定患兒紅細胞壓積(HCT)和估計血容量(EBV)MABL=EBV×(患兒HCT－30)/患兒HCT如失血量<1/3MABL，用平衡液補充。如失血量>1/3MABL，而<1MABL,用膠體液。如失血量>1MABL，必需輸血制品。小兒麻醉期間的輸液和輸血血球壓積是衡量是否輸血的一項指標，在心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能正常的情況下，病人能耐受較低HCT(25%-30%)三個月以內嬰兒，其HCT低于35%即應認為貧血，而需要通過輸血保持35%以上.五、拔管呼吸抑制

1.拔管指征：呼吸、循環(huán)、意識（哭鬧）、反射、肌力、2.拮抗：肌肉松弛劑、嗎啡（受體）、中樞抑制3.反射：一不耐受，立即拔管4.干燥氣道—是否受益（分泌物引起痙攣）小兒麻醉并發(fā)癥及其防治循環(huán)系統(tǒng)

1)小兒麻醉期間出現心率減慢具有重要的臨床意義，除非有明確的誘發(fā)因素，首先應以深麻醉及低氧血癥處理。

2)小兒靜脈注射琥珀膽堿后可出現多種類型的心率失常，在嬰幼兒甚至可發(fā)生心搏停止。因此必須首先注射阿托品以防竇性心動過緩，琥珀膽堿應稀釋成5－10mg/ml.小兒麻醉并發(fā)癥及其防治呼吸系統(tǒng)喉梗阻的麻醉引起原因：

1）上呼吸道感染期間實施氣管內麻醉

2）選用的氣管導管過粗

3）特殊的手術體位

4）手術操作

5）過敏小兒麻醉并發(fā)癥及其防治喉梗阻臨床表現多發(fā)生在拔管后2小時以內，更多在拔管后即刻出現程度不等的吸氣性凹陷，嚴重者出現明顯的“三凹”癥，血氧飽和度下降。直接喉鏡檢查可見喉部充血，水腫。小兒麻醉并發(fā)癥及其防治處理1）鎮(zhèn)靜，吸氧2）靜脈注射地塞米松2－5mg3）局部噴霧：麻黃堿30mg+地塞米松5mg+0.9氯化鈉至20ml小兒麻醉并發(fā)癥及其防治喉痙攣原因：多由于淺麻醉下喉頭局部刺激（機械性或分泌物）所致。處理：一般可經吸氧或加深麻醉得到緩解