車險(xiǎn)理賠部人傷調(diào)查操作規(guī)范

車險(xiǎn)理賠部人傷調(diào)查操作規(guī)范1、查勘前準(zhǔn)備工作A、人身損害賠償調(diào)查員接到人身損害賠償案件調(diào)度通知后，應(yīng)及時(shí)電話與被保險(xiǎn)人聯(lián)系，了解傷者姓名、人數(shù)、所住醫(yī)院、科室、并做好相應(yīng)記錄。B、認(rèn)真審核出險(xiǎn)車輛信息表及報(bào)案記錄，了解事故類型、出險(xiǎn)經(jīng)過、傷亡情況，核對(duì)承保信息、投保要素，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)等，進(jìn)行重點(diǎn)調(diào)查。C、準(zhǔn)備好查勘使用的相關(guān)資料。包括：工作證、介紹信、數(shù)碼相機(jī)、錄音筆等設(shè)備。2、現(xiàn)場(chǎng)查勘傷者（死者）仍在事故現(xiàn)場(chǎng)的，詳細(xì)了解事故經(jīng)過，核實(shí)傷者（死者）及標(biāo)的車輛信息，并拍攝傷者傷情照片、傷者身份證照片、初步判斷傷情、保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任比例等，同時(shí)要求報(bào)交警處理。對(duì)于傷情輕微的，可主動(dòng)要求雙方進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)解結(jié)案，或門診治療排查后結(jié)案。對(duì)于當(dāng)場(chǎng)死亡的，確定死亡原因，收集現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)證據(jù)材料，核實(shí)事故真實(shí)性，了解死者身份信息等。后續(xù)應(yīng)展開詳細(xì)調(diào)查。對(duì)于傷情較重的，應(yīng)要求傷者及時(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，避免導(dǎo)致救治不及時(shí)造成更大損失，后續(xù)轉(zhuǎn)入門診、住院查勘程序。對(duì)于案情嚴(yán)重、復(fù)雜的，需向處理事故交警部門了解出險(xiǎn)、施救經(jīng)過；必要時(shí)尋找目擊者或知情者進(jìn)行詢問調(diào)查。案件處理中注意對(duì)保單要素和事故經(jīng)過的調(diào)查核實(shí)。3、門診、住院查勘A、調(diào)查傷亡及治療情況核實(shí)傷者與事故的關(guān)系，了解出險(xiǎn)經(jīng)過、傷亡人數(shù)、身份信息、受傷情況等。對(duì)于傷情較輕未住院治療人員，通過電話或面談向當(dāng)事人了解情況，并詳細(xì)填寫《人傷案件醫(yī)療調(diào)查表》。對(duì)于傷情較重的住院治療人員，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向當(dāng)事人了解受傷人員情況并將《醫(yī)療告示單》交給被保險(xiǎn)人，記錄收治醫(yī)院、科室。對(duì)于非急救傷者，在受理報(bào)案的兩天內(nèi)赴醫(yī)院向當(dāng)事人進(jìn)行了解，了解傷者傷情、醫(yī)療用藥、治療項(xiàng)目、治療進(jìn)程等。對(duì)超出范圍的醫(yī)療項(xiàng)目和費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)與院方及主治醫(yī)師進(jìn)行溝通；對(duì)于處于急救狀況的傷者，可在其急救結(jié)束后及時(shí)前往調(diào)查。與醫(yī)院方溝通，全面了解傷者傷情，包括受傷部位、程度以及并發(fā)或原有病癥。已經(jīng)或即將進(jìn)行的重大手術(shù)項(xiàng)目和貴重藥品名稱、醫(yī)療器材的產(chǎn)地和檔次等，告知保險(xiǎn)理賠范圍和標(biāo)準(zhǔn)。傷者是否需要營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)及其標(biāo)準(zhǔn)，并詳細(xì)記載。對(duì)出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、人數(shù)、以及搶救經(jīng)過有疑問的，可以到急診室、住院處、病區(qū)的病人登記本、病案室部門進(jìn)一步詢問、核實(shí)，并做好取證工作。拍攝醫(yī)院照片、病房號(hào)、床頭住院卡，在傷者許可下拍攝傷情照片及相關(guān)檢查資料。B、調(diào)查了解傷亡人員信息及家庭成員信息傷者基本信息：身份信息、戶籍信息、工作收入情況、陪護(hù)人員信息、收入情況等，以預(yù)估誤工、護(hù)理等費(fèi)用，為后續(xù)賠償提供依據(jù)。對(duì)于住院后死亡或者可能涉及殘疾的，需要調(diào)查了解婚姻狀況、子女、父母、兄弟姐妹的年齡、職業(yè)、身體狀況、勞動(dòng)能力情況。C、履行告知義務(wù)向被保險(xiǎn)人、傷者及其陪護(hù)人員闡明保險(xiǎn)理賠原則和理賠范圍、標(biāo)準(zhǔn)，明確各自承擔(dān)的費(fèi)用部分，及所需單證資料。D、根據(jù)查勘結(jié)果按要求填寫《人傷案件醫(yī)療調(diào)查表》，將所有單證資料、人傷照片等上傳系統(tǒng)，初步估損系統(tǒng)立案處理，查勘人員在完成首次查勘跟蹤后，需第一時(shí)間將案件信息反饋至中支機(jī)構(gòu)人傷崗，由機(jī)構(gòu)人傷崗根據(jù)傷者情況指導(dǎo)查勘員立案。案件由查勘人員完成系統(tǒng)立案后，及時(shí)將案件平移至機(jī)構(gòu)人傷崗平臺(tái)，由人傷崗?fù)瓿扇藗櫹到y(tǒng)操作，并進(jìn)行案件的后續(xù)跟蹤。4、后續(xù)跟蹤調(diào)查對(duì)于門診和住院案件要根據(jù)傷者治療、事故處理進(jìn)展情況，適時(shí)跟蹤處理?？梢噪娫捀櫥蚯巴榭?，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)調(diào)查核實(shí)，搜集證據(jù)。案件應(yīng)務(wù)必在出險(xiǎn)后7天、15天、30天、60天內(nèi)四個(gè)時(shí)間點(diǎn)跟蹤落實(shí)傷者恢復(fù)情況、事故責(zé)任、案件進(jìn)展等，及時(shí)向客戶提出指導(dǎo)意見。案件不限于上述時(shí)間點(diǎn)跟蹤，需每月至少跟蹤1次，保證案件得到及時(shí)有效處理。根據(jù)傷者實(shí)際情況，對(duì)傷亡情況調(diào)查核實(shí)分為三部分：A、對(duì)于涉及到住院治療的，每案均應(yīng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)；對(duì)涉及多人傷亡的，必須對(duì)每人進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。B、對(duì)于受傷人數(shù)在3人以上，以及單個(gè)傷者需手術(shù)治療的，除在接到報(bào)案后進(jìn)行調(diào)查核實(shí)外，還應(yīng)該進(jìn)一步跟蹤治療過程。C、對(duì)于涉及到醫(yī)療費(fèi)用適用范圍、各種賠償費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，以及提供相關(guān)單據(jù)等項(xiàng)目的，應(yīng)及時(shí)告知被保險(xiǎn)人，并由被保險(xiǎn)人（通過醫(yī)療告示單）簽字確認(rèn)。調(diào)查重點(diǎn)包括：傷亡人數(shù)，分別了解各自姓名、年齡、性別、從事職業(yè)、戶籍、收入情況等；了解傷者診斷病情、住院科別、主治醫(yī)師、治療方案、是否手術(shù)、用何種手術(shù)方式及內(nèi)固定器材，是否需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定;醫(yī)療費(fèi)用及誤工時(shí)間情況，是否合理治療及用藥；傷者既往病史、家族病史等，45歲以上傷者是否合并有高血壓、冠心、病、糖尿病等慢性或原發(fā)性疾病并進(jìn)行相關(guān)治療；是否存在與本次事故無關(guān)的其他傷?。皇欠窨赡茉u(píng)殘，可能評(píng)殘等級(jí)；對(duì)可能殘疾或死亡傷者應(yīng)調(diào)查家庭基本情況，包括：婚姻狀況、子女、父母、兄弟姐妹的年齡、職業(yè)、身體狀況、勞動(dòng)能力情況；傷者肢體殘損、顏面損傷、牙齒脫落、體表大面積疤痕形成的，必要時(shí)，在征得傷者同意，拍攝傷情相關(guān)照片，佐證以后確認(rèn)傷殘?jiān)u定的合理性；護(hù)理人員數(shù)量、姓名、年齡、工作單位、收入情況；對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)估計(jì)超1萬元案件，應(yīng)進(jìn)行多次追蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用或方案超出標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)及時(shí)與主治醫(yī)師或醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)溝通，并向被保險(xiǎn)人反饋相關(guān)信息；向被保險(xiǎn)人反饋傷者不合理的治療方案和超標(biāo)準(zhǔn)用藥情況，以及與本次事故無關(guān)疾病的治療情況，指導(dǎo)被保險(xiǎn)人在調(diào)解中堅(jiān)持原則;向被保險(xiǎn)人反饋傷者工作單位、收入、誤工情況，以及護(hù)理人員每月收入情況，防止不合理誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)發(fā)生：告知被保險(xiǎn)人相關(guān)賠付標(biāo)準(zhǔn)，如醫(yī)保范圍內(nèi)用藥、床位費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、死亡賠償費(fèi)、傷殘補(bǔ)助費(fèi)等；告知被保險(xiǎn)人人身損害賠償案件索賠時(shí)所需單證包括：交通事故責(zé)任認(rèn)定書、交通事故調(diào)解書或法院判決書或調(diào)解書、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、收據(jù)、醫(yī)院收費(fèi)清單、傷者收入證明、護(hù)理人員收入證明、法醫(yī)傷殘鑒定書，門急診治療者需提供詳細(xì)的門急診病歷、住院病歷，勞動(dòng)合同、完稅憑證、戶或身份證明、以及其他相關(guān)單據(jù)和證明；告知被保險(xiǎn)人我司認(rèn)為合理的誤工時(shí)間及二次手術(shù)費(fèi)，防止超標(biāo)準(zhǔn)的誤工時(shí)間及二次手術(shù)費(fèi)用產(chǎn)生，造成被保險(xiǎn)人不必要的損失；若涉及傷殘的應(yīng)及時(shí)通知我公司，結(jié)合傷者病情決定是否向上一級(jí)法醫(yī)鑒定部門申訴，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)申請(qǐng)重新評(píng)定傷殘等級(jí)；對(duì)于需要支付營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)的傷者，與主治醫(yī)師及時(shí)溝通，了解是否需要、支付標(biāo)準(zhǔn)和支付時(shí)間，經(jīng)司法鑒定中心審核通過后及時(shí)告知被保險(xiǎn)人；涉及整容費(fèi)用的，與院方及時(shí)溝通，了解整容項(xiàng)目、費(fèi)用，經(jīng)司法鑒定中心審核通過后及時(shí)告知被保險(xiǎn)人；對(duì)傷者要求轉(zhuǎn)院治療的，向院方了解是否需要轉(zhuǎn)院、是否按照醫(yī)保規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)院收治醫(yī)院，了解陪護(hù)人員情況；對(duì)評(píng)定傷殘等級(jí)的傷者，了解其存在拖延處理的可能性，對(duì)存在可能的，與被保險(xiǎn)人協(xié)商一次性賠付事宜；后期調(diào)查由人傷管理崗負(fù)責(zé)，根據(jù)調(diào)查結(jié)果完成系統(tǒng)內(nèi)信息補(bǔ)錄和估損金額調(diào)整，按要求填寫《人傷案件醫(yī)療調(diào)查表》，同時(shí)將所有單證材料、照片、調(diào)查表等上傳系統(tǒng)，并登記歸檔。5、索賠中索賠后補(bǔ)充調(diào)查對(duì)三者或客戶提供的索賠單證進(jìn)行核對(duì)，對(duì)存在疑點(diǎn)的或與前期調(diào)查信息不一致的單證要認(rèn)真取證核實(shí)，尤其是對(duì)戶籍信息、傷殘鑒定、被撫養(yǎng)人信息等重要的證明材料必要時(shí)向民政、戶籍、殘疾鑒定機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查取證。人傷管理崗負(fù)責(zé)安排對(duì)以下情況做補(bǔ)充調(diào)查：A、住院后未予見致殘案件；B、需進(jìn)一步明確賠償標(biāo)準(zhǔn)、家庭關(guān)系等賠償要素的死亡案件；C、超過48小時(shí)報(bào)案無第一現(xiàn)場(chǎng)的未報(bào)警案件；D、傷情與現(xiàn)場(chǎng)存在不符的案件；E、傷情介于既往史與車禍之間的；F、客戶提交索賠材料與第一手人傷調(diào)查材料有明顯不符的；G、上級(jí)人傷核損或管理人員認(rèn)為存有疑問或需進(jìn)一步落實(shí)的案件。6、人傷案件調(diào)解人傷崗可以協(xié)助被保險(xiǎn)人參與事故處理過程，根據(jù)法律規(guī)定，協(xié)助被保險(xiǎn)人確定賠償項(xiàng)目及