頸動脈狹窄外科治療的現(xiàn)狀

頸動脈狹窄外科治療的現(xiàn)狀首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科

苑超第一頁，共五十六頁。頸動脈狹窄的發(fā)病率不低：大于65歲的男性中頸動脈狹窄有75%的發(fā)病率女性中約有62%的發(fā)病率

有ＴＩＡ的患者有更大的風(fēng)險(xiǎn)：TIA患者90天內(nèi)發(fā)生腦中風(fēng)的危險(xiǎn)為10.5%第二頁，共五十六頁。外科治療的必要性（優(yōu)于藥物治療）有癥狀ptsyrsCEA藥物

NASCET1988222639%26%ESCT198130246.110.3%16.8%無癥狀PtsYrsCEA藥物ACAS1989166235.1%11%ACST1993312053.8%11%第三頁，共五十六頁。外科干預(yù)指證的核心是狹窄程度RandCorporation報(bào)告1302例中32%是不適宜手術(shù)的，死亡率(3.4%)和術(shù)后卒中率(6.4%)是不能接受的。不是有頸動脈狹窄就要外科治療一系列實(shí)驗(yàn)顯示：

NASCET（總體上看）狹窄程度為≥70-90%，治療意義顯著P<0.0001ECST狹窄程度≥80%（相當(dāng)NASCET≥60%）意義顯著P0.001狹窄程度<70%（相當(dāng)NASCET<50%）手術(shù)無意義Strandness：狹窄程度≥80-99%（ECST）最好華盛頓大學(xué)評估：狹窄程度≥80%效果較好最低狹窄程度應(yīng)≥60%第四頁，共五十六頁。CEA手術(shù)獲益性問題查閱MEDLINE(1966-2010),EMBASE(1990-2010)和另外3個(gè)主要醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫?？偨Y(jié)6092患者。

當(dāng)頸動脈狹窄<30%時(shí)，CEA手術(shù)會增加5年同側(cè)腦中風(fēng)的危險(xiǎn)。當(dāng)頸動脈狹窄在30%-49%時(shí)，手術(shù)不獲益。當(dāng)頸動脈狹窄在50%-69%時(shí)，手術(shù)才獲益。當(dāng)頸動脈狹窄在70%-99%時(shí)，手術(shù)會明顯獲益。但當(dāng)頸動脈完全閉塞時(shí)手術(shù)卻不獲益。第五頁，共五十六頁。狹窄程度結(jié)論是：有癥狀的狹窄≥50％,若能找出明確相關(guān)性，狹窄程度可放寬無癥狀的狹窄程度≥70％治療意義顯著第六頁，共五十六頁。怎樣看有無癥狀？對無癥狀狹窄不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)它對顱內(nèi)的影響，除非它是高度狹窄（≥70%）有癥狀者要看是否為同側(cè)，否則不相關(guān)有癥狀者狹窄程度可以視病變類型予以適當(dāng)放寬，如潰瘍型、易損性復(fù)合斑塊等近日發(fā)表的報(bào)告強(qiáng)調(diào)了有癥狀者干預(yù)的并發(fā)癥較多，應(yīng)予注意第七頁，共五十六頁。CAS&CEA第八頁，共五十六頁。回顧ＣＡＳ出現(xiàn)——興起1994年，Market、Mathias報(bào)道頸動脈支架成形術(shù)2001年CAVATAS

英國發(fā)起，9國24個(gè)中心生存卒中發(fā)生率無差異2004年SAPPHIRE前瞻性隨機(jī)對照研究

；30天主要不良事件CAS組為5.8%,CEA組為12.6%等2000年起，法國衛(wèi)生部主持EVA-3S：有經(jīng)驗(yàn)的CEA術(shù)者治療優(yōu)于由符合本試驗(yàn)中技巧要求的CAS術(shù)者的治療。2010年CREST、ICSS兩大實(shí)驗(yàn)公布：CEA和CAS都是預(yù)防腦卒中的有效手段

CEA心梗和顱神經(jīng)損傷率高CAS腦卒中率高如果患者能夠耐受手術(shù)

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）應(yīng)該是治療的第一選擇第九頁，共五十六頁。對CAS的質(zhì)疑RCTs發(fā)表時(shí)間病例數(shù)30天隨訪CAS組CEA組SPACE2006200812006.84%6.34%EVA-3S20065379.6%*3.9%ICSS20101713長期隨訪CAS組CEA組9.5%2年8.8%11.7%*6月6.1%8.5%*4月5.2%再狹窄CAS組CEA組10.7%*4.6%

--*P<0.05，CASvs.CEA組腦卒中和/或死亡第十頁，共五十六頁。對CAS的質(zhì)疑一項(xiàng)meta分析納入了ICSS、EVA-3S和SPACE這三項(xiàng)RCT，CAS腦卒中或死亡發(fā)生率高于CEA（8.9%vs.5.8%）年齡低于70歲，二者腦卒中或死亡率無差異；大于70歲，CAS的風(fēng)險(xiǎn)是CEA的兩倍（12.0%vs.5.9%）結(jié)論認(rèn)為：大于70歲者應(yīng)避免進(jìn)行CAS，而小于70歲者CAS或許和CEA一樣安全BonatiLH,etal.Lancet.2010;376:1062.第十一頁，共五十六頁。美國2011年6月公布

最新回顧性對比研究發(fā)表于JofVas.Sury.June2011

到2010年12月7日

CEACAS≥65歲41692536＜65歲1347861死亡率0.91%1.97%中風(fēng)率2.52%4.89%含心梗4.27%7.14%第十二頁，共五十六頁。美國2011年6月公布

最新回顧性對比研究特別是在有癥狀組意外情況發(fā)生率很高年齡≥65歲＜65歲

CEA5.27%5.47%CAS9.52%6.00%第十三頁，共五十六頁。CEA＼CASCREST2010年公布2502例，迄今為止最大的RCT圍手術(shù)期死亡圍手術(shù)期腦卒中圍手術(shù)期心梗2.5年時(shí)終點(diǎn)事件4年腦卒中或死亡CAS

0.7%4.1%*1.1%7.2%6.4%*CEA0.3%2.3%2.3%*6.8%4.7%BrottTG,etal.NEnglJMed2010,363(1):11–23*P<0.05，CASvs.CEA組第十四頁，共五十六頁。美國2011年6月公布

最新回顧性對比研究結(jié)論CEA結(jié)果穩(wěn)定，隨訪時(shí)間長適應(yīng)癥選擇好手術(shù)效果明顯療效明顯高于CASCEA仍是治療頸動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)完美的治療必須具備熟練地外科手術(shù)技術(shù)和介入技術(shù)第十五頁，共五十六頁。頸動脈狹窄國內(nèi)外治療現(xiàn)狀美國每年CEA手術(shù)12-15萬例，而我國2011年僅不足千例我國2011年篩查出頸動脈狹窄在70%以上的急需干預(yù)的患者1.7萬例，但實(shí)施CEA手術(shù)僅635例，實(shí)施CAS2681例，干預(yù)不足20%2011年我國實(shí)施CEA與CAS比例為1:4，較2010年比例1:7有所提高，但距離國外推薦首選CEA干預(yù)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)(美國二者之比為11:1)，還有很大差距王隴德.中國慢病防控體系建設(shè)與腦卒中控制實(shí)踐探索第十六頁，共五十六頁。CAS更適合于70歲以下患者狹窄部均質(zhì)（軟、纖維、硬）、無潰瘍、同軸狹窄的病變高位、多發(fā)斑塊術(shù)后復(fù)發(fā)再狹窄、放療后狹窄有對側(cè)喉返神經(jīng)損傷者對側(cè)嚴(yán)重狹窄或閉塞的高?；颊呖煽紤]有嚴(yán)重全身疾患者（特別是嚴(yán)重冠心?。┎僮魇炀氄叩谑唔摚参迨?。直接縫合/補(bǔ)片修補(bǔ)的對比研究30天直接縫合組卒中、死亡風(fēng)險(xiǎn)均高于補(bǔ)片組長期隨訪直接縫合組卒中、死亡風(fēng)險(xiǎn)及再狹窄率均高于補(bǔ)片組推薦CEA中常規(guī)對頸動脈切口進(jìn)行補(bǔ)片第十八頁，共五十六頁。對比研究多種材料均可用于補(bǔ)片自體大隱靜脈、自體頸外靜脈、Dacron補(bǔ)片、PTFE補(bǔ)片、異體材料補(bǔ)片其效果沒有差異標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式與翻轉(zhuǎn)切除效果相同腦卒中后行CEA，4周（6周）內(nèi)或4周（6周）后進(jìn)行沒有明顯差異第十九頁，共五十六頁。CEA的手術(shù)時(shí)機(jī)問題急性進(jìn)展的腦中風(fēng)24小時(shí)內(nèi)手術(shù)是否獲益？多數(shù)會獲益，但風(fēng)險(xiǎn)較高共有4項(xiàng)研究探討此問題，其中3項(xiàng)研究結(jié)果表明81%-93%患者CEA手術(shù)獲益1項(xiàng)研究表明術(shù)后中風(fēng)及死亡率高達(dá)20%總體上4項(xiàng)研究樣本量小，缺乏RCT證據(jù)，不能作為最后結(jié)論新近TIA或小中風(fēng)的手術(shù)時(shí)機(jī)問題頸動脈嚴(yán)重狹窄（70-99%）及頸動脈狹窄（50-69%)在癥狀發(fā)生后2周內(nèi)手術(shù)獲益RothwellPM,etal.Endarterectomyforsymptomaticcarotidstenosisinrelationtoclinicalsubgroupsandtimingofsurgery.Lancet2004;363:915–924.clinicalsubgroupsandtimingofsurgery.Lancet2004;363:915–924.第二十頁，共五十六頁。高?；颊邔?cè)閉塞大于等于以下兩項(xiàng)：

冠狀動脈2支以上病變

不穩(wěn)定心絞痛

需要1個(gè)月內(nèi)手術(shù)30天內(nèi)的心梗嚴(yán)重左室功能低下（EF<30%）正在接受血液透析治療患者計(jì)劃行器官移植不可控制的糖尿病既往有CEA史年齡>80歲4個(gè)月內(nèi)對側(cè)有CEA史不穩(wěn)定心絞痛；6個(gè)月內(nèi)心梗史；瓣膜疾??；先心病、心衰不可控性高血壓、高血糖血管閉塞1個(gè)月內(nèi)的大手術(shù)史房顫應(yīng)用華法林治療第二十一頁，共五十六頁。術(shù)后再狹窄的問題CEA術(shù)后5年時(shí)，再狹窄的發(fā)生率約2.6%-10%早期再狹窄術(shù)后2年以內(nèi)，膜增生所致，不易造成有癥狀腦栓塞晚期再狹窄術(shù)后2年以后，動脈硬化發(fā)展所致，常為不穩(wěn)定斑塊，易造成腦栓塞

造成再狹窄的因素年齡<65吸煙女性患者/頸動脈細(xì)的患者血肌酐增高

(早期再狹窄)膽固醇高（晚期再狹窄)腎功能異常直接縫合（不使用補(bǔ)片）對于CEA術(shù)后再狹窄首先介入治療第二十二頁，共五十六頁。雙側(cè)頸動脈狹窄處理的問題目前存在爭議同期處理術(shù)后可以控制血壓在較低水平也不至于發(fā)生腦梗塞，但容易發(fā)生過度灌注綜合征及腦出血分期處理降低術(shù)后過度腦灌注綜合征的發(fā)生，但如血壓過低則會導(dǎo)致未處理側(cè)腦梗塞的發(fā)生分期處理間隔時(shí)間>4周有癥狀者先處理有癥狀側(cè)，無癥狀者先處理狹窄重的一側(cè)第二十三頁，共五十六頁。一些要注意的問題對側(cè)閉塞或嚴(yán)重狹窄要用轉(zhuǎn)流管如果你熟練使用轉(zhuǎn)流管，可作常規(guī)使用有內(nèi)膜翻轉(zhuǎn)可能的，一定要進(jìn)行固定（縫針或支架）重視術(shù)后過度腦灌注問題控制血壓減輕腦水腫藥物應(yīng)用激素、甘油果糖、甘露醇、腦神經(jīng)保護(hù)藥術(shù)后密切觀察病情變化第二十四頁，共五十六頁。CAS的高危病人形態(tài)：復(fù)雜狹窄90%軟斑塊無&少代償合并顱內(nèi)血管狹窄及其他出血性血管疾病主動脈及頸動脈迂曲（操作困難）臨床條件差：高齡長期難控制的高血壓、糖尿病合并心血管病近期腦梗塞且TIA頻繁發(fā)作合并其他出血性傾向疾病第二十五頁，共五十六頁。適合CAS的病人70歲以下CEA操作難度較大的情況過高或過低的病變放療或手術(shù)后的病變對側(cè)有舌下神經(jīng)等周圍神經(jīng)損傷的病人CEA術(shù)后再狹窄全身情況極差者對側(cè)重度狹窄閉塞者或許有利第二十六頁，共五十六頁。斑塊性質(zhì)是影響CAS質(zhì)量的重要因素斑塊的性質(zhì)纖維性鈣化斑軟斑塊復(fù)合性斑塊斑塊潰瘍斑塊內(nèi)出血第二十七頁，共五十六頁。斑塊的性質(zhì)可以通過

CTA、MRA、彩超

來分辨第二十八頁，共五十六頁。超聲特點(diǎn)粗糙內(nèi)膜不平滑軟斑塊：斑快呈中、低回聲，向腔內(nèi)凸出。與周圍軟組織比，為不均勻低回聲。有時(shí)與血流回聲近似。表面可有纖維帽覆蓋硬斑塊：高密度強(qiáng)回聲，后伴聲影。硬斑塊一般較穩(wěn)定混合斑低、中、強(qiáng)回聲斑快，常伴出血、潰瘍斑塊內(nèi)出血：多見于有癥狀患者?；芈晱?fù)雜，形態(tài)多變，多普勒測血流速度突變潰瘍：斑塊表面纖維帽斷裂，凹凸不平。

第二十九頁，共五十六頁。斑塊性質(zhì)對CAS圍手術(shù)期干預(yù)治療的影響穩(wěn)定斑塊相對安全軟斑硬斑混合斑出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會較大斑塊內(nèi)出血潰瘍有附壁血栓很危險(xiǎn)第三十頁，共五十六頁。相關(guān)分析第三十一頁，共五十六頁。相對安全的斑塊第三十二頁，共五十六頁。相對安全的斑塊第三十三頁，共五十六頁。相對安全的斑塊第三十四頁，共五十六頁。硬斑塊第三十五頁，共五十六頁。質(zhì)地相對均勻第三十六頁，共五十六頁。較為復(fù)雜的斑塊第三十七頁，共五十六頁。較為復(fù)雜的斑塊第三十八頁，共五十六頁。較為復(fù)雜的斑塊第三十九頁，共五十六頁。較為復(fù)雜的斑塊第四十頁，共五十六頁。有斑塊脫落第四十一頁，共五十六頁。有斑塊脫落第四十二頁，共五十六頁。第四十三頁，共五十六頁。第四十四頁，共五十六頁。重度狹窄第四十五頁，共五十六頁。不規(guī)則重度狹窄第四十六頁，共五十六頁。形態(tài)復(fù)雜斑塊第四十七頁，共五十六頁。形態(tài)復(fù)雜斑塊第四十八頁，共五十六頁。右狹窄90%，左閉塞第四十九頁，共五十六頁。軟斑脫落第五十頁，共五十六頁。CAS指證選擇應(yīng)注意要特別注意斑塊的性質(zhì)那些影像質(zhì)地過軟的，要考慮先抗凝或溶栓那些質(zhì)地嚴(yán)重不均，不規(guī)則，形態(tài)尖銳者可考慮CEA注意：有癥狀（新現(xiàn)、明顯、不穩(wěn)定）者并發(fā)癥多對側(cè)閉塞者并發(fā)癥多導(dǎo)管入路不佳者可考慮CEAMO.MA保護(hù)裝置顯示一種新思路——反向血流保護(hù)第五十一頁，共五十六頁。對可疑血栓要進(jìn)行預(yù)處理血栓斑塊潰瘍常有局部血栓斑塊前后隱窩可能有血栓高度狹窄接近閉塞狹窄遠(yuǎn)端可有血栓第五十二頁，共五十六頁。接近閉塞的頸內(nèi)動脈，有血栓？溶栓后第五十三頁，共五十六頁。對可疑血栓要進(jìn)行預(yù)