創(chuàng)傷(本科大課)課件

創(chuàng)傷急救昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科張瑋多發(fā)傷由一個(gè)致傷因素導(dǎo)致兩個(gè)以上解剖部位的損傷，其中的一處危及生命為多發(fā)傷

多發(fā)傷的定義復(fù)合傷由兩種或兩兩種以上致傷因素導(dǎo)致兩個(gè)以上解剖部位的損傷，其中的一處危及生命為多發(fā)傷

復(fù)合傷的定義5初級(jí)評(píng)估氣道(A)呼吸(B)循環(huán)

(C)神經(jīng)功能障礙(D)顯露(E)

146氣道

評(píng)估視、聽(tīng)、觸顏色意識(shí)狀態(tài)輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)157氣道

注意事項(xiàng)氣道梗阻伴呼吸困難的胸部創(chuàng)傷頸椎損傷

168氣道

管理清理口腔提下頦/托下頜放置口咽或鼻咽通氣道氣管插管頸椎外傷處理

1710呼吸

注意事項(xiàng)張力性氣胸大量血胸開(kāi)放性氣胸連枷胸肺挫傷1912循環(huán)

評(píng)估心輸出量血容量外出血

2114循環(huán)管理止血開(kāi)放2條粗的靜脈通道抽血檢查交叉配血和Hb水平靜脈輸液

2315神經(jīng)功能障礙瞳孔檢查意識(shí)狀態(tài)A 清醒V 對(duì)語(yǔ)言指令有反應(yīng)P 對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)U 無(wú)反應(yīng)2416顯露去掉全身衣服，全面檢查

防止低體溫2517初級(jí)評(píng)估

X-射線（如果有條件）頸椎（側(cè)位）胸部盆腔2618重新評(píng)估

ABCDE如果患者病情不穩(wěn)定或由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定2720氣道評(píng)估視診

顏色呼吸困難意識(shí)狀態(tài)胸廓運(yùn)動(dòng)呼吸音呼吸困難

32聽(tīng)診

觸診

21氣道評(píng)估打鼾或咕嚕音喘鳴煩躁（低氧）使用輔助呼吸肌胸廓反常運(yùn)動(dòng)紫紺

33氣道梗阻的體征23氣道管理

輔助技術(shù)口咽通氣道

鼻咽通氣道

3524氣道管理

高級(jí)技術(shù)喉罩氣管內(nèi)插管環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)3626

謹(jǐn)記

1.

頸椎損傷

2.

患者會(huì)死于缺氧而不

會(huì)死于缺少氣管導(dǎo)管

3827環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)氣管插管失敗，但仍需建立人工氣道時(shí)

通氣困難

39指征：28呼吸（通氣）4030呼吸

視診呼吸頻率輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)紫紺穿透?jìng)B枷胸胸廓“吮吸樣”傷口4231呼吸

觸診氣管移位肋骨骨折皮下氣腫叩診

4332呼吸

聽(tīng)診呼吸音心音腸鳴音

4433張力性氣胸

體征呼吸困難心動(dòng)過(guò)速低血壓頸靜脈怒張叩診呈鼓音氣管移位氣體進(jìn)入4534張力性氣胸立即排氣減壓粗穿刺針第二肋間隙鎖骨中線隨后行正規(guī)胸腔閉式引流

46處理35張力性氣胸應(yīng)該是臨床診斷要在行X-線檢查之前給予治療

4736呼吸

處理如有可能則給予高流量吸氧必要時(shí)進(jìn)行輔助呼吸治療氣胸+血胸4837循環(huán)

評(píng)估血壓心率毛細(xì)血管充盈時(shí)間四肢溫度末梢顏色尿量5238休克器官灌注和組織氧合不足

最常見(jiàn)的原因是創(chuàng)傷所致的低血容量

5339休克

不同部位的失血量閉合性股骨骨折 1500~2000ml閉合性脛骨骨折

500ml骨盆骨折 3L肋骨骨折（每根）150ml血胸 2L手掌大小的傷口 500ml拳頭大小的凝血塊

500ml55失血部位及失血量估計(jì)61/189肋骨骨折（每根）150ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1500~2000ml脛骨閉合性骨折

500ml手掌大小傷口500ml41失血量的估計(jì)創(chuàng)傷后的失血量常難以估計(jì)，尤其在鈍挫傷患者容易低估失血量。有化驗(yàn)條件時(shí)沒(méi)有任何化驗(yàn)條件時(shí)42休克

隱匿的出血部位

腹腔胸膜腔股骨干骨盆骨折頭皮（兒童）5643隱蔽的出血部位胸膜腔可隱藏2000ml腹腔至少可隱藏2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml44出血的類(lèi)型可壓迫止血的-通常是周?chē)猿鲅?/p>

不可壓迫止血的如腹腔內(nèi)出血需要進(jìn)行手術(shù)治療5745休克

臨床體征

意識(shí)狀態(tài)改變：焦慮至昏迷脈搏有無(wú)？

-橈動(dòng)脈 收縮壓>80mmHg

-股動(dòng)脈收縮壓>70mmHg

-頸動(dòng)脈收縮壓>60mmHg心動(dòng)過(guò)速脈壓減小

5846快速而有效的判斷血壓顳淺動(dòng)脈下頜面動(dòng)脈頸動(dòng)脈肱動(dòng)脈股動(dòng)脈腘動(dòng)脈踝動(dòng)脈足背動(dòng)脈橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈

SBP>80mmHg股動(dòng)脈

SBP>70mmHg頸總動(dòng)脈

SBP>60mmHg47休克

臨床體征皮膚：冷、蒼白、出汗、紫紺毛細(xì)血管充盈時(shí)間>2秒血壓頸靜脈壓(JVP)尿量﹤0.5ml/kg/hr呼吸頻率5948休克臨床體征6049失血量<750ml心率

<100血壓

正常毛細(xì)血管充盈時(shí)間

正常呼吸頻率

正常意識(shí)狀態(tài)

正常

6150失血量750-1500ml心率 >100血壓 收縮壓正常毛細(xì)血管充盈時(shí)間 延長(zhǎng)呼吸頻率 20-30意識(shí)狀態(tài) 輕度焦慮6251失血量>1500ml心率>120血壓下降毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)呼吸頻率>30意識(shí)狀態(tài)焦慮/模糊/昏迷6352心源性休克心肌頓挫心包填塞張力性氣胸心臟穿透?jìng)募」Ｋ?453循環(huán)

管理A+B，給氧（有條件時(shí)）建立兩條粗大的靜脈通路控制明顯的出血液體治療保持體溫鎮(zhèn)痛

6554循環(huán)

止血胸部引流管和肺復(fù)張很少需要緊急開(kāi)胸手術(shù)腹部輸液治療后仍然存在低血壓則需開(kāi)腹探查四肢加壓包扎止血帶最后才考慮使用6655循環(huán)如果有條件，對(duì)復(fù)蘇液體進(jìn)行加溫膠體液或晶體液？止血不確切時(shí)考慮進(jìn)行低血壓復(fù)蘇口服補(bǔ)液治療67液體復(fù)蘇療法56循環(huán)

液體復(fù)蘇療法-補(bǔ)多少？1000-2000ml0.9%生理鹽水或林格氏液重新評(píng)價(jià)1000-2000ml0.9%生理鹽水或林格氏液重新評(píng)價(jià)考慮輸血考慮手術(shù)目標(biāo)：收縮壓>90以且心率<1006857循環(huán)考慮輸血，如果：補(bǔ)液治療無(wú)法保持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定Hb<7g/L，同時(shí)患者仍然存在活動(dòng)性出血

6958次級(jí)評(píng)估全身檢查（從頭部至足趾）初級(jí)評(píng)估完成之后進(jìn)行ABC穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行目的是發(fā)現(xiàn)一切可能危及生命或肢體存活的創(chuàng)傷病情惡化時(shí)立刻重復(fù)初級(jí)評(píng)估

7359次級(jí)評(píng)估

頭部檢查頭皮（挫傷、撕裂傷）顱骨（壓痛、凹陷）眼（瞳孔、眼底、晶體、結(jié)膜）出血或腦脊液漏：耳、鼻、口7460次級(jí)評(píng)估

頸部

假定頸部受傷固定于中立位7561次級(jí)評(píng)估

頸部

穿透性傷口皮下氣腫氣管移位頸靜脈7662Glasgow昏迷評(píng)分運(yùn)動(dòng)功能感覺(jué)反射次級(jí)評(píng)估

神經(jīng)系統(tǒng)功能7763次級(jí)評(píng)估

胸部視觸叩聽(tīng)X線(如果未做，且有條件時(shí))ECG(有條件時(shí))7864較困難警惕隱蔽性出血視診／觸診／聽(tīng)診記住直腸檢查次級(jí)評(píng)估

腹部

7965次級(jí)評(píng)估

腹部穿透?jìng)中g(shù)鈍性創(chuàng)傷—經(jīng)口/鼻留置胃管檢查無(wú)尿道出血后插入導(dǎo)尿管經(jīng)常重復(fù)評(píng)估病情8066次級(jí)評(píng)估

四肢視診：畸形、挫傷、撕裂傷觸診注意肌筋膜室綜合征8167次級(jí)評(píng)估千萬(wàn)別忘記背部檢查！

8268次級(jí)評(píng)估

軸位翻身4個(gè)人指揮者1人—通常是控制氣道或頸部的人掌握時(shí)間，指令明確檢查脊柱有無(wú)傷口、淤血、壓痛、畸形及感覺(jué)異常8369次級(jí)評(píng)估

X線檢查若在初級(jí)救治中未檢查，在此階段中進(jìn)行

胸部頸椎片：必須包括7個(gè)頸椎和T1椎體骨盆查體提示可能存在損傷的其它部位8470胸部創(chuàng)傷

初始評(píng)估

氣道（A）呼吸（B）循環(huán)（C）8871胸部創(chuàng)傷占創(chuàng)傷死亡人數(shù)的25%心臟和大血管破裂是即刻死亡的主要原因早期死亡的原因包括呼吸道梗阻、心包填塞或誤吸8972胸部創(chuàng)傷氣胸（單純性、張力性、開(kāi)放性）血胸肺挫傷肋骨骨折連枷胸心包填塞心肌挫傷9073胸部創(chuàng)傷

張力性氣胸空氣進(jìn)入胸膜腔但無(wú)法排出胸內(nèi)壓-，縱隔移位靜脈回流

和心輸出量呼吸困難及低氧9174TensionPneumothorax75TensionPneumothorax76TensionPneumothoraxHeartisbeingcompressedThetracheaispushedtothegoodside77胸部創(chuàng)傷

張力性氣胸是危及生命的急癥臨床診斷必須緊急減壓

9278張力性氣胸

體征

呼吸困難心動(dòng)過(guò)速低血壓頸靜脈怒張叩診呈鼓音氣管偏移氣體進(jìn)入9379張力性氣胸

處理立即減壓粗穿刺針第二肋間隙鎖骨中線減壓后行胸腔閉式引流9480NeedleDecompression81胸部創(chuàng)傷

單純性氣胸

X-線確診并確定氣胸面積胸腔引流考慮IPPV前要給予治療

9582胸部創(chuàng)傷傷

開(kāi)放性氣胸傷口“吮吸”征氣胸的其它指征閉合傷口（僅3面）空氣可在呼氣時(shí)排出緊急放置胸腔引流管968384開(kāi)放性氣胸Inhale85Exhale86Inhale87Exhale88Inhale89Inhale90胸部創(chuàng)傷

血胸多見(jiàn)于穿透?jìng)?，鈍性創(chuàng)傷相對(duì)少見(jiàn)可發(fā)生低血容量性休克粗針穿刺接胸腔閉式引流肺復(fù)張可以止血持續(xù)出血>200-300ml/hr考慮開(kāi)胸探查9791Hemothorax92Hemothorax93Hemothorax94Hemothorax95Hemothorax96HemothoraxMayputpressureontheheart97胸部創(chuàng)傷

肺挫傷可能會(huì)威脅生命鈍擊傷和穿透?jìng)砂l(fā)生肋骨骨折時(shí)應(yīng)考慮有可能發(fā)生肺挫傷癥狀出現(xiàn)緩慢，手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)會(huì)進(jìn)行性發(fā)展9898胸部創(chuàng)傷

肋骨骨折并發(fā)肺挫傷并發(fā)氣胸老年人輕微創(chuàng)傷即可引起肋骨骨折注意鎮(zhèn)痛9999胸部創(chuàng)傷

連枷胸胸壁不穩(wěn)定反常呼吸運(yùn)動(dòng)可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸窘迫充分鎮(zhèn)痛十分重要給氧（有條件時(shí)）考慮氣管插管及IPPV100100胸部創(chuàng)傷

心肌挫傷鈍擊傷患者中多見(jiàn)癥狀和心肌梗死類(lèi)似可導(dǎo)致猝死ECG監(jiān)測(cè)（有條件時(shí)）101101胸部創(chuàng)傷

其它創(chuàng)傷心包填塞大血管損傷氣道破裂食道損傷膈肌損傷

102102？胸部創(chuàng)傷103103腹部創(chuàng)傷

初步評(píng)估氣道（A）呼吸（B）循環(huán)（C）106104腹部創(chuàng)傷

常見(jiàn)的損傷部位評(píng)估較困難隱蔽出血的常見(jiàn)部位反復(fù)重新評(píng)估很重要條件允許時(shí)盡早請(qǐng)外科會(huì)診107105腹部創(chuàng)傷

損傷機(jī)制穿透?jìng)?槍傷，刀刺傷)

-入口或出口可能不明顯 -手術(shù)會(huì)診意見(jiàn)或剖腹探查非穿透?jìng)?-明確病史非常重要 -擠壓傷，碾挫傷，束帶傷，加速傷，減速傷

108106腹部創(chuàng)傷

創(chuàng)傷部位肝臟脾臟胃腸道胰腺腎臟及尿道

109107

注意腹腔向上可延伸至胸部第4肋間

腹部創(chuàng)傷牢記110108腹部創(chuàng)傷

視診撕裂傷穿透?jìng)蚵?/p>

腹壁淤痕常提示有嚴(yán)重創(chuàng)傷尿道外口111109腹部創(chuàng)傷

觸診手法輕柔（尤其針對(duì)兒童患者）壓痛肌緊張直腸檢查（出血，直腸括約肌張力，前列腺）112110腹部創(chuàng)傷

管理氣道（A）呼吸（B）循環(huán)（C）靜脈通路液體復(fù)蘇剖腹探查？113111腹部創(chuàng)傷

處理胃腸減壓和吸引-特別是對(duì)于兒童患者

-觀察有無(wú)出血留置尿管-排除尿道損傷之后114112腹部創(chuàng)傷

剖腹探查？穿透?jìng)鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定-明顯腹腔內(nèi)創(chuàng)傷無(wú)其它明顯原因·盡早請(qǐng)外科會(huì)診115113腹部創(chuàng)傷

骨盆創(chuàng)傷可能會(huì)導(dǎo)致大出血考慮是否伴有泌尿系損傷觸診：壓痛，骨擦音，反常運(yùn)動(dòng)，脈搏X線檢查十分重要（有條件時(shí)）制動(dòng)有助于止血116114腹部創(chuàng)傷

其它特殊檢查診斷性腹腔灌洗術(shù)CT超聲檢查靜脈泌尿系造影逆行性尿道造影117115顱腦創(chuàng)傷目的掌握頭部創(chuàng)傷患者的系統(tǒng)評(píng)估方法學(xué)習(xí)如何辨識(shí)嚴(yán)重的致命性的頭部損傷

120116顱腦創(chuàng)傷占創(chuàng)傷死亡原因的1/3-1/2沒(méi)有CT和神經(jīng)外科醫(yī)師也可以有好的預(yù)后治療目的：避免繼發(fā)性大腦損傷低氧和低血壓將會(huì)增加死亡率

121117顱腦創(chuàng)傷

處理順序A氣道B呼吸C循環(huán)122118顱腦創(chuàng)傷

生理學(xué)CPP=腦灌注壓MAP=平均動(dòng)脈壓ICP=顱內(nèi)壓123CPP=MAP-ICP119腦血流量

取決于：CPP(MAP-ICP)PaCO2PaO2局部代謝產(chǎn)物

124120顱腦創(chuàng)傷

病理生理學(xué)原發(fā)性損傷發(fā)生在創(chuàng)傷即刻繼發(fā)性損傷發(fā)生在創(chuàng)傷之后可以預(yù)防125121顱腦創(chuàng)傷原發(fā)性損傷彌漫性軸索損傷-加速性

-減速性腦挫傷穿透?jìng)?/p>

126122缺氧低灌注(ICP,MAP)低血糖

發(fā)熱抽搐

127顱腦創(chuàng)傷繼發(fā)性損傷123顱腦創(chuàng)傷

初步評(píng)估氣道(+頸椎)（A）呼吸（B）循環(huán)（C）神經(jīng)功能障礙(AVPU,瞳孔)（D）顯露（E）

128124顱腦創(chuàng)傷

檢查Glasgow昏迷評(píng)分瞳孔角膜反射眼球位置眼底129125顱腦創(chuàng)傷

檢查鼓膜頭皮、顱骨呼吸模式肌張力體位腱反射130126顱腦創(chuàng)傷

GLASGOW昏迷評(píng)分（GCS）顱腦創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分級(jí)總分15分會(huì)受到評(píng)估者主觀因素的影響GCS評(píng)分隨時(shí)間的變化意義較大對(duì)于評(píng)價(jià)療效也十分重要131127顱腦創(chuàng)傷

GCS睜眼自主睜眼 4呼喚時(shí)睜眼 3疼痛刺激時(shí)睜眼 2無(wú)反應(yīng) 1

132128定向力正常 5模糊 4吐字錯(cuò)誤 3發(fā)音錯(cuò)誤 2毫無(wú)反應(yīng) 1

133顱腦創(chuàng)傷

GCS語(yǔ)言反應(yīng)129顱腦創(chuàng)傷

GCS最佳的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)遵囑做動(dòng)作

6疼痛刺激時(shí)有定位動(dòng)作 5疼痛刺激時(shí)有躲避反應(yīng) 4疼痛刺激時(shí)肢體屈曲 3疼痛刺激時(shí)肢體伸直 2毫無(wú)反應(yīng)