前臂缺血性肌攣縮課件

前臂缺血性肌攣縮癥的診治何祥樂定義Volkmann攣縮是指在前臂密閉的筋膜腔內(nèi),由于組織液壓力升高而導(dǎo)致筋膜腔內(nèi)肌肉、神經(jīng)循環(huán)障礙而產(chǎn)生的一系列癥狀。1869RichardVonVolkmann(德） 發(fā)現(xiàn)此癥1881Volkmann

提出概念 闡述致病因素和臨床癥狀 缺血---逐漸出現(xiàn)肌萎縮癥狀 歷史二十世紀(jì)五十年代骨筋膜室綜合征實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)：前臂缺血性肌攣縮骨筋膜室內(nèi)壓力滲出組織水腫缺血性肌攣縮癥肌肉、神經(jīng)缺血近年來發(fā)病機(jī)制及病理變化的 研究細(xì)胞、分子水平 治療：無突破

預(yù)防尤為重要前臂缺血性肌攣縮癥“醫(yī)源性損傷”=前臂骨-筋膜室綜合征發(fā)生的解剖基礎(chǔ)前臂筋膜室的構(gòu)成前臂神經(jīng)的特點(diǎn)神經(jīng)易受壓正中神經(jīng)較尺神重閉合性骨折最常見的原因

前臂雙骨折、小兒髁上骨折肌肉嚴(yán)重牽拉傷、碾挫傷等筋膜室外過大而持久壓迫：中毒、昏迷、醉酒后倒地壓迫肢體繃帶、膠布、夾板、石膏過緊

--“醫(yī)源性因素”血管因素：

大血管損傷、痙攣、栓塞、止血帶壓迫等物理、化學(xué)、生物因素：

燒傷、局部藥物、蛇蟲咬傷等全身因素： 嚴(yán)重感染、血液系統(tǒng)疾病等發(fā)病原因:多因素作用Masten（美）發(fā)病因素分為兩類室容量室內(nèi)容物體積{ 筋膜缺損閉合筋膜室容量縮小 外敷料包扎過緊 局部外加壓力 出血 損傷后出血 血凝機(jī)制紊亂 毛細(xì)血管 通透性增加筋膜室內(nèi)容物體積增加 毛細(xì)血管 劇烈運(yùn)動(dòng) 壓增加 靜脈阻塞 肌肉肥大 輸液、輸血外滲 腎病綜合征缺血后腫漲運(yùn)動(dòng)過度創(chuàng)傷，灼傷藥物和毒品刺激矯形手術(shù)骨-筋膜室綜合征的病因和分類 病理學(xué)改變室內(nèi)壓,受影響最重的是肌肉組織：肌肉>神經(jīng)干>靜脈>小動(dòng)脈>大動(dòng)脈止血帶下缺血2h

肌肉w35%止血帶下缺血3h

肌肉w50%可吸收止血帶下缺血>4h

肌肉w50% 不可吸收肌肉組織缺血后腫漲明顯神經(jīng)：壓力增高節(jié)斷性脫髓鞘變性血供缺乏整個(gè)軸突變性

皮膚：早期：水皰、壞死、潰瘍等晚期：攣縮現(xiàn)多采用津下臨床分型。(1)輕型:病變局限于部分深屈肌肉;(2)中型:深層屈肌完全變性并且累及部分淺屈肌;(3)重型:深層淺層屈肌均完全變性,并累及部分伸肌。癥狀及診斷癥狀(5P)疼痛(pain)感覺異常(paresthesia)蒼白(pallor)無脈(pulseless)麻痹(paralysis)“疼痛”的四個(gè)特性：無定位性難忍受性燒灼性高敏感性較早出現(xiàn)，但易被疼痛掩蓋感覺異常：較晚出現(xiàn)蒼白、無脈、麻痹被動(dòng)牽拉痛肌肉攣縮全身反應(yīng)早期診斷：極為重要

5P疼痛、感覺異常強(qiáng)烈提示Badhe

等[5]提到與傷情不符的且不能用止痛藥物緩解的疼痛是診斷潛在發(fā)展的骨筋膜室綜合征的最早的最可靠的指標(biāo)。骨-筋膜室測(cè)壓>4kPa診斷后期診斷：5P全部出現(xiàn)晚期診斷 典型的攣縮征象Volkmann攣縮晚期典型的癥狀：肘關(guān)節(jié)微屈，前臂肌肉萎縮發(fā)硬，呈旋前位，腕關(guān)節(jié)掌屈，拇指內(nèi)收，各手指的掌指關(guān)節(jié)過伸，指間關(guān)節(jié)屈曲，這種畸形即使被動(dòng)活動(dòng)也不能糾正，只有當(dāng)腕關(guān)節(jié)掌屈時(shí)，手指才能被動(dòng)伸直。筋膜室測(cè)壓：>4kPaEMG測(cè)定CTDoppler檢查血流圖測(cè)定血管造影輔助診斷1956Seddon急性（<24h）：

切開減壓晚期（>半年）：

肌腱移位、糾畸、神經(jīng)減壓治療急性期（1-2天） 及時(shí)切開減壓早期（3-6天） 解除對(duì)神經(jīng)、肌肉的壓迫、防止肌肉過度攣縮晚期（6月以后） 糾畸、肌腱移位等分三期補(bǔ)液、輸血、糾酸、防止急性腎衰、抗感染、激素、擴(kuò)容等患肢制動(dòng)、禁止抬高、熱敷、理療急性期治療及時(shí)切開： 大‘S’切口，必要時(shí)跨關(guān)節(jié)，“寧左勿右”，掌背側(cè)同時(shí)切。探查動(dòng)脈甘露醇“脫水”療法：快速抗氧化劑：口服VitEAC等擴(kuò)血管：654-2等早期治療： 減壓、松解 防止攣縮、關(guān)節(jié)僵硬晚期治療： 以功能重建為主 肌腱移位、糾正關(guān)節(jié)畸形筋膜切開術(shù)（Fasciotomy）手術(shù)指征：5P全部或疼痛、感覺異常出現(xiàn)加重

--絕對(duì)指征筋膜室壓>4kPa密切觀察無改善>4小時(shí)手術(shù)方法手術(shù)注意“大”切口徹底切開筋膜徹底止血勿損傷血管神經(jīng)探查有無骨折松弛閉合傷口 術(shù)后處理固定控制感染及時(shí)閉合