不典型結(jié)核影像表現(xiàn)課件

不典型肺結(jié)核的診斷

TheDiagnosisofAtypicalTuberculosis上海長征醫(yī)院影像科劉士遠(yuǎn)LiuShiyuanPh.DDepartmentofRadiology,ChangzhengHospital,Shanghai,China,200003結(jié)核的流行病學(xué)據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球已有近1/3的人口已經(jīng)感染了結(jié)核菌，每年新發(fā)生結(jié)核病人870萬例，每年死于結(jié)核病達(dá)200萬例。全球目前有結(jié)核病病人2000萬例。據(jù)2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：全人口結(jié)核感染率為44.5%，主要集中在25歲及以上人群；活動性和涂陽肺結(jié)核的患病率分別為367/10萬和122/10萬，估算全國有活動性肺結(jié)核病人500萬，其中涂陽肺結(jié)核病人150萬；每年約有13萬人死于結(jié)核病，死亡平均年齡為55.2歲。

為何增加？1）政府的忽視發(fā)達(dá)國家結(jié)核病控制的效果較好，盲目樂觀地認(rèn)為消除結(jié)核病在望。放松控制工作，削減機(jī)構(gòu)、人員和經(jīng)費(fèi)。發(fā)展中國家無力支持結(jié)核病防治工作。2）移民和難民增加來自結(jié)核病流行嚴(yán)重地區(qū)的大量移民和難民，這些移民和難民大多數(shù)是已經(jīng)感染了結(jié)核菌，發(fā)病率很高，他們的發(fā)病加重了當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核病的流行。3）人類免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋?。ˋIDS）的流行

HIV感染降低了人體對結(jié)核菌的免疫力，HIV感染合并結(jié)核菌感染的人最容易迅速發(fā)生結(jié)核病?！?）多藥耐藥病例增加由于病人的不規(guī)律治療，病人肺內(nèi)的結(jié)核菌對多種抗結(jié)核藥物發(fā)生耐藥。這些病人不但治療無效，病死率高，而且在社會播散多藥耐藥性結(jié)核菌給他人，將導(dǎo)致無可救藥的嚴(yán)重結(jié)核病流行。

耐藥問題：是我國未來結(jié)核病控制需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。目前初始耐藥率為18.6%，獲得性耐藥率為46.5%，估算全國現(xiàn)有耐藥的涂陽肺結(jié)核病人42萬。TB/HIV雙重感染流行問題：將加重我國結(jié)核病疫情，增加結(jié)核病工作的難度。據(jù)專家估計(jì)，2002年全國大約有85萬人感染了HIV，如不加以控制,到2010年這個數(shù)字將達(dá)到1000萬。TB/HIV雙重感染的病人中估計(jì)一半病人最終發(fā)展為活動性結(jié)核。

分類目前分類法有二個趨向：發(fā)達(dá)國家：將整個人群分為未感染人群(結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性)、已感染人群(結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性)和發(fā)病人群；發(fā)展中國家：倡導(dǎo)細(xì)菌學(xué)診斷法，分為涂陽(痰菌陽性)和涂陰(痰菌陰性)兩類。ICD－10中指出結(jié)核病包括由人結(jié)核分支桿菌和牛分支桿菌引起的感染；并特別強(qiáng)調(diào)了細(xì)菌學(xué)和組織學(xué)檢查。1998年結(jié)核病的五大分類法1978年肺結(jié)核五大分類法代號Ⅰ型:原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)感染所致的臨床病癥，包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。代號Ⅱ型:血行播散型肺結(jié)核分為急性(急性粟粒型肺結(jié)核)、亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核。代號Ⅲ型:繼發(fā)性肺結(jié)核多種病變――增殖性、浸潤性、干酪性或空洞病變，一種為主或多種并存。代號Ⅳ型:結(jié)核性胸膜炎臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎，按不同階段有結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。代號Ⅴ型:肺外結(jié)核按部位及臟器命名，如骨結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等。

代號Ⅰ型:原發(fā)性肺結(jié)核

代號Ⅱ型:血行播散型肺結(jié)核代號Ⅲ型:浸潤型肺結(jié)核

代號Ⅳ型:慢性纖維空洞型肺結(jié)核

代號Ⅴ型:結(jié)核性胸膜炎主要特點(diǎn)①全結(jié)核分類法，包括了全身各部位的結(jié)核病。②突出了痰菌檢查，強(qiáng)調(diào)了以痰菌檢查為主、放射檢查為輔的診斷方法，痰菌檢查貫穿診斷和治療。③突出化療史的分類，區(qū)分初治還是復(fù)治：初治――新發(fā)或化療不滿1月的患者；復(fù)治――初治失敗者，復(fù)發(fā)者，非連續(xù)化療超1月者，中斷治療丟失后追回的涂陽者，經(jīng)化療的慢性排菌者。④慢纖空比例越來越小，而且與浸潤型同屬繼發(fā)性肺結(jié)核范疇，故合并為繼發(fā)性肺結(jié)核。⑤結(jié)核性胸膜炎仍宜單獨(dú)分類，理由:

a.與肺結(jié)核密不可分，常并發(fā)并存，治療上更是貼近肺結(jié)核，b.常是肺結(jié)核的先兆，c.患病率仍較高。⑥非活動性肺結(jié)核不在分類之內(nèi)。不典型肺結(jié)核臨床是指痰菌陰性的肺結(jié)核，但其中相當(dāng)一部分在臨床實(shí)際診治過程中是可以及時有效診斷的；另一些病人，盡管在一些時間之后會出現(xiàn)痰菌陽性，但首診時因?yàn)榕R床或影像不典型而未考慮到。凡是臨床診治過程中未能提示結(jié)核診斷，就意味著該結(jié)核不典型，包括臨床和影像上的不典型。肺結(jié)核不典型的原因包括：近年結(jié)核病死灰復(fù)燃，發(fā)病率驟然上升，猝不及防，導(dǎo)致認(rèn)識不足；受抗生素不規(guī)范使用的影響，表現(xiàn)不典型；免疫損害宿主增加，影響結(jié)核病進(jìn)程等。

F23,CT-147951F60y,CT-121892崔國華，白血病合并亞急性血行結(jié)核肺炎實(shí)變型16例。表現(xiàn)為大小各異的斑片狀影或葉、段實(shí)變及多發(fā)實(shí)變，病灶邊緣平直，13例肺實(shí)變密度不均，可見支氣管氣相，7例相鄰的葉間裂向病灶方向內(nèi)凹性移位，5例伴有其它肺葉的支氣管播散病灶，6例肺門區(qū)間鈣化灶。6例(包括5例支氣管播散者)提示結(jié)核診斷，其它誤診為炎癥。F48y,CT149665氣管支氣管結(jié)核20例。表現(xiàn)為較長范圍的支氣管不規(guī)則狹窄甚至閉塞、管壁不同程度增厚，但軟骨環(huán)基本正常，沿支氣管長軸的MPR圖像可以很好地顯示正常位置的軟骨環(huán)；支氣管腔內(nèi)可以有結(jié)節(jié)影；15例見相應(yīng)肺葉、肺段內(nèi)支氣管播散病灶、粘液嵌塞或肺不張。其中5例誤診為中央型肺癌，4例診斷為炎癥，11例提示結(jié)核，其中8例高度提示支氣管結(jié)核。F,24yM,38y2.5mmF,56yF,45yF,26y吸氣相呼氣相朱元龍,支架前支架后結(jié)節(jié)或腫塊型球形干酪肺炎；機(jī)化性肉芽腫性結(jié)核；結(jié)核球；結(jié)核空洞球形干酪病灶形態(tài)和大?。盒螒B(tài)多不如結(jié)核球規(guī)則，體積多比結(jié)核球大，30-40%有分葉；邊緣：模糊、毛糙（>70%），?？梢姇炚?、長毛刺；內(nèi)部結(jié)構(gòu)和密度：鈣化比結(jié)核球少，無強(qiáng)化或環(huán)行強(qiáng)化（比結(jié)核球厚），可見支氣管充氣征，可有空洞形成（多為厚壁空洞）；伴隨病灶：多為活動性病灶，可伴有周圍的炎性反應(yīng)性改變（如胸膜增厚）。Case1Case2Case3機(jī)化性肉芽腫性結(jié)節(jié)形態(tài)大?。阂?guī)則或不規(guī)則，大小不一；內(nèi)部密度：軟組織結(jié)節(jié)，均勻強(qiáng)化或厚壁強(qiáng)化；可形成鈣化、空洞；邊緣：清楚，光滑、毛糙、毛刺（與肺癌鑒別有時較困難）,有時見暈征；伴隨病灶：纖維增值性病灶為主。Case1，M，45y2001/8/272001/11/302002/4/23Case2Case3Case4重建后暈征重建后衛(wèi)星灶Case5空洞性病變形態(tài)：多無分葉，規(guī)則圓形或不規(guī)則；洞壁：厚度，內(nèi)外緣，洞壁密度；衛(wèi)星灶：幾乎100%F,32yCase1M,67yCase2結(jié)核球大小形態(tài)：2-5cm，圓形；內(nèi)部結(jié)構(gòu)及密度：多不均勻，有鈣化；裂隙征；無強(qiáng)化或薄壁環(huán)行強(qiáng)化；邊緣：光滑銳利（90%），長毛刺；伴隨病灶（>70%）：多形性，多期性；Case1Case2，裂隙征，鈣化,凹陷Case3Case4無強(qiáng)化Case5環(huán)行不均勻強(qiáng)化Case6環(huán)形強(qiáng)化球形結(jié)核病灶與肺癌的相似處年齡大于45歲時；孤立的球形病灶，直徑大于3公分；有分葉狀形態(tài)；邊緣清楚，呈毛糙甚至毛刺邊緣；與胸膜有單一的粘連點(diǎn)（注意與典型胸膜凹陷鑒別）。有助于鑒別診斷的要點(diǎn)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查；光滑或模糊邊緣，暈征，長毛刺；密度較高，出現(xiàn)溶解區(qū)、鈣化等，裂隙征，有環(huán)行強(qiáng)化或無強(qiáng)化；衛(wèi)星病灶，周圍炎性反應(yīng)。需引起注意的要在有排除腫瘤的充分可靠依據(jù)后診斷結(jié)核，可疑病例應(yīng)進(jìn)一步檢查或穿刺；注意結(jié)核與腫瘤并發(fā)；成人原發(fā)肺結(jié)核6例，均為縱隔淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)為主型。2例病變淋巴結(jié)局限且邊緣清楚，分別位于隆凸下和氣管前腔靜脈后，呈粗網(wǎng)格狀強(qiáng)化或均勻強(qiáng)化，肺內(nèi)均無病變；4例廣泛分布于中上縱隔，常見淋巴結(jié)融合，較大團(tuán)塊達(dá)6cm直徑，邊緣模糊，增強(qiáng)掃描見強(qiáng)化顯著，以均勻強(qiáng)化和伴有多發(fā)小灶壞死的強(qiáng)化為主；3例縱隔胸膜增厚強(qiáng)化并向肺內(nèi)破潰形成不規(guī)則片狀病灶。CT提示4例廣泛性病變?yōu)?/p>