雙胞胎CRL不一致和課件

雙胎CRL不一致和圍產(chǎn)期預(yù)后不良：西南泰晤士產(chǎn)科研究（STORK）隊列對多胎妊娠人群的分析

孔德璇譯摘要目的在雙胎妊娠中，孕早期超聲對于預(yù)后的預(yù)測作用在客觀上是有爭論的。本研究的目的是確定頭臀徑（CRL）不一致與雙胎妊娠圍產(chǎn)兒預(yù)后不良之間的關(guān)聯(lián)。方法在超過10年時間里對一個大區(qū)域所有雙胎妊娠人群作了回顧性研究。終止妊娠、胎兒或染色體異常以及單卵雙胎妊娠被排除在外。受試者通過ROC曲線和邏輯回歸分析來評估CRL不一致和死胎、新生兒死亡、胎兒宮內(nèi)生長受限、<34周妊娠（PTB）早產(chǎn)和出生體重（BW）以及超聲檢查胎兒體重（EFW）不一致>25％之間的關(guān)聯(lián)結(jié)果對2155對雙胎妊娠進行了分析，其中420例單絨毛膜（MC）雙胎和1735例雙絨毛膜（DC）雙胎。有42個胎兒在妊娠24周前流產(chǎn)，23個圍產(chǎn)兒死亡。CRL不一致不能準確預(yù)測<24周的胎兒流產(chǎn)（地區(qū)ROC曲線（AUC），0.54（95％CI:0.46-0.62）），圍產(chǎn)期死亡（AUC,0.52（95％CI，0.41-0.64）），BW不一致（AUC,0.61（95％CI，0.56-0.65）），BW<5%百分位數(shù)（AUC,0.56（95％CI，0.53-0.59）），EFW不一致（AUC，0.55（95％CI,0.51-0.60））和PTB<34周（AUC,0.50（95％CI,0.47-0.S4））。單絨毛膜雙胎總體死亡率（5.0％）顯著高于雙絨毛膜雙胎（2.6％）（P=0.016）。邏輯回歸分析顯示，絨毛膜性（比值比為2.09（95％CI，1.06-4.10），P=0.033）可獨立決定死亡，而CRL不一致（P=0.201）卻不能。引言

絨毛膜性，早產(chǎn)（PTB）和胎兒異常生長是雙胎妊娠圍產(chǎn)兒預(yù)后不良的主要決定因素。一定程度的胎兒生長不一致必然存在于所有雙胎妊娠，在眾多雙胎發(fā)育不一致的規(guī)模數(shù)據(jù)報道中，不良預(yù)后包括死產(chǎn)，新生兒死亡，PTB，呼吸窘迫和入住NICU。雙胎生長不一致早在早期妊娠就已經(jīng)被設(shè)想，明顯的頭臀徑（CRL）偏差可具有重要的預(yù)測作用。此外，早期胎兒生長不一致一直與其他不良預(yù)后有關(guān)，如流產(chǎn)，染色體異常和結(jié)構(gòu)畸形。盡管有這些報導(dǎo)，孕早期超聲在預(yù)測雙胎妊娠的不良預(yù)后中的作用仍存在爭議，有不同的研究報告顯示矛盾的結(jié)果。本研究的目的是用大型隊列研究確定在雙胎妊娠早期妊娠中，CRL不一致對圍產(chǎn)期預(yù)后不良的預(yù)測作用。方法

這是一個為期10年的所有雙胎妊娠的回顧性研究，來自2000年以來預(yù)訂了產(chǎn)前保健的倫敦西南地區(qū)泰晤士產(chǎn)科研究隊列（STORK）的九家醫(yī)院。所有登記的孕婦進行了11周常規(guī)產(chǎn)前檢查，妊娠情況被認為適合用于分析。掃描數(shù)據(jù)是通過各醫(yī)院的產(chǎn)科超聲計算機數(shù)據(jù)庫計算機檢索獲得的，而預(yù)后細節(jié)是從電腦生育記錄獲得。這兩個數(shù)據(jù)庫交叉采集，以確保在研究期間所有雙胎妊娠數(shù)據(jù)的完整采集。所有數(shù)據(jù)均前瞻性采集，并做回顧性分析。這項回顧性研究獲得當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會倫理學(xué)批準。排除標準是終止妊娠，胎兒或染色體異常，未知的絨毛膜，單絨毛膜雙胎妊娠和多胎妊娠。胎齡決定于較大孕周時11-14周CRL掃描。絨毛膜性的確定是用超聲波評估，根據(jù)胎盤的數(shù)目、λ或T型標志的存在和出生后證實。例行胎兒結(jié)構(gòu)檢查在20-22周進行，所有單絨毛膜（MC）雙胎有兩個額外的掃描，大約在17和19周專門識別雙胎輸血綜合征（TTTS）的早期特征。如果懷疑TTTS，該孕婦將被轉(zhuǎn)到當(dāng)?shù)氐娜夅t(yī)療中心接受評估，并進行胎兒鏡下胎盤相連血管的激光消融。

CRL不一致（％）計算方法是100×（較大CRL-小CRL）/較大CRL。超聲估計胎兒體重（EFW）使用頭圍，腹圍及股骨長度計算，而實際出生體重（BW）不一致（％）計算方法是100×（較大BW-小BW）/較大BW。超聲和預(yù)后數(shù)據(jù)鏈接到一個由母嬰中心（CMACE）提供的死胎和新生兒死亡強制性國家登記。按照CMACE規(guī)定，病人標識，如姓名，住院號和出生日期都不能提供給研究人員。進行PubMed和EMBASE檢索來識別英語語言文學(xué)中以前的引文，報道了11?14周妊娠CRL不一致和雙胎妊娠圍產(chǎn)預(yù)后不良之間的關(guān)聯(lián)。我們使用MeSH（醫(yī)學(xué)主題詞）條目和關(guān)鍵字關(guān)聯(lián)CRL和雙胎妊娠，包括“CRL不一致”，“CRL差異”，“懷孕早期生長”，“雙胎”，“單絨毛膜”，“雙絨毛膜”，“不良預(yù)后”，“TTTS”，“死胎”，“圍產(chǎn)兒死亡率”，“流產(chǎn)”，“胎兒宮內(nèi)死亡”，“出生體重不一致”，“生長受限”，“早產(chǎn)”。病例報告和病例數(shù)少于五個排除在外。

結(jié)果

共有2155例雙胎妊娠（420例MC和1735例DC）被納入研究。平均CRL不一致為3.51％（四分位間距（IQR），1.47-6.55％）。MC和DC雙胎妊娠之間平均CRL不一致無顯著差異（3.82％（IQR為1.35-6.77％）vs3.45％（IQR為1.48-6.50％），P=0.637））。妊娠<20周胎兒流產(chǎn)率，妊娠<24周胎兒流產(chǎn)率，每次懷孕圍產(chǎn)期死亡率分別為1.0％（n=21），1.9％（n=42）和1.1％（n=23）。MC雙胎總體死亡率顯著高于DC雙胎（5％vs2.6％；P=0.016）。妊娠<34周PTB率為15.8％（340/2155），MC和DC雙胎妊娠間無顯著差異（P=0.909）。BW和EFW不一致率≥25％目前是11.8％，雙胎妊娠是12.8％（P=0.352）。BW和EFW不一致率≥25％MC雙胎顯著高于DC雙胎（17.6vs10.9％，P<0.001和19.8vs11.8％，P=0.003）。另外，平均體重差異MC雙胎顯著高于DC雙胎（13.7vs12.％，P=0.034）。出生時SGA患病率為28.3％，MC和DC雙胎之間沒有顯著差異（33.5vs27.6％，P=0.073）。多因素邏輯回歸分析表明，單絨毛膜雙胎（比值比（OR），2.09（95％CI，1.06-4.10），P=0.033）與圍產(chǎn)期流產(chǎn)的風(fēng)險相關(guān)。調(diào)整絨毛膜性在任何孕周都沒有改善CRL不一致對胎兒流產(chǎn)預(yù)測的準確性。單絨毛膜雙胎（OR為1.74（95％CI，1.18-2.55））和CRL不一致（OR為1.05（95％CI1.02-1.7））與BW不一致≥25％的結(jié)果是獨立相關(guān)的，而CRL<第5百分位數(shù)（P=0.987），NT不一致（P=0.098）和NT>第95百分位數(shù)（P??=0.520）則無相關(guān)性。CRL不一致與出生時SGA獨立相關(guān)（OR，1.04（95％CI，1.02-1.06）），而單絨毛膜雙胎（P=0.071），CRL<第5百分位數(shù)（P=0.592），BW不一致（P=0.322）及NT>第95百分位數(shù)（P??=0.442）則無相關(guān)性。

討論

我們的數(shù)據(jù)表明，不論絨毛膜性CRL不一致對雙胎妊娠圍產(chǎn)兒預(yù)后不良的預(yù)測價值較差。雖然單絨毛膜雙胎在這個項目中與圍產(chǎn)期死亡的兩倍風(fēng)險相關(guān)，但是CRL不一致，CRL<第5百分位數(shù)，NT不一致和NT>第95百分位數(shù)與圍產(chǎn)期死亡的風(fēng)險并沒有顯著相關(guān)性。

早期超聲檢查評估對雙胎妊娠管理是必不可少的。早孕期確定絨毛膜性有助于產(chǎn)科危險分層，并建立時間表進行后續(xù)檢查。MC雙胎在孕中期早期系列檢查對這些孕婦的并發(fā)癥進行檢測和治療時唯一的，如TTTS。重量不一致是雙胞胎圍產(chǎn)兒預(yù)后不良的主要決定因素之一。據(jù)推測，重量不一致早在妊娠早期開始，導(dǎo)致了一個廣泛的深入概念，重量不一致在胎兒生長不一致及圍產(chǎn)兒預(yù)后不良中有預(yù)測作用。CRL不一致常見于雙胎，它可能和不同的遺傳潛力或每個胎兒生理上不平等的胎盤分配相關(guān)，因此代表了一個正常的結(jié)構(gòu)變體。然而，在懷孕初期較高程度的不一致性可能預(yù)示著即將發(fā)生胎兒死亡，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR），染色體異?；蚪Y(jié)構(gòu)畸形。CRL不一致是一個家長對妊娠結(jié)局普遍考慮的因素，不同的閾值已經(jīng)進行了研究。然而，關(guān)于CRL不一致對預(yù)測雙胎妊娠結(jié)局作用的數(shù)據(jù)仍然相互矛盾。STORK隊列所做的孕早期CRL不一致預(yù)測雙胎妊娠不良預(yù)后的作用是這里最大系列的數(shù)據(jù)評估。從這個隊列的數(shù)據(jù)顯示，交織的CRL不一致數(shù)據(jù)對早期流產(chǎn)，圍產(chǎn)期死亡，BW和EFW不一致，至少雙胎中的一個胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩和PTB的預(yù)測效果不佳。使用CRL不一致作為預(yù)測不良妊娠結(jié)局的背后的理由是生長不一致，它可以使流產(chǎn)風(fēng)險增加，最早可能發(fā)生在孕早期。但是，考慮雙胎妊娠胎兒生長的病理生理時，它不太可能的是大多數(shù)胎兒流產(chǎn)都與早孕期生長障礙有關(guān)。子宮環(huán)境通常能夠在孕中期和孕晚期早期提供兩個胎兒的代謝需求，直到大約妊娠28-32周，之后雙胎生長通常會單獨生長。也有證據(jù)表明，即使有嚴重的生長不一致，胎盤單位功能水平比平均單獨生長要高50％-75％。這些發(fā)現(xiàn)表明，孕早期雙胎中的一個增長延遲是因為胎盤單位功能障礙的原因是不太可能發(fā)生的。以往大多數(shù)研究報告，CRL不一致以及各種不良妊娠結(jié)局之間有顯著的關(guān)聯(lián)。然而，大多數(shù)研究報告這樣的關(guān)聯(lián)，失敗的原因是檢查CRL不一致對不良妊娠結(jié)局的預(yù)測價值。此外，一些研究甚至包括胎兒非整倍體和胎兒結(jié)構(gòu)畸形的病例。多變量分析顯示，絨毛膜性是妊娠14周后流產(chǎn)的唯一獨立預(yù)測因素，而CRL不一致，CRL<第5百分位，NT增高和NT不一致對決定死亡率沒有表現(xiàn)出任何獨立作用。M