中國癌痛治療的歷史、現(xiàn)狀與挑戰(zhàn) 周云課件

中國癌痛治療歷史、現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)河南省人民醫(yī)院

腫瘤內(nèi)科周云目錄歷史與現(xiàn)狀三階梯止痛原則早期藥物止痛不良反應挑戰(zhàn)中國歷史印跡：成癮恐懼鴉片毒癮：10%人口鴉片消費量＞3000噸嗎啡當量＞當今全球合法＋非法消費總量1鴉片戰(zhàn)爭：虎門銷煙（1839年）萬國禁煙會：上海

（1909年）1952年成功全面禁毒1國際麻醉藥品管理局2009年報?鴉片戰(zhàn)爭留給中國人民的創(chuàng)傷之深重“成癮”恐懼“忍痛”文化1:9999≈100%忍痛中國歷史印跡醫(yī)務專業(yè)人員：癌痛知識不足,態(tài)度保守——基礎藥品供應管理：阿片種類供不足，管制過嚴——保證患者家屬及公眾：“成癮恐懼”“忍痛文化”

中國癌痛治療歷史克服癌痛治療三大障礙因素癌痛規(guī)范化治療知識更新要點澄清基本概念：耐受性身體依賴性精神依賴性解除“成癮恐懼”思想束縛中國癌痛治療歷史中國20世紀80年代啡消耗量全球統(tǒng)計國家排名占全球醫(yī)用嗎啡消耗量中國人口占全球人口6.7kg/年倒數(shù)第2位*0.25%20%*國際麻醉品管理局統(tǒng)計100個國家醫(yī)用嗎啡消耗量 中國癌痛治療歷史20多年前：中國癌痛治療嚴重不足

癌痛的流行病學?在全球范圍內(nèi)，諸多癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬?WHO——全世界每年新發(fā)癌癥患者1000多萬，癌癥疼痛人數(shù) 達500多萬,癌痛發(fā)生率約50%?EPIC——31%的病人因疼痛去醫(yī)院診治；癌癥患者中73%有 疼痛癥狀，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正處于 疼痛中，>=每日一次1?我國——每年新發(fā)癌癥患者180多萬，癌癥疼痛人數(shù)100多 萬。衛(wèi)生部1997年全國范圍癌痛現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，癌痛 發(fā)生率為61.6%21.EPICSurvey2.ChinMedSci,2001,16(3):175-178.EPIC：歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究中國美國InternationalNarcoticsControlBoard(INCB)Narcoticdrugs2013report中、美阿片類藥物消耗量排序差異中、重度癌癥疼痛：1,471,935人未獲足夠止痛治療：1,090,784人持續(xù)增加？!中國癌癥發(fā)病率及死亡率（1/10萬)?WHO2011年報中國癌痛治療現(xiàn)狀I(lǐng)AHPC2012癌痛規(guī)范化治療，中國在行動......2007年2011年1990年廣州：第一屆WHO和衛(wèi)生組織的癌癥疼痛和姑息治療會議召開十幾年來對臨床醫(yī)師進行相關(guān)培訓，使醫(yī)師對麻醉藥使用和管理有進一步認識國家衛(wèi)生部：發(fā)布《麻醉藥品臨床應用指導原則》規(guī)定了藥物鎮(zhèn)痛藥物使用方法。并且明確規(guī)定，癌痛病人禁忌使用鹽酸哌替啶衛(wèi)生部：2011年在全國范圍內(nèi)啟動了“癌痛規(guī)范化治療示范房”(GPM)創(chuàng)建活動，進一步加強我國腫瘤規(guī)范化診療管理，逐步完善重大疾病規(guī)范化診療體系，提高癌痛規(guī)范化治療水平，提高腫瘤患者生存質(zhì)量2013年衛(wèi)計委：2013年11月15日在全國范圍內(nèi)召開了“癌痛規(guī)范化治療示范病房”(GPM)行政管理會議，進一步GPM項目表示了肯定和支持衛(wèi)生部：癌痛規(guī)范化示范病房（2011年）“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項目發(fā)文主辦單位：國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局（原國家衛(wèi)生部醫(yī)政司）承辦單位：中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會（CSCO）協(xié)辦單位：萌蒂（中國）制藥有限公司“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項目提高癌痛規(guī)范化治療水平癌痛評估與治療列入腫瘤診療常規(guī)保障麻醉性鎮(zhèn)痛藥合理用藥與管理加強患者及家屬宣教與溝通改善患者QoL，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全以點帶面，推動中國癌痛規(guī)范化診療水平

“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項目愿景“示范病房”全國醫(yī)政啟動會

2011年8月22日山西太原

全國醫(yī)生啟動會

2011年9月15日廈門“癌痛規(guī)范化治療病房”項目各省持續(xù)推進黑龍江四川甘肅新疆山西吉林福建重慶2013年各省廳發(fā)文培訓或評審掛牌：江蘇、甘肅、黑龍江、新疆、四川、湖南、安徽參加省份：30人次：753“癌痛規(guī)范化治療病房”衛(wèi)計委繼續(xù)支持參加省份：11醫(yī)政領(lǐng)導及專家：402013年11月15日，衛(wèi)計委發(fā)文目錄歷史與現(xiàn)狀三階梯止痛原則早期藥物止痛不良反應挑戰(zhàn)WHO三階梯止痛原則回顧1980年1980年1982年1984年1986年WHO召開專家委員會，尋求簡單、有效、科學、確切可行的止痛方案英國NAPP公司研發(fā)了以CONTIN技術(shù)為基礎的美施康定，使嗎啡廣泛用于止痛成為可能意大利米蘭會議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案并提出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無痛”的目標在歐洲多個國家進行試點在日內(nèi)瓦召開“癌癥疼痛綜合治療會議”，在世界范圍推廣“三階梯止痛原則”WHO編寫出版“癌癥疼痛的治療”、“為何不解除癌痛”等三階梯治療原則WHO癌癥三階梯止痛治療原則1235個體化給藥注意具體細節(jié)按階梯給藥口服給藥按時給藥4WHO三階梯止痛原則阿片類止痛藥癌痛治療的關(guān)鍵性止痛藥物推行癌痛規(guī)范化治療的重點和難點消耗量是反映止痛治療重要評價指標緩解癌痛：止痛治療方法癌痛患者%

患者的困惑和醫(yī)生的誤區(qū)共同導致了癌痛的控制不佳413337715153020604080家庭自殺難耐不關(guān) 注疼 痛的 治療逃避不愿考慮花錢疼痛治療 疼痛EPICSurveyEPIC：歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究EPIC調(diào)查結(jié)果(n=573)

患者的困惑“春天行動”調(diào)查結(jié)果

醫(yī)生的誤區(qū)1510 5 02030253528.7234.954.844.515.5786.271.265.720

0806040100

5.6副作用

12.3未按時服藥劑量不足藥品管理過嚴費用太高

9.7其它許德鳳.中國腫瘤,2001;10(7):389-392.癌痛控制不佳的重要原因—止痛藥劑量不足

上海市76家醫(yī)院對1415名醫(yī)生的調(diào)查顯示：

劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因癌痛控制不佳的原因比例%

疼痛是一個延續(xù)的過程 急性疼痛可以發(fā)展為慢性疼痛急性疼痛：如果在初始階段未得到完全控制，可能會發(fā)展為慢性疼痛， 應“超前鎮(zhèn)痛”，防止神經(jīng)敏化慢性疼痛：“是一類疾病”，應及早治療，防止神經(jīng)敏化，形成 疼痛記憶，導致難治性疼痛疼痛是一個延續(xù)的過程≥1月?lián)p傷刺激修復

<1月急性疼痛

<3月亞急性疼痛

≥3月慢性疼痛疼痛強度

神經(jīng)敏化的表現(xiàn)患者的“刺激-疼痛強度曲線”左移，痛閾降低，主要表現(xiàn)為痛覺過敏和觸誘發(fā)痛刺激強度疼痛敏化正常疼痛反應痛覺過敏 傷害對非傷害性刺激引發(fā)傷害性反應即正常非疼痛刺激誘發(fā)的疼痛感覺對傷害性刺激敏感性增強和反應閾值降低即正常疼痛刺激誘發(fā)更加強烈的疼痛感覺

觸誘發(fā)痛原來不會引發(fā)疼痛的輕度刺激會引發(fā)疼痛原來引發(fā)輕度疼痛的刺激會引發(fā)中重度疼痛早期應用阿片藥物控制癌痛VAS評分下降更顯著MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage.2004;27(5):409-16100例晚期癌癥(輕中度癌痛)患者，隨機分為WHO階段法治療組和強效阿片類藥物治療組。強阿片治療組平均VAS評分降低2.61分，顯著優(yōu)于WHO階段法治療組的1.92分。早期強阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，患者疼痛控制更佳阿片類藥物劑量無痛–相信患者如何安全有效地使用阿片類藥物

——阿片類藥物的個體差異很大

不良事件

滴定至起效=劑量發(fā)現(xiàn) 疼痛強 度

時間Modifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolier以緩釋阿片藥物為基礎的滴定方法?直接啟動口服緩控釋阿片類藥物(羥考酮)和即釋阿片類藥物(prn)?關(guān)于這種方法的討論：–每日使用5–6次嗎啡劑量是很麻煩的事情，且降低患者的依從性–患者對過度服藥的認知(‘頻繁服用好幾片藥物’)與依從性降低有關(guān)–簡化治療，降低依從性低的風險，提高治療效果。Ferreletal.Assessmentandtreatmentofcancerpain.Seattle:IASPPress,1998Finckeetal.JGenInternMed19982010成人癌痛指南(中國版)提出：推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案，在此基礎上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥物。對疼痛程度相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量。Ifmorethanfour‘breakthroughdoses’perdayarenecessary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.2011ESMO指南提出：如果每天處理爆發(fā)痛超過4次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物目錄歷史與現(xiàn)狀三階梯止痛原則早期藥物止痛不良反應挑戰(zhàn)如何做到規(guī)范化疼痛處理？有效解除疼痛最大程度地減少藥物不良反應把疼痛及治療帶來的心理負擔降到最低全面提高患者生存質(zhì)量影響臨床合理、安全、有效地使用阿片類鎮(zhèn)痛藥制定合理的個體化治療方案最大限度地發(fā)揮鎮(zhèn)痛藥或藥物組合的藥理作用防治不良反應是鎮(zhèn)痛治療計劃的重要內(nèi)容之一，與鎮(zhèn)痛同樣重要為什么要重視阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應？常見于用藥初期或過量用藥時不良反應發(fā)生及嚴重程度個體差異大積極預防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應防治不良反應是止痛藥物治療計劃的重要組成部分癌癥三階梯止痛指導原則.2002阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應的特點便秘惡心嘔吐嗜睡尿儲留成癮性藥物過量和中毒瘙癢眩暈不良反應阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應目錄歷史與現(xiàn)狀三階梯止痛原則早期藥物止痛不良反應挑戰(zhàn)食欲不振，營養(yǎng)不良，睡眠障礙消瘦癌痛對患者的影響是惡性循環(huán)身心工作能力下降或喪失免疫力低下，易感藥物的依賴感，對家人過度依賴疼痛導致焦慮等負性情緒疼痛常導致對腫瘤的過度醫(yī)療活動能力下降疾病進展喪失尊嚴痛域下降浪費醫(yī)療資源向親友、環(huán)境“輻射”痛苦。。。以上又加重了患者的疼痛感受——惡性循環(huán)！姑息醫(yī)學新進展?早期姑息治療，明顯提高患者生活質(zhì)量?早期姑息干預，提高患者滿意度?早期姑息介入，可延長患者生存期?早期鎮(zhèn)痛治療，可以降低醫(yī)療費用2011姑息治療NCCN?姑息治療是以病人和家庭為中心的治療，重點在于有效地處理疼痛以及其他令病人感到痛苦的癥狀，這些治療要根據(jù)病人和其家庭的社會需要、價值觀、信念以及文化，與精神、心理社會治療有機地結(jié)合起來?姑息治療的目的是預防和緩解病痛，盡可能保證病人及其家庭的生活質(zhì)量。姑息治療與病期無關(guān)，它能夠與延長生命的治療同時進行，甚至可以是主要的治療模式II、姑息治療為主,減輕痛苦提高生活質(zhì)量III、終末期治療及善終服務

姑息治療不同階段的內(nèi)涵

I、抗癌治療與姑息治療(對癥支持)相結(jié)合癌痛控制是對不能根治的腫瘤，我們應看重什么？1、CRPRNCRR（強調(diào)疾病的治療有效率）2、TTPTTF（強調(diào)患者總的生存時間）3、QOL（強調(diào)患者的生活質(zhì)量）

生活質(zhì)量和生存時間同等重要（2）基本用藥目錄（3）規(guī)范治療及提高（4）克服“成癮”恐懼努力目標：讓每位癌痛患者得到基本止痛治療重點措施：（1）政策落實中國癌痛治療挑戰(zhàn)充足的藥品供應醫(yī)務工作者/公眾教育

全社會各層面開展姑息治療J實施姑息治療的公共健康策略WH