石大兒科護(hù)理學(xué)講義05新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理

第五章新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理第一節(jié)概述本章主要包括：概述、新生兒的特點(diǎn)及護(hù)理、新生兒窒息、新生兒黃疸及新生兒溶血、新生兒HIE、新生兒寒冷損傷綜合征、新生兒敗血癥。首先我們要了解有關(guān)定義新生兒：從胎兒娩出結(jié)扎臍帶時(shí)開(kāi)始、至生后滿28天，稱(chēng)為新生兒期。凡胎齡在28周至生后一周的胎兒和新生兒，統(tǒng)稱(chēng)圍產(chǎn)兒。新生兒為適應(yīng)分娩后生活環(huán)境的驟然改變，各系統(tǒng)特別是呼吸及循環(huán)系統(tǒng)均發(fā)生了顯著的變化。由于生活和免疫能力薄弱，新生兒的發(fā)病率及病死率均較其他各年齡組為高，圍產(chǎn)兒又是新生兒中發(fā)病率和病死率最高的階段，為此一般把圍產(chǎn)兒死亡作為衡量一個(gè)國(guó)家婦幼衛(wèi)生保健工作水平的重要指標(biāo)之一。為了加強(qiáng)和開(kāi)展圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒疾病的防治工作，必須由產(chǎn)科和兒科醫(yī)生合作，建立母子統(tǒng)一管理的圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)系統(tǒng)進(jìn)一步發(fā)展圍產(chǎn)監(jiān)護(hù)工作，作好胎兒和新生兒的衛(wèi)生保健疾病防治，以期獲得優(yōu)質(zhì)后代。由于新生兒的成熟程度與胎齡及出生體重有關(guān)，故對(duì)新生兒有如下各種命名方法。一、根據(jù)胎齡命名早產(chǎn)兒（full－termbaby）：又稱(chēng)未成熟兒胎齡滿28周至不滿37周（196-259天）者。足月兒（Per－termbaby）：胎齡滿37周至不滿42足周（即259-293天）者。過(guò)期產(chǎn)兒（Post－termbaby）：胎齡滿42周（293天）以上者。二、根據(jù)出生體重不同命名低出生體重兒：生后1小時(shí)內(nèi)測(cè)量，體重不足2500克者。極低出生體重兒：出生體重低于1500克者。巨大兒：出生體重大于4000克者。三、根據(jù)胎齡及出生體重關(guān)系命名小于胎齡兒（SGA）：出生體重小于同胎齡體重第10百分位者。適于胎齡兒（AGA）：指出生體重在同胎齡體重第10個(gè)至第90個(gè)百分位之間者。大于胎齡兒（LGA）：指出生體重在同胎齡體重第90個(gè)百分位以上者。第二節(jié)新生兒的特點(diǎn)及護(hù)理新生兒的外觀的特點(diǎn)早產(chǎn)兒足月兒皮膚發(fā)亮、水腫、毳毛多膚色紅潤(rùn)、皮下脂肪豐滿、毳毛少頭發(fā)亂如絨毛頭頭發(fā)分條清楚耳廓軟，缺乏軟骨，可折疊，耳舟不清楚軟骨發(fā)育良好，耳舟成形，直挺指甲未達(dá)指尖達(dá)到或超過(guò)指尖乳腺無(wú)結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)<4mm結(jié)節(jié)>4mm，平均7mm跖紋足底紋理少足紋遍及整個(gè)足底外生殖器男嬰睪丸未降，陰囊少皺裂男嬰睪丸已降，陰囊皺裂形成；女?huà)肱畫(huà)氪箨幋讲荒苷谏w小陰唇陰唇發(fā)育，可覆蓋小陰唇及陰蒂二、新生兒的生理特點(diǎn)（一）神經(jīng)系統(tǒng)與感覺(jué)器官新生兒的腦相對(duì)地較大，其重量占體重的10～12%（成人僅占2%）。腦溝和腦回未完全形成，而腦干及脊髓的發(fā)育較完善，所以新生兒有不自主和不協(xié)調(diào)的動(dòng)作。大腦皮層興奮性低，易疲勞，覺(jué)醒時(shí)間一晝夜僅2～3小時(shí)，除吃奶、大小便外，都處于睡眠狀況。新生兒有特殊的神經(jīng)反射，如覓食、吸吮、擁抱、握持等反射。新生兒期這些反射的消失，常提示嚴(yán)重疾病或顱內(nèi)病變（如顱腦損傷、出血、水腫等）。此外，新生兒巴彬斯基（Babinski）氏征、克尼格（Kernnig）氏征、踝陣攣、面神經(jīng)反射為陽(yáng)性，腹壁反射和提睪反射在生后頭幾個(gè)月不穩(wěn)定。新生兒神經(jīng)反射的檢查方法：覓食反射（rootingreflex）觸及新生兒的一側(cè)面頰，其頭即反射地轉(zhuǎn)向該側(cè)，若輕觸其上唇，則出現(xiàn)覓食狀噘嘴動(dòng)作。吸吮反射(suckingreflex)將手指伸入口中2～3cm或用物輕觸嬰兒唇部，即可引起口部有節(jié)奏的吸吮動(dòng)作。擁抱反射(Moro’sreflex)嬰兒仰臥于檢查臺(tái)上，重?fù)羝漕^端任何一側(cè)的臺(tái)面，或讓嬰兒頭頸伸在臺(tái)外，由檢查者雙手托穩(wěn)，然后突然放低兒頭10～15度，嬰兒的兩臂突然外展、伸直，繼而屈曲、內(nèi)收呈擁抱狀。握持反射（graspingreflex）用手指或木棍由尺側(cè)觸及嬰兒手心時(shí)，引起手指屈曲抓握動(dòng)作，握住不放。交叉伸腿反射（crossedextensionreflex）新生兒仰臥位，檢查者按住嬰兒一個(gè)膝關(guān)節(jié)，使該下肢伸直，此時(shí)如刺激該側(cè)足底，則對(duì)側(cè)下肢屈曲，然后伸直，內(nèi)收。正常情況下，以上反射約在生后3～4個(gè)月隨著神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育逐漸成熟而消失。新生兒的感覺(jué)器官和行為表現(xiàn)在五個(gè)方面：視覺(jué)出生后不久，當(dāng)運(yùn)動(dòng)的物體（如人臉或紅球）在新生兒眼前20cm左右處移動(dòng)時(shí)，即能引起眼球和（或）頭部的轉(zhuǎn)動(dòng)，目光追隨物體時(shí)，眼有共軛功能。聽(tīng)覺(jué)出生后不久的新生兒，對(duì)不同頻率的聲音有不同的反應(yīng)，而且對(duì)聲音有定向能力。嗅覺(jué)、味覺(jué)和觸覺(jué)均較敏感，生后幾天就能區(qū)別出自己母親與其他乳母奶墊的氣味；對(duì)奶、糖水、清水有不同的吸吮力或不同的表情；哭鬧的新生兒，如果你握住他的雙手，或?qū)⑺穑纯墒顾届o。習(xí)慣形成當(dāng)新生兒接受一系列間隔幾秒鐘的刺激時(shí)，他對(duì)刺激的反應(yīng)逐漸減弱以至消失，這也是他對(duì)環(huán)境過(guò)多刺激的防御反應(yīng)。和成人相互作用新生兒哭是引起成人反應(yīng)的主要方式，大多數(shù)母親能在2～3周后理解哭的原因，并給以適當(dāng)?shù)奶幚?。這些說(shuō)明圍產(chǎn)新生兒并不是只會(huì)吃和睡，在清醒期間他對(duì)周?chē)h(huán)境刺激，特別是母親給予的注視、撫愛(ài)和哺乳等很敏感，除能看、會(huì)聽(tīng)外，并有一定的選擇能力的心理活動(dòng)。了解圍產(chǎn)兒神經(jīng)、行為的發(fā)育，對(duì)于早期開(kāi)發(fā)智力，建立良好的心理狀態(tài)，及早發(fā)現(xiàn)輕微腦損傷所致的神經(jīng)行為異常，早期干預(yù)和防治，對(duì)小兒智能的發(fā)育均會(huì)起重要促進(jìn)作用。（二）循環(huán)系統(tǒng)胎兒血循環(huán):胎兒在母體內(nèi)靠胎盤(pán)進(jìn)行氣體和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的交換。來(lái)自母體氧合血經(jīng)濟(jì)靜脈進(jìn)入胎兒體內(nèi)，到肝臟下緣分成二支：一支入肝與門(mén)靜脈吻合；另一支經(jīng)靜脈導(dǎo)管入下腔靜脈，與來(lái)自下半身的靜脈混合，其同流入右心房。這部份混合血（以動(dòng)脈血為主）大部份經(jīng)卵園孔入左心房，再經(jīng)左心室流入升主動(dòng)脈，主要供應(yīng)心臟、腦及上肢。來(lái)自上半身的上腔靜脈還原血，入右心房后絕大部份流入右心室，再轉(zhuǎn)向肺動(dòng)脈。由于胎兒肺臟尚未膨脹，故肺動(dòng)脈的血只有少量流入肺臟，經(jīng)肺靜脈回到左心房，大部份血?jiǎng)t經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管與來(lái)自升主動(dòng)脈的血匯合，進(jìn)入降主動(dòng)脈（以靜脈血為主），供應(yīng)腹腔臟器及下肢，同時(shí)經(jīng)過(guò)臍動(dòng)脈回至胎盤(pán)，換取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及氧氣，可見(jiàn)胎兒期供應(yīng)腦、心、肝及上肢的血，血氧含量遠(yuǎn)較下半身為高。胎兒娩出后，肺部膨脹，臍循環(huán)中斷，血循環(huán)發(fā)生了重大變化。肺血管阻力降低，左心房的進(jìn)血量增多，壓力增高，致使卵園孔功能性關(guān)閉；同時(shí)由于肺動(dòng)脈血氧含量升高，動(dòng)脈導(dǎo)管收縮而功能性關(guān)閉，促使體循環(huán)與肺循環(huán)分開(kāi)。一般臍血管在血流停止后6～8周完全閉合，動(dòng)脈導(dǎo)管大多于生后3個(gè)月左右解剖上閉合。新生兒的心率較快，一般為90～160次/分，熟睡時(shí)可減至70次/分，哭鬧時(shí)可達(dá)180次/分，均屬正常范圍。新生兒的血壓，收縮壓約6.1～10.7kPa(46~80mmHg)。（70／50mmHg）（三）呼吸系統(tǒng):新生兒鼻腔發(fā)育尚未成熟，幾乎無(wú)下鼻道。鼻粘膜富于血管及淋巴管，故輕微炎癥時(shí)便使原已狹窄的鼻腔更狹窄，而引起呼吸困難、拒哺及煩躁。胎兒娩出時(shí)，由于產(chǎn)道的擠壓、缺氧、二氧化碳潴留和環(huán)境溫度的改變等多種刺激，興奮了呼吸中樞，引出呼吸動(dòng)作。娩出后兩肺逐漸膨脹，血氧飽和度在3小時(shí)內(nèi)達(dá)到90%以上。由于新生兒胸廓幾乎呈園桶形，肋間肌較薄弱，呼吸運(yùn)動(dòng)主要靠膈肌的升降，所以呈腹膈式呼吸。加以呼吸中樞調(diào)節(jié)機(jī)能不夠完善，新生兒的呼吸較表淺，節(jié)律不勻，頻率較快（40～45次/分）。早產(chǎn)兒呼吸中樞及呼吸肌發(fā)育更不完善，常出現(xiàn)呼吸暫停或吮奶后有暫時(shí)性青紫?？人约巴萄史瓷洳?，嘔吐時(shí)胃內(nèi)容物易及入氣管內(nèi)而引起呼吸道梗阻或肺不張。新生兒肺的順應(yīng)性與肺泡的成熟度主要與Ⅱ型肺泡細(xì)胞所產(chǎn)生的肺泡表面活性物質(zhì)有關(guān)，早產(chǎn)兒肺泡表面活性物質(zhì)少，肺泡壁粘著力大，有促使肺泡萎陷的傾向，易患呼吸窘迫綜合征。1、在26周的胎兒大多數(shù)可能在宮外存活。2、肺表面活性物質(zhì)28周時(shí)出現(xiàn)，至35周時(shí)迅速增加。3、早產(chǎn)兒因呼吸中樞相對(duì)不成熟，呼吸常不規(guī)則，甚至呼吸暫停（呼吸暫停在20秒以上，伴心率減慢<100次/分，并出現(xiàn)青紫）4、早產(chǎn)兒因肺表面活性物質(zhì)少，易出現(xiàn)肺透明膜病。（四）消化系統(tǒng)口腔：新生兒的口腔粘膜柔嫩，唾液腺分泌量較少（一般要生后4個(gè)月才達(dá)成人水平），唾液中分泌型免疫球蛋白A含量甚微。因此生后頭3個(gè)月嬰兒的口腔粘膜相當(dāng)干燥，容易發(fā)生口腔炎與鵝口瘡（白色念珠菌感染）。在齒齦切緣的粘膜上，有時(shí)可見(jiàn)到米粒樣黃白色突起，這是上皮細(xì)胞堆積或粘液腺潴留腫脹所致，俗稱(chēng)“馬牙”?？勺孕邢?，切忌擦拭、挑割，以防糜爛，感染，甚至引起敗血癥。新生兒頰部皮下脂肪較面部其它部位發(fā)達(dá)，在頰肌表面和頰、嚼肌之間，有一團(tuán)脂肪塊，張大口時(shí)在頰粘膜處可見(jiàn)此頰脂墊，俗稱(chēng)“螳螂子”是正?，F(xiàn)象。同樣切忌挑刺，以免引起面部感染等。胃腸新生兒胃呈橫位，肌層發(fā)育差，賁門(mén)較松弛，而幽門(mén)括約肌相對(duì)較發(fā)達(dá)，加之胃容量小（初生時(shí)30～35ml，2周時(shí)60～70ml，1個(gè)月時(shí)為90～105ml），故易發(fā)生溢乳或嘔吐。新生兒胃解脂酶含量較低，但母乳含有解脂酶；胃酸酸度較低，與酪蛋白宜在低酸度中消化相適應(yīng)，故新生兒對(duì)乳類(lèi)特別是人乳消化良好。新生兒腸道的蠕動(dòng)較快，下部尤甚。出生時(shí)咽下的空氣2小時(shí)內(nèi)就能在回腸見(jiàn)到，3～4小時(shí)到達(dá)直腸。其腸道相對(duì)地較成人長(zhǎng)，與身長(zhǎng)之比約為1：6(成人為1：4)，腸系膜相對(duì)地也較長(zhǎng)，腸壁肌層薄，易有蠕動(dòng)功能紊亂而引起嘔吐、腹脹，甚或發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊。糞便新生兒絕大多數(shù)在生后12小時(shí)內(nèi)開(kāi)始排出粘稠、黑色或墨綠色的胎便，系胎兒腸粘液腺的分泌物、脫落的上皮細(xì)胞、膽汁、吞入的羊水或產(chǎn)道的血液等的混合物。生后3～4天轉(zhuǎn)為黃色糞便。若生后24小時(shí)未排便，應(yīng)檢查有無(wú)消化道先天畸形。（五）泌尿系統(tǒng)新生兒腎臟在出生時(shí)已具有與成人數(shù)量相同的腎單位，但組織學(xué)上還未成熟。腎小球立方上皮細(xì)胞較多，而血管較少，濾過(guò)面積不足，按體表面積計(jì)算僅為成人的1/4～1/2。腎小管短而發(fā)育不良，回吸收及分泌功能有限，一般僅能維持正常的代謝。由于尿濃縮功能差，排出同樣溶質(zhì)所需水分，新生兒比成人多2～3倍。正常足月新生兒93%于生后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始排尿，生后頭數(shù)日，因液體攝入量少，每日排尿僅4～5次，1周以后，進(jìn)水量增多，而膀胱容量小，每日排尿可達(dá)20次之多。（六）皮膚、粘膜的屏障功能初生嬰兒的皮膚上有一層灰白色的胎脂覆蓋，它是由皮脂腺的分泌物和脫落的表皮所組成，有保護(hù)皮膚的作用，生后逐漸自行吸收，不應(yīng)強(qiáng)行擦洗。新生兒皮膚角質(zhì)層薄，粘膜柔嫩、富于血管，易于擦傷而招致細(xì)菌感染。嚴(yán)重者易擴(kuò)散為敗血癥。（七）體溫調(diào)節(jié)新生兒的體溫調(diào)節(jié)中樞功能不夠完善，出生后環(huán)境溫度低于宮內(nèi)溫度，其體溫可因熱量的喪失而下降。一般1小時(shí)內(nèi)可下降2～3℃，然后逐漸回升并波動(dòng)在36～37.2℃之間。新生兒對(duì)寒冷的反應(yīng)與成人不同，受冷時(shí)不發(fā)生顫抖反應(yīng)，而依賴(lài)棕色脂肪產(chǎn)熱。棕色脂肪分布在中心動(dòng)脈（主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈）附近、兩肩胛間、眼眶后及周?chē)?。受冷時(shí)，通過(guò)去甲腎上腺素的調(diào)節(jié)，棕色脂肪細(xì)胞發(fā)揮直接產(chǎn)熱的功能。新生兒皮下脂肪薄弱，體表面積相對(duì)較大（新生兒體重為成人的1/20，體表面積為1/6），容易散熱；另方面新生兒汗腺發(fā)育不完善，體內(nèi)水分不足時(shí)容易發(fā)熱，因而宜給新生兒一合適的環(huán)境溫度（即所謂中性溫度）。在此環(huán)境溫度中，機(jī)體只需最低的新陳代謝率，耗氧最少，蒸發(fā)散熱量最小，而能維持正常的核心溫度。不同出生體重、不同日齡的新生兒,其所需的中性溫度是不同的（見(jiàn)表2-1）。三、新生兒護(hù)理要點(diǎn)（一）消毒隔離兒科病房宜專(zhuān)門(mén)設(shè)立新生兒病室，室內(nèi)應(yīng)陽(yáng)光充足、空氣流通、清潔整齊、工作人員進(jìn)入新生兒室必須戴口罩、帽子，護(hù)理或檢查病兒應(yīng)穿隔離衣、洗手，如患傳染病應(yīng)暫時(shí)調(diào)離，待康復(fù)后再返回科室。如患一般感冒，需戴雙層口罩工作。室內(nèi)宜用濕揩法進(jìn)行日常清潔，建立定期大掃除及消毒制度。一旦新生兒室發(fā)生流行性腹瀉或金黃色葡萄球菌感染時(shí)，必須立即隔離，以免疾病蔓延。（二）環(huán)境溫度、濕度與保暖新生兒室的室溫以20～22℃為宜，尚應(yīng)有適當(dāng)濕度（55～65%）。早產(chǎn)兒室溫應(yīng)保持24～26℃，相對(duì)濕度為60～70%。新生兒出生后就應(yīng)注意保暖，應(yīng)用溫暖的消毒巾擦干身上的羊水，并放入暖包。對(duì)體溫過(guò)低者宜用熱水袋保暖，有條件時(shí)可置于暖箱中。用暖箱時(shí)要注意。1．按嬰兒出生體重及日齡大小決定暖箱溫度。體重愈輕、日齡愈小，箱溫愈高。2．暖箱應(yīng)事前預(yù)熱到需要溫度，并逐漸調(diào)節(jié)，不能在短時(shí)間內(nèi)使箱溫急劇升降。3．作用溫度才是真正的環(huán)境溫度。所謂“作用溫度”是指暖箱內(nèi)空氣溫度和箱壁內(nèi)表面溫度（約為箱內(nèi)空氣溫度和室內(nèi)溫度的中間值）兩者作用的大小（按40：60估計(jì)）所得的平均值。例如箱溫為32℃，室溫為20℃時(shí)，箱壁溫度約為26℃，作用溫度則為33×40%+26×60%=28.4℃若裸體嬰兒皮溫高于箱壁的溫度，嬰兒將通過(guò)輻射傳熱而喪失熱量。4．箱內(nèi)相對(duì)濕度應(yīng)維持在50～55%之間。5．出箱前宜逐步降低箱溫，過(guò)度到穿衣并在身旁加暖瓶。如能保持體溫36.5℃，則可出箱。（三）合理喂養(yǎng)目前國(guó)內(nèi)外均提倡及早喂養(yǎng)，以防止低血糖和低體溫。足月新生兒生后4～6小時(shí)內(nèi)即可喂母乳。若母乳分泌不足，不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)定時(shí)，按嬰兒需要吸吮可以刺激乳汁分泌。如母乳確實(shí)不足可于每次喂乳后初授適量牛乳。喂哺后嬰兒宜向右側(cè)臥，注意觀察有無(wú)溢奶或嘔吐，防止吸入窒息。早產(chǎn)一般于生后4～12小時(shí)開(kāi)始喂糖水，試喂2次無(wú)嘔吐者，即可改喂奶液。吸吮力弱者，可吸出母乳用奶瓶喂養(yǎng)。奶頭應(yīng)柔軟，開(kāi)孔要適宜。不能吸吮者可用滴管或鼻飼。奶量計(jì)算公式：最初10日內(nèi)一晝夜總奶量=（出生后實(shí)足天數(shù)+10）×體重（克）/100。10天后每日喂奶量=1/6～1/5體重（克）。喂奶間隔時(shí)間見(jiàn)表2-2。表2-2早產(chǎn)兒喂奶間隔時(shí)間體重（克）間隔時(shí)間（小時(shí)）新生兒特別是早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育快，對(duì)維生素A、C、D及鈣、鐵等礦物質(zhì)需要量相對(duì)地較年長(zhǎng)兒及成人多，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)缺乏癥。（四）皮膚、粘膜的保護(hù)新生兒頭、頸、腋窩、會(huì)陰及其他皮膚皺折處應(yīng)勤洗，保持清潔、干燥以免糜爛。每次換尿布后，特別在大便后應(yīng)用溫水洗臀部，并用軟毛巾蘸干。以防尿布疹。臍帶脫落后可用盆浴洗澡，宜用刺激性小的肥皂。新生兒的衣服、尿布應(yīng)柔軟而寬適，衣帶不宜過(guò)緊。為保持新生兒口腔清潔可于奶間喂水，不必擦洗以免損傷。若發(fā)現(xiàn)鵝口瘡，可及時(shí)涂1%龍膽紫，每日1～2次。一般不必洗眼睛，若有分泌物，可用消毒棉花蘸生理鹽水或溫開(kāi)水輕輕消除。如有結(jié)合膜炎，可滴0.25%氯霉素或0.5%新霉素溶液，每日3～4次。臍帶未脫落前應(yīng)保持干燥，勿受污染；脫落后（生后4～10天）臍容潮濕，用75%酒精清洗即可。若有分泌物可涂1～2%龍膽紫后撒些消炎粉。若有膿性分泌物可涂四環(huán)素或金霉素軟膏。若有肉芽形成，可用5～10%硝酸銀溶液燒灼，促其愈合。（五）認(rèn)真細(xì)致的觀察病情每天要及時(shí)了解嬰兒吃奶、大小便及睡眠情況。注意體溫、呼吸、心音、心率、體重等的變化。注意面容、面色、手足顏色和溫度，皮膚有無(wú)化膿灶或出血點(diǎn)。有無(wú)嘔吐，囟門(mén)及肌張力有無(wú)異常等，都應(yīng)密切觀察。四、幾種特殊的生理狀態(tài)（一）生理性體重下降新生兒生后2～4天，由于進(jìn)入量少、不顯性失水及大小便排出，體重可下降6～9%。屬正常范圍。多于一周內(nèi)恢復(fù)。體重下降程度及恢復(fù)速度，與開(kāi)始喂奶時(shí)間及進(jìn)入量是否充足有關(guān)。若體重下降超過(guò)10%或恢復(fù)過(guò)晚（超過(guò)7～10天），應(yīng)考慮有母乳不足或其他病理因素。（二）脫水熱有的新生兒于生后2～3天，由于母乳不足、進(jìn)入液量又少，或因包裹過(guò)暖、用熱水袋保暖過(guò)度，體溫可突然上升達(dá)39～40℃。但一般情況尚好，去除熱水袋，松解包裹，口服或靜脈補(bǔ)液，體溫立即下降，即為脫水熱。（三）生理性黃疸見(jiàn)后（四）乳腺腫大無(wú)論男嬰或女?huà)耄械挠谏髷?shù)日內(nèi)（多在生后3～5天）出生蠶豆大到鴿蛋大小的乳腺腫大，不紅、不痛，按壓時(shí)可有少量乳汁樣分泌物。為生前受母體雌性激素的影響所致，可在2～3周內(nèi)自行消退，勿需治療。切忌擠壓以免感染。（五）陰道出血（假月經(jīng)）部分女?huà)胗谏蟮?～7天，陰道有少量血樣分泌物流出，無(wú)全身癥狀，持續(xù)1～2天可自止。這是妊娠后期母體雌性激素進(jìn)入胎兒體內(nèi)所致，一般不必處理。若與新生兒出血癥同時(shí)存在，出血量可以增多，應(yīng)按新生兒出血癥立即靜注或肌注維生素K1治療。高危兒（highriskinfant）

指發(fā)生或有可能發(fā)生危重情況的新生兒。定為高危新生兒的有：①異常妊娠史，如母親有糖尿病病史，孕期陰道流血史、感染史、吸煙、吸毒、酗酒史及母親為Rh陰性血型。②異常分娩史，如母親有妊高征、先兆子癇、子癇、異常分娩被胎糞污染、各種難產(chǎn)，手術(shù)產(chǎn)如高位產(chǎn)鉗、臀位抽出、胎頭吸引，分娩過(guò)程中使用鎮(zhèn)靜和（或）止痛藥物史及過(guò)去有死胎、死產(chǎn)史。③異常分娩的新生兒，如出生時(shí)Apgar評(píng)分低于7分者，臍帶繞頸、早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒、各種先天性畸形及疾病?！境Ｒ?jiàn)護(hù)理診斷】1．有窒息的危險(xiǎn)（riskforsuffocation）與易溢奶和嘔吐有關(guān)。2．有體溫改變的危險(xiǎn)（riskforalteredbodytemperature）與體溫調(diào)節(jié)功能不完善有關(guān)。3．有感染的危險(xiǎn)（riskforinfection）與新生兒免疫功能不足有關(guān)。4．有受傷的危險(xiǎn)（riskforinjury）與沒(méi)有自我防衛(wèi)能力有關(guān)?！咀o(hù)理措施】（一）新生兒室條件有條件的醫(yī)院應(yīng)設(shè)立新生兒病區(qū)或在病區(qū)中設(shè)立新生兒病室。并應(yīng)安置在陽(yáng)光充足、空氣流通的朝南區(qū)域。病室內(nèi)最好備有空調(diào)和空氣凈化設(shè)備，保持室溫在22～24℃、相對(duì)濕度在55％～65％。每張病床占地面積為2.5m2，床間距離為60cm以上。規(guī)模較大的病區(qū)應(yīng)設(shè)入院觀察室、危重監(jiān)護(hù)室、足月兒室及早產(chǎn)兒室，另配l～2間空房間，供臨時(shí)隔離或空氣消毒時(shí)輪換使用。條件許可還應(yīng)設(shè)置血?dú)夥治龅葯z查室。（二）保持呼吸道通暢1．在新生兒娩出后，開(kāi)始呼吸前，應(yīng)迅速清除口、鼻部的粘液及羊水，保持呼吸道通暢，以免引起吸入性肺炎。2．經(jīng)常檢查鼻孔是否通暢，清除鼻孔內(nèi)的分泌物。3．保持新生兒適宜的體位，一般取右側(cè)臥位，如仰臥時(shí)避免頸部前屈或過(guò)度后仰；給予俯臥時(shí)，專(zhuān)人看護(hù)防止窒息。4．避免隨意將物品阻擋新生兒口鼻腔或按壓其胸部。（三）維持體溫穩(wěn)定新生兒體溫調(diào)節(jié)功能尚不完善，因此應(yīng)有足夠的保暖措施，保暖方法有頭戴帽、母體胸前懷抱、母親“袋鼠”懷抱、熱水袋、嬰兒培養(yǎng)箱和遠(yuǎn)紅外輻射床等。使用時(shí)因人而異，最好使嬰兒處于適中溫度的環(huán)境，“適中溫度”系指能維持正常體溫及皮膚溫度的最適宜的環(huán)境溫度，此溫度下，身體耗氧量最少，蒸發(fā)散熱量最少，新陳代謝最低。此外，值得引起注意的是接觸嬰兒的手、儀器、物品等均應(yīng)預(yù)熱，以免導(dǎo)致傳導(dǎo)散熱。（四）預(yù)防感染1．建立消毒隔離制度和完善的清洗設(shè)施要求人人嚴(yán)格遵守，入室更衣?lián)Q鞋，接觸新生兒前后勤洗手，避免交叉感染。每季度對(duì)工作人員做1次咽拭子培養(yǎng)，對(duì)帶菌者及患感染性疾病者應(yīng)暫時(shí)調(diào)離新生兒室。病室應(yīng)該使用濕式法進(jìn)行日常清潔，每天用紫外線行空氣消毒30分鐘以上，并要定期進(jìn)行全面的清潔消毒。2．臍部的處理一般在新生兒分娩后1～2分鐘內(nèi)結(jié)扎，遵守?zé)o菌操作，消毒處理好臍殘端。同時(shí)應(yīng)每天檢查臍部，涂以95％乙醇，使其干燥。如有感染可用3％過(guò)氧化氫洗凈后，再用3％碘現(xiàn)消毒，或局部使用抗生素。3.皮膚的護(hù)理新生兒出生后，初步處理皮膚皺格處的血跡，擦干皮膚后給予包裹。每天沐浴1次，達(dá)到清潔皮膚和促進(jìn)血液循環(huán)的目的。同時(shí)檢查皮膚粘膜完整性及有無(wú)肛旁膿腫等情況。（五）供給營(yíng)養(yǎng)1．喂養(yǎng)正常足月兒提倡早哺乳，一般生后半小時(shí)左右即可給予母親哺乳，鼓勵(lì)接需喂奶。確實(shí)無(wú)法母乳喂養(yǎng)者先試喂5%--10%葡萄糖水，無(wú)消化道畸形及吸吮吞咽功能良好者可給予配方乳。人工喂養(yǎng)者，奶具專(zhuān)用并消毒，奶流速以能連續(xù)滴出為宜。2．磅體重定時(shí)、定磅秤，每次測(cè)定前均要調(diào)節(jié)磅秤零位點(diǎn)，確保測(cè)得體重的精確度。為了解營(yíng)養(yǎng)狀況提供可靠依據(jù)。（六）確保新生兒安全避免新生兒處于危險(xiǎn)的環(huán)境，如高空臺(tái)面，可能觸及到的熱源、電源及尖銳物品，工作人員的指甲要短而鈍。（七）健康教育1．促進(jìn)母嬰感情建立目前國(guó)內(nèi)外均大力提倡母嬰同室和母乳喂養(yǎng)。因此，在母嬰的情況允許下，嬰兒出生后，應(yīng)盡早（30分鐘內(nèi)）將新生兒安放在母親身旁，進(jìn)行皮膚接觸、鼓勵(lì)早吸吮，促進(jìn)感情交流，有利于嬰兒身心發(fā)育。2．宣傳育兒保健常識(shí)向家長(zhǎng)介紹喂養(yǎng)（包括添加輔食）、保暖、防感染、預(yù)防接種等有關(guān)知識(shí)。3．新生兒篩查護(hù)理人員應(yīng)了解有條件對(duì)新生兒進(jìn)行篩查的單位及項(xiàng)目，如先天性甲狀腺功能減低癥、苯丙酮尿癥和半乳糖癥等，以便對(duì)可疑者建議去進(jìn)行篩查。早產(chǎn)兒的特點(diǎn)和護(hù)理【早產(chǎn)兒特點(diǎn)】1．外表早產(chǎn)兒體重大多在2500g以下，身長(zhǎng)不到47cm，哭聲輕，頸肌軟弱，四肢肌張力低下，皮膚紅嫩，胎毛多，耳殼軟，乳暈不清，足底紋少，男嬰睪丸來(lái)降或未全降，女?huà)氪箨幋讲荒苌w住小陰唇。2．呼吸早產(chǎn)兒呼吸中樞相對(duì)更不成熟，呼吸不規(guī)則；常發(fā)生呼吸暫停。呼吸暫停（apnea）指呼吸停止時(shí)間達(dá)15～20秒，或雖不到15秒，但伴有心率減慢（＜100次／分）和出現(xiàn)紫紺。早產(chǎn)兒的肺發(fā)育不成熟，表面活性物質(zhì)少，易發(fā)生肺透明膜病。有宮內(nèi)窘迫史的早產(chǎn)兒，易發(fā)生吸入性肺炎。3．消化早產(chǎn)兒吞咽反射弱，容易嗆乳而發(fā)生乳汁吸入。胃賁門(mén)括約肌松弛、容量小，易溢乳。早產(chǎn)兒以母乳喂養(yǎng)為宜，但需及時(shí)增加蛋白質(zhì)。早產(chǎn)兒易發(fā)生壞死性小腸炎，要注意乳汁的滲透壓不可超過(guò)460mmol／L。早產(chǎn)兒肝不成熟，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶不足，生理性黃疽較重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，易引起核黃疸。因肝功能不完善，肝內(nèi)維生素K依賴(lài)凝血因子合成少，易發(fā)生出血癥。4．神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)的功能和胎齡有密切關(guān)系，胎齡越小，反射越差。早產(chǎn)兒易發(fā)生缺氧，導(dǎo)致缺氧缺血性腦病。此外，由于早產(chǎn)兒腦室管膜下存在發(fā)達(dá)的胚胎生發(fā)層組織，因而易導(dǎo)致顱內(nèi)出血。5．體溫體溫調(diào)節(jié)功能更差，棕色脂肪少，基礎(chǔ)代謝低，產(chǎn)熱少，而體表面積相對(duì)大，皮下脂肪少，易散熱，汗腺發(fā)育不成熟和缺乏寒冷發(fā)抖反應(yīng)。因此，早產(chǎn)兒的體溫易隨環(huán)境溫度變化而變化。6．其他早產(chǎn)兒酸堿調(diào)節(jié)功能差，易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂和低血糖（早產(chǎn)兒糖原儲(chǔ)存少，又由于腎小管重吸收葡萄糖能力低下），此外，早產(chǎn)兒還易發(fā)生高血糖、貧血和嚴(yán)重感染?！境Ｒ?jiàn)護(hù)理診斷】1．體溫過(guò)低（hypothermia）與體溫調(diào)節(jié)功能差，產(chǎn)熱貯備力不足有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量(alterednutrition,lessthanbodyrequireme-nts）與攝入不足及消化吸收功能差有關(guān)。3．有感染危險(xiǎn)與免疫功能不足有關(guān)。4．不能維持自主呼吸（inabilitytosustainspontaneousventilation）與呼吸器官發(fā)育不成熟有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1．早產(chǎn)兒室條件應(yīng)與足月兒分開(kāi)，除足月兒室條件外，還應(yīng)配備嬰兒培養(yǎng)箱、遠(yuǎn)紅外保暖床、微量輸液泵、吸引器和復(fù)蘇囊等設(shè)備。工作人員相對(duì)固定，為加強(qiáng)早產(chǎn)兒的護(hù)理管理，最好開(kāi)展系統(tǒng)化整體護(hù)理。2．維持體溫穩(wěn)定早產(chǎn)兒體溫中樞發(fā)育不完善，體溫升降不定，多為體溫低下。因此早產(chǎn)兒室的溫度應(yīng)保持在24～26oC，晨間護(hù)理時(shí)提高到27～28C，相對(duì)濕度55％～65％。應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒的體重、成熟度及病情，給予不同的保暖措施，加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，每日2～4次。一般體重小于2000g者，應(yīng)盡早置嬰兒培養(yǎng)箱保暖。體重大于2000g在箱外保暖者，還應(yīng)給予戴絨布帽，以降低耗氧量和散熱量；必要的操作如腹股溝采血等須解包時(shí)，應(yīng)在遠(yuǎn)紅外輻射床保暖下進(jìn)行，沒(méi)有條件者，則因地制宜，采取簡(jiǎn)易保暖方法，并盡量縮短操作時(shí)間。3．合理喂養(yǎng)早產(chǎn)兒各種消化酶不足，消化吸收能力差，但生長(zhǎng)發(fā)育所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)多。因此早產(chǎn)兒最好母乳喂養(yǎng)，無(wú)法母乳喂養(yǎng)者以早產(chǎn)兒配方乳為宜。喂乳量根據(jù)早產(chǎn)兒耐受力而定，以不發(fā)生胃儲(chǔ)留及嘔吐為原則表6－1。吸吮能力差者可用滴管、胃管喂養(yǎng)和補(bǔ)充靜脈高營(yíng)養(yǎng)液。每天詳細(xì)記錄出入量、準(zhǔn)確磅體重，以便分析、調(diào)整補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。早產(chǎn)兒易缺乏維生素K依賴(lài)凝血因子，出生后應(yīng)補(bǔ)充維生素K1，預(yù)防出血癥。除此之外，還應(yīng)補(bǔ)充維生素A、C．D、E和鐵劑等物質(zhì)。表6－1早產(chǎn)兒喂乳量出生體重（g）<10001000-14991500-19992000-2499開(kāi)始量（ml）1-23-45-1010-15每天隔次增加量（ml）125-1010-15母乳間隔時(shí)間（h）122-334.預(yù)防感染早產(chǎn)兒抵抗力比足月兒更低，消毒隔離要求更高。更應(yīng)加強(qiáng)口腔、皮膚及臍部的護(hù)理，發(fā)現(xiàn)微小病灶都應(yīng)及時(shí)處理。經(jīng)常更換體位，以防發(fā)生肺炎。制定嚴(yán)密的消毒隔離制度，嚴(yán)禁非專(zhuān)室人員入內(nèi)，嚴(yán)格控制參觀和示教人數(shù)，超常人流量后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行空氣及有關(guān)用品消毒，確保空氣及儀器物品潔凈，防止交叉感染。5．維持有效呼吸早產(chǎn)兒易發(fā)生缺氧和呼吸暫停。有缺氧癥狀者給予氧氣吸入，吸入氧濃度及時(shí)間根據(jù)缺氧程度及用氧方法而定，若持續(xù)吸氧最好不超過(guò)3天，或在血?dú)獗O(jiān)測(cè)下指導(dǎo)用氧，預(yù)防氧療并發(fā)癥。呼吸暫停者給予彈足底、托背、吸氧處理，條件允許放置水囊床墊，利用水振動(dòng)減少呼吸暫停發(fā)生。6．密切觀察病情由于早產(chǎn)兒各系統(tǒng)器官發(fā)育不成熟，其功能不完善，護(hù)理人員應(yīng)具備高度的責(zé)任感與嫻熟的業(yè)務(wù)技能，加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化。如發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并協(xié)助查找原因，迅速處理：①體溫不正常；②呼吸不規(guī)則或呻吟；③面部或全身青紫（或蒼白）；④煩躁不安或反應(yīng)低下；⑤驚厥；o早期或重度黃值；p食欲差、嘔吐、腹瀉、腹脹、出生3天后仍有黑便；q硬腫癥；r出血癥狀；s24小時(shí)仍無(wú)大小便。第二節(jié)新生兒窒息一、新生兒窒息新生兒窒息（asphyxiaofthenewborn）是指胎兒因缺氧發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過(guò)程中引起的呼吸、循環(huán)障礙。它是新生兒最常見(jiàn)的癥狀，也是引起傷殘和死亡的主要原因之一。需爭(zhēng)分奪秒搶救護(hù)理。我國(guó)一般醫(yī)院發(fā)生率約5％。嚴(yán)重時(shí)呼吸功能障礙，氧和二氧化碳交換能力喪失，導(dǎo)致血氧濃度降低，二氧化碳集聚及酸中毒，是圍生期小兒死亡和導(dǎo)致傷殘的重要原因之一。【病因和發(fā)病機(jī)制】凡能使胎兒或新生兒血氧濃度降低的任何因素都可引起窒息。病因:包括妊娠期、分娩期及胎兒本身的因素，尤以產(chǎn)程開(kāi)始后為多見(jiàn)。1．妊娠期①母親全身疾病如糖尿??；②產(chǎn)科疾病如妊高癥等；③母親吸毒等；④母親年齡＞35歲或＜16歲，多胎妊娠等。2．分娩期①臍帶受壓、打結(jié)、繞頸；②手術(shù)產(chǎn)如高位產(chǎn)鉗等；③產(chǎn)程中藥物使用不當(dāng)（如麻醉、鎮(zhèn)痛劑、催產(chǎn)藥）等。3．胎兒因素①早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒；②畸形如呼吸道畸形等；③羊水或胎糞吸入氣道；④宮內(nèi)感染所致神經(jīng)系統(tǒng)受損等。發(fā)病機(jī)制主要為母體與胎兒間血液循環(huán)和氣體交換障礙，導(dǎo)致呼吸衰竭繼而引起循環(huán)、中樞神經(jīng)、消化系統(tǒng)和代謝方面改變?！静±砩怼恳?、呼吸改變：（1）原發(fā)性呼吸暫停胎兒或新生兒窒息缺氧時(shí)，初起l－2分鐘有呼吸深快，如缺氧未及時(shí)糾正，旋即轉(zhuǎn)為呼吸抑制和反射性心率減慢，此為原發(fā)性呼吸暫停。此時(shí)患兒肌張力存在，血管輕微收縮，血壓升高，循環(huán)尚好，但有紫紺，如及時(shí)給氧或予以適當(dāng)刺激，有時(shí)甚至在無(wú)外界幫助下仍能恢復(fù)呼吸。（2）繼發(fā)性呼吸暫停如缺氧持續(xù)存在，則出現(xiàn)喘息樣呼吸，心率繼續(xù)減慢，血壓開(kāi)始下降，肌張力消失，蒼白，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，最終出現(xiàn)一次深度喘息而進(jìn)入繼發(fā)性呼吸暫停，如無(wú)外界正壓呼吸幫助則無(wú)法恢復(fù)而死亡。二、各器官缺血缺氧改變：窒息開(kāi)始時(shí)，由于低氧血癥和酸中毒體內(nèi)血液重新分布肺、腸、腎、肌肉、皮膚等處血管收縮，血流量減少?gòu)亩ＷC生命器官如心、腦、腎上腺等處的供血。三、血液生化和代謝改變：缺氧導(dǎo)致血PaCO2，pH和PaO2。在窒息應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，兒茶酚胺及胰高糖素釋放增加，使早期血糖正?；蛟龈撸划?dāng)缺氧情況持續(xù)，糖耗用增加、糖原貯存空虛，遂出現(xiàn)低血糖癥。此外，窒息酸中毒尚可抑制膽紅素與白蛋白的結(jié)合，降低肝內(nèi)酶的活力而致高間接膽紅素血癥；【臨床表現(xiàn)】1、胎兒缺氧早期為胎動(dòng)增加，胎心率加快160次／分；晚期為胎動(dòng)減少或消失，胎心減慢或停搏，羊水被胎糞污染呈黃綠或墨綠色。是一種簡(jiǎn)易的臨床評(píng)價(jià)剛出生嬰兒窒息程度的方法。內(nèi)容包括心率、呼吸、對(duì)刺激的反應(yīng)、肌張力和皮膚顏色等五項(xiàng)，每項(xiàng)0～2分，總共10分；評(píng)分越高，表示窒息程度越輕；0－3分為重度窒息；4－7分為輕度窒息。生后1分鐘評(píng)分可區(qū)別窒息程度，5分鐘以后評(píng)分有助于預(yù)后判斷。新生兒Apgar評(píng)分法體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)生后評(píng)分0121分鐘5分鐘皮膚顏色青紫或蒼白軀干紅四肢青紫全身紅心率（次／分）無(wú)<100>100彈足底或插鼻管反應(yīng)無(wú)反應(yīng)有些動(dòng)作，如皺眉哭、噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢能活動(dòng)呼吸無(wú)慢、不規(guī)則正常，哭聲響臨床上根據(jù)生后1分鐘的Apgar評(píng)分將窒息分為輕、重兩度，0～3分為重度，4～7分為輕度。如5分鐘評(píng)分仍低于6分者，神經(jīng)系統(tǒng)受損較大。大多數(shù)窒息兒經(jīng)及時(shí)搶救能夠恢復(fù)，少數(shù)繼續(xù)發(fā)展并累及心、腦、腎器官、消化和代謝系統(tǒng)而呈休克狀。2、各器官受損的表現(xiàn)心血管系統(tǒng)的改變：輕癥時(shí)有傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌受損；嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克和心衰。呼吸系統(tǒng)：易發(fā)生羊水或胎類(lèi)吸入綜合征，肺出血和持續(xù)肺動(dòng)脈高壓，低體重兒常見(jiàn)肺透明膜病、呼吸暫停等。（3）腎臟損害：較多見(jiàn)，急性腎功衰時(shí)有尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酥增高，腎靜脈栓塞時(shí)可見(jiàn)肉眼血尿。（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：主要是缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血。（5）代謝方面：常見(jiàn)低血糖，電解質(zhì)紊亂如低鈉血癥和低鈣血癥等。（6）胃腸道：有應(yīng)激性潰瘍和壞死性小腸結(jié)腸炎。缺氧還導(dǎo)致肝葡萄糖醒酸轉(zhuǎn)移酶活力而使黃疽加重?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1、對(duì)宮內(nèi)缺氧胎兒，可通過(guò)羊膜鏡或在胎頭露出宮頸口時(shí)取頭皮血測(cè)pH值，以決定娩出后的搶救措施。2、出生后應(yīng)立即取動(dòng)脈血作血?dú)夥治?，同時(shí)測(cè)定血糖、電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐。動(dòng)態(tài)進(jìn)行頭顱B超掃描有助于缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血的診斷，必要時(shí)可作CT檢查?！局委熢瓌t】新生兒窒息的復(fù)蘇應(yīng)由產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同協(xié)作進(jìn)行。事先必須熟悉病史，對(duì)技術(shù)操作和器械設(shè)備要有充分準(zhǔn)備，才能使復(fù)蘇工作迅速而有效。Apgar評(píng)分不是決定是否要復(fù)蘇的指標(biāo)，出生后應(yīng)立即評(píng)價(jià)呼吸、心率、膚色來(lái)確定復(fù)蘇措施。1．早期預(yù)測(cè)估計(jì)胎兒娩出后有窒息危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)做好充分準(zhǔn)備工作包括人員、技術(shù)和儀器物品。2．及時(shí)復(fù)蘇按A、B、C、D、E步驟進(jìn)行，A（airway）：盡量吸盡呼吸道粘液。B（breathing）建立呼吸，增加通氣；C（circulation）：維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量；D（drug）：藥物治療；E（evaluation）：評(píng)價(jià)。ABC最為重要，其中A是根本,B是關(guān)鍵。3.具體復(fù)蘇程序：（1）最初復(fù)蘇程序：①保暖：嬰兒娩出后即置于遠(yuǎn)紅外或其他方法預(yù)熱的保暖臺(tái)上。②溫?zé)岣擅砜深^部及全身，減少散熱。③擺好體位，肩部以布卷墊高2－2．5cm，使頸部輕微伸仰。④娩出后立即吸凈口、咽、鼻粘液，吸引時(shí)間不超過(guò)10秒，先吸口腔，再吸鼻腔粘液。⑤觸覺(jué)刺激：嬰兒經(jīng)上述處理后仍無(wú)呼吸，可采用拍打足底2次和摩擦嬰兒背來(lái)促使呼吸出現(xiàn)。以上五個(gè)步驟要求在生后20秒鐘內(nèi)完成（2）第二步：嬰兒經(jīng)觸覺(jué)刺激后，如出現(xiàn)正常呼吸，心率＞100次，膚色紅潤(rùn)或僅手足青紫者應(yīng)當(dāng)觀察如無(wú)自主呼吸、喘息和（或）心率＜100次，應(yīng)立即用復(fù)蘇器加壓給氧；15－30秒后心率如＞100次，出現(xiàn)自主呼吸者可予以觀察；如心率在80－100次有增快趨勢(shì)者；宜繼續(xù)復(fù)蘇器加壓給氧如心率不增快或＜80次者加胸外按壓心臟30秒，無(wú)好轉(zhuǎn)則行氣管插管術(shù)，同時(shí)給予1：1000O腎上腺素0．1－0.3ml/kg內(nèi)，靜脈或氣管內(nèi)注入；如心率仍＜100次據(jù)病情酌情用糾酸、擴(kuò)容劑，有休克癥狀者可給多巴胺或多巴酚丁胺，從小量開(kāi)始，逐漸增量.對(duì)其母在嬰兒出生前6小時(shí)內(nèi)曾用過(guò)麻醉藥者，可用鈉絡(luò)酮0.1mg／kg，靜脈或氣管內(nèi)注入(三）復(fù)蘇后觀察監(jiān)護(hù)：監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容為體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、膚色和窒息所導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；注意酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、大小便異常、感染和喂養(yǎng)等問(wèn)題。3．復(fù)蘇后處理保暖和監(jiān)護(hù)，維持內(nèi)環(huán)境和血壓穩(wěn)定，控制驚厥，治療腦水腫。預(yù)后：慢性宮內(nèi)缺氧、先天性畸形、重度窒息復(fù)蘇不及時(shí)或方法不當(dāng)者、20分鐘Apgar評(píng)分低、出生2周時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)異常癥候仍持續(xù)者預(yù)后不良。預(yù)防：孕婦應(yīng)定時(shí)作產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)高危妊娠應(yīng)及時(shí)處理，避免早產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn)；提高產(chǎn)科技術(shù)；對(duì)高危妊娠進(jìn)行產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宭迫并進(jìn)行處理；產(chǎn)時(shí)，當(dāng)胎頭娩出后，立即擠凈口、鼻內(nèi)粘液，生后再次擠出或吸出口、鼻、咽部分泌物、并做好一切新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備工作。第三節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxicischemicencephalopathy，HIE）是由于各種困生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷。是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥，病情重，病死率高，并可產(chǎn)生永久性功能性神經(jīng)功能缺陷如智力障礙、癲癇、腦性癱瘓等。HIE是新生兒窒息后導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害。臨床上病情重，病死率高，并可產(chǎn)生永久性神經(jīng)功能障礙，是導(dǎo)致兒童神經(jīng)系統(tǒng)傷殘的常見(jiàn)病因之一?！静∫颉恳鹦律鷥喝毖跞毖阅X損害的病因很多，缺氧可因：①母親因素：妊娠高血壓綜合征、大出血、心肺疾病、嚴(yán)重貧血或休克等。②胎盤(pán)因素：胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)功能不良或結(jié)構(gòu)異常等。③胎兒因素：宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)兒、過(guò)期產(chǎn)、臍帶脫垂、壓迫、打結(jié)或繞頸。④分娩因素：如滯產(chǎn)、急產(chǎn)、胎位異常，手術(shù)或應(yīng)用麻醉藥等。缺氧缺血引起腦損傷的部位與胎齡有關(guān)。足月兒主要累及腦皮質(zhì)、矢狀竇旁區(qū)，因?yàn)樵搮^(qū)處于大腦前、中、后動(dòng)脈分界區(qū)故易受血壓下降的影響；早產(chǎn)兒則易發(fā)生腦室周?chē)踪|(zhì)軟化，因?yàn)樵绠a(chǎn)兒矢狀竇旁區(qū)有腦膜動(dòng)脈吻合支、故該部位比足月兒耐受缺氧缺血，而腦室周?chē)踪|(zhì)區(qū)是腦血流供應(yīng)中離心臟最遠(yuǎn)的部位，當(dāng)血壓下降時(shí)該部位缺血導(dǎo)致梗死。圍產(chǎn)期窒息是本癥的主要病因。凡是造成母體和胎兒間血液循環(huán)和氣體交換障礙使血氧濃度降低者均可造成窒息。由宮內(nèi)窒息引起者占50%；娩出過(guò)程中窒息占40%；先天疾病所致者占10%?！景l(fā)病機(jī)制】胎兒對(duì)缺氧較能耐受，它可以通過(guò)增加腦血流量使自己適應(yīng)血氧濃度較低環(huán)境，直到動(dòng)脈血氧濃度減少85%～90%才發(fā)生腦損害。腦的代謝旺盛，其氧耗量占全身氧耗量的一半，腦的年齡來(lái)源幾乎全部來(lái)自葡萄糖的氧化，缺氧影響能量的產(chǎn)生。【病理生理】腦的能量來(lái)源和其他器官不同，幾乎全部由葡萄糖氧化而來(lái)。新生兒腦代謝最旺盛，腦耗氧量是全身耗氧量的一半。腦內(nèi)糖原很少，葡萄糖及氧全靠腦血循環(huán)供應(yīng)，缺氧首先影響腦。腦在缺氧情況下引起如下四種改變：1.能量代謝障礙：缺氧時(shí)腦組織酵解作用增加5～10倍，引起代謝性酸中毒。2.通氣功能障礙：CO2貯留，使Paco2升高，產(chǎn)生呼吸性酸中毒。3、能量代謝障礙：由于無(wú)氧代謝腦內(nèi)ATP的產(chǎn)生明顯減少，一方面能量來(lái)源不足，腦內(nèi)的氧化代謝過(guò)程受到損害，大量神經(jīng)元壞死。另方面使鈉泵運(yùn)轉(zhuǎn)障礙，腦細(xì)胞內(nèi)氯化鈉增高，引起細(xì)胞內(nèi)水腫。4、腦血流改變腦微血管缺氧及血流減少，引起腦缺血，并引起血管通透性增高產(chǎn)生血管源性腦水腫，進(jìn)一步造成腦缺血，繼之發(fā)生腦壞死。病理生理學(xué)改變：基本病理改變是腦水腫和腦壞死。缺氧主要引起腦水腫及神經(jīng)元壞死。而缺血主要引起腦血管梗塞及白質(zhì)軟化。1．腦水腫：ATP減少所引起的細(xì)胞內(nèi)水腫及血管通透性增加的細(xì)胞外水腫。。2．選擇性神經(jīng)元壞死大腦及小腦皮層的神經(jīng)元壞死，導(dǎo)致腦回萎縮，膠質(zhì)纖維增生?！九R床表現(xiàn)】主要表現(xiàn)為意識(shí)改變及肌張力變化，嚴(yán)重者可伴有腦干功能障礙。根據(jù)病情不同可分為輕、中、重度。1、意識(shí)障礙：是本癥的重要表現(xiàn)。輕型僅有激惹或嗜睡；重型意識(shí)減退、昏迷。2、腦水腫：前囟飽滿、骨縫分離、頭圍增大。3、肌張力改變：驚厥可為不典型局灶或多灶性，陣攣型和強(qiáng)直性肌陣攣型。4、驚厥：增加、減弱或松軟。5、原始反射異常：如擁抱反射過(guò)分活躍、減弱或消失。吸吮反射減弱或消失?！九R床分度】1．輕度主要表現(xiàn)為興奮、激惹，肢體及下頦可出現(xiàn)顫動(dòng)，擁抱反射活躍，肌張力正常，呼吸平穩(wěn)，前囟平，一般不出現(xiàn)驚厥。上述癥狀一般于24小時(shí)后逐漸減輕。腦電圖正常，影像診斷不一定陽(yáng)性。2．中度表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍，肌張力減低，肢體自發(fā)動(dòng)作減少，病情較重者可出現(xiàn)驚厥。前囪張力正常或稍高，擁抱、吸吮反射減弱，瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。足月兒上肢肌張力減退較下肢重，表明病變累及矢狀竇旁區(qū)；早產(chǎn)兒表現(xiàn)為下肢肌張力減退比上肢重，則是因腦室周?chē)踪|(zhì)軟化所致。癥狀在生后72小時(shí)內(nèi)明顯，惡化者嗜睡程度加深甚至昏迷，反復(fù)抽搐。腦電圖檢查可見(jiàn)癲痛樣波或電壓改變，影像診斷常發(fā)現(xiàn)異常。3．重度意識(shí)不清，常處于昏迷狀態(tài)，肌張力松軟，肢體自發(fā)動(dòng)作消失，驚厥頻繁，反復(fù)呼吸暫停，前囟張力高，擁抱、吸吮反射消失，瞳孔不等大或放大，對(duì)光反應(yīng)差，心率減慢。本型死亡率高，存活者多數(shù)留有后遺癥。腦電圖及影像診斷明顯異常。腦干誘發(fā)電位也異常?！局委熢瓌t】目的在于盡可能改善已經(jīng)受損害神經(jīng)元的代謝功能；維持體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；同時(shí)應(yīng)予以控制驚厥、減輕腦水腫、改善腦血流和腦細(xì)胞代謝等特殊治療。關(guān)鍵是預(yù)防，治療以支持療法、控制驚厥和治療腦水腫為主。一、支持治療：①供氧：糾正低氧血癥和高碳酸血癥。②糾正低血壓：保證充分的腦血流灌注,常用多巴胺每分鐘5-10μg/kg靜脈滴注。③糾正低血糖：可按每分鐘6-8mg/kg給④糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉1-3ml/kg緩慢靜滴。⑤適當(dāng)限液體入量：每日量50-60ml/kg。二、控制驚厥：首選苯巴比妥鈉，首次給負(fù)荷劑量20mg/kg，如未止驚1小時(shí)后可加用10mg/kg，第2日開(kāi)始維持量每日5mg/kg（一次或分兩次靜脈注射）。最好能監(jiān)測(cè)血藥濃度，驚厥停止后一周停用。如驚厥頻繁發(fā)作可加用安定或水合氯醛。（三）治療腦水腫：選用地塞米松1mg/kg，速尿1mg/kg靜注，4-6小時(shí)后重復(fù)應(yīng)用。也可用甘露醇首劑0.5~0.75mg/kg,以后可用0.25-0.5g/kg靜注，間歇4-6小時(shí)。力爭(zhēng)在48-72小時(shí)內(nèi)使顱壓明顯下降。三、新生兒窒息與缺氧缺血性腦病的護(hù)理【常見(jiàn)護(hù)理診斷】1.氣體交換受損（impairedgasexchange）與無(wú)力清除氣道內(nèi)分泌物，導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān)。2．體溫過(guò)低與環(huán)境溫度低下和缺乏保暖措施有關(guān)。3．有感染的危險(xiǎn)與免疫功能低下有關(guān)。4．有窒息的危險(xiǎn)與氣道分泌物增加及抽搐有關(guān)。5．恐懼（家長(zhǎng)）（fear）與病情危重及愈后不良有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1．復(fù)蘇步驟積極配合醫(yī)生按A、B、C、D、E程序進(jìn)行復(fù)蘇。（1）氣道通暢（A）：①安置體位：患兒仰臥，肩部墊高2～3cm，使頸部稍后伸至中枕位。②清除分泌物：立即清除口、鼻、咽及氣道分泌物。（2）建立呼吸（B）：①觸覺(jué)刺激：拍打或彈足底和摩擦患兒背部促使呼吸出現(xiàn)。②復(fù)蘇器加壓給氧：面罩應(yīng)密閉口、鼻；通氣頻率為30～40次／分；壓力大小應(yīng)根據(jù)患兒體重而定，一般認(rèn)為示指與拇指按壓時(shí)壓力為1．5～2．okPa，每增加一指，壓力遞增0．5kPa；氧氣流量為5升／分或以上。通氣有效可見(jiàn)胸廓起伏。（3）恢復(fù)循環(huán)（C）：胸外按壓心臟：一般采用拇指法，操作者雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1／3處，其他手指圍繞胸廓托在后背；按壓頻率為120次／分；按壓深度為胸廓壓下約1～2cm。按壓有效可摸到頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)。（4）藥物治療（D）：①建立有效的靜脈通路。②保證藥物應(yīng)用：胸外按壓心臟不能恢復(fù)正常循環(huán)時(shí)，可給予靜脈、氣管內(nèi)注入1：1000腎上腺素；根據(jù)醫(yī)囑，及時(shí)正確輸入糾酸、擴(kuò)容劑等。（5）評(píng)價(jià)（E）：復(fù)蘇步驟中，每操作一步的同時(shí)，均要評(píng)價(jià)患兒情況，然后再?zèng)Q定下一步驟操作。2．保暖貫穿于整個(gè)治療護(hù)理過(guò)程中，可將患兒置于遠(yuǎn)紅外保暖床，病情穩(wěn)定后置暖箱中保暖或熱水袋保暖，維持患兒肛溫36．5～37t：。3．消毒隔離嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，勤洗手及加強(qiáng)環(huán)境管理是不容忽視的一環(huán)。4．加強(qiáng)監(jiān)護(hù)患兒取側(cè)臥位、床旁備吸引器等物品，遵醫(yī)囑應(yīng)用止驚藥物，避免外滲。監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容為神志、肌張力、體溫、床溫、呼吸、心率、血氧飽和度、血壓、尿量和窒息所致的各系統(tǒng)癥狀，注意喂養(yǎng)，合理給氧，避免感染，觀察用藥反應(yīng)，認(rèn)真填寫(xiě)護(hù)理記錄。5．安慰家長(zhǎng)耐心細(xì)致的解答病情，介紹有關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，取得家長(zhǎng)理解，減輕家長(zhǎng)的恐懼心理，得到家長(zhǎng)最佳的配合。體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)出生后評(píng)分體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)出生后評(píng)分0121分鐘5分鐘皮膚顏色青紫或蒼白身體紅，四肢青紫全身紅心率（次/分）無(wú)<100>100彈足底或插鼻管反應(yīng)無(wú)反應(yīng)有些動(dòng)作如皺眉哭，噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動(dòng)呼吸無(wú)慢，不規(guī)則正常、哭聲響第四節(jié)新生兒敗血癥新生兒敗血癥（neonatalsepticemia）指細(xì)菌侵入血循環(huán)并生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身感染。【病因和發(fā)病機(jī)制】1．自身因素新生兒免疫系統(tǒng)功能不完善，皮膚粘膜屏障功能差、血中補(bǔ)體少，白細(xì)胞在應(yīng)激狀態(tài)下殺菌力下降、T細(xì)胞對(duì)特異抗原反應(yīng)差，細(xì)菌一旦侵入易致全身感染。1．非特異性免疫①屏障功能差：新生兒皮膚角層和真皮層和黏膜薄嫩，易受損而失去保護(hù)作用；臍部未愈合又為病原菌提供了直接入侵的門(mén)戶。②中性粒細(xì)胞儲(chǔ)備不足：吸附、吞噬并殺滅病原菌的能力差，尤其是早產(chǎn)兒、極低出生體重兒或有缺氧、酸中毒存在時(shí)更明顯。③補(bǔ)體激活力差補(bǔ)體成分及體液中的各種酶都明顯低于成人，C3僅為成人的60%，且補(bǔ)體活力下低下，不能有效地協(xié)助殺死病原菌。2．特異性免疫①母親血中IgM不能通過(guò)胎盤(pán)傳給胎兒，新生兒只能制造一部分IgM，故新生兒易發(fā)生G-桿菌感染，尤其是大腸桿菌敗血癥。②新生兒血中IgA不足，易患呼吸道及消化道感染.③IgG可通過(guò)胎盤(pán)，但水平不高。④近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，IgG亞類(lèi)結(jié)構(gòu)和功能異常IgG亞類(lèi)比例失衡也容易發(fā)生感染。2．病原菌隨地區(qū)不同而不同，我國(guó)仍以葡萄球菌、大腸埃希菌為主，近年由于極低體重兒的存活率提高和各種導(dǎo)管、氣管插管技術(shù)的廣泛應(yīng)用，表皮葡萄球菌、克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌（綠膿肝菌）等條件致病菌敗血癥增多。3．感染途徑新生兒敗血癥可以發(fā)生在宮內(nèi)感染、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后。產(chǎn)前感染與孕婦有明顯的感染有關(guān)，尤其是羊膜腔的感染更易引起發(fā)?。划a(chǎn)時(shí)感染與胎兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)被細(xì)菌感染有關(guān)，如胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)等；產(chǎn)后感染往往與細(xì)菌從臍部、皮膚粘膜損傷處及呼吸道、消化道等侵入有關(guān)。近年來(lái)醫(yī)源性感染有增多趨勢(shì)。【臨床表現(xiàn)】無(wú)特征性表現(xiàn)。產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)感染一般發(fā)生在出生后3天內(nèi)，產(chǎn)后感染發(fā)生在出生后3天以后。早期表現(xiàn)為精神食欲不佳、哭聲弱、體溫異常等，轉(zhuǎn)而發(fā)展為精神萎靡、嗜睡、不吃、不哭、不動(dòng)，面色欠佳和出現(xiàn)病理性黃疸、呼吸異常。少數(shù)嚴(yán)重者很快發(fā)展到循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腸麻痹、酸堿平衡紊亂和核黃疸。血培養(yǎng)、直接涂片找細(xì)菌、檢測(cè)細(xì)菌抗原、外周血檢測(cè)、急相蛋白C反應(yīng)蛋白和血沉檢查有助于明確診斷。（一）新生兒敗血癥有兩種類(lèi)型①早發(fā)型（生后4~7天）：常由圍生因素所致，致病菌大多來(lái)自母親產(chǎn)道，臨床呈多器官暴發(fā)型表現(xiàn)。②晚發(fā)型（生后5～7天后）：細(xì)菌大多來(lái)自人群和器械，以金葡菌及綠膿桿菌多見(jiàn)。（二）新生兒敗血癥早期癥狀不典型主要癥狀為少吃（或吸吮無(wú)力）、少哭（或哭聲低微）、少動(dòng)（或全身虛弱）、反應(yīng)低下（或精神萎靡）、體溫不升（或隨外界溫度波動(dòng)）、體重不增或黃疸迅速加重等。如出現(xiàn)以下較特殊表現(xiàn)時(shí)，常提示有敗血癥之可能性：1．黃疸：常見(jiàn)，可為敗血癥的唯一表現(xiàn)。黃疸迅迅速加重或退而復(fù)現(xiàn)無(wú)法解釋時(shí)，均應(yīng)懷疑本癥。2.肝脾腫大：尤其是無(wú)法解釋的肝腫大。3.出血傾向：可有瘀點(diǎn)、瘀斑、甚至DIC。4.休克表現(xiàn)：面色蒼白、皮膚出現(xiàn)大理石樣花紋并發(fā)癥重癥患兒容易并發(fā)化膿性腦膜炎、肺炎、肺膿腫、膿氣胸、肝膿腫及其它部位轉(zhuǎn)移性膿腫，亦可發(fā)生腹膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、骨髓炎及二重感染?！局委熢瓌t】①及時(shí)選用合適的抗菌藥物；②處理局部病灶如臍炎、膿瘤瘡等；③對(duì)癥治療和支持療法。（一）抗生素治療1、應(yīng)用指征：對(duì)早產(chǎn)兒、具有多種高危因素、臨床癥狀考慮有感染、白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常和CRP增高，不需等細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，即應(yīng)使用抗生素。2、病原菌未明前：氨芐青+丁胺卡那3、病原菌明確后：根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果選擇用藥。4、嚴(yán)重感染或上述藥物無(wú)效者，或疑院內(nèi)G–感染：可用第三代頭孢菌素等。（二）支持療法1、注意保暖、供氧、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。2、可輸新鮮血、血漿、丙種球蛋白支持。3、嚴(yán)重粒細(xì)胞以及血小板減少者，可給成分輸血。4、根據(jù)病情（出現(xiàn)硬皮癥狀），可考慮換血，釋出循環(huán)內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素、換出抗體，改善休克和缺氧?！境Ｒ?jiàn)護(hù)理診斷】1.有體溫改變的危險(xiǎn)與感染有關(guān)。2．皮膚完整性受損與臍炎、膿皰瘡有關(guān)。3．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與吸吮無(wú)力、攝入量不足有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1．維持體溫穩(wěn)定患兒體溫易波動(dòng)，除感染因素外，易受環(huán)境因素影響，當(dāng)體溫偏低或體溫不升時(shí)，及時(shí)予保暖措施；當(dāng)體溫過(guò)高時(shí)，予物理降溫及多喂水。2．抗生素的應(yīng)用保證抗生素有效進(jìn)入體內(nèi)。用氨基糖式類(lèi)藥物，注意藥物稀釋濃度及對(duì)腎、聽(tīng)力的影響，按時(shí)檢查尿液。3．消除局部病灶如臍炎、鵝口瘡、膿皰瘡、皮膚破損等。促進(jìn)皮膚病灶早日痊愈，防止感染繼續(xù)蔓延擴(kuò)散。4．保證營(yíng)養(yǎng)供給除經(jīng)口喂養(yǎng)外，結(jié)合病情考慮靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)5．嚴(yán)密觀察病情變化加強(qiáng)巡視，嚴(yán)重者需專(zhuān)人護(hù)理，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系，給予對(duì)癥護(hù)理，觀察內(nèi)容見(jiàn)臨床表現(xiàn)。6．做好家屬的心理護(hù)理講解與敗血癥有關(guān)的護(hù)理知識(shí)如接觸患兒前洗手，保持皮膚清潔衛(wèi)生及臍部護(hù)理等。第五節(jié)新生兒肺炎新生兒肺炎（neonatalpneumonia）可分為吸入性肺炎和感染性肺炎兩大類(lèi)，它是一種常見(jiàn)病，死亡率較高?？砂l(fā)生于宮內(nèi)、分娩過(guò)程中，稱(chēng)為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)感染性肺炎；或發(fā)生于出生后稱(chēng)為產(chǎn)后感染性肺炎。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年約有200萬(wàn)新生兒死于新生兒肺炎。一、吸入性肺炎【病因】包括羊水、胎糞、乳汁等吸入。主要因缺氧刺激胎兒呼吸而使胎兒吸入羊水、胎糞引起吸入性肺炎；乳汁吸入常見(jiàn)于吞咽功能不全、吮乳后嘔吐、食管閉鎖和唇裂、腭裂等。其中以胎糞吸入性肺炎最為嚴(yán)重?！九R床表現(xiàn)】羊水、胎糞吸入者多有窒息史，在復(fù)蘇或出生后出現(xiàn)呼吸急促或呼吸困難伴紫紺、呻吟。胎糞吸入者病情往往較重，可引起呼吸衰竭、肺不張、肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓及缺氧缺血性腦病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。一旦并發(fā)氣胸、縱隔氣腫，病情突變甚至死亡。乳汁吸入者常有喂乳嗆咳，乳汁從口、鼻流出，伴氣急、紫紺等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致窒息。胸部X線檢查可見(jiàn)兩側(cè)肺紋理增粗伴肺氣腫。胎糞吸入者往往有明顯阻塞性肺氣腫和兩肺不規(guī)則斑片或粗大結(jié)節(jié)陰影?！局委熢瓌t】盡快清除吸入物，給氧，保暖，適當(dāng)限制液量，糾正酸中毒，應(yīng)用抗生素及對(duì)癥處理。二、感染性肺炎【病因】細(xì)菌、病毒、衣原體等都可引起新生兒肺炎。病原體的侵入可發(fā)生在宮內(nèi)、出生時(shí)及出生后。宮內(nèi)感染和出生時(shí)感染以巨細(xì)胞病毒、大腸埃希菌（大腸桿菌）、B組ß溶血性鏈球菌、衣原體等為主。出生后感染以葡萄球菌為常見(jiàn)。一、產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)感染性肺炎（一）血行傳播途徑：母孕期受病毒、原蟲(chóng)、細(xì)菌等感染，病原體經(jīng)血行通過(guò)胎盤(pán)、羊膜侵襲胎兒。（二）通過(guò)羊水感染：羊膜早破24小時(shí)以上或羊膜絨毛膜炎時(shí)，產(chǎn)道內(nèi)細(xì)菌如大腸桿菌等上行導(dǎo)致感染?；蛱涸诋a(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)吸入污染羊水而致病?！九R床表現(xiàn)】宮內(nèi)感染發(fā)病早，產(chǎn)后感染發(fā)病較晚。臨床癥狀往往不典型，主要表現(xiàn)為一般情況差，呼吸淺促、鼻翼扇動(dòng)、點(diǎn)頭呼吸、口吐白沫、紫紺，食欲差，體溫異常。病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、呼吸暫停、吸氣三凹癥，甚至呼吸衰竭和心力衰竭。二、產(chǎn)后感染性肺炎（一）呼吸道感染：病原體經(jīng)上呼吸道向下傳播至肺部。（二）醫(yī)源性傳播：由于醫(yī)用器械等消毒不嚴(yán)；病房消毒不嚴(yán)，醫(yī)務(wù)人員洗手不勤易引起肺部感染。（一）產(chǎn)前感染：1、多在生后24小時(shí)內(nèi)發(fā)病2、出生時(shí)多有窒息史3、復(fù)蘇后出現(xiàn)呼吸快、呻吟、體溫不穩(wěn)定、反應(yīng)差、逐漸出現(xiàn)肺羅音。4、血行感染者常缺乏肺部體征，而以黃疸、肝脾腫大、腦膜腦炎等表現(xiàn)為主。5、X線胸片示間質(zhì)性肺炎（二）產(chǎn)時(shí)感染：1、經(jīng)數(shù)日至數(shù)周潛伏期后發(fā)??；2、細(xì)菌性肺炎在生后3～5天發(fā)??；3、Ⅱ型皰疹病毒感染多在分娩后5～10天發(fā)??；4、衣原體感染潛伏期則長(zhǎng)達(dá)3～12周；5、由于病原體不同，臨床表現(xiàn)差別較大，且容易發(fā)生全身感染?！局委熢瓌t】1．控制感染及早合理應(yīng)用抗生素，如金黃色葡萄球菌肺炎可選用耐酶青霉素、第一代頭抱菌素等；腸道菌肺炎可選用第三代頭抱菌素。2．保持呼吸道通暢，注意保暖、合理喂養(yǎng)和氧療。（一）呼吸道管理：反復(fù)吸凈呼吸道的分泌物，以保持呼吸道通暢，采取各種措施有利于痰液排出。（二）供氧：有低氧血癥時(shí)可供氧，并發(fā)呼吸衰竭著，可給正壓通氣治療。（三）抗生素治療：針對(duì)病原選用抗生素，療程一般在10～14天。三、新生兒肺炎的護(hù)理【常見(jiàn)護(hù)理診斷】l．清理呼吸道無(wú)效（ineffectiveairwayclearance）與呼吸急促，患兒咳嗽反射功能不良有關(guān)。2．氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)。3．有體溫改變的危險(xiǎn)（riskforalteredbodytemperature）與感染、環(huán)境溫度變化有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥（potentialcomplication），心力衰竭與嚴(yán)重缺氧、酸中毒有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1．胸部物理治療①翻身：能預(yù)防肺內(nèi)分泌物堆積和改善受壓部位肺擴(kuò)張。②拍擊背部：由下而上，由外周向肺門(mén)拍擊，使小氣道分泌物松動(dòng)易于進(jìn)入較大氣道。有利于吸痰和促進(jìn)肺循環(huán)。③吸痰；及時(shí)有效的清除呼吸道分泌物，分泌物粘稠者應(yīng)采用霧化吸入以濕化氣道，促進(jìn)分泌物排出。2．合理用氧，改善呼吸功能保持室內(nèi)安靜，空氣新鮮，溫濕度適宜。選擇與病情相適應(yīng)的用氧方式，維持有效吸氧。3．維持正常體溫體溫過(guò)高時(shí)予降溫，體溫過(guò)低時(shí)予保暖。4．密切觀察病情準(zhǔn)確無(wú)誤地執(zhí)行醫(yī)囑，保證抗生素及其他藥物有效進(jìn)入體內(nèi)。尤其注意并發(fā)癥先驅(qū)癥狀，注意藥物毒副作用，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系。當(dāng)患兒煩躁不安、心率加快，呼吸急促，肝在短時(shí)間內(nèi)顯著增大時(shí)，提示合并心力衰竭，應(yīng)給予吸氧、控制補(bǔ)液量和速度、使用強(qiáng)心藥等。當(dāng)患兒突然氣促、呼吸困難、青紫明顯加重時(shí)，可能合并氣胸或縱隔氣腫，應(yīng)作好胸腔閉式引流的準(zhǔn)備，配合醫(yī)生穿刺，做好胸腔引流護(hù)理。第六節(jié)新生兒硬腫癥新生兒硬腫癥（scleredema）是指由多種原因引起的皮膚和皮下脂肪變硬與水腫，早產(chǎn)兒發(fā)病率高?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】寒冷、早產(chǎn)、感染和窒息為主要原因。發(fā)病機(jī)制主要有：①體溫調(diào)節(jié)中樞不完善；②新生兒體表面積相對(duì)大，皮下脂肪層薄，易散熱，早產(chǎn)兒尤甚；③新生兒在受寒時(shí)主要靠棕色脂肪產(chǎn)熱，而早產(chǎn)兒棕色脂肪貯存量少，在感染、窒息和缺氧時(shí)棕色脂肪產(chǎn)熱不足，致體溫過(guò)低；④新生兒皮下脂肪中飽和脂肪含量大，其熔點(diǎn)高，寒冷時(shí)易凝固。水腫與毛細(xì)血管壁在寒冷、缺氧下通透性增高有關(guān)。【臨床表現(xiàn)】一般在出生后1周內(nèi)發(fā)生，以寒冷季節(jié)多見(jiàn)，夏季發(fā)病大多以嚴(yán)重感染、重度窒息引起。表現(xiàn)為納差或拒乳，反應(yīng)差、哭聲低、心率減慢、尿少，體溫常低于35oC、重者常低于30C。肢體涼，皮膚硬腫，顏色暗紅，按之如橡皮樣。硬腫發(fā)生順序?yàn)椋盒⊥取笸韧鈧?cè)→下肢→臀部→面頰→上肢→全身。嚴(yán)重者可導(dǎo)致心、肺、腎多臟器損害，甚至出現(xiàn)DIC。硬腫范圍按頭頸部20％，雙上肢18％，前胸及腹部14％，背及腰骶部14％，臀部8％，雙下肢26％計(jì)算。新生兒寒冷損傷綜合征的病情分度分度肛溫肛－腋溫硬腫范圍全身情況及器官功能改變輕度>=35正值<20%無(wú)明顯改變中度<350或負(fù)值25%～50％反應(yīng)差功能明顯低下重度<35負(fù)值>50%休克、DIC、肺出血、急性腎衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查常有代謝性酸中毒、尿素氮升高及血糖的變化?！局委熢瓌t】l．復(fù)溫是低體溫患兒治療的關(guān)鍵。復(fù)溫原則是逐步復(fù)溫，循序漸進(jìn)。2．支持療法足夠的熱量有利于體溫恢復(fù)，根據(jù)患兒情況選擇經(jīng)口喂養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)。但應(yīng)注意嚴(yán)格控制輸液量及速度。3．合理用藥有感染者選用抗生素，糾正代謝紊亂。有出血傾向者用止血藥。高凝狀態(tài)時(shí)考慮用肝素，但DIC已發(fā)生出血時(shí)不宜用肝素。休克時(shí)除擴(kuò)容糾酸外，可用多巴胺?！咀o(hù)理評(píng)估】1．病史評(píng)估患兒胎齡、日齡、體重、分娩史及APgar評(píng)分情況，及患兒有無(wú)感染史，還要了解患兒分娩時(shí)環(huán)境溫度及出生后保暖措施。2．身心狀況評(píng)估患兒吸吮和吞咽能力，體溫、脈搏、呼吸、硬腫的部位、面積及程度、哭聲、肌張力、尿量及四肢末梢循環(huán)。評(píng)估家長(zhǎng)育兒知識(shí)，家庭保暖措施，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)和經(jīng)濟(jì)承受能力。3．輔助檢查分析血?dú)?、血電解質(zhì)、血糖及尿素氮等檢查?！境Ｒ?jiàn)護(hù)理診斷】1．體溫過(guò)低與早產(chǎn)、寒冷等因素有關(guān)。2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與吸吮無(wú)力、熱量攝入不足有關(guān)。3．有感染的危險(xiǎn)與免疫功能低下有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥，肺出血與嚴(yán)重微循環(huán)障礙有關(guān)。5．知識(shí)缺乏（knowledgedeficit）與家長(zhǎng)缺乏育兒知識(shí)有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】1．患兒體溫在12～24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。2．患兒能保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，體重開(kāi)始增長(zhǎng)。3．患兒住院期間沒(méi)有發(fā)生交叉感染。4．患兒不發(fā)生肺出血。5．家長(zhǎng)了解疾病發(fā)展過(guò)程及育兒知識(shí)。【護(hù)理措施】1．復(fù)溫測(cè)量體溫：①如肛溫在30～34oC，腋-肛溫差為正值的輕、中度患兒，足月兒一般用溫暖的鏹褓,包裹置于25～26oC室溫環(huán)境中,并用熱水袋保暖，早產(chǎn)兒置于30oC的溫箱中，體溫往往較快升至正常，如體溫低于正常，則調(diào)高溫箱溫度。②如肛溫＜30C，腋-肛溫差為負(fù)值的重度患兒，先將患兒置于比體溫高1～2oC的溫箱中開(kāi)始復(fù)溫，每小時(shí)監(jiān)測(cè)肛溫、腋溫1次，并提高溫箱溫度1oC，根據(jù)患兒胎齡和體溫恢復(fù)情況，將箱溫調(diào)至適中溫度。輕、重度患兒體溫于6～12小時(shí)恢復(fù)正常；重度患兒體溫于12～24小時(shí)恢復(fù)正常；如無(wú)條件者可采用母體懷抱復(fù)溫或熱水袋保暖。2．合理喂養(yǎng)，保證熱量供給①輕者能吸吮者可經(jīng)口喂養(yǎng)；吸吮無(wú)力者用滴管、鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)。②保證液體供給，嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度。最好應(yīng)用輸液泵控制，無(wú)條件者應(yīng)加強(qiáng)手控滴速，建立輸液記錄卡，每小時(shí)記錄輸入量及速度，根據(jù)病情加以調(diào)節(jié)，以防止輸液速度過(guò)快引起心力衰竭和肺出血。3．預(yù)防感染加強(qiáng)消毒管理，做好室內(nèi)、暖箱、患兒及醫(yī)護(hù)人員衛(wèi)生工作，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，保持患兒皮膚的完整性。4．觀察病情，詳細(xì)記錄護(hù)理單①不斷對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系。②備醫(yī)好必要的搶救藥物和設(shè)備（如多巴胺、肝素、止血敏、呋塞米（速尿）等藥物及氧氣、吸引器、復(fù)蘇囊、呼吸機(jī)等儀器），一旦發(fā)生病情突變，能分秒必爭(zhēng)組織有效地?fù)尵取?．接待家屬，解答病情介紹有關(guān)硬腫癥的疾病知識(shí)、囑母親堅(jiān)持排乳、保持母乳通暢，避免因患兒住院而造成斷奶。介紹有關(guān)保暖、喂養(yǎng)、防感染、預(yù)防接種等育兒知識(shí)?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】患兒體溫何時(shí)恢復(fù)正常，體重增長(zhǎng)情況，有無(wú)繼發(fā)感染，有無(wú)發(fā)生肺出血及家長(zhǎng)能否陳述健康教育內(nèi)容。第七節(jié)新生兒黃疸一、概述黃疸是由于體內(nèi)膽紅素增高而引起皮膚鞏膜等黃染的現(xiàn)象。新生兒黃疸較常見(jiàn)，引起的原因多而復(fù)雜且可導(dǎo)致膽紅素腦?。ê它S疸），常引起死亡或嚴(yán)重后遺癥。黃疸在新生兒較其它任何年齡常見(jiàn)，其病因復(fù)雜，不少是生理性黃疸，但在很多疾病或因素可引起病理性黃疸，重者因血中未結(jié)合膽紅素過(guò)高可致新生兒腦病，可導(dǎo)致死亡和嚴(yán)重后遺癥。故應(yīng)對(duì)新生兒黃疸加強(qiáng)觀察，盡快找出病因，及時(shí)治療?！拘律鷥耗懠t素代謝特點(diǎn)】1．膽紅素生成較多新生兒每日生成的膽紅素為成人的兩倍以上，這是由于新生兒初生時(shí)紅細(xì)胞數(shù)相對(duì)多；其壽命比成人短20～40天，且破壞快；旁路膽紅素來(lái)源多和血紅素加氧酶在生后7天內(nèi)含量高，產(chǎn)生膽紅素的潛力大引起。2．肝功能不成熟肝細(xì)胞內(nèi)Y、Z蛋白含量低，對(duì)膽紅素?cái)z取能力差，5～15天達(dá)到成人水平；肝細(xì)胞內(nèi)尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（UDPGT）的量及活力不足，形成結(jié)合膽紅素的功能差。3．腸肝循環(huán)特殊新生兒剛出生時(shí)腸道內(nèi)正常菌群尚未建立，不能將進(jìn)入腸道的膽紅素轉(zhuǎn)化為尿膽原和糞膽原。且新生兒腸道內(nèi)葡萄糖醛酸苷酶活性較高，將腸道內(nèi)結(jié)合膽紅素水解成葡萄糖醛酸和未結(jié)合膽紅素，后者又被腸壁吸收經(jīng)肝門(mén)靜脈達(dá)肝。加重了肝的負(fù)擔(dān)。因此，新生兒攝取、結(jié)合、排泄膽紅素的能力僅為成人的l％～2％，極易出現(xiàn)黃疽。未結(jié)合膽紅素的特點(diǎn)為脂溶性，能透過(guò)細(xì)胞膜，進(jìn)入含有豐富磷脂的神經(jīng)細(xì)胞，引起核黃疸。結(jié)合膽紅素的特點(diǎn)為水溶性，不能透過(guò)細(xì)胞膜，但能透過(guò)毛細(xì)血管壁，通過(guò)膽管及腎臟排出體外?！拘律鷥狐S疸分類(lèi)】（一）生理性黃疸：大部分足月兒在生后2～3天出現(xiàn)黃疸，5～7天最重，10～14天消退，早產(chǎn)兒可延遲至3～4周，一般情況良好。早產(chǎn)兒血清膽紅素<257umol／L（15mg／dl）作為生理性黃疸的上界目前認(rèn)為欠妥，因較小的早產(chǎn)兒即使膽紅素<171umol／L（10mg／dl）也可能發(fā)生膽紅素腦病。生理性黃疸一般不需特殊治療，注意供給充足的水分及葡萄糖，多可自行消退。如血膽紅素超過(guò)診斷標(biāo)準(zhǔn)可給予光療。（二）病理性黃疸1.特點(diǎn)①出現(xiàn)早：黃疸在24h內(nèi)出現(xiàn)；②黃疸程度重、發(fā)展快，血清膽紅素＞205umol／L（12mg／dl）或每日上升＞85umol／L（5mg／dl）。③黃疸持續(xù)過(guò)久（足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周）或退而復(fù)現(xiàn)，并進(jìn)行性加重；④直膽高：血清結(jié)合膽紅