高尿酸血癥和痛風(fēng)的藥物治療

關(guān)于高尿酸血癥和痛風(fēng)的藥物治療第1頁，共25頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)2分，星期六臨床特點(diǎn)1.高尿酸血癥和痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂和／或尿酸排泄減少，引起的一組疾??；2.臨床特點(diǎn)：(1)高尿酸血癥(2)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(3)痛風(fēng)性結(jié)石(4)慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(5)痛風(fēng)性腎病第2頁，共25頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)2分，星期六臨床特點(diǎn)高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)，但并不是痛風(fēng)的同義詞，有高尿酸血癥者不一定有痛風(fēng)。

尿酸結(jié)晶沉積引起急、慢性關(guān)節(jié)炎是謂痛風(fēng)，約有5－12％高尿酸血癥患者發(fā)生痛風(fēng)。

男性血尿酸值超過7mg/dl

女性血尿酸值超過6mg/dl

為相對(duì)性高尿酸血癥，痛風(fēng)發(fā)生率增加。第3頁，共25頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)2分，星期六第4頁，共25頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)2分，星期六第5頁，共25頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)2分，星期六第6頁，共25頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)2分，星期六1.嘌呤代謝異常是高尿酸血癥和痛風(fēng)重要生化基礎(chǔ)

內(nèi)源性合成:谷氨酸→嘌呤人體內(nèi)嘌呤來源體內(nèi)核酸分解代謝→嘌呤尿酸外源(食物)核酸分解→嘌呤

第7頁，共25頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)2分，星期六2.高尿酸血癥原因（1）尿酸產(chǎn)生增多（2）尿酸排泄減少：腎臟75-80%，腸道20-25%，細(xì)胞分解2%（3）兩者兼而有之第8頁，共25頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)2分，星期六

高尿酸血癥和痛風(fēng)主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大

類

原發(fā)性痛風(fēng)患者中有不到1％者為酶缺陷所致，而大多數(shù)病因不明，臨床以痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，常伴有高血脂、高血壓病、糖尿病、動(dòng)脈硬化及冠心病等。

繼發(fā)性痛風(fēng)可由腎臟病、血液病及藥物等原因引起，痛風(fēng)為其并發(fā)癥。第9頁，共25頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)2分，星期六高尿酸血癥和痛風(fēng)的病理生理1.尿酸產(chǎn)生過多(10%)：原發(fā)性：先天遺傳基因缺陷：占15%~20%，發(fā)病早繼發(fā)性：多因細(xì)胞增殖性或凋亡過快：白血病、溶貧、放化療2.腎排泄尿酸不足(90%)：高血壓、腎動(dòng)脈硬化、腎炎、糖尿病腎病等。酒精傷害、利尿劑、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、NSAIDs、小量Aspirin、CSA等第10頁，共25頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)2分，星期六藥物治療痛風(fēng)急性發(fā)作的治療間歇期與慢性期的治療無癥狀高尿酸血癥的治療

第11頁，共25頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)2分，星期六痛風(fēng)急性發(fā)作的治療首選非甾體抗炎藥（NSAIDs）,其次秋水仙堿治療用藥越早越好,開始用量宜大，癥狀控制后迅速減量。急性痛風(fēng)發(fā)作期間不宜使用降尿酸藥，因改變血尿酸濃度藥物(升高或降低血尿酸濃度）可誘發(fā)或延長痛風(fēng)急性發(fā)作。第12頁，共25頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)2分，星期六急性痛風(fēng)的治療秋水仙堿通過抑制C5a及LTB4生成，減少白細(xì)胞的趨化運(yùn)動(dòng)，穩(wěn)定溶酶體酶與02-。曾被認(rèn)為是治療痛風(fēng)的特效藥，但因有較大的副作用，目前治療急性痛風(fēng)不太主張用大劑量秋水仙堿，而常使用小劑量用于預(yù)防復(fù)發(fā)。第13頁，共25頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)2分，星期六急性痛風(fēng)的治療

英國國家藥典（BNF）推薦劑量：

首劑1mg，以后每2-3小時(shí)500μg，直到疼痛緩解，或出現(xiàn)嘔吐、腹瀉或總量已達(dá)6mg，3天內(nèi)不得重復(fù)。目前有人認(rèn)為小劑量同樣有效，且副作用相對(duì)較小，主要用于預(yù)防復(fù)發(fā)，0.5mg-1mg/d，連用7-9個(gè)月第14頁，共25頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)2分，星期六急性痛風(fēng)的治療糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素口服或關(guān)節(jié)內(nèi)注射是終止急性痛風(fēng)發(fā)作的良好辦法,適用于NSAIDs治療欠佳、腎損害或?qū)ι鲜鏊幬锝傻幕颊?。?5頁，共25頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)2分，星期六間歇期與慢性期治療目標(biāo)是控制高尿酸血癥與預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。降尿酸藥的使用指征：（1）經(jīng)飲食控制血尿酸仍超過9mg/dl；（2）一年內(nèi)急性發(fā)作在二次以上；（3）有痛風(fēng)石或有腎功損害者。第16頁，共25頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)2分，星期六高尿酸血癥的治療排尿酸藥主要通過抑制近端腎小管對(duì)尿酸的重吸收而促進(jìn)尿酸排泄。

（1）羧苯磺胺(丙磺舒Probenecid)：初始劑量250mgBid,兩周后增量至500mgtid,約5%患者可有皮疹、發(fā)熱、腎絞痛、胃腸刺激等副反應(yīng)，目前已少用。第17頁，共25頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)2分，星期六高尿酸血癥的治療

（2）苯磺唑酮(SuIfinpyrozone)：排尿酸作用較丙磺舒強(qiáng)，開始劑量50mgbid，逐漸增量至100mgtid，可與丙磺舒合用有協(xié)同作用，該藥較丙磺舒副作用少。

（3）苯溴馬龍(benzbromarone)：是較前二者更強(qiáng)的降尿酸藥，起始劑量25～50mg/d，逐漸加量，可達(dá)100mg/d，沒有明顯的肝腎毒性，但有胃腸道反應(yīng)，極少數(shù)出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、腎絞痛和誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。第18頁，共25頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)2分，星期六高尿酸血癥的治療抑制尿酸生成藥別嘌呤醇(Allopurinol)

作用機(jī)制：通過抑制黃嘌呤氧化酶作用,從而阻斷次黃嘌呤向黃嘌呤、黃嘌呤向尿酸的代謝轉(zhuǎn)化,逐漸氧化生成易溶于水的黃嘌呤從尿中排出,并能在PRPP(5-磷酸核糖-1-焦磷酸合成酶)存在時(shí)轉(zhuǎn)變成相對(duì)應(yīng)的核苷酸,消耗PRPP使次黃嘌呤核苷酸合成減少,起到迅速降低血尿酸水平，抑制痛風(fēng)石和腎結(jié)石形成,并可緩慢促進(jìn)痛風(fēng)石溶解。第19頁，共25頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)2分，星期六高尿酸血癥的治療使用方法:宜從小劑量開始，100mg/d,每周增加100mg,通常300mg/d，最大劑量600~800mg/日。不良反應(yīng)：20％出現(xiàn)不良反應(yīng)，5％停藥（1）最常見的不良反應(yīng)有過敏性皮疹和胃腸反應(yīng)，出現(xiàn)皮疹并不意味者停藥，不嚴(yán)重者，皮疹消退后可繼續(xù)使用。（2）最嚴(yán)重的是別嘌醇超敏綜合征：發(fā)熱、皮疹、嗜酸粒細(xì)胞增多、肝炎、進(jìn)行性腎功能不全和死亡。（3）其他：中毒性表皮壞死松解、發(fā)熱、白細(xì)胞和血小板減少、肝功能損害等。第20頁，共25頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)2分，星期六高尿酸血癥的治療降尿酸治療中應(yīng)注意的幾個(gè)問題原有尿路結(jié)石者使應(yīng)用抑制尿酸生成藥物，因排尿酸藥物可使經(jīng)腎臟排泄尿酸增加,可能使尿路結(jié)石發(fā)生或加重。第21頁，共25頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)2分，星期六高尿酸血癥的治療多飲水：確保尿量2000ml/d以上,因尿酸排泄增多者,可引起尿路結(jié)石及腎臟損害；對(duì)尿酸生成過多型使用排尿酸劑時(shí)，尿中尿酸排泄量增多而析出。堿化尿液:尿PH5.0時(shí)，尿酸溶解度15mg/dl,PH6.0溶解度為22mg/dl,PH7.0溶解度高達(dá)158-200mg/dl,可用碳酸氫鈉等，使尿?yàn)橐?。?2頁，共25頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)2分，星期六高尿酸血癥的治療腎功正常、24小時(shí)尿酸排出量在600mg以下時(shí)可用排尿酸藥