急性腹痛的診斷新

急性腹痛的診斷

急性腹痛是臨床最常見的急癥之一，其病因復(fù)雜，病情多變，涉及學(xué)科廣，臨床各科疾病均可引起，診斷處理不當(dāng)，常可造成不良的后果。因此，對(duì)于急性腹痛必須盡快作出定位、定性及病因診斷，以防誤診、漏診及誤治。一、病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因

引起腹痛的病因很多，腹腔內(nèi)臟器疾病腹腔外臟器疾病每類又可分為器質(zhì)性病變及功能性失調(diào)。器質(zhì)性病變包括：臟器的急性炎癥、損傷、破裂、穿孔、梗阻、扭轉(zhuǎn)、出血、壞死等；功能性失調(diào)包括：痙攣、麻痹、神經(jīng)功能紊亂及功能暫時(shí)性失調(diào)等。

大體可分為{{（1）急性炎癥：急性胃炎、胃腸炎、膽囊炎、胰腺炎、腹膜炎、急性泌尿系感染，急性細(xì)菌性或阿米巴痢疾等。（2）急性空腔臟器穿孔：消化性潰瘍急性穿孔、胃癌急性穿孔、傷寒腸穿孔、憩室炎穿孔等。（3）急性實(shí)質(zhì)性臟器破裂：腹腔內(nèi)各臟器破裂出血（如肝破裂、脾破裂）、異位妊娠破裂等。腹腔內(nèi)臟器疾?。海?）急性梗阻或扭轉(zhuǎn)：梗阻性病變：粘連性急性腸梗阻、絞窄性疝等。扭轉(zhuǎn)性病變：急性胃扭轉(zhuǎn)、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、腸扭轉(zhuǎn)、膽囊扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。（5）急性血管病變：急性腸系膜靜脈血栓形成、肝門靜脈或肝靜脈血栓形成、腸系膜動(dòng)脈栓塞、脾梗死、腎梗死、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瘤。（6）其它：急性胃擴(kuò)張、胃腸痙攣、腸易激綜合征、痛經(jīng)、胃神經(jīng)官能癥等。

腹腔外臟器疾?。海?）胸部疾?。孩傩呐K：不典型心絞痛、急性心肌梗死、心包炎等。②肺、胸膜疾病：下肺肺炎、肺膿腫、肺癌、胸膜炎、氣胸等。（2）全身性疾病：①感染性：腹型流感、瘧疾、急性血行播散型結(jié)核、敗血癥、膿毒血癥等。②非感染性：腹型紫癜、癲癇、糖尿病、尿毒癥、蕁麻疹、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、鉛、砷、汞、酒精中毒、神經(jīng)官能癥等。（二）發(fā)病機(jī)制

腹痛按發(fā)生機(jī)制大多分為三型：內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛、放射性腹痛。

1、內(nèi)臟性腹痛：由于消化道管壁平滑肌突然痙攣或強(qiáng)力收縮，管壁或臟器突然擴(kuò)張，急性梗阻、缺血等刺激內(nèi)臟傳入神經(jīng)末梢產(chǎn)生沖動(dòng)所致，常為臟器本身的疼痛。

內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：感覺深而含混，定位性差，一般在腹部中線區(qū)域。實(shí)質(zhì)性臟器包膜受急性牽張時(shí)出現(xiàn)鈍痛，而空腔臟器膨脹、平滑肌痙攣時(shí)可呈現(xiàn)劇烈絞痛，均不伴有皮膚痛覺過敏或腹肌緊張。如消化性潰瘍。

2、軀體性腹痛：主要指由脊髓神經(jīng)所支配的腹部皮膚、腹肌、前后壁層腹膜、部分腸系膜根部和膈肌末梢感受器所傳導(dǎo)的痛覺，當(dāng)腹部病變累及上述部位時(shí)，可在相應(yīng)脊髓神經(jīng)所分布的皮區(qū)產(chǎn)生痛覺，即為軀體性腹痛。

軀體性腹痛的特點(diǎn)：性質(zhì)敏銳而局限，與病變所在部位相符合，定位明確。如化膿性膽囊炎時(shí)伴右上腹膽囊區(qū)局限性壓痛與肌緊張。

3、放射性腹痛：由于某種病理情況致身體某一局部發(fā)生疼痛，且痛處常非病變所在，此因放射痛部位與病變臟器的感覺來自同一節(jié)段神經(jīng)纖維。

放射性腹痛的特點(diǎn)：痛覺較尖銳，定位明確，相應(yīng)體表皮膚有痛覺過敏和有關(guān)脊髓節(jié)段的腹肌緊張。如膽石癥、膽囊炎時(shí)除有右上腹痛外可同時(shí)出現(xiàn)右上臂、肩胛部放射性疼痛。（一）根據(jù)病史及體格檢查：

1、年齡、性別、既往史：

（1）年齡、性別：不同年齡及性別常有不同的多發(fā)病，如嬰幼兒多見先天性消化道畸形；幼兒多見腸寄生蟲病、腸套疊等；青壯年多見急性闌尾炎、胃腸穿孔等；老年人多見胃腸道腫瘤及并發(fā)癥。

二、急性腹痛的診斷思路急性膽道疾病、胰腺炎女女性多于男性，潰瘍病穿穿孔、急性闌尾炎及腸梗梗阻則男多于女。女性尤尤其要考慮引起腹痛的婦婦產(chǎn)科疾病，如急性附件件或盆腔炎，異位妊娠或或破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，子宮破裂、穿孔等。。（2）既往史：應(yīng)重點(diǎn)詢問已往有否引起起急性腹痛的病史，有無無類似發(fā)作史；手術(shù)史、、月經(jīng)生育史、外傷史、、有害物接觸史等。如既既往有多次腹部手術(shù)史，，易發(fā)生急性腸梗阻。2、注意內(nèi)、外科疾病所致致急性腹痛的不同特點(diǎn)：：（1）內(nèi)科腹腔臟器疾病所致致急性腹痛的特點(diǎn)①腹痛可輕可重，短期內(nèi)內(nèi)病情不惡化。②癥狀與體征不一致，主主觀感覺腹痛劇烈，表表情痛苦，但檢查腹部部體征不顯著，多腹軟，，局部輕壓痛或壓痛，無無反跳痛。③發(fā)病期內(nèi)血象正?；蛏陨愿撸瑹o中毒血象。④急診腹透無陽性發(fā)現(xiàn)。。①腹痛突然發(fā)作，劇烈，，急劇發(fā)展，不及時(shí)處理理，短期內(nèi)病情常迅速惡惡化。②表情痛苦，呻吟，大汗汗，面色蒼白，輾轉(zhuǎn)不安安或蜷曲靜臥。③可有腹膜刺激征及肝濁濁音界縮小或消失。（2）外科或婦產(chǎn)科疾病所致致疾病急性腹痛的特點(diǎn)④可有內(nèi)出血綜合征。⑤急診腹透可見膈下游離離氣體、高度脹氣、鼓腸腸或胃擴(kuò)張、梯形液氣平平面等。⑥發(fā)病短期內(nèi)白細(xì)胞明顯顯增高，中性及桿狀核增增高，中毒血象，進(jìn)行性性貧血等。3、依急性腹痛部位診斷依據(jù)解剖部位來推斷可能能的病因，最早發(fā)生腹痛痛及壓痛最明顯的部位常常是發(fā)生病變的部位（早早期及異位闌尾炎例外））。（1）劍突下及（或）右上腹腹痛：多為肝膽系統(tǒng)、胃或十二二指腸、結(jié)腸肝曲、右下下肺、右側(cè)胸膜或右膈下下、右腎病變。（2）劍突下及（或）左上腹腹痛：胃、胰腺、脾、結(jié)腸脾曲曲、左下肺、左側(cè)胸膜、、左膈下、心臟或心包病病變及左腎病變。（3）腰腹部、臍旁痛：腎、輸尿管病變。（4）臍周痛：小腸病變、網(wǎng)膜、腸系膜膜淋巴結(jié)、橫結(jié)腸等。（5）右下腹痛：回腸末端、回盲部、闌尾尾、右側(cè)腹股溝疝、右側(cè)側(cè)卵巢、輸卵管等病變。。（6）左下腹痛：左半結(jié)腸、左側(cè)腹股溝疝疝、左側(cè)卵巢、輸卵管病病變。（7）臍下腹痛：膀胱、子宮或盆腔病變。。（8）彌漫性或部位不定：急性彌漫性腹膜炎、消化化道穿孔、梗阻或缺血性性病變、腹型紫癜、癲癇癇、瘧疾、流感及風(fēng)濕熱熱、糖尿病、尿毒癥或神神經(jīng)官能癥等。4、根據(jù)病史、體征及伴隨隨癥狀綜合分析：[1]起病方式：突然發(fā)作劇痛，多為膽道道蛔蟲癥、膽道或泌尿道道結(jié)石嵌頓、疝嵌頓、急急性膽囊炎或胰腺炎、消消化道急性穿孔、腹腔臟臟器破裂、急性心肌梗死死、心絞痛等。持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重常常示有痙攣或梗阻；初期期呈進(jìn)行性加重多為急性性炎癥；暴飲暴食、高脂脂飲食、酗酒、過刺激或或不潔食物、激烈運(yùn)動(dòng)等等誘發(fā)急性腹痛應(yīng)考慮急急性膽囊炎、胰腺炎或胃胃腸炎，潰瘍病穿孔，腸腸或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。。[2]絞痛及放射痛：①膽絞痛：右上腹痛向右右肩胛及右背部放射。②胰腺絞痛：上腹或中上上腹部向左側(cè)腰背部放射射。③小腸絞痛：臍周劇痛。。④腎絞痛：腎區(qū)痛沿腹直直肌外緣向大腿內(nèi)側(cè)或會(huì)會(huì)陰部放射。⑤子宮或直腸病變絞痛：：腰骶部或下腹部劇痛或或墜痛。[3]伴隨癥狀：伴隨癥狀往往是診斷腹痛痛病因的關(guān)鍵因素。（1）伴發(fā)熱：①先發(fā)熱后腹痛多為不需需手術(shù)治療的內(nèi)科性疾病病（常為急性炎癥）。②先腹痛后發(fā)熱的多為外外科或婦產(chǎn)科疾病，且常常需手術(shù)治療（如急性消消化道穿孔、腹膜炎、腸腸梗阻、異位妊娠破裂、、內(nèi)臟破裂出血等）。③急性腹痛伴寒戰(zhàn)、高熱熱，應(yīng)考慮急性化膿性膽膽囊炎、膽管炎，腹腔或或腹內(nèi)臟器的化膿性病變變（膈下或盆腔膿腫、化化膿性腹膜炎），下肺炎炎癥或膿仲等。（2）伴嘔吐：急性腹痛伴嘔吐者常為急急性胃、膽囊、胰腺等炎炎癥，腸梗阻，膽道或泌泌尿道結(jié)石嵌頓，胃型感感冒，腸套疊、痛經(jīng)、神神經(jīng)官能癥等。（3）與排便的關(guān)系：①腹痛伴腹瀉：急性腸炎炎、痢疾、急性闌尾炎、、高位腸梗阻等。②腹痛伴血便：絞窄性腸腸梗阻、腸套疊、潰瘍性性結(jié)腸炎、壞死性腸炎、、缺血性疾病（栓塞或血血栓形成）等。③腹痛伴便秘或停止排便便及肛門排氣：為習(xí)慣或或非習(xí)慣性便秘、腸梗阻阻等。（4）伴腹脹：急性胃擴(kuò)張、麻痹性腸梗梗阻、便秘、尿潴留等。。（5）伴黃疸：①右上腹痛伴黃疸者多為為肝、膽系統(tǒng)疾?。ㄑ装Y癥、結(jié)石、腫瘤等）。②中上腹或左上腹痛伴黃黃疸多為胰腺（炎癥、結(jié)結(jié)石、腫瘤）或脾臟病變變（脾梗死）。③右上腹痛伴寒戰(zhàn)、高熱熱、黃疸，應(yīng)考慮急性膽膽囊炎，膽結(jié)石嵌頓伴炎炎癥，急性化膿性膽囊、、膽管炎，急性肝膿腫及及少數(shù)膈下膿仲。（6）與排尿關(guān)系：腹痛伴膀胱刺激征或血尿尿者多為急性泌尿系感染染、結(jié)石嵌頓；部分闌尾尾炎、盆腔膿腫也可引起起膀胱刺激征，應(yīng)注意鑒鑒別。（7）與體位的關(guān)系：①輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按多多為胃腸道疾?。痪馨炊喽酁楦?、膽系疾病。②活動(dòng)疼痛加劇，蜷曲側(cè)側(cè)臥痛減輕多為腹膜炎。。③前傾坐位或膝胸位痛減減輕多為胰腺疾病。（8）伴腹水：①伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等等。②膿性腹水：化膿性腹膜炎。③胰性腹水：乳糜狀，漿液或漿液血性性，淀粉酶含量增高且大大于血中含量，蛋白量增增高，對(duì)利尿劑及放腹水療療效差，見于急性出血壞死型胰腺炎或胰腺假假囊腫破裂。④膽汁性腹水：化膿性膽囊炎或膽管炎破破裂致膽汁性腹膜炎。（9）伴休克：應(yīng)考慮下列疾病：①急性內(nèi)出血：腹腔內(nèi)臟臟器破裂或異位妊娠破裂裂。②急性穿孔致彌漫性腹膜膜炎。③腹腔內(nèi)臟器或卵巢囊腫腫蒂扭轉(zhuǎn)。④腹腔內(nèi)急性血管性病變變（腸系膜動(dòng)脈栓塞或靜靜脈血栓形成）。⑤急性心肌梗死或休克型型肺炎。（10）伴包塊：應(yīng)考慮相應(yīng)部位的急性炎炎癥、腫瘤、腸套疊或扭扭轉(zhuǎn)。（11）與外傷的關(guān)系：急性腹痛發(fā)生前有外傷史史者應(yīng)考慮腹腔臟器破裂裂、內(nèi)出血等。（二）輔助檢查：1、血液檢查：（1）血紅蛋白及紅細(xì)細(xì)胞胞胞計(jì)數(shù)：提示有無內(nèi)出血致貧血，，以及有無進(jìn)行性出血的的可能性。（2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類：可提示是否感染及感染程程度，革蘭氏陽性菌或陰陰性菌感染患者機(jī)體反應(yīng)應(yīng)狀況等，為臨床診斷與與治療提供依據(jù)。2、大便檢查外觀：顏色、性狀對(duì)某些些疾病的診斷有一定的參參考意義。鏡檢：有無紅、白細(xì)胞，，蟲卵、真菌、阿米巴滋滋養(yǎng)體等及潛血試驗(yàn)。3、尿液檢查：尿PH、蛋白、糖、酮體、膽紅紅素、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、、管型、細(xì)菌等。4、生化檢查：根據(jù)病情可作：血、尿淀淀粉酶測定，血鉀、鈉、、氯、鈣等的測定，肝、、腎功能測定等。5、心電圖檢查：老年人上腹痛時(shí)，要考慮慮有無心肌梗死的可能性性。6、X線檢查：（1）胸部X線檢查：對(duì)肺炎、肺膿仲仲、肺癌、胸膜炎、氣胸胸等的診斷。（2）腹部X線檢查：消化道急性穿孔孔致膈下游離氣體，腸梗梗阻的梯形液氣平面，急急性胃擴(kuò)張，高度鼓腸等等。7、超聲波檢查：對(duì)肝、膽、胰、脾、腎、、輸尿管、子宮及附件、、盆腔、腹腔等探查均有有較強(qiáng)分辯及診斷能力。。8、內(nèi)鏡檢查：急診內(nèi)鏡檢查，對(duì)急性腹腹痛的診斷具有極其重要要的意義。（但懷疑腹腔腔臟器穿孔時(shí)，忌做內(nèi)鏡鏡檢查）9、腹部CT檢查：主要檢查肝、膽、胰、脾脾、腎、膀胱、腹腔及盆盆腔等部位，可診斷其形形態(tài)、大小、密度、占位位病變、結(jié)石及腹腔、盆盆腔有無積液、腫大淋巴巴結(jié)等。10、診斷性腹腔穿刺術(shù)：當(dāng)懷疑有內(nèi)臟穿孔、破裂裂及有腹腔積液時(shí)，可行行此檢查，可判斷有無內(nèi)內(nèi)出血及積液的性質(zhì)。11、陰道后穹窿穿刺術(shù)：主要用于判斷異位妊娠破破裂出血、盆腔膿腫或盆盆腔積液等。三、急性腹痛的處理原則則（一）密切監(jiān)測生命征、、以挽救生命為第一：急性腹痛患者往往病情變變化快，臨床上應(yīng)密切監(jiān)監(jiān)測生命體征，并且常因因急性內(nèi)出血、休克、嚴(yán)嚴(yán)重感染、急性彌漫性腹腹膜炎等而危及生命，一一旦出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即即采取相應(yīng)的有效措施進(jìn)進(jìn)行搶救。如維持好呼吸吸與循環(huán)功能，以免發(fā)生生意外。（二）盡快明確診斷，以以便采取去除病因的積極極治療，以免延誤病情。。（三）一時(shí)難以明確診斷斷的疾病，要嚴(yán)密觀察病病情，注意病情變化?？勺们槭褂靡话愕慕獐d止止痛劑（如山莨菪堿、維維生素K3、或硝苯地平等），忌用用強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑（如嗎嗎啡、哌替啶、布桂嗪等等），以免掩蓋病情，造造成惡果。一旦明確診斷斷，則按相應(yīng)疾病進(jìn)行治治療。（四）注意糾正水、電解解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。（五）必要的支持療法及及對(duì)癥處理。（六）診斷不能明確時(shí)，，必要時(shí)剖腹探查。謝謝！9、靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)業(yè)貧。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、雨中黃葉樹，燈下白頭頭人。。22:08:4322:08:4322:0812/8/202210:08:43PM11、以我獨(dú)沈久，愧君相見見頻。。12月-2222:08:4322:08Dec-2208-Dec-2212、故人江海別，幾度隔山山川。。22:08:4322:08:4322:08Thursday,December8,202213、乍見翻疑夢(mèng)，相悲各問問年。。12月-2212月-2222:08:4322:08:43December8,202214、他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青青山。。08十二月202210:08:43下午午22:08:4312月-2215、比不了得就不比，得不不到的就不要。。。十二月2210:08下午12月-2222:08December8,202216、行動(dòng)出成果，工作出財(cái)財(cái)富。。2022/12/822:08:4322:08:4308December202217、做前，能夠環(huán)視四周；；做時(shí)，你只能或者最好好沿著以腳為起點(diǎn)的射線線向前。。10:08:43下午午10:08下午22:08:4312月-229、沒有失敗，只有暫時(shí)停停止成功！。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、很多事情努力了未必有有結(jié)果，但是不努力卻什什么改變也沒有。。22:08:4322:08:4322:0812/8/202210:08:43PM11、成功就是日復(fù)一日那一一點(diǎn)點(diǎn)小小努力的積累。。。12月-2222:08:4322:08Dec-2208-Dec-2212、世間成事，不求其絕對(duì)對(duì)圓滿，留一份不足，可可得無限完美。。22:08:4322:08:4322:08Thursday,December8,202213、不知香積寺，數(shù)里入云云峰。。12月-2212月-2222:08:4322:08:43December8,202214、意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界界放在手中像泥塊一樣任任意揉捏。08十二月202210:08:43下午午22:08:4312月-2215、楚塞三湘接，荊門九派派通。。。十二月2210:08下午12月-2222:08December8,202216、少年十五二十時(shí)，步行行奪得胡馬騎。。2022/12/822:08:4322:08:4308December202217、空山新雨后，天氣晚來來秋。。10:08:43下午午10:08下午22:08:4312月-229、楊柳散和風(fēng)，青