感染性疾病患兒的護理-結(jié)核病

第7節(jié)結(jié)核病

第17章感染性疾病患兒的護理1一、概述第7節(jié)結(jié)核病一、概述（一）定義是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種慢性感染性疾病，可累及全身各個臟器，以肺結(jié)核多見。兒童以原發(fā)型肺結(jié)核最常見，嚴重可引起血行播散發(fā)生粟粒型結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎，后者是引起死亡的主要原因。（二）病因致病菌為結(jié)核分枝桿菌（三）發(fā)病機制（四）流行病學(xué)傳染源開放性肺結(jié)核患者是主要傳染源。傳播途徑呼吸道為主要傳播途徑易感人群生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會經(jīng)濟落后等是人群結(jié)核病高發(fā)的原因。新生兒對結(jié)核菌非常易感。5（五）輔助檢查1．結(jié)核菌素試驗（1）試驗方法：劑量注射部位結(jié)果觀察時間（2）結(jié)果判斷：方法同成年人48～72小時硬結(jié)橫、縱兩徑的平均值6（五）輔助檢查判斷標準7（五）輔助檢查（3）臨床意義：陽性反應(yīng)見于曾接種過卡介苗；大于3歲兒童無明顯臨床癥狀而呈一般陽性反應(yīng)，表示曾感染過結(jié)核，體內(nèi)不一定有活動病灶；嬰幼兒，尤其是未接種卡介苗者，陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶，年齡愈小，活動性結(jié)核可能性愈大；強陽性反應(yīng)，表示體內(nèi)有活動性結(jié)核病；兩年之內(nèi)由陰轉(zhuǎn)陽，或反應(yīng)強度從原來＜10mm，增加至＞10mm，且增加6mm以上者，表示新近有感染。8（五）輔助檢查（3）臨床意義：陰性反應(yīng)見于未受過結(jié)核感染；初次感染后4～8周內(nèi)，尚未產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)；假陰性反應(yīng)，機體免疫功能低下或受抑制，如重癥結(jié)核病、重度營養(yǎng)不良等；技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效。9（五）輔助檢查2．實驗室檢查結(jié)核分枝桿菌檢查免疫學(xué)診斷及生物學(xué)基因診斷紅細胞沉降率：結(jié)核病活動期增快。3．影像學(xué)檢查胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的常規(guī)首選方法4．其他：周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查、纖維支氣管鏡檢查10（六）預(yù)防1．管理傳染源早期發(fā)現(xiàn)并合理治療結(jié)核菌涂片陽性患者，是預(yù)防結(jié)核病傳播最根本的措施2．普及卡介苗卡介苗接種是預(yù)防兒童結(jié)核病的有效措施接種卡介苗禁忌證11（六）預(yù)防3．預(yù)防性用藥適應(yīng)證方法：異煙肼（isoniazid，INH）每日10mg/kg（≤300mg/d），療程6～9個月；或INH每日10mg/kg（≤300mg/d）聯(lián)合利福平（rifampin，RFP）每日10mg/kg（≤300mg/d），療程3個月。12（七）治療原則1．一般治療：營養(yǎng)、休息、居住環(huán)境、避免急性傳染病2．抗結(jié)核藥物治療治療目的殺滅病灶中的結(jié)核菌防止血行播散用藥原則：①早期治療；②適宜劑量；③聯(lián)合用藥；④規(guī)律用藥；⑤堅持全程；⑥分段治療。13（七）治療原則（1）常用的抗結(jié)核藥物殺菌藥物：①全殺菌藥物，如異煙肼（INH）和利福平（RFP）；②半殺菌藥，如鏈霉素（SM）和吡嗪酰胺（PZA）。抑菌藥物：常用的有乙胺丁醇（EMB）和乙硫異煙胺（ETH）。（2）兒童抗結(jié)核藥物的使用14（七）治療原則（3）抗結(jié)核化療方案標準療法：一般用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核，療程9～12個月。兩階段療法：用于活動性原發(fā)型肺結(jié)核、急性粟粒性結(jié)核病及結(jié)核性腦膜炎。①強化治療階段②鞏固治療階段。短程療法：6～9個月15三、結(jié)核性腦膜炎第7節(jié)結(jié)核?。ㄒ唬└攀龊喎Q結(jié)腦，多見于嬰幼兒兒童結(jié)核病中最嚴重的類型多在原發(fā)感染結(jié)核后1年內(nèi)發(fā)生，初次感染結(jié)核3～6個月內(nèi)最易發(fā)生，病死率及后遺癥發(fā)生率較高3歲以內(nèi)嬰幼兒多見。（二）護理評估1.健康史卡介苗接種史、結(jié)核病接觸史、近期急性傳染病史、結(jié)核病史及治療情況。機體因素，嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，血-腦屏障功能不完善，機體免疫功能差，易發(fā)生本病。182.身心狀況（1）早期（前驅(qū)期）：1～2周，主要表現(xiàn)為性格改變，可有低熱、頭痛、消瘦、盜汗、食欲不振、嘔吐、便秘等。（2）中期（腦膜刺激期）：1～2周，體溫進一步增高，顱內(nèi)高壓引起劇烈頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥。嬰兒可出現(xiàn)前囟膨隆、顱縫裂開，腦膜刺激征陽性?？捎忻嫔窠?jīng)、動眼神經(jīng)、展神經(jīng)癱瘓而出現(xiàn)眼球運動障礙及復(fù)視。部分患兒出現(xiàn)巴賓斯基征陽性、肢體癱瘓等腦炎體征。192.身心狀況（3）晚期（昏迷期）：1～3周，上述癥狀逐漸加重，意識漸進入昏迷狀態(tài)、頻繁驚厥。患兒極度消瘦，呈舟狀腹，常有水、電解質(zhì)代謝紊亂?？梢蝻B內(nèi)壓急劇增高引起腦疝而死亡?？捎心X積水、肢體癱瘓、失明、智力低下、尿崩癥及癲癇等后遺癥。203.輔助檢查（1）腦脊液檢查：對本病的診斷極為重要（2）抗結(jié)核抗體測定：結(jié)腦患兒腦脊液PPD-IgM抗體和PPD-IgG抗體水平高于血清中的水平。（3）結(jié)核菌素試驗：陽性對診斷有幫助（4）胸部X線檢查：X線胸片證明有血行播散性結(jié)核病對確診結(jié)腦很有意義。21（三）治療要點1．抗結(jié)核治療強化治療階段：聯(lián)合使用INH、RFP、PZA及SM，療程3～4個月。鞏固治療階段：繼續(xù)應(yīng)用INH、RFP或EMB。2．降低顱內(nèi)壓脫水劑：常用20%甘露醇，于30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注。利尿劑：一般于停用甘露醇前1～2天加用乙酰唑胺其他：側(cè)腦室引流術(shù)3．腎上腺皮質(zhì)激素22（四）主要護理診斷/問題潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、水電解質(zhì)紊亂等。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入不足、消耗增多有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、排泄物刺激有關(guān)。知識缺乏：家屬缺乏疾病治療配合相關(guān)知識。焦慮與病情重、病程長、預(yù)后差有關(guān)。23（五）護理措施1．密切觀察病情變化，維持正常生命體征密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、雙側(cè)瞳孔大小及對光反射、尿量等患兒絕對臥床休息驚厥發(fā)作時，保持呼吸道通暢，避免受傷或墜床。給予脫水藥、利尿藥、腎上腺皮質(zhì)激素、抗結(jié)核藥物等必要時配合醫(yī)生行腰椎穿刺術(shù)、側(cè)腦室引流術(shù)24（五）護理措施2．改善營養(yǎng)狀況提供營養(yǎng)豐富、易消化的食物，保證足夠的熱量、蛋白質(zhì)及維生素。少量多餐，耐心喂養(yǎng)。清醒患兒采取舒適體位并協(xié)助進食對昏迷、不能吞咽者，可鼻飼和靜脈補液25（五）護理措施3．維持皮膚、黏膜的完整性皮膚護理：保持皮膚清潔干燥口腔護理：每日清潔口腔2～3次眼部護理：昏迷不能閉眼患兒，可涂眼膏，用紗布覆蓋，保護角膜。26（五）護理措施4．消毒隔離對伴有肺部結(jié)核病灶的患兒，采取呼吸道隔離措施。5．心理護理加強與患兒及家長的溝通27（六）健康教育1．向家長解釋該病的病因、臨床表現(xiàn)、疾病的嚴重性、消毒隔離措施的必要性、堅持長期治療的重要性。2．患兒病情好轉(zhuǎn)出院后，應(yīng)給予家庭護理指導(dǎo)，強調(diào)出院后堅持服藥、定期到醫(yī)院復(fù)查的重要性。3．與患兒及家長一起討論制定良好的生活制度，保證足夠的休息時間，適當進行戶外活動。解釋加強營養(yǎng)的重要性。4．患兒避免與開放性結(jié)核患者接觸，積極預(yù)防和治療急性傳染病。5．對留有后遺癥的患兒，鼓勵家長堅持對患兒進行康復(fù)治療。28謝謝觀看！29二、原發(fā)型肺結(jié)核第7節(jié)結(jié)核?。ㄒ唬└攀鰹榻Y(jié)核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是兒童肺結(jié)核的主要類型包括原發(fā)綜合征與支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。（二）護理評估1.健康史是否接種過卡介苗有無結(jié)核病接觸史近期是否患過急性感染性疾病，如麻疹、百日咳等。322.身心狀況輕癥：可無癥狀，僅在X線檢查時被發(fā)現(xiàn)。年長兒：一般起病緩慢，可有低熱、食欲不振、消瘦、盜汗、疲乏等結(jié)核中毒癥狀嬰幼兒及癥狀較重者：可起病急，突發(fā)高熱，但一般情況尚好，2～3周后轉(zhuǎn)為持續(xù)低熱，并伴結(jié)核中毒癥狀，干咳和輕度呼吸困難是最常見的癥狀。若有肺門淋巴結(jié)高度腫大，可產(chǎn)生壓迫癥狀，出現(xiàn)類似百日咳樣痙攣性咳嗽、喘鳴或聲音嘶啞。332.身心狀況部分患兒：可有皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑或多發(fā)性、一過性關(guān)節(jié)炎等結(jié)核變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)。肺部體征不明顯，與肺內(nèi)病變不一致?？梢娭車馨徒Y(jié)有不同程度腫大。嬰兒可伴肝脾大。343.輔助檢查（1）胸部X線檢查：原發(fā)綜合征X線胸片典型改變是啞鈴狀“雙極影”；支氣管淋巴結(jié)結(jié)核表現(xiàn)為肺門淋巴結(jié)腫大。（2）結(jié)核菌素試驗：呈強陽性或由陰性轉(zhuǎn)為陽性者，應(yīng)作進一步檢查。（3）結(jié)核菌檢查：痰、胃液中找到或培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌。（4）CT掃描：有助于診斷疑診原發(fā)性肺結(jié)核但胸部X線正常的病例。35（三）治療要點合理營養(yǎng)，對癥治療，抗結(jié)核治療。無明顯臨床癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核采用標準療法，活動性原發(fā)型肺結(jié)核宜選用直接督導(dǎo)下短程化療。36（四）主要護理診斷/問題營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲下降、消耗過多有關(guān)。有傳播感染的危險與呼吸道排出病原體有關(guān)。體溫過高與結(jié)核桿菌感染有關(guān)。潛在并發(fā)癥：抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)。37（五）護理措施1．保證營養(yǎng)供給給予高熱量、高蛋白、高維生素、高鈣質(zhì)的食物2．建立合理的生活制度環(huán)境、充足的睡眠時間，適當戶外活動3．監(jiān)測體溫，加強病情觀察定時測量體溫，觀察咳嗽的性質(zhì)，指導(dǎo)有效咳嗽