大慶2.20氮?dú)庵舷⑹鹿拾咐n件

企管法規(guī)處二○一五年七月大慶石油管理局化工集團(tuán)甲醇分公司“2.20”氮?dú)庵舷⑹鹿拾咐治?目錄一、事故經(jīng)過二、事故原因分析三、事故教訓(xùn)四、防范措施一、事故經(jīng)過

2006年1月1日，由于天然氣原料供應(yīng)不足，合成氨裝置停車，系統(tǒng)進(jìn)行吹掃、置換，并充氮保護(hù)。2月19日，合成氨車間在對(duì)裝置檢查過程中，發(fā)現(xiàn)火炬系統(tǒng)部分伴熱管線有凍堵泄漏情況。

消防隊(duì)員和120救護(hù)人員將馬×等3人從罐內(nèi)救出，搶救無效死亡，經(jīng)法醫(yī)鑒定，3人均為氮?dú)庵舷⑺劳觥Ｒ弧⑹鹿式?jīng)過1、直接原因

臥式阻火器水封罐內(nèi)充滿氮?dú)?，造成進(jìn)入罐內(nèi)馬×、余×、趙×窒息并迅速昏迷，導(dǎo)致死亡。二、事故原因分析2、間接原因

（1）合成氨裝置系統(tǒng)進(jìn)行吹掃、置換并充氮保護(hù)后，臥式阻火器水封罐內(nèi)充滿氮?dú)猓┕挝豁?xiàng)目副經(jīng)理余×違反建設(shè)集團(tuán)化建公司《安全技術(shù)操作規(guī)程及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》中“進(jìn)入容器、地溝或窖井等有限空間內(nèi)進(jìn)行施工作業(yè)，作業(yè)前應(yīng)對(duì)易燃、易爆、有害氣體進(jìn)行分析并辦理作業(yè)許可證，與容器相連的管道應(yīng)采取隔離措施。作業(yè)時(shí)應(yīng)佩戴相應(yīng)的防護(hù)用具，配備足夠的照明，并設(shè)專人監(jiān)護(hù)?！钡囊?guī)定，在未對(duì)罐內(nèi)介質(zhì)進(jìn)行檢測(cè)，沒有采取防護(hù)措施的情況下，違章進(jìn)入罐內(nèi)作業(yè)。二、事故原因分析2、間接原因

（2）出現(xiàn)險(xiǎn)情后，在未采取有效措施的情況下盲目進(jìn)罐施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。二、事故原因分析

3、管理原因

球罐公司在施工作業(yè)前沒有按正常的生產(chǎn)程序報(bào)告就自行組織施工，也沒有按照化工檢修項(xiàng)目要求安排施工。造成此次生產(chǎn)組織混亂，雙方安全責(zé)任不清。施工單位施工作業(yè)前未編制“兩書一表”，建設(shè)單位也沒有對(duì)施工單位的施工方案及“兩書一表”進(jìn)行審查。二、事故原因分析

3、管理原因

（3）施工單位規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格。球罐公司人員安全意識(shí)淡薄，對(duì)施工作業(yè)過程中存在的危害沒有進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估，未采取有效的風(fēng)險(xiǎn)控制和削減措施。沒有執(zhí)行“進(jìn)入容器、地溝或窖井等有限空間內(nèi)進(jìn)行施工作業(yè)，作業(yè)前應(yīng)對(duì)易燃、易爆、有害氣體進(jìn)行分析并辦理作業(yè)許可證。”的規(guī)定，在沒有采取防護(hù)措施的情況下作業(yè)。二、事故原因分析

3、管理原因

（5）對(duì)職工安全培訓(xùn)不到位。球罐公司有關(guān)人員雖然經(jīng)過安全培訓(xùn)，其中項(xiàng)目經(jīng)理馬×經(jīng)過黑龍江省建筑施工企業(yè)三類人員安全培訓(xùn)，持有《建筑施工企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書》，但針對(duì)性的安全培訓(xùn)不到位，相關(guān)安全知識(shí)欠缺。由于對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的情況不了解，對(duì)罐內(nèi)介質(zhì)情況不明，進(jìn)罐作業(yè)和救援過程中都沒有采取正確的防護(hù)措施。二、事故原因分析

1、必須加大對(duì)基層管理人員的安全培訓(xùn)教育，尤其是基層干部，切實(shí)提高基層干部的安全生產(chǎn)素質(zhì)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)肅處理基層干部違章，完善對(duì)基層干部的監(jiān)督約束機(jī)制。三、事故教訓(xùn)

2、化工裝置和危險(xiǎn)區(qū)域必須嚴(yán)格按照國家規(guī)定設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)。生產(chǎn)單位必須加強(qiáng)對(duì)外來人員進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域的管理，按規(guī)定進(jìn)行安全教育，做好出入登記，對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)要安排專人進(jìn)行安全監(jiān)管。三、事故教訓(xùn)

3、必須強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全規(guī)章制度，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)操作規(guī)程。對(duì)化工裝置區(qū)域的所有施工作業(yè)，尤其是臨時(shí)檢維修項(xiàng)目，生產(chǎn)單位和施工單位都要按照程序辦事，對(duì)特殊作業(yè)必須辦理作業(yè)許可。

三、事故教訓(xùn)

4、在涉及甲乙雙方或多方的作業(yè)施工及煉化裝置的檢維修施工等作業(yè)時(shí)，必須簽定安全合同或安全協(xié)議，制定施工方案，按程序?qū)κ┕し桨高M(jìn)行確認(rèn)，明確各方責(zé)任義務(wù)。在生產(chǎn)作業(yè)過程中，雙方要認(rèn)真履行安全合同，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化勞動(dòng)用工管理，確保安全施工。三、事故教訓(xùn)

6、必須嚴(yán)格落實(shí)各類作業(yè)票審批制度，加強(qiáng)各項(xiàng)作業(yè)的安全管理。進(jìn)入有限空間作業(yè)要履行審批程序和手續(xù)，辦理作業(yè)票。在施工作業(yè)開工前，要對(duì)制定的安全防范措施逐項(xiàng)進(jìn)行檢查確認(rèn)，確保施工作業(yè)場(chǎng)所滿足施工作業(yè)安全條件、符合施工方案要求時(shí)，方可開工作業(yè)，并簽字備案。生產(chǎn)單位要對(duì)施工作業(yè)項(xiàng)目的施工作業(yè)過程和各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)情況認(rèn)真履行責(zé)任主體的義務(wù)，監(jiān)管到位。三、事故教訓(xùn)

7、必須提高員工的應(yīng)急能力，加強(qiáng)對(duì)員工的應(yīng)急防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，大力提高員工的應(yīng)急能力。在異常條件下能采取有效的應(yīng)急救護(hù)措施，避免事故擴(kuò)大。三、事故教訓(xùn)

二是要按照公司基礎(chǔ)管理體系HSE相關(guān)程序要求，明確臨時(shí)檢修項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，屬地管理單位認(rèn)真進(jìn)行檢修安全技術(shù)交底。四、防范措施

三是要加大基層站隊(duì)和作業(yè)區(qū)的安全檢查頻次，加強(qiáng)建設(shè)項(xiàng)目的異體監(jiān)督，派駐專職安全監(jiān)督，確保嚴(yán)格履行安全管理程序。四、防范措施

五是查處維搶修作業(yè)違章行為，特別是習(xí)慣性違章行為。杜絕施工作業(yè)的隨意性，嚴(yán)格執(zhí)行安全管理程序，加大對(duì)違章行為的處罰力度，尤其是要嚴(yán)厲查處基層干部帶頭違章作業(yè)和違章指揮行為。四、防范措施安全處意見一、氮?dú)獾奈：Φ獨(dú)馐且环N無色無味的窒息性氣體?？諝庵械?dú)夂窟^高，會(huì)使氧分壓下降，引起缺氧窒息。吸入氮?dú)鉂舛炔桓邥r(shí)，會(huì)氣短、疲軟無力，吸入高濃度，可迅速昏迷，因呼吸和心跳停止而死亡（氧氣最小允許濃度為19.5%；氧氣含量15%-19%時(shí)，導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生問題；小于12%時(shí)，智力喪失、昏厥）。因此在注氮作業(yè)時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)氧氣含量；氮?dú)庑狗挪僮鲿r(shí)，搶修人員必須佩戴正壓式呼吸器。安全處意見

二、

有限空間的辨識(shí)有限空間是指爐、塔、釜、罐、倉、槽車、管道、爐膛、煙道、隧道、下水道、溝、坑、井、池、涵洞、圍堤等封閉或半封閉具有易燃易爆、中毒、窒息等危害的空間或場(chǎng)所。屬地單位應(yīng)針對(duì)管轄區(qū)域內(nèi)的裝置、站場(chǎng)進(jìn)行辨識(shí)，確定有限空間的數(shù)量、位置，建立“有限空間臺(tái)賬”，并根據(jù)作業(yè)環(huán)境、工藝設(shè)備變更等情況不斷更新。屬地管理單位應(yīng)針對(duì)辨識(shí)出的有限空間，預(yù)先制定安全工作方案。三、進(jìn)入受限空間的準(zhǔn)備1.進(jìn)入有限空間作業(yè)前，相關(guān)人員均應(yīng)接受培訓(xùn)。2.進(jìn)入有限空間作業(yè)前應(yīng)事先編制隔離核查清單，隔離相關(guān)能源和物料的外部來源，與其相關(guān)的附屬管道應(yīng)斷開或盲