不同病因重癥心力衰竭急診救治

不同病因重癥心力衰竭急診救治對策

北京同仁醫(yī)院急診科傅研

引言

心力衰竭(HeartFailure，HF)

—不同病因的心臟疾患發(fā)展至晚期的臨床綜合征，隨著人口的老齡化及其對于急性心梗和各種病因的心臟疾患更有效的早期干預，使更多的病人存活，慢性HF的發(fā)病率日益增高，死亡率居高不下，已成為新世紀心血管疾病治療面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。流行病學資料

重癥HF一年的死亡率達50%

約1/3新發(fā)的HF患者于診斷后6個月內死亡

住院率占心血管疾病的20%，死亡率占40%，提示預后嚴重。重癥HF死亡的主要原因

體肺循環(huán)淤血、周圍組織血液灌注不足急性肺水腫心源性休克繼發(fā)性室顫、心臟停搏不同類型的難治性HF急診救治心衰患者治療方法的選擇評價左室功能(超聲/心室造影)如果EF<=40%評價循環(huán)血容量有水儲留的癥狀和體征無水儲留的癥狀和體征利尿劑(根據(jù)容量情況調節(jié)劑量)ACEIDigoxinΒ-阻滯劑14冠心病、高血壓性心臟病HF

流行病學：

美國和歐洲左室收縮功能不全,由冠心病引起的占65.85%(38.4%有心肌梗死史,由高血壓引起的占36.03%。

發(fā)病機制：

*

心肌缺血導致心室重構

*神經內分泌的過度激活

*心肌耗氧明顯增加慢性收縮性HF急性失代償期患者評價

存在冠心病、陳舊心肌梗塞或高血壓病史；

具有左心衰或全心衰的臨床表現(xiàn)；

HF的客觀依據(jù)床旁UCGEF≤40%，LVEDV增大、血漿心鈉素水平增高；

判斷血壓、心率、水鈉潴留狀態(tài)，評價血清肌酐、鉀、鈉離子水平；

治療血管擴張劑持續(xù)泵入（根據(jù)血壓逐漸調整用藥劑量）靜脈持續(xù)應用硝普鈉為首選。同時應用靜脈洋地黃制劑、襻利尿劑；

腎功能正常者：西地蘭0.2-0.4mgQd或地高辛0.125-0.25mgQd

腎功能異?；颊撸憾久ㄗ舆?.125mgBid

速尿靜脈或口服同時服用相同劑量的安體舒通（據(jù)水鈉潴留狀態(tài)及臨床癥狀緩解情況調整用藥劑量）。

治療療臨床癥狀改改善,水水鈉潴留消消退時,逐逐漸停用靜靜脈血管擴擴張劑加服服ACEI制劑，并并逐漸增加加用藥劑量量心功能改善善至Ⅲ級以以內時，開開始應用小小劑量β受受體阻滯劑劑，利尿劑劑調整劑量量致改善癥癥狀的最小小劑量。慢性收縮性性HF遠期期治療2001.ACC/AHAHF治療指南1.根據(jù)據(jù)相關指南南控制高血血壓、高血血脂，改變變增加HF危險的不不良生活方方式。2.具有有心力衰竭竭危險因素素的患者stageA（動脈脈粥樣硬化化性血管疾疾病、高血血壓、糖尿尿?。?、已已發(fā)生心臟臟結構改變變，stageB/NYHAI級，，無癥狀左左心功能不不全患者、、均需要應應用ACE抑制劑，，除非有禁禁忌癥或不不能耐受。。3.ACE抑制制劑需終生生應用。4.根據(jù)據(jù)臨床試驗驗結果，ACE抑制制劑推薦劑劑量較大，，治療宜從從小量開始始，逐步遞遞增至最大大耐受量或或靶劑量，，而不按癥癥狀的改善善來調整劑劑量。治療指南5、stageB近近期或陳舊舊心梗LVEF不降降低/LVEF降低低（低于45%）、、有/無心心梗伴LVEF降低低，NYHAII級、III級病情情穩(wěn)定者均均必需應用用β-受體體阻滯劑，，除非有禁禁忌癥。β-阻滯劑劑應在ACE抑制劑劑和利尿劑劑基礎上加加用。β-阻滯劑劑不能用于于“搶救””急性心力力衰竭患者者，不能與與非洋地黃黃類正性肌肌力藥合用用。β-阻滯劑劑應在心力力衰竭血流流動力學穩(wěn)穩(wěn)定的基礎礎上開始使使用,必須須從極小劑劑量開始，，每2-4劑量加加倍，一直直達最大耐耐受量或靶靶劑量。應告知病人人，癥狀改改善常在治治療2-3個月后出出現(xiàn)。治療指南6、所有有有癥狀的心心力衰竭患患者（即使使無水腫）），均應給給予利尿劑劑。利尿劑劑必須與ACE抑制制劑合用。。利尿劑一一般亦需長長期應用，，并宜用能能緩解癥狀狀的最小劑劑量，藥物物種類則依依病情和腎腎功能而而定。7.地地高辛適適用于心力力衰竭伴心心房顫動患患者。有癥癥狀的心力力衰竭伴竇竇性心律患患者亦可應應用。DIG試驗驗的結果表表明，地高高辛對死亡亡率的影響響為中性。。8.螺螺內酯酯（安體舒舒通）可降降低Ⅳ級心心功能患者者死亡率。。9.心力衰竭患患者合并無無癥狀的室室性心律失失常時不必必治療。治療指南10.不主張常規(guī)規(guī)應用抗凝凝治療,僅僅適用用于心房顫顫動患者、、以往有栓栓塞史者、、射血分數(shù)數(shù)極低患者者或有心內內血栓者11.必須須鼓勵運動動，以避免免去適應狀狀態(tài)。但不不主張僅通通過運動預預防HF。。12.所有有癥狀狀的心臟瓣瓣膜疾病的的HF患者者，均需對對手術治療療做出評價價，對有明明顯血流動動力學影響響的瓣膜狹狹窄或關閉閉不全主張張行瓣膜置置換或修補補術。13.停停用臨床對對HF病人人有不良影影響的藥物物；非甾體體類抗炎藥藥、抗心律律失常藥物物（胺碘酮酮除外）、、鈣離子拮拮抗劑（氨氨氯地平除除外）。。風心病國際上對所所有瓣膜病病HF治療療的一致意意見是：對所有有癥癥狀的瓣膜膜性心臟病病HF（NYHAⅡⅡ級及以上上），以及及重度主動動脈瓣病變變伴有暈厥厥、心絞痛痛者，均必必須進行介介入治療或或手術置換換瓣膜嚴重主動脈脈瓣或二尖尖瓣狹窄或或反流的病病人，應當當考慮外科科換瓣，即即使心功能能已經嚴重重受損。風心病嚴重重二尖瓣狹狹右室衰竭竭期急診救救治程序風心病1.祛除風濕活活動病因，，評價瓣膜膜手術可行行性2.扭扭轉失調的的電解質(血清鈉125mmol/L以下應謹謹慎補充1.5%-3%的氯氯化鈉溶液液）3.嚴格限制輸輸液量(<250ml/day)4.糾正頑固的的低蛋白血血癥(1)間斷斷補充白蛋蛋白(2)積極極靜脈應用用速尿（劑劑量據(jù)尿量量調整最大大劑量不超超過1.0g/日）(3)口服服安體舒通通（注意補補鉀）注意事項慎用磷酸二二酯酶抑制制劑，硝酸酸酯類。禁禁用硝普普鈉、、壓寧定神經內分泌泌拮抗劑(ACEI、ββ受體阻滯滯劑、醛醛固酮拮抗抗劑)沒沒有證據(jù)表表明它們可可以改變瓣瓣膜性心心臟病HF患者的自自然病史或或提高存活活率，更不不能用來替替代介入或或手術治療療。ACEI有有擴血管作作用,慎慎用于瓣膜膜狹窄的患患者，以免免前負荷過過度降低致致心排血量量減少，引引起低血壓壓、暈厥。。二尖瓣狹狹窄患者左左心室無壓壓力負荷或或容量負荷荷過重，沒沒有特殊內內科治療。。注意事項血管擴張劑劑主要用于于主動脈瓣瓣關閉不全全（AR））的患者適適應癥如下下:①有癥狀重度度心衰因其其他疾患而而無法手術術者②重度心衰換換瓣術前短短期治療③無癥狀的AR患者已已有左室擴擴大，收縮縮功能正常常，可長期期應用，延延長代償期期④已換瓣但持持續(xù)收縮功功能異常。。注意事項負性肌力藥藥β受體阻阻滯劑禁用用于主動脈脈狹窄患者者,僅適用用于房顫并并有快速室室率或有有竇性心動動過速時。。二尖瓣狹窄窄伴房顫的的病人發(fā)生生卒中的危危險性高,應當使使用抗凝藥藥物。肺心病右心衰竭失失代償期急急診救治治程序通暢呼吸道道,盡早給給予足量強強力靜脈抗抗生強調““重錘出擊擊”，在細細菌培養(yǎng)回回報前可經經驗性用藥藥(泰能)。選擇有效的的肺動脈及及肺小血管管擴張劑(靜脈應用用壓寧定、、硝普鈉、、氨力農及及ACE-I制劑、、氧療，ACEI制制劑開搏通通12.5mgQ6h含服服亦可達到到相似的治治療效果)。注意事項(1)洋地黃往往往用致常規(guī)規(guī)量的1/2—2/3,因因缺氧增加加洋地黃類類藥物的敏敏感性(2)糾正電解質質失調多同同時存在二二氧化碳潴潴留，在右右心衰的基基礎上多合合并肺性腦腦病、難治治性低鈉、、低氯血癥癥，為死亡亡及心衰難難以控制的的原因(3)小小量間斷使使用利尿劑劑(監(jiān)測電電解質)擴張型心肌肌病晚期預后差差藥物治療效效果不佳需要進行心心臟移植擴張型心肌肌病急急診救救治程序1.根據(jù)診斷標標準明確病病人患有HF2.明確確現(xiàn)有的疾疾病特點，，肺水腫、、呼吸吸困難、乏力力、外周周水腫3.評價癥狀的的嚴重程度度確定治療療方案類型

癥狀UCG特征治療方案Ⅰ左心衰左室收縮功能減弱伴隨血壓升高者治療同缺血性心臟病HF，合理選用血管擴張劑仍能起到較好的治療效果ACE-I制劑，AngII受體拮抗劑，醛固酮拮抗劑，β-受體阻滯劑，在細胞水平上防止心肌重構的進行性加重，調整體液內分泌，緩解病情進展起著較重要的作用，預后較好。Ⅱ全心衰為主，特別是存在著高度浮腫及血壓降低者全心明顯擴大（薄皮大餡、小開口），室壁搏動明顯減弱，左室EF25%以下者預后很差加強利尿劑的應用、非洋地黃類正性肌力藥物的應用多巴酚丁胺（2-5μg/Kg/min）或氨力農（50μg/Kg/min負荷量，繼以0.375-0.75μg/Kg/min靜滴），適用于短期治療HF。Ⅲ以上治療效果較差并存在著嚴重水腫血液濾過血液透析Ⅳ同時存在完全性左束支傳導阻滯的擴張型心肌病頑固性心功能不全雙腔起搏器植入難治性HF的藥物應應用血管擴張劑劑通過擴張小小動脈，小小靜脈，阻阻斷HF時時的反饋機機制，降低低HF時增增高的心臟臟前后負荷荷，增加心心搏出量，，減少心肌肌耗氧量，，減輕肺淤淤血，改善善血流動力力學障礙，，應為缺血血性心臟病病HF治療療的基礎。。血管擴張劑劑的選用，，應根據(jù)心心臟的解剖剖改變及外外周阻力的的大小，特特別是血壓壓的變化而而決定選用用何種制劑劑。硝普鈉用法與用量量通常以50mg溶于于5%GS500ml中，或或50mg加入NS50ml中泵入入，初始劑劑量為12.5μg/min,每5min增加加5-10μg，直直至療效出出現(xiàn)或有低低血壓副作作用為止，，維持量50μg-100μμg/min,滴注注小劑量多多巴胺20mg與50mg硝硝普鈉聯(lián)合合應用，具具有最佳的的協(xié)同作用用，一般用用3-5天天。硝普鈉注意事項禁忌突然停停藥,以免免造成心停停跳或加重重泵衰竭小劑量開始始,持續(xù)用用藥癥狀改改善后逐漸漸減量撤藥前加服服口服的血血管擴張劑劑ACEI制劑及аа-受體拮拮抗劑。硝普鈉適應癥：①冠心病、、高心病合合并左心衰衰；②動脈瓣或或二尖瓣關關閉不全導導致的心衰衰；③重度心衰衰在正規(guī)的的強心、利利尿劑等治治療基礎上仍不能能控制時；；④慢性心衰衰急性惡化化時；⑤急性心梗梗心功能衰衰竭。硝普鈉禁忌癥：①、低血容容量未糾正正前，應用用硝普鈉是是禁忌癥；；②、單純瓣瓣膜狹窄所所致的心衰衰；③、嚴重肝肝腎功能障障礙者禁用用，因易引引起硫氫化化物毒。不良反應：①、低血壓壓狀態(tài)；②、氰化物物性反應，，故最好監(jiān)監(jiān)測血中硫硫氰酸鹽水水平，出現(xiàn)現(xiàn)惡心，嘔嘔吐，大汗汗，頭暈時時應注意中中毒。硝酸異山梨梨酯用法與用量量選用NSDN50mg原原液50ml微微量泵泵輸入入初始劑劑量1-2mg/h，根根據(jù)病病人心心率和和血壓壓每隔隔20-30分分鐘遞遞增2mg/h，直直至達達到最最佳治治療效效果為為止，，通常常一般般劑量量為3-9mg/h，治治療可可持續(xù)續(xù)3-9天天，一一般不不超過過2周周。硝酸異異山梨梨注意事事項√靜脈用用藥能能迅速速達到到治療療量血血濃度度√靜脈用用藥避避免肝肝臟首首過效效應√靜脈用用藥易易于維維持恒恒定血血漿濃濃度√輸注停停止后后很快快消失失√個體差差異較較大√腎功能能不全全患者者常規(guī)規(guī)用量量未發(fā)發(fā)現(xiàn)中中毒反反應洋地黃黃類藥藥物應用注注意事事項√用藥前前應了了解洋洋地黃黃近期期用藥藥史、、用藥藥劑量量，重重視電電解質質、肝肝腎功功能情情況，，注意意心電電圖、、及相相關藥藥物的的血液液濃度度監(jiān)測測.√聯(lián)合應應用奎奎尼丁丁、異異搏定定、胺胺碘酮酮等藥藥物可可使洋洋地黃黃血漿漿濃度度增高高，應應用血血管擴擴張劑劑如硝硝普鈉鈉可降降低地地高辛辛濃度度，卡卡托普普利可可使地地高辛辛濃度度升高高?！汤夏昊蓟颊叱３０橛杏醒獫{漿肌酐酐清除除率下下降，，常規(guī)規(guī)用量量可出出現(xiàn)洋洋地黃黃中毒毒，注注意減減量，，腎功功能不不全患患者可可根據(jù)據(jù)血漿漿肌酐酐清除除率調調整用用量。。洋地黃黃適應應癥洋地黃黃是房房顫和和有癥癥狀心心力衰衰竭的的適應應癥。。無論左左室功功能異異常是是否，，病因因如何何，為為減慢慢心室室率、、改善善癥狀狀和心心功能能，都都應使使用此此類藥藥物。。聯(lián)合應應用ββ-受受體阻阻滯劑劑和洋洋地黃黃的效效果優(yōu)優(yōu)于單單獨使使用二二者其其中之之一。。洋地黃黃類藥藥物禁忌癥癥洋地黃黃中毒毒、心心動過過緩、、II-III度房房室傳傳導阻阻滯、、病竇竇綜合合征、、頸動動脈竇竇綜合合征、、W-P-W綜綜合征征、肥肥厚梗梗阻型型心肌肌病、、電解解質紊紊亂，，低鉀鉀血癥癥和高高鈣血血癥、、腎功功能衰衰竭晚晚期洋地黃黃過量量及中中毒反反應治治療消化道道癥狀狀常為為洋地地黃中中毒的的信號號。神經精精神癥癥狀及及色覺覺改變變。心律失失常：：常見見的有有室性性早搏搏、室室性二二聯(lián)律律或三三聯(lián)律律。在治療療過程程中，，若達達到洋洋地黃黃體存存量，，但HF的的臨床床癥狀狀無改改善或或有加加重，，應警警惕洋洋地黃黃中毒毒。DIG實驗驗DIG研究究觀察察了6800例例竇性性心律律、EF≤≤O.45及988例竇竇性心心律EF＞＞0.45(舒舒張功功能障障礙為為主)的中中,輕輕度HF患患者,在在常規(guī)規(guī)使用用利尿尿劑和和ACEI的基基礎上上加用用地高高辛或或安慰慰劑,隨隨訪28-58個月月(平平均37個個月).DIG研究結結果√地高辛辛不僅僅可用用于HF伴伴竇性性心律律者,也可可用于于舒張張功能能不全全者.√經1-3個個月的的地高高辛治治療,可可改善善中輕輕度HF患患者的的癥狀狀,提提高高生存存質量量,增增強心心功能能和運運動耐耐量,√沒有證證據(jù)表表明地地高辛辛可使使無癥癥狀的的左室室收縮縮功能能障礙礙(NYHA心心功能能I級級)獲獲益.不不論是是竇性性心律律還是是房顫顫,缺缺血血性還還是非非缺血血性心心臟病病,是是否和和并使使用ACEI,均可可獲益益.√HF治治療中中使用用洋地地黃的的意義義在于于改善善癥狀狀,但但尚尚無提提高生生存率率和改改善預預后的的有利利證據(jù)據(jù).下列情情況應應監(jiān)測測血漿漿地高高辛水水平：：（1）老年人人；（2））患者依依從性性較差差；（3））過量服服用；；（4））與影響響地高高辛濃濃度的的藥物物合用用，如如胺碘碘酮、、維拉拉帕米米。目前尚尚不能能確定定大劑劑量地地高辛辛對HF的的治療療是否否比小小劑量量更有有效；；小劑劑量地地高辛辛（0.125mg-0.25mg/d））更加加安全全，低低劑量量的地地高辛辛即能能改善善HF患者者的左左室功功能，，又能能糾正正神經經內分分泌異異常。。洋地黃黃中毒毒的檢檢測及及治療療血清洋洋地黃黃濃度度，>2ug/l為為過量量；小劑量量西地地蘭負負荷試試驗，，若西西地蘭蘭0.2mg靜靜注后心心率增增快，，心律律失常常加重重或出出現(xiàn)新新的心心律失常常，提提示洋洋地黃黃過量量。治療主主要是是停用用洋地地黃制制劑，，同時時補鉀鉀，補補鎂，加加速洋洋地黃黃排泄泄，對對癥治治療和和用洋洋地黃黃糖甙特特異抗抗體。?；A研研究證證實ACEI能能逆轉轉左心心室肥肥厚，，防治治心室室重構構(ventricularremodeling),有有可可能在在相當當程度度上逆逆轉心心力衰衰竭的的病理理過程程，被被譽為為治療療心力力衰竭竭藥物物中的的“希希望之之星””。作用機機制：：心衰時時循環(huán)環(huán)性RAS激活活，ACEI對對循環(huán)環(huán)及心心臟局局部RAS的直直接作作用，，抑制制了心心肌間間質細細胞及及膠原原的生生成，，抑制制了心心肌梗梗死后后心室室的重重構。。冠心病病心力力衰竭竭，ACEI通過抑抑制心心肌局局部RAS，改善善冠脈脈循環(huán)環(huán)，擴擴張冠冠狀動動脈。。同時時，ACEI可增加加局部部緩激激肽水水平，，而緩緩激肽肽具有有擴張張血管管、輔輔助降降壓的的作用用。。降低血血漿纖纖維蛋蛋白原原水平平，通通過改改善胰胰島素素抵抗抗的代代謝效效應在在高血血壓、、肥胖胖、脂脂代謝謝異常常在動動脈硬硬化性性心血血管病病中可可能具具有潛潛在的的治療療效應應。血管轉轉換酶酶抑制制劑（（ACEI）血管緊緊張素素原血管緊緊張素素I血管緊緊張素素IIAT2受體AT1受體其它AT受受體體緩激肽肽失活多多肽血管擴擴張減緩增增生和和疾病病進展展ACE抑制劑替代通路血管緊緊張素素II受體拮拮抗劑劑??23ACE-I、血血管緊緊張素素II受體體拮抗抗劑的的作用用機制制注意事事項用藥前前評估估：應應了解解患者者的下下列情情況：：血壓壓、腎腎功能能、血血清鉀鉀水平平、是是否正正在服服用利利尿劑劑、有有無血血容量量不足足現(xiàn)象象、血血清鈉鈉水平平。監(jiān)測腎腎功能能：服服藥后后一周周應檢檢測腎腎功能能，如如血清清肌酐酐增高高40mol/L，應考考慮停停用ACEI制劑；；依賴賴AII維持的的患者者可誘誘發(fā)腎腎功能能不全全。ACEI誘發(fā)的的腎功功能不不全作作用尤尤易出出現(xiàn)于于重度度心力力衰竭竭、低低鈉血血癥、、糖尿尿病、、血漿漿腎素素水平平明顯顯升高高和應應用大大量襻襻利尿尿劑。。注意意事事項項監(jiān)測測血血鉀鉀水水平平：：血血鉀鉀水水平平十十分分重重要要，，特特別別對對腎腎功功能能不不全全的的病病人人易易引引起起高高血血鉀鉀。。如如血血鉀鉀5.5mmol/L，不不宜宜開開始始使使用用ACEI。ACEI應用用后后一一周周應應復復查查血血鉀鉀，，如如5.5mmol/L應停停用用。。治治療療中中如如血血鉀鉀不不低低于于4.0mmol/L，不不必必補補鉀鉀，，明明顯顯低低血血鉀鉀可可聯(lián)聯(lián)合合應應用用保保鉀鉀利利尿尿劑劑。。收縮縮壓壓低低于于100mmHg應應在在密密切切監(jiān)監(jiān)測測下下上上調調ACEI用用量量;如患患者者無無癥癥狀狀，，在在ACEI治治療療期期間間血血壓壓低低于于90mmHg不需需調調整整用用量量。。療效效評評估估ACEI對于于急急性性心心肌肌梗梗塞塞（（MI）已已有有充充分分的的證證據(jù)據(jù)證證實實ACEI在AMI后2周內內應應用用，，將將會會有有利利于于那那些些無無癥癥狀狀性性左左室室功功能能障障礙礙或或明明顯顯心心力力衰衰竭竭者者，，可可使使死死亡亡率率降降低低。。ACEI減慢進行行性的心心室擴張張、伴發(fā)發(fā)的梗死死組織變變薄和非非梗死組組織的肥肥厚，其其結果是是減慢左左心功能能不全的的進展速速率。ACEI還起著預預防心肌肌缺血事事件復發(fā)發(fā)的直接接作用。。對已有左左心功能能障礙，，左室射射血分數(shù)數(shù)降至50%以下而尚尚無臨床床心衰癥癥狀這一一階段需需用ACEI治療，這這一理論論已為SAVE、SOLVD試驗所證證實。ACEI可用于輕輕、中、、重度HF的治療，，其療效效與病因因無相關關性；血血漿去甲甲腎上腺腺素、AngⅡ、腎素素活性水水平較高高者，其其療效更更為顯著著，但不不高者也也同樣有有效。SOLVD試驗結果果提示：：ACEI治療組平平均隨訪訪41.4個月月，總死死亡率較較對照組組下降16%，，因心衰衰加重所所致死亡亡率下降降22%。CONSENSUS-I臨床試驗驗，ACEI治療治療療嚴重HF患者，隨隨訪6個月時，，危險率率下降40%。。27血管轉換換酶抑制制劑對腎腎功能的的影響使用該藥藥建議常常規(guī)監(jiān)測測腎功能能：（1）調調整用藥藥量前后后1-2周，達達到靶劑劑量后3個月及及6個月月時；（2）當當治療改改變可能能影響到到腎功能能時；（3）對對于過去去或現(xiàn)在在存在腎腎功能不不全或電電解質紊紊亂的患患者，更應密切切監(jiān)測腎腎功能;（4）收收縮壓低低或血肌肌酐高于于250μmol/l的患者者更應監(jiān)監(jiān)護；不良反應應√與AII抑制劑劑有關的的副作用用包括低血血壓、腎腎功能惡惡化、和和鉀潴留留。√與激肽積積聚有關關的副作作用包括咳嗽嗽和血管管神經性性水腫。。β-受體體阻滯劑劑適應癥對所有穩(wěn)穩(wěn)定的（（NYHV）心心功能II或III左左室收縮縮功能不不全患者者都應接接受-受體阻阻滯劑治治療，除除非有禁禁忌癥或或不能耐耐受者應應盡早開開始應用用患者有心心力衰竭竭的癥狀狀，但沒沒有體液液潴留,或脫水水的跡象象需用或近近期（5天內））用過靜靜脈內血血管擴張張劑或正正性肌力力藥不宜宜應用-受體阻阻滯劑應在治療療心衰三三聯(lián)基礎礎上加用用，不應應該首選選或單獨獨應β-受體體阻滯劑劑的作用用是雙相相的，最最初是使使心力衰衰竭惡化化，而長長期應用用可改善善心功能能Timecourseofeffectofblockers0ClinicalbenefitsClinicaldeterioration1–23–45–67–89–1011–12Months33β-受體體阻滯劑劑給藥方法法應從非常常小劑量量開始遵循個體體化的原原則并有有足夠時時間（3-6個個月）逐逐漸加量量一般初始始劑量為為：比索索洛爾1.25mg/d，美美多洛爾爾12.5mg/d,卡維地地洛3.125mg/d如果患者者耐受低低劑量,再逐漸漸增加-受體阻阻滯劑的的劑量同同時調節(jié)節(jié)利尿劑劑的用量量一般2-6周調調整劑量量一次，，至臨床床試驗中中應用的的靶劑量量。β-受體體阻滯劑劑臨床應用用卡維地洛洛：阻斷1、2、α受體體是第三三代非選選擇性-受體阻阻滯劑，，兼有1、2、α受體體阻滯和和抗氧化化作用，，保護心心臟，降降低死亡亡率，增增加LVEF，，防止或或逆轉AMI的的左室重重構作用用，顯著著降低左左室內徑徑、EDV和ESV，，有效防防止左室室進行性性擴大。。美托洛爾爾：脂溶性性-受體阻阻滯劑可可降低心心肌梗塞塞患者心心臟猝死死的發(fā)生生率從而而降低總總死亡率率比索洛爾爾：多用于于心力衰衰竭合并并阻塞性性肺部疾疾患患者者的治療療。伴隨疾病病的用藥藥問題糖尿病合合并MI病人無無論早期期靜脈使使用-受體阻阻滯劑，，還是之之后長期期口服-受體阻阻滯劑作作為二級級預防，，對于MI總死死亡率與與再梗死死危險降降低的程程度明顯顯大于無無糖尿病病的MI病人。。-受體阻阻滯劑對對MI后后有左心心功能障障礙病人人的猝死死和總死死亡率降降低的程程度也顯顯著大于于MI后后無左心心功能不不良的病病人。對于沒有有哮喘的的COPD患者者應用B-受體體阻滯劑劑是安全全的，同同樣可以以降低患患者的死死亡率。。β-受受體體阻阻滯滯劑劑禁禁忌忌癥癥絕對對禁禁忌忌癥癥：支氣氣管管哮哮喘喘、、嚴嚴重重支支氣氣管管疾疾病病、、癥癥狀狀性性心心動動過過緩緩或或低低血血壓壓、、心心功功能能III-IV級級患患者者、、病病因因不不明明。。相對對禁禁忌忌癥癥：心動動過過緩緩，，低低血血壓壓、、不不能能耐耐受受小小劑劑量量ββ-受受體體阻阻滯滯劑劑、、以以前前使使用用過過ββ-受受體體阻阻滯滯劑劑，，并并因因癥癥狀狀明明顯顯不不能能繼繼續(xù)續(xù)使使用用、、可可疑疑哮哮喘喘或或支支氣氣管管疾疾病病。。螺內內酯酯2001歐歐洲洲心心力力衰衰竭竭治治療療指指南南均均明明確確指指出出重重度度心心力力衰衰竭竭（（NYHAIII-ⅣⅣ級級））的的患患者者在在應應用用ACEI和和利利尿尿劑劑的的基基礎礎上上推推薦薦使使用用醛醛固固酮酮受受體體拮拮抗抗劑劑，，以以改改善善生生存存率率和和發(fā)發(fā)病病率率。。螺內內酯酯的的作作用用特特點點√醛固固酮酮受受體體拮拮抗抗劑劑預預防防和和逆逆轉轉因因高高血血壓壓導導致致的的心心肌肌重重塑塑時時，，小小劑劑量量優(yōu)優(yōu)于于大大劑劑量量；；√小劑劑量量的的安安體體舒舒通通（（12.5-50mg））和和袢袢利利尿尿劑劑與與靶靶劑劑量量的的ACEI聯(lián)聯(lián)合合應應用用可可顯顯著著提提高高重重度度心心衰衰患患者者（（NYHAIII-IV級級））的的生生存存率率；；√與ACEI聯(lián)聯(lián)合合更更有有效效地地拮拮抗抗腎腎素素-血血管管緊緊張張素素-醛醛固固酮酮系系統(tǒng)統(tǒng)（RAAS））。。螺內內酯酯的的注意意事事項項√適用用于于重重度度HF（（NYHAIII-IV級級）），，√與地地高高辛辛、、ACEI、、ββ-受受體體阻阻滯滯劑劑聯(lián)聯(lián)用用具具有有協(xié)協(xié)同同效效應應，，√是否應應用于于心功功能II級級或無無癥狀狀性左左室功功能異異常患患者尚尚需探探討；；√使用大大劑量量螺內內酯及及腎功功能不不全患患者易易引起起高血血鉀，，聯(lián)用用大劑劑量ACEI時時高鉀鉀發(fā)生生率明明顯增增高，，密切切監(jiān)測測血鉀鉀水平平，用用藥前前若血血鉀高高于5.0mmol/l和肌肌酐水水平高高于250μmol/l時不不宜應應用螺螺內酯酯。螺內酯酯不良良反應應痛經