糖尿病綜合管理策略課件

2022/12/912型糖尿病的綜合管理

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科王曉麗2022/12/92一、糖尿病管理現(xiàn)狀2022/12/93（一）糖尿病形勢(shì)嚴(yán)峻糖尿病發(fā)病率(%)2.5%5.5%9.7%1、多、快：全球第一糖尿病大國(guó)2、低：診斷率、控制率YangW,etal.NEnglJMed2010;362:1090-1101.02468101994年2002年2008年2022/12/95（三）伴發(fā)癥、伴發(fā)病多大血管并發(fā)癥

高血壓34.2%心腦血管病15%左右下肢血管病5.2%視網(wǎng)膜病變：20-40%糖尿病腎?。?4.7%糖尿病神經(jīng)病變：60%以上2022/12/96Type2Diabetes,

dysmetabolicsyndrome2022/12/97糖尿病是一種全身性終身性尚無(wú)根治方法危害巨大的慢性疾病糖尿病現(xiàn)狀令人擔(dān)憂，迫切需要有效管理2022/12/98糖尿病的治療目標(biāo)短期目標(biāo)控制代謝紊亂，從而控制癥狀

長(zhǎng)期目標(biāo)防止或延緩慢性合并癥的發(fā)生提高生活質(zhì)量延長(zhǎng)壽命（保證兒童及青少年患者正常生長(zhǎng)發(fā)育）

大血管并發(fā)癥——?jiǎng)用}粥樣硬化2022/12/910糖尿病的預(yù)防二、糖尿病綜合管理2022/12/912IGT大血管病變的獨(dú)立高危因素心血管死亡率升高40％升高34％DECODEStudyGroup,Lancet.1999Aug21;354(9179):617-21.

糖尿病前期危害巨大年轉(zhuǎn)化率5%-10%全因死亡率2型糖尿病2022/12/914預(yù)防T2DM—藥物干預(yù)研究例數(shù)人群藥物相對(duì)危險(xiǎn)度降低(%)DPP2151IGT，BMI≥24FPG≥5.3二甲雙胍1700mg31STOP-NIDDM1368IGT阿卡波糖300mg36XENDOS3305FPG≥5.6奧利司他360mg37ExpertOpin.Pharmacother.(2007)8(11):3147-31582022/12/915IDF預(yù)防共識(shí)對(duì)于一般人群的建議每天30分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)保持正常體重亞洲成人BMI>23kg/m2者應(yīng)保持正常體重，和/或減重5－10％兒童在身高正常范圍情況下保持健康體重2022/12/916降糖治療三、糖尿病綜合管理2022/12/9172010《指南》治療流程

強(qiáng)化治療2022/12/9181、降糖目標(biāo)：個(gè)體化6.5%7.0%7.5%老年患者病程大于10年有低血糖病史胰島素絕對(duì)缺乏嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥有嚴(yán)重疾病不宜勉強(qiáng)達(dá)標(biāo)必須避免嚴(yán)重低血糖HbA1c注意點(diǎn)2022/12/920糖尿病治療“五駕馬車(chē)”

飲食diet

運(yùn)動(dòng)exercise

藥物drug

監(jiān)測(cè)monitor

教育education

手術(shù)治療｝生活方式干預(yù)2022/12/921DM飲食治療谷薯類：200-400g/d，提倡多吃粗糧果蔬類：適量吃，蔬菜500g/d水果

200g/d蛋白類：肉50g/d蛋1個(gè)g/d奶250ml/d豆50g/d油脂類：嚴(yán)格限制，20g/d，植物油為宜鹽：＜

6g/d，腎病者＜5g/d，高血壓者＜

3g/d糖：不宜吃糖，僅限低血糖時(shí)服用控制總熱量，維持體重為宜均衡飲食，多樣化、營(yíng)養(yǎng)合理食物原則2022/12/923降低體重對(duì)2型糖尿病患者產(chǎn)生重要作用*IntentionalweightlossinoverweightindividualsWilliamsonDF,etal.DiabetesCare.2000;23:1499-1504.-20%-30%整體死亡率腫瘤死亡率-40%糖尿病相關(guān)死亡率-50%空腹血糖體重降低10%2022/12/924DM降糖藥物治療

口服降糖藥胰島素增敏劑：TZD二甲雙胍促胰島素分泌劑：磺脲類格列奈類糖苷酶抑制劑

GLP-1DPP-4胰島素及胰島素類似物2022/12/926胰島素用于新診斷的T2DM患者治療，可以快速清除葡萄糖毒性作用，修復(fù)和保護(hù)胰島細(xì)胞功能，部分恢復(fù)急性胰島素反應(yīng)，可以長(zhǎng)期維持血糖，并帶來(lái)其他臨床益處。早期胰島素治療--新診斷T2DM主要手段之一適應(yīng)癥1、消瘦的糖尿病患者2、短期體重快速下降3、血糖水平較高者4、胰島素缺乏明顯5、其他情況2022/12/927抗動(dòng)脈粥樣硬化治療四、糖尿病綜合管理2022/12/928防止動(dòng)脈粥樣硬化形成干預(yù)危險(xiǎn)因素有效降低血糖——降糖藥嚴(yán)格控制血壓——降壓藥長(zhǎng)期安全降脂——降脂藥預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化臨床事件發(fā)生對(duì)抗脂質(zhì)氧化，穩(wěn)定斑塊抗氧化劑類藥物預(yù)防動(dòng)脈粥樣血栓形成抗凝血藥、抗血小板藥和纖維蛋白溶解藥抗動(dòng)脈粥樣硬化治療策略2022/12/930

中國(guó)冠心病合并高血糖比例高達(dá)80%血糖正常已知糖尿病糖尿病前期新診斷糖尿?。∣GTT）新診斷糖尿?。‵PG）Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.2022/12/931約60％急性卒中患者合并高血糖MatzK,etal.

DiabetesCare;Apr2006;29,4:792-797.奧地利N=23877％慢性卒中患者合并高血糖美國(guó)N＝216卒中患者合并高血糖2022/12/932高血壓指南建議糖尿病合并高血壓患者屬于高危/極高危人群降壓治療原則:嚴(yán)格降壓：目標(biāo)血壓值應(yīng)<130/80mmHg降壓達(dá)標(biāo)：以期最大限度降低心血管發(fā)病和死亡

延緩腎臟受損：RAS阻斷劑應(yīng)被優(yōu)先選用ManciaG.,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.2022/12/933

中國(guó)血脂指南：高?；颊邞?yīng)強(qiáng)化治療治療目標(biāo)值mg/dL（mmol/L)LDL-C<80HDL-C＞40極高危:1)急性冠脈綜合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C<100高危:1)冠心病或其等危癥

2)10年危險(xiǎn)性10-15%LDL-C<130(3.37)中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）LDL-C<160(4.14)低危:（10年危險(xiǎn)性<5%）危險(xiǎn)等級(jí)中國(guó)心血管病雜志2007年5月第5期390-413頁(yè)2022/12/934糖尿病患者否服是用阿司匹林否服是用降壓藥物否服服用他汀藥物繼續(xù)是繼續(xù)是繼續(xù)是否否阿司匹林禁忌癥是禁用否阿司匹林適應(yīng)癥A1：已有血管病變

心肌梗死心絞痛缺血性腦卒中周?chē)芗膊2：高危人群年齡男＞50歲女＞60歲年齡年齡男＜50歲女60＜?xì)q，但合并下列一項(xiàng)高血脂癥吸煙史心血管疾病家族史蛋白尿阿司匹林治療不了解測(cè)血壓血壓＜130/80mmHg是暫不治療否否血壓＞140/90mmHg

首選ACEI/ARB

注意降壓藥物禁忌血壓＜

140/90mmHg先生活方式干預(yù)LDL＜2.6mmol/L不了解檢查血脂否他汀類禁忌癥是禁用否他汀類適應(yīng)癥心腦血管疾病史年齡＞40歲年齡＜40歲，但合并下列一項(xiàng)高血壓吸煙史心血管疾病家族史蛋白尿

2型糖尿病ABC治療篩查和臨床決策路徑中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版ABC2022/12/935目標(biāo)值血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)非空腹<10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/l）男性>1.0(40mg/dl）女性>1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）<1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6（100mg/dl）合并冠心病<1.8(（70mg/dl）體重指數(shù)（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)

男性<2.5（22mg/g）女性<3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率<20μg/min（30mg/d）主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）≥150中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)*毛細(xì)血管血糖2022/12/936其他治療五、糖尿病全面管理2022/12/937患者柳某女73歲DM十年足趾發(fā)涼、麻木2年，潰破2月余（一）糖尿病足（DF）2022/12/938DF臨床表現(xiàn)肌肉抽搐麻木勞累間歇性跛行、靜息痛肢體遠(yuǎn)端潰瘍和/或壞疽動(dòng)脈搏動(dòng)變?nèi)趸蛳ё悴科氐?，膚色蒼白合并感染時(shí)皮膚發(fā)紅ABI下肢血管超聲CTAMRADSA診斷方法2022/12/939治療降低危險(xiǎn)因素控制血糖、降脂、降壓、戒煙、抗血小板和抗凝功能鍛煉、肢體保護(hù)和檢查局部處理：清創(chuàng)、換藥等藥物治療

改善血供、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)（西洛他唑、己酮可可堿、前列腺素等）手術(shù)治療介入治療：球囊擴(kuò)張、支架安裝介入聯(lián)合手術(shù)治療2022/12/94040(二)糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR）糖尿病病程與眼底病變

5年內(nèi)－－40%~50%5-10年－－50%~50.6%＞10年－－69%~92%不治療－－最終眼底出血，網(wǎng)脫而失明.2022/12/94141糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療良好的血糖控制視網(wǎng)膜激光光凝治療玻璃體切割手術(shù)治療藥物治療：改善視網(wǎng)膜血循環(huán)的藥物治療目標(biāo)最大限度地降低糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的失明和視力損傷2022/12/942隨訪監(jiān)測(cè)五、糖尿病綜合管理2022/12/943臨床監(jiān)測(cè)方案檢驗(yàn)項(xiàng)目