胸痛的急診思維和處理-何奔課件

急性高危胸痛病例分享

2022/12/9急性胸痛占內(nèi)科急診5-20%三級(jí)醫(yī)院20-30%高危性，時(shí)間依賴性醫(yī)療糾紛，事故的最常見根源2022/12/9急性胸痛的危險(xiǎn)分層高危胸痛

急性冠脈綜合征，主動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞張力性氣胸低危胸痛

胃食管反流，急性心包炎，胸膜炎，頸椎骨關(guān)節(jié)炎，

胸廓出口綜合征，肋間神經(jīng)炎、胸椎或脊髓損傷，縱隔腫

瘤、肺尖上部癌，隔疝，帶狀皰疹，心臟神經(jīng)官能癥，精神因素所致如戒斷綜合征

2022/12/9急性ST段抬高心肌梗死符合以下特征中的兩個(gè)：

包括：持續(xù)性胸痛大于30分鐘

心電圖ST-T動(dòng)態(tài)變化

血清生化標(biāo)記物升高（TNI,CK-MB）

如果ECG和血清生化標(biāo)記物正常：15min后復(fù)查ECG6-9h及12-24h復(fù)查心臟生物標(biāo)記物

警惕胸痛外癥狀：腹痛牙痛咽喉痛

2022/12/9主動(dòng)脈夾層突發(fā)心前區(qū)、背部或腰部劇烈撕裂樣疼痛類似“動(dòng)脈栓塞”表現(xiàn)（與急性閉塞的動(dòng)脈相關(guān)）高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化病史，大多入院時(shí)血壓均較高，以休克為初始癥狀者往往已累及心包心底部及主動(dòng)脈走形區(qū)可聞及血管雜音40歲以下發(fā)病者應(yīng)考慮家族史、馬凡綜合征、先天性心臟病

確診依賴增強(qiáng)CT（主動(dòng)脈腔內(nèi)膜片、假腔及主動(dòng)脈內(nèi)膜和中層之間夾層）

2022/12/9急性肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣缺乏特異性，典型表現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血主要體征表現(xiàn)為肺動(dòng)脈高壓及右心功能衰竭實(shí)驗(yàn)室篩選檢查動(dòng)脈血?dú)庋獕悍謮合陆岛虳二聚體升高ECG急性右室負(fù)荷的特征性改變協(xié)助診斷

心動(dòng)過速，其他演變過程：①完全性右束支阻滯（短暫）→②S1Q3T3形及V1V3R—V5R導(dǎo)聯(lián)的S波改變→③T波倒置→④Q3變成Rs,S1變成R波降肢,等電位線粗鈍→⑤T波倒置持續(xù)→⑥T波變淺、消失、直立

確診依賴肺增強(qiáng)螺旋CT

2022/12/9張力性氣胸突發(fā)劇烈的胸痛、呼吸困難喘憋癥狀尤為明顯體檢氣胸側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)減弱，縱隔移位（心臟濁音及心尖搏動(dòng)移向健側(cè)），叩診鼓音，語顫減弱或消失，呼吸音消失如果氣胸發(fā)生在左側(cè)，會(huì)出現(xiàn)ECG異常Q波，酷似AMI，但氣胸引流后ECG恢復(fù)正常確診依賴立位胸片

2022/12/9ECG在急性胸痛診斷中的價(jià)值急性心梗超急性期到紅旗飄飄的演變（三）2022/12/9ECG在急性胸痛診斷中的價(jià)值急性肺栓塞的ECG演變（一）2022/12/9ECG在急性胸痛診斷中的價(jià)值急性肺栓塞的ECG演變（三）2022/12/9病例1

病史男，43歲，持續(xù)劍突下疼痛2小時(shí)。伴惡心，嘔吐，面色蒼

白、大汗。有吸煙史20年。

體檢神清，急性痛苦面容，呼吸20次/分，血壓100/65mmHg，

可平臥，口唇無紺，雙肺呼吸音清，HR48次/分，律不齊，未及病理性雜音，全腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，腸

鳴音3次/分，雙下肢不腫

檢查急診腹部B超未及急腹征血淀粉酶42U/L；ALT40IU/L；CK100IU/L，TNI0.05ng/ml2022/12/9主訴腹痛就診應(yīng)考慮排除心梗?。。CG提示下壁心梗2022/12/9病例2

病史

男性,69歲，主訴“持續(xù)胸痛2小時(shí)”來急診。

體檢

神清，BP131/84mmHg情，心率72次/分，各瓣膜

區(qū)未聞及雜音，雙肺呼吸音清，腹軟無壓痛，肝脾

肋下未及

檢查

TnI0.08ng/ml，CK-MB正常2022/12/9ECG-12022/12/9病例3

病史女性,79歲，因“持續(xù)胸痛1小時(shí)”入急診。

體檢

神清，BP130/70mmHg，心率82次/分，各瓣膜區(qū)

未聞及雜音，雙肺呼吸音清，腹軟無壓痛，肝脾肋

下未及檢查

TnI0.11ng/ml，CK-MB3.0mg/dl

2022/12/9V1R/S=1ECG-12022/12/98h后ECG-3注意后壁心梗在前壁導(dǎo)聯(lián)的鏡像改變，懷疑心梗常規(guī)18導(dǎo)聯(lián)ECG?。?！2022/12/9病例4

病史男性，21歲，因“持續(xù)胸悶33小時(shí)”入院。

體檢

神清，急性病面容，體溫37.5℃，血壓117/75mmHg，

心率110次/分，呼吸22次/分，四肢皮膚未見瘀點(diǎn)瘀

斑，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙肺呼吸音

清晰，全腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，各瓣檢查

全血常規(guī)：三系正常范圍TnI

27.1ng/ml;CK1724IU/L;CK-MB169IU/L2022/12/9診為急性心肌炎，治療2周后出院出院前ECG注意可能存在的病毒感染病史，必要時(shí)診斷性冠脈造影?。?！2022/12/9病例5

病史女性，49歲，因“持續(xù)胸悶6小時(shí)”入院。一年前因“主動(dòng)脈關(guān)閉不全”在外院行主動(dòng)脈金屬

瓣置換術(shù)。訴發(fā)病前三月復(fù)查心超無異常。否認(rèn)高血壓、糖尿病及吸煙史。

體檢神清，急性病面容，體溫37.2℃，血壓70/50mmHg，呼吸24次/分，四肢皮膚未見瘀點(diǎn)瘀斑。心率110次/分，律齊，心底部可聞及金屬叩擊音，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，左下肺吸氣相可聞及細(xì)濕羅音，右肺呼吸音清全腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及。2022/12/9

檢查

WBC13.34×109/L,Hb127g/L,Plt161×109/L

電解質(zhì)正常范圍