胸腔鏡肺癌根治術手術配合

胸腔鏡肺癌根治術手術配合一、 適應癥1、 臨床分期為1、11及IIIA期的非小細胞肺癌，也就是T級不〉3,腫瘤僅僅侵及膈肌、胸壁、胸膜、心包、接近隆突伴有全肺不張時。淋巴結上限為N2,同側縱隔內有轉移，而尚未擴到更遠處時。M為0,尚無遠處轉移。2、 小細胞肺癌的適應證要求更嚴即分期限于I及II期。至于手術中始確立的N2病變，如果尚能達到根治性切除，則不應放棄手術的努力。小細胞肺癌術后一律輔助化療。3、 尚無細胞病理佐證的肺內陰影，根據病史、體檢、影像學等表現(xiàn)癌的可能性較良性病變?yōu)榇髸r，應手術探查，如開胸后宏觀仍不能肯定性質可做快速病理或細胞學檢查。4、 雖然病期已經偏晚，T達到4級N達到3級，甚至M為1（如孤立的腦轉移時）則對于無法控制的肺內并發(fā)炎癥高熱不退或肺不張影響到換氣功能產生血氧合低下時，為了減狀也可以施行姑息性手術。二、 用物準備1、 物品準備：常規(guī)4包、中單、開胸器械、胸腔鏡器械（6件）、胸雙關節(jié)器械（7件）備用：胸撐（大、中、?。?、肋骨剪、HOMELOKE鉗（綠色、紫色）、單級電凝線、腹腔鏡鏡頭、推結器、。2、 一次性物品：腔鏡紗布、紗布、紗條、超聲刀、取物袋、止血紗、4-0可吸收（三角針）、4-0、5-0血管縫線、0號魚鉤針、肝膽套針、3-0絲線、2-0絲線、1-0絲線、潔凈袋、沙皮、切口保護器、電刀、吸引器、腔鏡套3、輸液器、切割閉合器、配45型號白釘、45型號藍釘、60型號藍釘、胸腔閉式引流瓶、胸腔閉式連接管（殼是綠色的）。三、 麻醉方式：雙腔氣管插管全身麻醉四、 手術體位:健側臥位（頭下墊一軟枕，上置頭圈，腋下墊腋墊，豎著兩側半圓形墊子、髖部墊子、腳下墊被子、兩腿間墊被子）五、 儀器準備：STORZ腔鏡機組、電刀、吸引器、超聲刀六、解剖要點：1、 肺是一個使人體能夠呼吸的器官，我們有兩個肺，分別位于胸腔的兩邊，每個肺都由稱為支氣管的管道與氣管相連，肺具有柔軟的、海綿狀的構造，因此，在呼吸時它可以伸展并舒張，肺由被稱為裂的深溝分成幾部分，每部分各稱為一個葉，右肺有兩個裂，而左肺僅有一個。2、 肺的內部像一棵樹的枝杈一樣，支氣管不斷分支，越來越細，最細的分支稱為細支氣管，它比頭發(fā)還細，每條細支氣管末端是一團細小的稱為肺泡的囊。六、手術步驟及洗手護士配合：手術方式（1） 標準的術式：肺葉切除（2） 小部分切除:楔型切除、肺段切除（3） 擴大切除:多葉切除、袖式切除、隆突切除成型、雙袖式切除、全肺切除、胸壁切除、聯(lián)合心房切除、大血管切除置換。1、 術前了解患者的病情，熟悉手術步驟，手術的步驟做到心中有數。整理各手術器械，查看器械物品準備是否齊全，與巡回護士共同完成物品清點。2、 提前30min洗手，整理器械并與巡回護士一起清點器械、敷料及縫針的數目。3、 按使用的先后順序及醫(yī)生的使用習慣將器械有序放置，方便取用。4、 消毒：上至下頜，下至臍部，兩側至腋前線。鋪單：2塊中單對折、兩塊小單、上平鋪一中單、下平鋪2塊中單、最后拉一塊大洞、站位對側貼潔凈袋，套鏡頭套，冷光源套，超聲刀套、潔凈袋放入吸引器，電鉤，腔鏡吸引器。托盤上擺上胸腔鏡器械7件套，腔鏡紗做花生米卵圓鉗夾持備用，1、4、7板線，備2血管鉗。5、 連接腔鏡儀器、建立操作孔，愛力絲夾取碘伏棉球皮膚消毒，遞23#刀片、18CM血管鉗、紗條，電刀切開遞10CM曲羅卡創(chuàng)立操作孔，（操作孔的選擇:鏡孔選在腋中線偏腋前線之間低7肋間;主操作孔以腋前線為中心3-4CM;副操作孔在腋后線與肩胛線之間第8、9肋），進入操作孔換胸腔鏡特殊器械（6件或者5件），放置切口保護器，卵圓鉗進入胸腔。6、 分離黏連：卵圓鉗夾粽子檢查胸腔及肺表面，用超聲刀或者電鉤分離黏連部分，血管結扎可以先用1號鉗分離出血管，再用推結器4號線進行結扎，也可以用Hmelock（綠）夾閉血管，并用長組織剪剪斷。7、 分離病變組織：用無齒卵圓鉗夾取病變組織部分，找到合適層面后，用腔鏡切割閉合器切下病變組織，并準備一次性標本袋取出標本，彎盤接標本。過程中注意無瘤原則。8、 切除相應淋巴結。7個淋巴結區(qū)域分別為鎖骨上區(qū)、上區(qū)、主動脈肺動脈區(qū)、隆突下區(qū)、下區(qū)、肺門區(qū)、葉間區(qū)及周圍區(qū)。（1） 鎖骨上區(qū)：包括下頸部、鎖骨上和胸骨頸靜脈切跡淋巴結（第1組淋巴結）；（2） 上縱隔區(qū)：上縱隔區(qū)淋巴結，包括右上氣管旁淋巴結（2R）、左上氣管旁淋巴結（2L）、血管前淋巴結（3a）、氣管后淋巴結（3p）、右下氣管旁淋巴結（4R）及左下氣管旁淋巴結（4L）共6組淋巴結；（3） 主動脈肺動脈區(qū)：AP區(qū)，包括主動脈弓下淋巴結（第5組淋巴結）和主動脈旁淋巴結（第6組淋巴結）；（4） 、隆突下區(qū)：第7組淋巴結（隆突下淋巴結）；（5） 下縱隔區(qū)：包括第8組淋巴結（隆突以下食管旁淋巴結）和第9組淋巴結（肺韌帶淋巴結）。第7-9組淋巴結為下縱隔區(qū)淋巴結；（6） 肺門區(qū)、葉間區(qū)：包括第10組淋巴結（肺門淋巴結）和第11組淋巴結（葉間淋巴結）；（7） 周圍區(qū)：包括第12組淋巴結（肺葉淋巴結）、第13組淋巴結（肺段淋巴結）及第14組淋巴結（亞段淋巴結）。第10—14組淋巴結為Nl淋巴結，根據左右分為10L、10R、11L、11R、12L、12R、13L、13R、14L及14R。8、 備電凝鉤或超聲刀止血。9、 試水:用溫無菌蒸餾水沖洗胸腔，麻醉醫(yī)生吸痰鼓肺，檢查有無漏氣。安置引流管：放置引流管，角針7號絲線固定。深層肌肉組織用魚鉤針固定，淺表肌肉組織用4-0可吸收（三角針）固定，消毒，干凈紗布，貼中號敷貼。10、 連接引流管，巡回護士在臺下連接到胸瓶上。清點并核對紗布，紗條，縫針，器械等。七、 洗手護士配合要點1、 器械護士應根據手術步驟及時準確傳遞手術器械，配合默契。2、 合理有序擺放器械，遵守無菌技術原則連接好應用系統(tǒng)，正確安裝超聲刀，妥善安置，防止污染和損壞。3、 術中可能遇到嚴重的黏連、意外損傷、病人無法耐受單肺通氣、大出血需要緊急轉開放手術時，應準備好大圓針雙股7號線，肋骨剪，胸撐等開放的器械。4、 接觸肺斷端、瘤組織的器械應該分開放置、防止腫瘤西細胞種植，切實做好手術器械的管理，發(fā)揚敬業(yè)精神和“慎獨”精神，要具有應急配合能力。5、 嚴格執(zhí)行術中清點制度，和巡回護士共同完成4次清點。6、 術中做好手術標本的管理。7、 隨時檢查超聲刀刀頭的完整性，及超聲刀的墊片有無損壞斷裂，防止術中遺留體腔。8、 手術結束前，與器械護士再次認真清點器械及術中用物，準確無誤后關閉體腔和切口，確保手術器械物品正確，避免手術物品遺留體腔。9、 手術結束后再次檢查器械的各種配件，確保器械的完整性及功能。八、 巡回護士配合要點1、 術前準備，術前一天訪視病人，了解病情及各項化驗結果，并制定手術護理計劃。向病人及家屬介紹手術概況，術前準備及注意事項。2、 樹立“人性化”服務護理觀念，把護理工作深入到最具體最細微之處,做好舒適護理。3、 合理擺放體位，遵循手術體位擺放的總體原則，患者舒適安全無并發(fā)癥，充分暴露視野，便于醫(yī)生操作。4、 將腔鏡顯示器置于病人頭側位置，連接胸腔鏡系統(tǒng)，電刀，吸引器及各種手術儀器設備。5、 手術開始前，與麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)生、巡回護士共同完成手術Timeout安全核查。及時主動掌握手術操作進度，及時供給手術所需用物。6、 術中嚴密觀察病人生命體征的變化，根據病情調節(jié)輸液速度和輸液量。7、 預防手術中的低體溫，控制好手術間的溫度至21°C-25°C，做好非手術部位的保暖工作，沖洗鹽水加溫至37C-40C，減少患者術中發(fā)生低體溫的風險。8、 做好引流管管理，做好管道標識，保持管道通暢，觀察引流液的顏色和量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告，減少管道滑脫的風險。9、 根據手術需要，隨時調節(jié)無影燈的位置保證術野清晰明亮。10、 巡回護士要監(jiān)督手術人員的無菌操作，并控制手術間內的參觀人員，控制手術間門的開啟次數和開啟時間，發(fā)現(xiàn)有污染的可能，及時指出和處理，減少患者術后發(fā)生切口感染的風險。11、 術中巡回護士做好手術標本管理工作，及時準備標本袋，書寫標本名稱，并與洗手護士、主刀醫(yī)生共同核對手術標本，將手術標本裝入相應標本袋內密閉保存，確保手術標本正確。12、 手術結束前，與器械護士再次認真清點器械及術中用物，準確無誤后關閉體腔和切口，確保手術器械物品正確，避免手術物品遺留體腔。13、 手術結束后，為病人擦凈血跡，及時穿好衣服，保護患者隱私，護送病人至恢復室，記錄好所有相關記錄單與恢復室護士當面交接，重點交接術后照護計劃。14、 做好手術間內一次性物品的效期檢查和基數補充。15、 術后做好儀器設備的使用維護記錄，并做好日常保養(yǎng)工作。并做好所有物體表面的清潔工作，按6S原則歸位放置。16、 做好手術后各手術登記工作。17、 填寫手術標本送檢登記本，指導工人及時送病理科。九、附圖1、解剖圖下吋5的相巾厲克 曙*於 1/rW2、體位圖3、器械圖及器械清單開胸器械器械名稱規(guī)格數量器械名稱規(guī)格數量卵圓鉗(彎)25cm無齒2吸引器7彎1持針鉗(25cm)細齒2無損傷鉗(25cm)無齒2持針鉗(18cm)粗齒2組織鑷(12.5cm)有齒1持針鉗(18cm)細齒2組織鑷(12.5cm)無齒1肺葉鉗20cm頭寬181線剪(16cm)直圓1組織鉗(18cm)18cm4精細剪(22cm)7彎1分離鉗26cm2精細剪(25cm)7彎1

直角鉗(22cm)22cm2扁桃體剪18cm1丨止血鉗(25cm)彎全齒4壓腸板30cm板式1丨止血鉗(18cm)彎全齒12腹壁拉鉤(方頭)單頭1丨止血鉗(12.5cm)彎蚊式2S拉鉤大2丨止血鉗(14cm)直全齒2S拉鉤中2布巾鉗(16cm)16cm4甲狀腺拉鉤2刀柄4#2縫針盒1第1頁胸腔雙關節(jié)器械7件(rodman)器械名稱規(guī)格數量器械名稱