上消化道出血的臨床護(hù)理

關(guān)于上消化道出血的臨床護(hù)理第一頁，共二十四頁，2022年，8月28日概念上消化道出血是指屈氏韌帶（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血。上消化道出血是上消化道疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥上消化道大量出血一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%第二頁，共二十四頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱（多數(shù)在24h內(nèi)不超38.5度）氮質(zhì)血癥（腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收引起血中尿素氮濃度增高）第三頁，共二十四頁，2022年，8月28日檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：大便隱血是早期簡(jiǎn)便有效的方法胃鏡:確診;推薦急診胃鏡檢查(24~48h)X線鋇餐在出血停止后且病情穩(wěn)定后數(shù)日其他:選擇性動(dòng)脈造影第四頁，共二十四頁，2022年，8月28日急救及時(shí)快速補(bǔ)充血容量迅速建立兩至三條靜脈通路（平衡液，葡糖糖鹽水，右旋糖酐），及時(shí)補(bǔ)充血容量給予輸液、輸血。搶救一開始要加快滴速，但也要避免過多、過快輸液、輸血引起肺水腫或誘發(fā)再出血，從而加重病情。第五頁，共二十四頁，2022年，8月28日病情觀察1、嚴(yán)密觀察生命體征（1）對(duì)血壓的觀察：消化道大出血可導(dǎo)致休克。失血性休克的主要原因是血容量不足，表現(xiàn)為血壓下降和脈壓差縮小。（2）對(duì)脈搏的觀察：脈搏的改變是觀察休克的主要標(biāo)志，休克早期脈搏加速，休克晚期脈搏細(xì)而慢。（3）對(duì)體溫的觀察：失血者體溫多低于正?；虿簧?。一般休克糾正后可有低熱或中度熱，一般≤38.5℃，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，原因系出血后分解產(chǎn)物吸收，血容量減少，體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而引起發(fā)熱，若體溫≥38.5℃，應(yīng)考慮出血后誘發(fā)感染，如體溫持續(xù)不退或退熱后又不升則應(yīng)考慮再出血。第六頁，共二十四頁，2022年，8月28日病情觀察

2.觀察嘔血、便血的性質(zhì)和量

出血量的估計(jì)糞便隱血試驗(yàn)陽性每日消化道出血＞5~10ml黑糞50~70ml嘔血250~300ml出現(xiàn)全身癥狀頭暈心悸乏力400~500ml

周圍循環(huán)衰竭＞1000ml最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn):周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)動(dòng)態(tài)觀察血壓和心率第七頁，共二十四頁，2022年，8月28日病情觀察3、觀察尿量尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況，所以應(yīng)正確觀察、記錄24h出入量。第八頁，共二十四頁，2022年，8月28日病情觀察4、觀察神志、四肢情況出血量在5%以下無明顯癥狀，出血量在5%以上可出現(xiàn)眩暈、眼花、口渴，出血量在20%以上可出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀。第九頁，共二十四頁，2022年，8月28日病情觀察5、觀察有無再出血跡象上消化道出血患者病情經(jīng)常反復(fù)，出血控制后仍應(yīng)密切觀察有無再出血。如果患者反復(fù)嘔血、黑便，顏色由黯黑變?yōu)榘导t，甚至嘔吐物轉(zhuǎn)為鮮紅色，血壓、脈搏不穩(wěn)定皆提示有再出血。第十頁，共二十四頁，2022年，8月28日協(xié)助做好各種檢查遵醫(yī)囑抽血做好各種化驗(yàn)檢查：及時(shí)、準(zhǔn)確留取標(biāo)本，及時(shí)送檢?；颊咝枰龇派?、內(nèi)鏡等各種檢查時(shí)，需要陪同，保證各管道通暢，嚴(yán)密觀察病情。第十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日護(hù)理一般護(hù)理心理護(hù)理用藥護(hù)理三腔二囊管應(yīng)用護(hù)理對(duì)癥護(hù)理第十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日一般護(hù)理（1）安靜環(huán)境（2）體位、休息（3）飲食（4）口腔護(hù)理（5）皮膚護(hù)理防止壓瘡第十三頁，共二十四頁，2022年，8月28日一般護(hù)理2、體位、休息：出血期間絕對(duì)臥床休息，采取平臥位抬高下肢，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，防止因嘔血引起窒息。保持呼吸道通暢必要時(shí)吸引器清除氣道分泌物，給予吸氧盡量減少不必要的搬動(dòng)。病情較輕出血量少，可以臥床休息，下床上廁所。治愈后注意生活有規(guī)律，勞逸結(jié)合。第十四頁，共二十四頁，2022年，8月28日一般護(hù)理3、飲食護(hù)理（1：出血活動(dòng)期禁食。第十五頁，共二十四頁，2022年，8月28日一般護(hù)理3、飲食護(hù)理（2：消化性潰瘍引起出血的患者，出血停止6h后進(jìn)食溫涼清淡無刺激性的流質(zhì)飲食。流食和水溫不宜過熱，以后可改為半流質(zhì)飲食、軟食，給營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的食物。開始少食多餐，以后改為正常飲食，不食生拌菜、粗纖維多的蔬菜、刺激性食品、硬食、飲料，如濃汁雞湯、肉湯、濃茶、咖啡等。第十六頁，共二十四頁，2022年，8月28日一般護(hù)理3、飲食護(hù)理（3：食管胃底靜脈曲張破裂出血者，出血停止24h后進(jìn)食高熱量、高維生素冷流質(zhì)飲食，限制鈉和蛋白質(zhì)的攝入，避免誘發(fā)和加重腹水和肝性腦病，避免進(jìn)食硬食和帶刺食物，如：花生、蘋果、瓜子、核桃、魚、排骨等。應(yīng)細(xì)嚼慢咽，避免損傷食管粘膜引起再次出血。第十七頁，共二十四頁，2022年，8月28日用藥護(hù)理

嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，熟練掌握所用藥物的藥理作用，注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)。如應(yīng)用垂體后葉素止血時(shí)，滴速不宜過快，以免引起腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死等。靜推生長(zhǎng)抑素止血。當(dāng)注射速度超過每分鐘0.05mg時(shí)，病人會(huì)發(fā)生惡心和嘔吐現(xiàn)象。因此盡量通過靜脈泵給藥，換藥間隔盡量不要超過3分鐘。另遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀、輸血及其他血液制品。第十八頁，共二十四頁，2022年，8月28日三腔二囊管的護(hù)理插管：步驟：從略胃氣囊充氣250~300ml，食道氣囊充氣100~200ml。插管過程中嚴(yán)密觀察病情第十九頁，共二十四頁，2022年，8月28日三腔二囊管護(hù)理插管后：（1）定時(shí)抽吸胃內(nèi)容物，觀察有無繼續(xù)出血。（2）每2—3h檢查氣囊內(nèi)壓力一次，如壓力不足應(yīng)及時(shí)注氣增壓。每8—12h食管囊放氣并放松牽引一次，同時(shí)將三腔管再稍深入，使胃囊與胃底粘膜分離，放氣前先口服液體石蠟15—20ml，以防胃底粘膜與氣囊粘連或壞死。30分鐘后再使氣囊充氣加壓。（3）定時(shí)做好口鼻清潔、濕潤(rùn)。（4）床旁放置備用管及換管用品，以便緊急換用。（5）經(jīng)胃管沖洗胃腔，清除積血。（6）密切觀察，病人有胸骨下不適、惡心或頻發(fā)早搏，應(yīng)考慮氣囊進(jìn)入食道下端擠壓心臟，給予適當(dāng)調(diào)整。（7）如氣囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放開氣囊或剪除。第二十頁，共二十四頁，2022年，8月28日三腔二囊管的護(hù)理拔管（1）出血停止24h后，取下牽引沙袋并將食管囊和胃氣囊放氣，繼續(xù)留置于胃內(nèi)觀察24h，如未再出血可拔管。（2）口服石蠟油15~20ml，防止粘連。（3）抽盡雙氣囊內(nèi)氣體，緩緩將三腔管拔出。（4）繼續(xù)觀察病情。第二十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日對(duì)癥護(hù)理

嚴(yán)重者應(yīng)吸氧；處于休克狀態(tài)者注意保暖；精神緊張者給予安慰，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。肝病者禁用巴比妥類、吩噻嗪類及嗎啡。第二十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日健康指導(dǎo)1