高通量血液透析與高容量血液濾過(guò)的

關(guān)于高通量血液透析與高容量血液濾過(guò)的第1頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六小分子物質(zhì)（<500Da）氯化鈉SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180第2頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六中分子物質(zhì)（500-50000Da之間）多肽PeptideA778維生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白

Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000腫瘤壞死因子TumorNecrosisFactor

39000-225000

第3頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六大分子物質(zhì)（>50000Da）前白蛋白

Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血紅蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000轉(zhuǎn)鐵蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纖維蛋白原Fibrinnogen341000纖維連接蛋白Fibronectin(dimer)450000

第4頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六各種凈化技術(shù)對(duì)炎癥因子的清除范圍

血脂蛋白化學(xué)毒素膽紅素維生素尿素氮肌酐糖水電解質(zhì)水份(LDL,HDL)免疫球蛋白蛋白復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)

大分子中分子小分子血漿置換吸附療法雙重過(guò)濾灌流血濾血透第5頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六高通量血液透析與高容量血液濾過(guò)的臨床應(yīng)用背景相關(guān)概念具備的條件臨床應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)結(jié)論第6頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六2001年2002年307003386037534511204135045650650741181022005年2003年2004年2006年2007年2008年中國(guó)終末期腎病維持性血液透析治療人數(shù)腎臟替代治療HFHD產(chǎn)生背景第7頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六中國(guó)ESRD患病率預(yù)測(cè)HFHD產(chǎn)生背景第8頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六血液透析患者面臨的問(wèn)題傳統(tǒng)的低通量血液透析不能清除如β2-MG、iPTH等中大分子毒性物質(zhì)，而目前采用HF、HDF等方法清除，則需要特殊裝置及大量置換液，同時(shí)費(fèi)用增加，因此受到限制。Low-FluxHigh-FluxHFHDHDHDFHFHD產(chǎn)生背景第9頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六高容量血液濾過(guò)（HVHF）高容量血液濾過(guò)的產(chǎn)生背景尿毒癥是以腎臟為主的多器官系統(tǒng)衰竭，是體內(nèi)代謝毒性物質(zhì)蓄積，引起“自身中毒”，除去這些毒素機(jī)體可以維持生存。敗血癥是由細(xì)菌或毒素引起的機(jī)體細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)過(guò)度活化，產(chǎn)生一些可溶性炎癥介質(zhì)（如細(xì)胞因子、趨化因子、補(bǔ)體活化成分、血小板活化因子、白三烯、選擇素、二十烷類等），它們參與機(jī)體多器官系統(tǒng)衰竭的病理生理過(guò)程。第10頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六兩者共用“體液毒素理論”來(lái)解釋，推測(cè)如能從血液中排除毒性物質(zhì)對(duì)敗血癥是有利的，這就是血液凈化療法治療敗血癥的理論依據(jù)。臨床和實(shí)驗(yàn)證實(shí)，內(nèi)臟器官系統(tǒng)最容易受中分子毒素的損傷，血液凈化能最大限度清除中分子物質(zhì)，而HVHF是對(duì)小、中分子物質(zhì)清除均優(yōu)于現(xiàn)行的腎臟替代方法的一種新方式。HVHF產(chǎn)生背景第11頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六HVHF模型的建立，Grootendorst（1992）首次研究?jī)?nèi)毒素引起休克豬模型，30’內(nèi)輸入內(nèi)毒素0.5mg/kg，240’后用快速反應(yīng)血液稀釋技術(shù)觀察右室射血分?jǐn)?shù)，證實(shí)HVHF對(duì)豬右心室功能有良好的影響。高容量血液濾過(guò)的動(dòng)物模型輸入大劑量?jī)?nèi)毒素產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓，治療組以置換液6L/hr與未治療組和假治療組（夾住超濾線不超濾，血液通過(guò)濾過(guò)器）對(duì)比研究，HVHF4小時(shí)后引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，顯示該模型做HVHF對(duì)動(dòng)脈血壓、心輸出量、左和右心室做功有明顯臨床意義。HVHF產(chǎn)生背景第12頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六從內(nèi)毒素血癥豬獲得的超濾液輸入健康豬，并與單純輸入內(nèi)毒素的豬進(jìn)行對(duì)比研究血流動(dòng)力學(xué)的變化，結(jié)果證明，從內(nèi)毒素血癥豬獲得的超濾液引起的血流液動(dòng)力學(xué)變化，與單純輸入內(nèi)毒素引起的敗血癥狀態(tài)相似。推測(cè)HVHF排除了可溶性毒性物質(zhì)，這些物質(zhì)能引起明顯的生物學(xué)效應(yīng)。作者又研究HVHF對(duì)再灌注損傷模型（夾住腸系膜動(dòng)脈）胃腸粘膜的影響，再次證明HVHF明顯減輕內(nèi)臟組織損傷。HVHF產(chǎn)生背景第13頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六嚴(yán)重膿毒血癥的治療早期,抗生素治療早期,液體復(fù)蘇和心血管復(fù)蘇病原學(xué)治療低劑量皮質(zhì)類固醇控制血糖活化的蛋白CCRRT高容量血液濾過(guò)（HVHF）HVHF產(chǎn)生背景第14頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六高通量血液透析（HFHD）:用高通量血液濾器在容量控制的血液透機(jī)上進(jìn)行常規(guī)血液透析的一種技術(shù)，在透析中可清除更多的、分子量更大的溶質(zhì)，若同時(shí)提高血液和透析液流速，透析效果會(huì)進(jìn)一步提高。彌散：溶質(zhì)依靠濃度梯度差從濃度高向濃度低的部位運(yùn)動(dòng)。與膜的厚度、孔徑、透析膜兩側(cè)溶質(zhì)梯度差、及溶質(zhì)分子量大小、形狀有關(guān)。高通量透析器：膜孔徑較大、膜較薄，能部分清除低分子蛋白質(zhì)。低通量透析器：由于膜孔徑較小，對(duì)低分子蛋白質(zhì)彌散清除能力較差。第15頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六是在常規(guī)血液濾過(guò)和連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)治療基礎(chǔ)上衍生出的一種大劑量治療模式通過(guò)增加置換液的輸入量進(jìn)一步提高對(duì)大、中分子溶質(zhì)的對(duì)流清除作用可以說(shuō)HVHF與CVVH的差別就在于置換液的量及選擇高通量（生物相容性、血液相容性好的濾器）的濾器高容量血液濾（HVHF）

CVVH置換液量與CVVH區(qū)別第16頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六高容量血液濾過(guò)溶質(zhì)清除機(jī)制對(duì)流：當(dāng)水分子在靜水壓或滲透壓的驅(qū)動(dòng)下通過(guò)半透膜時(shí)發(fā)生超濾，溶質(zhì)隨水分子等濃度通過(guò)膜孔而得到清除。相關(guān)因素：膜孔徑、溶質(zhì)分子量相關(guān)，此外還與水清除量相關(guān)。若增加清除率，必須增加水份的超濾量。吸附：通過(guò)正負(fù)電荷的相互作用使膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物或藥物。相關(guān)因素：吸附量及蛋白種類與透析膜的材料、結(jié)構(gòu)和親水性相關(guān)。大分子蛋白質(zhì)如白介素-1（IL-1)、腫瘤壞死因子（TNF-α）、多肽、白介素-6（IL-6)、和β2-MG的清除與高通量透析器的吸附作用有關(guān)。（聚甲基丙烯酸甲酯膜（PMMA)、AN69膜吸附能力最強(qiáng)）

第17頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六具備條件HFHDHVHF1、連接方式分為前、后稀釋2、置換液入血3、對(duì)流（壓力梯度）清除溶質(zhì)4、TMP影響大濾器、血管通路治療方式合成膜高通量透析器（生物相容性及血液相容性好）高通量血液透析器透析器膜面積KUF>20ml/h.mmHgβ2-MG清除率>20ml/min血管途徑：至少Q(mào)B>300ml/min，安全血管途徑是中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管,操作方便，血流量足夠。1、連接方式不一樣；2、透析液走膜外，不入血3、濃度梯度清除小分子物質(zhì)4、TMP影響較小第18頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六膜材料與血液接觸后的生物反應(yīng)模式圖激活修飾的補(bǔ)體通道產(chǎn)生

C5a,C3a以及過(guò)敏毒素激活XII因子激活緩激肽釋放酶釋放緩激肽低血壓肥大細(xì)胞中性粒細(xì)胞粘附受體LTB4

IL-1,TNFPG等單核細(xì)胞血小板血管舒張,支氣管收縮β2-微球蛋白低血壓,發(fā)熱釋放組胺,白細(xì)胞三烯血小板減少癥第19頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六相對(duì)分子量＜500代表物質(zhì)有尿素、肌酐等；容易被透析所清除。分子水溶性化合物蛋白質(zhì)結(jié)合化合物中分子化合物相對(duì)分子量＞500代表物質(zhì)有β2-MG瘦素等；常規(guī)透析清除速率遠(yuǎn)小于其產(chǎn)生速率大多相對(duì)分子量小代表物質(zhì)有同型半胱氨酸、酚類等；大多數(shù)透析手段難以清除。尿毒癥毒素腎臟替代治療第20頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六尿毒癥毒素相關(guān)并發(fā)癥甲狀旁腺激素PTH腎性骨病，異位鈣化β2微球蛋白淀粉樣變及腕管綜合癥瘦素營(yíng)養(yǎng)不良終末氧化蛋白產(chǎn)物動(dòng)脈粥樣硬化終末期糖基化產(chǎn)物淀粉樣變及動(dòng)脈粥樣硬化同型半胱氨酸心血管并發(fā)癥腎素、血管緊張素頑固性高血壓白細(xì)胞介素、CRP微炎癥狀態(tài)甲酚、對(duì)甲酚肝細(xì)胞毒性吲哚腎小球硬化馬尿酸胰島素抵抗、糖耐量異常腎臟替代治療第21頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六選擇高通量血液透析的益處1、延遲透析β2-MG相關(guān)淀粉樣變性β2-MG是一種低分子蛋白，分子量11800，HD患者腎臟無(wú)法清除β2-MG，體內(nèi)濃度較正常人高近50倍，它在透析患者體內(nèi)的蓄積是導(dǎo)致透析相關(guān)淀粉樣病變的主要原因。近年許多作者將透析后β2-MG的下降作為評(píng)估透析充分性的指標(biāo)，低通量透析器對(duì)β2-MG的清除幾乎為零，甚至透析后患者血中β2-MG的水平反而升高，通過(guò)活化補(bǔ)體和白細(xì)胞刺激β2-MG的合成和或釋放。

第22頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六選擇高通量血液透析的益處2.高通量血液透析對(duì)甲狀旁腺激素水平及骨代謝的影響龔德華等發(fā)現(xiàn)HFHD透析組患者血PTH水平顯著低于LFHD組；透析后較LFHD組更有效降低血磷及升高血鈣，相關(guān)性分析，與PTH水平關(guān)系密切。骨活檢顯示：類骨面積及成骨細(xì)胞數(shù)顯著減少（P<0.05）破骨細(xì)胞數(shù)、吸收腔面積、骨形成率、骨礦化時(shí)間等指標(biāo)得到明顯改善，但因個(gè)體之間差異較大，兩組之間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究提出：HFHD對(duì)高轉(zhuǎn)換型骨病的改善是顯而易見(jiàn)的，如果臨床廣泛采用HFHD方式，有可能會(huì)明顯降低腎性骨病的發(fā)生率。

龔德華等.腎臟病與透析腎移植雜志，2001，10（2）:317第23頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六選擇高通量血液透析的益處3.保護(hù)殘余腎功能

殘余腎功能對(duì)HD患者得的液體平衡、營(yíng)養(yǎng)狀況、血紅蛋白水平、β2-MG相關(guān)的淀粉樣變發(fā)生和維持良好得生活質(zhì)量具有重要作用。Hartman等：觀察聚砜膜（高通量）、醋酸纖維膜（低通量）對(duì)HD患者Ccr的影響。1年后發(fā)現(xiàn)，HFD者Ccr下降低于LFD者。結(jié)論：高通量生物相容性透析膜有助于保護(hù)殘腎功能，低通量非生物相容性透析膜不利于保護(hù)殘腎功能。第24頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六選擇高通量血液透析的益處4.高通量血液透析與對(duì)脂類代謝

HFHD可以改善透析患者的脂質(zhì)代謝紊亂原因：1.HDF清除了循環(huán)中抑制脂蛋白酯酶活性的物質(zhì)。

2.良好的生物相容性減少了脂質(zhì)水解酶抑制物產(chǎn)生。第25頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六高通量透析:減少炎癥反應(yīng)生物不相容激活I(lǐng)L-1,IL-6,TNF

氧化應(yīng)激AGEs白蛋白合成CRP修飾蛋白修飾脂蛋白Β2-M產(chǎn)生心血管疾病血管病變淀粉樣變性死亡率補(bǔ)體激活I(lǐng)nflammationOxidativeStressESRD釋放活性炎癥介質(zhì)單核細(xì)胞激活細(xì)胞因子慢性刺激免疫反應(yīng)炎癥炎癥急性期反應(yīng)性蛋白急性炎癥反應(yīng)123內(nèi)毒素第26頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六選擇高通量血液透析的益處6.高通量血液透析改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)低通量透析膜誘導(dǎo)HD患者炎癥反應(yīng)，直接影響血清白蛋白、前白蛋白、胰島素樣生長(zhǎng)因子等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，當(dāng)改用高通量透析膜時(shí)，蛋白質(zhì)的分解代謝得到改善。營(yíng)養(yǎng)不良是加快HD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Marcus等：從LFD改為HFHD對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

HFHD8個(gè)月后ALB顯著增加（p<0.01）Tayeb等（2000年）：用生物相容性差的透析膜后改為生物相容性較好的透析膜，低蛋白血癥患者血清ALB顯著升高（p<0.01）第27頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六高通量血液透析的臨床益處7.對(duì)死亡率的影響Hormberger等：HFHD死亡率低于LFD

可能原因⑴透析劑量有增加⑵中分子物質(zhì)清除更好⑶HFHD透析膜生物相容性好Koda等:從LFD到HFHD，死亡率相對(duì)危險(xiǎn)及腕管綜合征發(fā)生率均相對(duì)降低目前至少8項(xiàng)研究證實(shí)：HFHD可降低患者死亡率第28頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六HFHD的不足之處1、致熱原進(jìn)入血液嚴(yán)重：致熱原反應(yīng)敗血癥輕者：微炎癥狀態(tài)預(yù)防：切勿使用過(guò)期的耗材如2LNS等，注意液體配置的無(wú)菌操作，定期檢測(cè)2LNS內(nèi)毒素含量是否超標(biāo)。2、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失可溶性維生素、微量元素、白蛋白、小分子多肽應(yīng)注意補(bǔ)充以上物質(zhì)3、對(duì)藥物動(dòng)力學(xué)的影響高通量透析對(duì)藥物的清除率與藥物的理化特性和膜的通透性有關(guān)，透析后應(yīng)調(diào)整或補(bǔ)充清除的藥物第29頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六作者動(dòng)物模型治療量主要結(jié)果Lee金葡菌感染豬133ml/kg.h存活率顯著提高，但動(dòng)脈壓不受影響Grootendorst內(nèi)毒素休克豬162ml/kg.h清除炎癥介質(zhì)和MDS，動(dòng)脈壓升高，CO和右室射血分?jǐn)?shù)增加Grootendorst小腸缺血再灌注豬107ml/kg.h動(dòng)脈壓升高，心功能改善,小腸損傷減輕，24h存活率提高Rogiers急性內(nèi)毒素休克狗214ml/kg.h增加心輸出量擴(kuò)張肺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改善高容量血液濾過(guò)(HVHF)-實(shí)驗(yàn)研究第30頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六CVVH/HVHF與胰腺炎動(dòng)物實(shí)驗(yàn)YakebasEetalKidneyInt2002;62:1806-18對(duì)照組晚期CVVH,不更換濾器,20mL/kg/h早期CVVH,不更換濾器,20mL/kg/h晚期CVVH,更換濾器,20mL/kg/h早期CVVH,更換濾器,20mL/kg/h晚期CVVH,更換濾器,100mL/kg/h早期CVVH,更換濾器,100mL/kg/h第31頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六胰腺炎動(dòng)物試驗(yàn)中HVHF對(duì)存活率的影響WangHetal.WorldJGastroenterol2005;11:127-131Survival%第32頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六HVHF對(duì)升壓藥劑量的影響B(tài)ellomoetal.KidneyInt,98.53(s66):182第33頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六HVHF與CVVH治療期間對(duì)去甲腎上腺素需求的變化變化率（g/min)P<0.02Bellomoetal.IntCareMed2001第34頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六高容量血液濾過(guò)及標(biāo)準(zhǔn)血液濾過(guò)對(duì)升壓藥劑量的影響Coleetal,IntensiveCareMed2001TimeinHourspg.min-1HVHF+washoutCWH+washout第35頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六HVHF與CVVH相比顯著改善血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，升壓藥的用量明顯減少增加炎癥介質(zhì)的清除量在SIRS及MODS的治療中有很大的潛力第36頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六Bommel等

CVVH通過(guò)對(duì)流或吸咐可以清除細(xì)胞和細(xì)胞抑制因子CVVH(12L/d)

血漿細(xì)胞因子水平、血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)獠蛔僅VHF(75L/d)降低血漿細(xì)胞因子和細(xì)胞抑制因子HVHF與CVVH相比第37頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)43分，星期六Lange等

HVHF增加溶質(zhì)清除率丁峰等

HVHF12h后血漿IL-1、TNF