2022年醫(yī)學(xué)專題-民勤濟(jì)民醫(yī)院類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治(zhěnzhì)現(xiàn)狀

民勤縣濟(jì)民醫(yī)院趙伯元第一頁，共四十二頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

概要

1.主要表現(xiàn)為外周對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎的慢性炎癥性疾病，可伴有關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性損害。是造成我國人群?jiǎn)适?sàngshī)勞動(dòng)力與致殘的主要原因。2.病理特征為關(guān)節(jié)的滑膜炎。當(dāng)累及軟骨和骨質(zhì)時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。3.70%患者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子。4.是一種自身免疫性疾病。第二頁，共四十二頁。提綱(tígāng)

1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理4.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的檢驗(yàn)(jiǎnyàn)及檢查6.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷及鑒別診斷7.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療8.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)后第三頁，共四十二頁。病因(bìngyīn)尚不明確?？赡芘c下列因素有關(guān)。1.感染因子：如支原體、EB病毒、腸道細(xì)菌等都曾被懷疑是引起本病的病原體，但均未找到確鑿證據(jù)。2.易感性：與遺傳基礎(chǔ)（共同表位）有關(guān)。資料顯示：具有HLA-DR4分子的β鏈第三高變區(qū)第70-74位點(diǎn)的氨基酸序列（即共同表位）的患者(huànzhě)發(fā)生本病的相對(duì)危險(xiǎn)性是正常人群的3-4倍。第四頁，共四十二頁。提綱(tígāng)1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因

2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理(bìnglǐ)4.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的檢驗(yàn)及檢查6.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷及鑒別診斷7.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療8.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)后第五頁，共四十二頁。發(fā)病(fābìng)機(jī)制（一）本病的發(fā)生與延綿不愈是病原體與遺傳基因相互作用的結(jié)果。有以下假設(shè)可以說明：

1.HLA可以作為某些病原體的受體；2.病原體的抗原片段與HLA分子的氨基酸進(jìn)行結(jié)合；3.與疾病相關(guān)的HLA分子和病原體具有相似的基因片段，如HLA-DR4某些亞型與EB病毒(bìngdú)殼抗原（gp10）間則有一段相同的氨基酸，使抗體對(duì)病原體的反應(yīng)轉(zhuǎn)為對(duì)其自身抗原的免疫反應(yīng)。第六頁，共四十二頁。發(fā)病(fābìng)機(jī)制（二）1.抗體的產(chǎn)生：當(dāng)抗原進(jìn)入人體后首先被巨噬細(xì)胞或巨噬樣細(xì)胞所吞噬，經(jīng)消化、濃縮后與其細(xì)胞膜的HLA-DR分子結(jié)合成復(fù)合物。此復(fù)合物被T細(xì)胞的受體所識(shí)別，則該T輔助淋巴細(xì)胞被活化，引起一系列的免疫反應(yīng)，包括釋放各種細(xì)胞因子、生長因子及各種炎癥介質(zhì)(jièzhì)，激活B淋巴細(xì)胞，使其分化為漿細(xì)胞，分泌大量免疫球蛋白，包括類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor，RF）。第七頁，共四十二頁。發(fā)病(fābìng)機(jī)制（三）2.RF是針對(duì)免疫球蛋白IgGFc端的抗體，是一個(gè)自身抗體。RF和IgG形成的免疫復(fù)合物是造成關(guān)節(jié)局部和關(guān)節(jié)外病變的重要因素之一。3.細(xì)胞因子是細(xì)胞間相互作用的重要介質(zhì)，它一方面使巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞在疾病過程中持續(xù)被活化，造成類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎慢性炎癥過程，另一方面是許多臨床表現(xiàn)的原因。如IL-1等促使花生四烯酸的代謝造成滑膜炎癥，它也激活膠原酶和破骨細(xì)胞，致使關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞(pòhuài)，促使肝臟合成急性期蛋白以致ESR、CRP升高。第八頁，共四十二頁。提綱(tígāng)1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制

3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理4.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的檢驗(yàn)(jiǎnyàn)及檢查6.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷及鑒別診斷7.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療8.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)后第九頁，共四十二頁。病理(bìnglǐ)（一）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變是滑膜炎。1.急性期：滑膜表現(xiàn)為滲出和細(xì)胞浸潤，滑膜下層有小血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，間質(zhì)有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤。2.慢性期：滑膜變得肥厚，形成許多絨毛樣突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)（絨毛具有極大的破壞性，它又名血管翳，是造成關(guān)節(jié)破壞、畸形和功能障礙的病理基礎(chǔ)）?；は聦佑写罅苛馨图?xì)胞，呈彌漫狀分布或聚集成結(jié)節(jié)(jiéjié)狀，如同淋巴濾泡。還可出現(xiàn)新生血管和大量被激活的纖維母細(xì)胞以及隨后形成的纖維組織。第十頁，共四十二頁。病理(bìnglǐ)（二）1.血管炎可發(fā)生在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)外的任何組織，它累及中小動(dòng)脈和/或靜脈(jìngmài)壁，管壁有淋巴細(xì)胞浸潤、纖維素沉著，內(nèi)膜有增生導(dǎo)致血管腔的狹窄或堵塞。2.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)可能為血管炎后的一種肉芽腫反應(yīng)，常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織，但也見于肺。結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍有上皮樣細(xì)胞浸潤，排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織（含大量淋巴組織和漿細(xì)胞）。第十一頁，共四十二頁。提綱(tígāng)1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理

4.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的檢驗(yàn)(jiǎnyàn)及檢查6.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷及鑒別診斷7.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療8.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)后第十二頁，共四十二頁。臨床表現(xiàn)（一）多見于20-60歲，以45歲左右最常見，女性患者約為男性患者的2-3倍。起病緩慢，在出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀前有一段乏力(fálì)、全身不適、發(fā)熱、納差等癥狀。關(guān)節(jié)表現(xiàn)

1.晨僵：見于95%的患者。持續(xù)時(shí)間和關(guān)節(jié)炎癥的程度成正比，是本病活動(dòng)性的指標(biāo)之一。

2.痛與壓痛：出現(xiàn)最早，多成對(duì)稱性、持續(xù)性、時(shí)輕時(shí)重。第十三頁，共四十二頁。臨床表現(xiàn)（二）3.關(guān)節(jié)腫：多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起。病程長者可因滑膜性炎癥后的肥厚而引起腫脹。受累關(guān)節(jié)均可出現(xiàn)，多為對(duì)稱性。4.關(guān)節(jié)畸形：多見于較晚期患者。如手指關(guān)節(jié)的半脫位如尺側(cè)偏斜、“天鵝(tiāné)頸”樣畸形等。軟骨及骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損、肌肉萎縮和痙攣是造成關(guān)節(jié)畸形的主要原因。第十四頁，共四十二頁。臨床表現(xiàn)（三）5.關(guān)節(jié)功能障礙美國風(fēng)濕病學(xué)院將因本病而影響了生活(shēnghuó)能力的程度分為4級(jí)，即關(guān)節(jié)功能分級(jí)。

Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作。Ⅱ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其他項(xiàng)目的活動(dòng)受限。Ⅲ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活，但對(duì)參與某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限。Ⅳ級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力受限。第十五頁，共四十二頁。臨床表現(xiàn)（四）

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：本病特異性皮膚表現(xiàn)。出現(xiàn)于20%-30%的患者，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，提示本病處于活動(dòng)期。

2.類風(fēng)濕血管炎：可出現(xiàn)在患者的任何系統(tǒng)。查體能觀察到的有指甲下或指端出現(xiàn)的血管炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)壞疽(huàijū)。

3.肺：間質(zhì)性病變（見于約20%的患者，臨床常無癥狀）、結(jié)節(jié)樣改變（單個(gè)或多個(gè)）、胸膜炎（單側(cè)或多側(cè)胸水，滲出性。見于10%的患者）。第十六頁，共四十二頁。臨床表現(xiàn)（五）

4.心包炎：最常見心臟受累的表現(xiàn)。B超可檢出30%的患者出現(xiàn)少量心包積液，多無癥狀。5.胃腸道：可有上腹部不適、胃痛、惡心、納差、甚至黑便，但均為服用藥物引起。6.腎：很少累及腎。但可因長期(chángqī)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)淀粉樣變引起腎損害。若出現(xiàn)尿檢異常應(yīng)考慮抗風(fēng)濕藥物引起。

第十七頁，共四十二頁。臨床表現(xiàn)（六）

7.神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓受壓（1-4頸椎小關(guān)節(jié)為好發(fā)部位，見于40%-70%的病人，多數(shù)病人主訴枕區(qū)痛，活動(dòng)時(shí)加重。很少影響胸腰椎）、周圍神經(jīng)因滑膜炎而受壓、小血管炎造成的多發(fā)性單神經(jīng)炎等。8.血液系統(tǒng)：貧血很常見，程度(chéngdù)與疾病活動(dòng)性、關(guān)節(jié)炎癥程度(chéngdù)相關(guān)連?；顒?dòng)病變常見血小板增多，或與關(guān)節(jié)外表現(xiàn)相關(guān)連。9.干燥綜合征：30%-40%患者出現(xiàn)，眼干、口干的癥狀多不明顯，須經(jīng)多項(xiàng)檢測(cè)。

第十八頁，共四十二頁。提綱(tígāng)1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理4.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)

5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的檢驗(yàn)及檢查6.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷(zhěnduàn)及鑒別診斷(zhěnduàn)7.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療8.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)后第十九頁，共四十二頁。檢驗(yàn)(jiǎnyàn)及檢查（一）1.血象：輕-中度貧血?；顒?dòng)期plt增高。2.ESR：無特異性，但是是觀察滑膜炎癥的活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。3.CRP：炎癥急性期出現(xiàn)的蛋白，它的增高說明本病的活動(dòng)性。4.RF：自身抗體。可分為IgM型、IgG型、IgA型。常規(guī)(chángguī)臨床工作中以乳膠凝集法所測(cè)得的是IgM型RF?？沙霈F(xiàn)于其他多種疾病，故必須結(jié)合臨床。第二十頁，共四十二頁。檢驗(yàn)(jiǎnyàn)及檢查（二）5.免疫復(fù)合物和補(bǔ)體；70%患者血清中出現(xiàn)多種免疫復(fù)合物，尤其是在疾病活動(dòng)期和RF陽性患者。在急性期和活動(dòng)期，患者血清補(bǔ)體均有升高。6.關(guān)節(jié)滑液(huáyè)：炎癥時(shí)增多，黏度差，含糖低，wbc增多，且中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。7.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢：典型的病理改變有助于本病的診斷。第二十一頁，共四十二頁。檢驗(yàn)(jiǎnyàn)及檢查（三）

8.關(guān)節(jié)X線檢查：對(duì)本病的診斷、對(duì)關(guān)節(jié)病變的分期、觀察(guānchá)病情的演變均很重要。以手指及腕關(guān)節(jié)的X線攝片最有價(jià)值。Ⅰ期：關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；Ⅱ期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞變得狹窄；Ⅲ期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)鑿樣破壞性改變；Ⅳ期：關(guān)節(jié)破壞和半脫位后的纖維性和骨性強(qiáng)直。第二十二頁，共四十二頁。提綱(tígāng)1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理4.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的檢驗(yàn)及檢查(jiǎnchá)

6.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷及鑒別診斷7.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療8.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)后第二十三頁，共四十二頁。診斷(zhěnduàn)1987年美國風(fēng)濕病學(xué)院分類標(biāo)準(zhǔn)：①晨僵持續(xù)至少1小時(shí)(xiǎoshí)（每天），病程至少6周；②至少有3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)域同時(shí)出現(xiàn)有醫(yī)生觀察到的軟組織腫脹或積液（不包括單純骨肥大）。關(guān)節(jié)區(qū)限于以下14個(gè)之內(nèi)：左或右側(cè)掌指關(guān)節(jié)（MCP）、近端指間關(guān)節(jié)（PIP）、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)（MTP），并持續(xù)至少6周；③腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫至少6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）；⑦RF陽性（滴度大于1：20）有上述7項(xiàng)中4項(xiàng)即可診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。第二十四頁，共四十二頁。鑒別(jiànbié)診斷（一）1.強(qiáng)直性脊柱炎：多見與男性青壯年、以非對(duì)稱性下肢大關(guān)節(jié)炎和炎癥性腰背痛為主要特點(diǎn)。骶髂關(guān)節(jié)具有典型的X線改變，有家族史，90%以上患者(huànzhě)HLA-B27陽性，血清RF陰性。2.骨性關(guān)節(jié)炎：多見于50歲以上的老年人，關(guān)節(jié)痛不如RA明顯，以累及負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、髖為主。手指則以遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性增殖和結(jié)節(jié)為特點(diǎn)。ESR增快不明顯，RF呈陰性。第二十五頁，共四十二頁。鑒別(jiànbié)診斷（二）3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡：關(guān)節(jié)病變較RA的輕，不存在骨質(zhì)侵蝕破壞，關(guān)節(jié)外癥狀明顯，ANA、ds-DNA多陽性，補(bǔ)體多低下。4.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)之一。多見于青少年。其關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)(chūxiàn)關(guān)節(jié)畸形。關(guān)節(jié)外癥狀包括發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等。血清ASO升高，RF陰性。第二十六頁，共四十二頁。提綱(tígāng)1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理4.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的檢驗(yàn)及檢查6.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷(zhěnduàn)及鑒別診斷(zhěnduàn)

7.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療8.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)后第二十七頁，共四十二頁。治療(zhìliáo)（一）病因不明，無根治方案和預(yù)防措施。治療(zhìliáo)目的：1.減輕或消除因關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、晨僵或關(guān)節(jié)外癥狀；2.控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)、骨的破壞，達(dá)到較長時(shí)間的；臨床緩解，并盡可能的保持受累關(guān)節(jié)的功能；3.促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)、骨的修復(fù)。第二十八頁，共四十二頁。治療(zhìliáo)（二）一、一般性治療包括休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)（急性期）、關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期）、物理療法(紅外線、微波、磁療）等。急性期、發(fā)熱、內(nèi)臟受累時(shí)宜臥床休息。二、藥物治療主要指改善癥狀的藥物。1.非甾族抗炎藥：⑴本類藥物通過(tōngguò)抑制環(huán)氧化酶以減少花生四烯酸代謝為前列腺素、前列環(huán)素、血栓素等炎癥介質(zhì)，從而改善關(guān)節(jié)滑膜的充血、滲出等炎癥現(xiàn)象，達(dá)到控制關(guān)節(jié)腫痛的目的。第二十九頁，共四十二頁。治療(zhìliáo)（三）

⑵是治療本病不可缺少、非特異性的對(duì)癥治療的藥物。⑶常用藥物包括雙氯酚酸類、布洛芬、吲哚美辛、美洛昔康及屬于特異性COX-2抑制劑的昔布類藥物如塞來昔布、羅非昔布等。⑷本類藥的共同特點(diǎn)：①均為口服藥；②除個(gè)別外都屬酸類化合物；③由于胃黏膜的前列腺素的合成亦受到抑制(yìzhì)，因此在服用后出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)如胃部不適、胃痛、惡心、反酸，甚至胃黏膜出血；④久用這類藥物后可出現(xiàn)腎間質(zhì)性損害。⑸至少需服2周方能判斷療效，不須兩種同服。第三十頁，共四十二頁。治療(zhìliáo)（四）2.慢作用抗風(fēng)濕藥：臨床多與非甾體藥聯(lián)用。

⑴甲氨蝶呤（MTX）：抑制(yìzhì)二氫葉酸還原酶，抗炎。目前最常用。7.5-20mg/周，靜注、肌注或分1-2次口服，4-6周起效，療程至少半年。⑵柳氮磺胺嘧啶：2g/d，分次服用，由小劑量開始?；前愤^敏禁用。⑶硫酸羥氯喹：制劑；片0.2，首劑0.4（每天），維持劑量0.2-0.4（每天）。第三十一頁，共四十二頁。治療(zhìliáo)（五）（4）來氟米特：適用于成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，有改善病情作用。嘧啶代謝抑制劑。遠(yuǎn)期療效待觀察。劑型；片10毫克。初始三天(sāntiān)50毫克，以后每日10毫克維持。（5）云克注射劑；適用于成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎。AB劑，20天一療程。第三十二頁，共四十二頁。病人以命相(mìnɡxiānɡ)托醫(yī)生以誠相待（6）白介素2注射劑：重組人白細(xì)胞介素。能提高人細(xì)胞免疫能力和抗感染能力，治療各種免疫性疾病的治療，有抗腫瘤、抗病毒作用(zuòyòng)。用于自身免疫病的治療，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、腫瘤放化療配合治療、尖銳濕疣等治療。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎用法；20萬IU皮下注射，隔日一次，六周為一個(gè)療程。第三十三頁，共四十二頁。治療(zhìliáo)（六）3.腎上腺皮質(zhì)激素：抗炎作用強(qiáng)大，適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯又不能為非甾體抗炎藥所控制(kòngzhì)或慢作用藥尚未起效時(shí)的患者。對(duì)多數(shù)患者而言，能不用就不用。一般應(yīng)用強(qiáng)的松10mg/d起橋梁或過渡期作用。4.生物制劑：抗腫瘤壞死因子，研究之中。5.其他：如血漿置換、去淋巴細(xì)胞引流、放射治療也用于一些難治的重癥患者。第三十四頁，共四十二頁。治療(zhìliáo)（七）6.治療方法的選擇：⑴藥物的選擇和應(yīng)用的方案要根據(jù)患者的病情(bìngqíng)活動(dòng)性、嚴(yán)重性和進(jìn)展而定。⑵現(xiàn)趨向于早期聯(lián)合治療。如同時(shí)應(yīng)用非甾體抗炎藥，慢作用藥和改善病情藥物，必要時(shí)包括小劑量強(qiáng)的松。目的是使各種藥物的療效都能起作用，又盡量減少用量，使藥物的不良反應(yīng)減少到最低限度。稱之為“下臺(tái)階”方案。第三十五頁，共四十二頁。治療(zhìliáo)（八）⑶慢作用藥物的聯(lián)合(liánhé)應(yīng)用較多的是甲氨蝶呤和柳氮磺胺嘧啶，甲氨蝶呤和氯喹，柳氮磺胺嘧啶和氯喹。⑷當(dāng)一種非甾體抗炎藥效果不理想，應(yīng)換用其他非甾體抗炎藥。或很嚴(yán)重者，可與小劑量激素并用但不主張兩種非甾體藥并用。協(xié)和董怡教授方案；甲氨蝶呤、栁氮磺胺嘧啶、雙氯酚酸鈉三聯(lián)治療。

第三十六頁，共四十二頁。治療(zhìliáo)（九）三：外科手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)置換和滑膜的切除(qiēchú)手術(shù)。前者適用于較晚期有畸形并失去正常功能的關(guān)節(jié)。這種手術(shù)目前只適用于大的關(guān)節(jié)，而且手術(shù)不能改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身的病情。滑膜切除(qiēchú)術(shù)可以使病情得到一定的緩解，但當(dāng)滑膜再次增生時(shí)病情又趨復(fù)發(fā)。第三十七頁，共四十二頁。提綱(tígāng