高血壓藥物治療規(guī)范

關(guān)于高血壓藥物治療規(guī)范第1頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六我國(guó)現(xiàn)有高血壓患者2億，近年來(lái)我國(guó)高血壓事業(yè)取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，但高血壓人群知曉率、治療率和控制率仍低，控制率低有多方面原因：患者不知曉自己患高血壓，每年新增高血壓1000萬(wàn)人，患者不治療或用藥不規(guī)范，依從性差等。

第2頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六意大利英國(guó)西班牙德國(guó)從指南回歸實(shí)踐：

全球成人高血壓患病率高校正年齡和性別后高血壓定義為血壓140/90mmHg或正在接受治療《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告2002·綜合報(bào)告》，北京:人民衛(wèi)生出版社,49～90Wolf-Maieretal.JAMA2003;289:23639美國(guó)高血壓患病率(%)瑞典芬蘭3838424749552801020304050607080中國(guó)12.3第3頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六從指南回歸實(shí)踐：

我國(guó)成人高血壓患者逐年增多第4頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六[1]HypertensRes.2004;27:703～709[2]《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告2002·綜合報(bào)告》，北京:人民衛(wèi)生出版社,53～57從指南回歸實(shí)踐：

中國(guó)高血壓現(xiàn)狀-三低1992-1998年中國(guó)35-59歲人群[1]知曉率治療率控制率30.242.637.324.731.327.21992-1994199820026.03.46.1知曉率治療率控制率2002年中國(guó)人群[2]第5頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六血壓水平的定義和分類分類理想血壓正常血壓正常高值1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓(ISH)

收縮壓(SBP)<120120~129130~139140~159160~179≥180≥140舒張壓(DBP)<8080~8485~8990~99100~109≥110<90和和/或和/或和/或和/或和/或和ISH(DBP<90mmHg)應(yīng)根據(jù)SBP的數(shù)值進(jìn)行分級(jí)(1、2、3)第6頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六總的心血管危險(xiǎn)分層血壓(mmHg)SBP：收縮壓,DBP：舒張壓,CV：心血管，HT=高血壓，OD=亞臨床器官損害，MS：代謝綜合征第7頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六心血管和腎臟病變演變圖心/腦血管

死亡終末期

心臟疾病/大腦損害&

癡呆終末期腎臟危險(xiǎn)因素糖尿病高血壓內(nèi)皮功能

障礙微量

白蛋白尿充血性心衰/繼發(fā)卒中尿蛋白大量白蛋白尿AdaptedfromDzau,Braunwald.AmHeartJ1991;121:1244心肌梗死

和卒中動(dòng)脈粥樣硬化心肌重構(gòu)LVH心室擴(kuò)張/認(rèn)知功能障礙第8頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六起始降壓治療戒煙酒水果１斤蔬菜１斤有氧出汗運(yùn)動(dòng)２次第9頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六治療目標(biāo)對(duì)高血壓患者而言，治療的主要目標(biāo)為最大程度地降低長(zhǎng)期心血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)。需要對(duì)升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療。所有高血壓患者的血壓應(yīng)至少降至140/90mmHg

(收縮壓/舒張壓)以下；如能耐受，還應(yīng)降至更低。邁開(kāi)你的大腿閉上你的大嘴第10頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六治療目標(biāo)對(duì)于糖尿病以及高?；驑O高?；颊遊如有相關(guān)臨床疾病(卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿)的患者]，目標(biāo)血壓應(yīng)至少降至130/80mmHg以下。盡管使用聯(lián)合治療，但達(dá)到SBP<140mmHg可能仍有難度，而達(dá)到SBP<130mmHg則難上加難。對(duì)老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，還應(yīng)考慮其降壓治療的額外難度。第11頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六改變生活方式改變生活方式可降低血壓或心血管風(fēng)險(xiǎn)已得到廣泛認(rèn)可，具體措施應(yīng)包括：戒煙減重(及維持體重)減少酒精過(guò)量攝入體育鍛煉減少鹽的攝入增加水果和蔬菜的攝入，減少飽和脂肪酸以及總脂肪的攝入由于對(duì)生活方式措施的長(zhǎng)期依從性低，加之降壓療效也有很大差異，因此應(yīng)對(duì)接受非藥物治療的患者進(jìn)行密切隨訪，以期在必要時(shí)及時(shí)開(kāi)始藥物治療。第12頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六降壓治療：

2003年2007年首選藥物亞臨床器官損害

LVH

ACEI，ARB，CA

無(wú)癥狀動(dòng)脈粥樣硬化 CA，ACEI

微量白蛋白尿 ACEI，ARB

腎功不全 ACEI，ARB臨床情況 ISH(老年人) 利尿劑，CA

代謝綜合征 ACEI，ARB，CA

糖尿病 ACEI，ARB

妊娠 CA，甲基多巴，BB

黑人 利尿劑，CA

青光眼 BB ACEI誘發(fā)的咳嗽 ARB第13頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六臨床事件

卒中病史 任何一種降壓藥物

心梗病史 BB，ACEI，ARB

心絞痛 BB，CA

心衰 利尿劑，BB，ACEI，ARB，

醛固酮拮抗劑

房顫

復(fù)發(fā)/預(yù)防 ARB，ACEI

永久性 BB，非二氫吡啶類鈣拮抗劑

快速型心律失常 BB ESRD/蛋白尿 ACEI，ARB，袢利尿劑

外周動(dòng)脈疾病 CA

降壓治療：

2003年2007年首選藥物第14頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六降壓藥物的絕對(duì)和相對(duì)禁忌證腎衰高鉀血癥妊娠高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄妊娠血管神經(jīng)性水腫高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)心衰快速型心律失常心衰外周動(dòng)脈疾病代謝綜合征糖耐量異常運(yùn)動(dòng)員和體力活動(dòng)較多的患者慢性阻塞性肺病哮喘房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)代謝綜合征糖耐量異常妊娠痛風(fēng)-阻滯劑噻嗪類利尿劑利尿劑(醛固酮拮抗劑)血管緊張素1(AT1)受體阻滯劑ACE抑制劑鈣拮抗劑

(維拉帕米，地爾硫卓)相對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證鈣拮抗劑(二氫吡啶類)第15頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六一、高血壓治療目標(biāo)1、治療主要目標(biāo)是使血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度降低，心腦血管發(fā)病及死亡危險(xiǎn)。2、目標(biāo)血壓：（1）普通高血壓患者血壓降到140/90mmHg以下（2）老年（≥65歲）高血壓患者收縮壓降到150mg以下。（3）年輕人或糖尿病、腦血管病、冠心病慢性腎病患者降至130/80mmHg以下，如患者能耐受，以上血壓水平還可進(jìn)一步降低，盡可能≤120/80mmHg，血壓低限值但未確定，但冠心病或高齡患者舒張壓一般不低于60mmHg第16頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六3、治療高血壓同時(shí)，干預(yù)所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理并存的各種疾病。4、血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間：一般情況下，1—2級(jí)高血壓爭(zhēng)取4—12周內(nèi)逐漸達(dá)標(biāo)，并堅(jiān)持長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，若治療耐受性差或年齡較大達(dá)標(biāo)時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

第17頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六二、高血壓藥物治療降壓藥物種類目前國(guó)際公認(rèn)的常用降壓藥物有5大類：A利尿藥：雙氫克尿噻、氯噻酮、吲噠帕胺、呋噻米、螺內(nèi)酯等Bβ-阻滯劑：普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾α、β-阻滯劑：拉貝洛爾、卡維地洛第18頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六C血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利、依那普利、苯那普利、雷米普利、培哚普利、西拉普利D血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）：氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦E鈣離子拮抗劑（CCB）：二氫吡啶類：氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、硝苯地平、尼群地平、拉西地平非二氫吡啶類：地爾硫卓、維拉帕米第19頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六治療原則：1、采用開(kāi)始較小有效劑量足以獲得療效，而使不良反應(yīng)最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥，爭(zhēng)取3個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)。2、采用2種或多種不同制劑藥物聯(lián)合治療，使降壓效果以增加而不增加不良反應(yīng)。3、為有效防止靶器官損害，要求24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，推薦每日給一次藥而療效能持續(xù)24小時(shí)的長(zhǎng)效藥物，若中效或短效藥物

每日服藥2—3次。4、個(gè)體化治療第20頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六B常用降壓藥種類及選擇常用降壓藥物主要有5類：（1）鈣離子拮抗劑（CCB）：二氫吡啶類CCB無(wú)絕對(duì)禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖代謝無(wú)不良影響，CCB可顯著減少腦卒中事件，、適應(yīng)于大多類型高血壓，尤其是老年高血壓或頸動(dòng)脈粥樣硬化、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定型心絞痛、周圍血管病患者?？蓡嗡幓蚺c其他四類藥物聯(lián)合用。對(duì)伴心衰或心動(dòng)過(guò)速患者應(yīng)慎用二氫吡啶類CCB，對(duì)不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平，少數(shù)患者可有頭痛、踝關(guān)節(jié)水腫、牙齦增生的不良反應(yīng)。第21頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六（2）利尿劑：降壓作用明確，小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級(jí)高血壓、常規(guī)劑量噻嗪類利尿劑適用于1—2級(jí)高血壓或腦卒中二級(jí)預(yù)防，也是難治性高血壓聯(lián)合治療基礎(chǔ)藥物之一。利尿劑尤對(duì)老年高血壓、心衰患者有益，慎用于代謝綜合癥或糖尿病易感人群，大劑量利尿劑對(duì)血鉀、尿酸及糖代謝有一定影響，但與β-阻滯劑合用應(yīng)注意其對(duì)代謝影響，要注意檢查血鉀、血糖及尿酸水平。醛固酮拮抗劑可用于醛固酮增多癥及部分難治高血壓。副作用：男性乳房發(fā)育。

第22頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六（3）ACEI:保護(hù)靶器官證據(jù)較多，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。適用于1—2級(jí)高血壓，尤其對(duì)高血壓合并慢性心衰、心梗后、心功能不全、糖尿病、腎病、蛋白尿/微量蛋白尿、代謝綜合癥患者有益，可與小劑量噻嗪類利尿劑或CCB合用，禁用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，妊娠、高血鉀癥。不良反應(yīng)：咳嗽、偶見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫。

第23頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六（4）ARB保護(hù)靶器官作用明確，對(duì)糖脂無(wú)不良影響，適用于1—2級(jí)高血壓，尤對(duì)高血壓合并左室肥厚、糖尿病腎病、糖尿病微量蛋白尿、蛋白尿患者、心衰患者有益，也適用于ACEI引起的咳嗽，可與小劑量噻嗪類利尿劑或CCB合用，禁用于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高血鉀。偶見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。

第24頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六（5）β-受體阻滯劑：小劑量適用于心梗后、冠心病、心絞痛或心率偏快的1—2級(jí)高血壓，對(duì)哮喘、嚴(yán)重竇緩及房室傳導(dǎo)阻滯者禁用，注意支氣管痙攣、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)，長(zhǎng)期使用注意對(duì)糖脂代謝的影響。（6）α-受體阻滯劑：適用于高血壓伴

前列腺增生患者，體位性低血壓禁用，心衰者慎用，開(kāi)始用藥應(yīng)在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生。（7）固定性復(fù)方制劑使用方便，可改善治療依從性。

第25頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六主要降壓藥種類選用參考分類適應(yīng)癥禁忌癥強(qiáng)制性可能鈣離子拮抗劑（二氫吡啶類）老年高血壓心絞痛周圍血管病單純收縮期高血壓頸動(dòng)脈粥樣硬化冠脈粥樣硬化無(wú)快速心律失常充血性心衰鈣離子拮抗劑（非二氫吡啶類）心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化室上速II-III度AVB心衰利尿劑（噻嗪類）腎功能不全充血性心衰痛風(fēng)妊娠利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全充血性心衰利尿劑（抗醛固酮）心衰心梗后腎功能衰竭高血鉀第26頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六β-阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速心律失常穩(wěn)定心衰II-III度AVB哮喘慢阻肺周圍血管病糖耐量減低運(yùn)動(dòng)員ACEI充血心衰心梗后左心室肥厚左心室功能不全非DM腎病DM腎病蛋白尿、微量蛋白尿代謝綜合癥妊娠高血鉀雙腎動(dòng)脈狹窄ARB糖尿病腎病蛋白尿、微量蛋白尿心衰左室肥厚房顫ACEI引起咳嗽妊娠高血鉀雙腎動(dòng)脈狹窄α-阻滯劑前列腺增生高血脂體位性高血壓心衰第27頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六單藥治療與聯(lián)合治療無(wú)論使用何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者的血壓達(dá)到目標(biāo)水平。大多數(shù)患者必須應(yīng)用2種或2種以上的藥物以使血壓達(dá)到目標(biāo)水平。目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案。起始治療可采用單藥治療或2種藥物聯(lián)合治療(均為低劑量)，隨后，如有必要，可增加藥物劑量或藥物種類(圖3和4)。對(duì)于血壓輕度升高、總體心血管風(fēng)險(xiǎn)偏低或中等的患者，起始治療可選擇單藥治療。對(duì)于最初血壓為2級(jí)或3級(jí)、或者總體心血管風(fēng)險(xiǎn)高或極高的患者，最好選擇2種藥物低劑量聯(lián)合應(yīng)用作為起始治療。第28頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六單藥治療與聯(lián)合治療固定聯(lián)用2種藥物可簡(jiǎn)化治療，提高依從性。若患者在聯(lián)用2種藥物后血壓仍未得到控制，則需要聯(lián)用3種或3種以上的藥物。在無(wú)并發(fā)癥的高血壓患者和老年人中，通常應(yīng)逐漸降壓。而在高危高血壓患者中，應(yīng)將血壓快速降至目標(biāo)水平，起始治療最好選擇聯(lián)合用藥并快速調(diào)整劑量。第29頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六單藥治療與聯(lián)合治療策略兩者之間進(jìn)行選擇若未達(dá)到目標(biāo)血壓若未達(dá)到目標(biāo)血壓將既往用藥加至足量換用其他藥物，低劑量治療將既往聯(lián)合用藥加至足量增加第三種藥物，低劑量治療2~3種藥物聯(lián)用，足量治療足量單藥治療2~3種藥物聯(lián)用，足量治療血壓輕度升高低/中度心血管風(fēng)險(xiǎn)常規(guī)目標(biāo)血壓血壓明顯升高高/極高心血管風(fēng)險(xiǎn)較低目標(biāo)血壓低劑量單藥治療2種藥物聯(lián)用，低劑量治療第30頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六不同種類降壓藥物之間的聯(lián)合用藥噻嗪類利尿劑CE抑制劑-阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑鈣拮抗劑-阻滯劑實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益。第31頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六三、降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用

降壓藥物組合方案推薦以下4種組合方案，必要時(shí)慎用后2種方案。1、CCB+ACEI或ARB2、ACEI或ARB+小劑量利尿劑3、CCB（二氫吡啶類）+小劑量β-B4、CCB+小劑量利尿劑5、小劑量利尿劑+小劑量β-B6、α-β+β-B（心功能不全慎用α-β）第32頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六近期臨床試驗(yàn)證實(shí)較好的降壓治療組合：（1）FEVER研究：非洛地平+氫氯噻嗪（2）ASCOT研究：氨氯地平+培哚普利（3）ACCOMPLISH試驗(yàn)：氨氯地平+貝那普利（4）CHIEF

“十一五”高血壓綜合研究：氨氯地平+替米沙坦（5）ADVANCE:培哚普利+吲達(dá)帕胺另外，根據(jù)DNTAGET試驗(yàn)，應(yīng)慎用ACEI和ARB聯(lián)合用于某些心血管高危患者，國(guó)內(nèi)外研究表明，降低高血壓患者的血壓水平是減少心腦血管事件的根本，