神經(jīng)病學 常見癥狀(1)課件

2014年內科第N次教學第三章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見癥狀

長沙醫(yī)學院附屬湘潭市第二人民醫(yī)院神經(jīng)病學教研室王煒E-mail:5601830@Tel:

神經(jīng)病學

Neurology

孩子，我要求你讀書用功，不是因為我要你跟別人比成績，而是因為，我希望你將來會擁有選擇的權利，選擇有意義、有時間的工作，而不是被迫謀生。

——龍應臺第十節(jié)癱瘓第十一節(jié)肌萎縮第三節(jié)頭痛第十二節(jié)軀體感覺障礙第四節(jié)癇性發(fā)作和暈厥第十三節(jié)共濟失調第五節(jié)眩暈第十四節(jié)步態(tài)異常第六節(jié)視覺障礙第十五節(jié)不自主運動第七節(jié)聽覺障礙第十六節(jié)尿便障礙第八節(jié)眼球震顫第十七節(jié)顱內壓異常和腦疝第九節(jié)構音障礙第三章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見癥狀第一節(jié)意識障礙第二節(jié)認知障礙

1.掌握意識障礙定義；嗜睡、昏睡、昏迷、急性意識模糊、譫妄狀態(tài)的概念。2.熟悉特殊類型的意識障礙；意識障礙的鑒別診斷。目的要求意識障礙如何產(chǎn)生？意識障礙如何分級？上行性網(wǎng)狀結構激動系統(tǒng)ARAS

AscendingReticularActivatingSystem嗜睡

（somnolence）昏迷（coma）昏睡（sopor）比嗜睡較重的意識障礙患者處于沉睡狀態(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經(jīng)高聲呼喚或其他較強烈刺激方可喚醒對言語的反應能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙嗜睡

（somnolence）昏迷

（coma）昏睡（sopor）淺昏迷

意識完全喪失，仍有較少的無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲、光等刺激全無反應，對強烈刺激如疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變。一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙嗜睡

（somnolence）昏迷

（coma）昏睡（sopor）深昏迷

對外界任何刺激均無反應全身肌肉松弛，無任何自主運動眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙二、以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識模糊（confusion）注意力減退，情感反應淡漠定向力障礙，活動減少語言缺乏連貫性對外界刺激可有反應，但低于正常水平降意識模糊的常見病因

病因腦外傷、老年人缺血性卒中、癲癇發(fā)作后狀態(tài)等抗精神病藥物、鎮(zhèn)靜-催眠類藥物、胰島素、抗癲癇藥物過量等慢性酒精中毒、戒斷綜合征高齡患者術后、肝腎功能障礙所致代謝性腦病二、以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙譫妄（delirium）急性腦高級功能障礙：表現(xiàn)為認知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍、語言功能障礙，錯覺，幻覺，睡眠覺醒周期紊亂可出現(xiàn)緊張、恐懼和興奮不安等癥，甚至可有沖動和攻擊行為病情常呈波動性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時和數(shù)天二、以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙譫妄的常見病因

分類病因顱內病變腦膜炎、腦炎、腦外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇等藥物過量或戒斷后抗高血壓藥物、西咪替丁、胰島素、抗膽堿能藥物、抗癲癇藥物、抗帕金森病藥物、阿片類、水楊酸類、類固醇等化學品中毒一氧化碳、重金屬及其他工業(yè)毒物其他肝性腦病、肺性腦病、低氧血癥、尿毒癥性腦病、心力衰竭、心律不齊、高血壓腦病、伴有發(fā)熱的系統(tǒng)感染、各種原因引起的電解質紊亂、手術后、甲狀腺功能減退、營養(yǎng)不良等二、以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙三、特殊類型的意識障礙

去皮質綜合征持續(xù)植物狀態(tài)指顱腦外傷后植物狀態(tài)持續(xù)12月以上其他原因持續(xù)在3個月以上?三、特殊類型的意識障礙

植物狀態(tài)

三、特殊類型的意識障礙

意識障礙的鑒別診斷

三、特殊類型的意識障礙

意識障礙的鑒別診斷

第二節(jié)認知障礙認知障礙二、視空間障礙三、執(zhí)行功能障礙四、計算力障礙五、失語七、失認一、記憶障礙八、輕度認知障礙和癡呆六、失用一、記憶障礙

是指人腦接受外界信息，經(jīng)過加工處理，轉換成內在的心理活動，從而獲取知識或應用知識的過程。

認知包括：

記憶

視空間

語言

計算

執(zhí)行

理解判斷瞬時記憶短時記憶長時記憶為大腦對事物的瞬時映像有效作用時間不超過2秒不構成真正的記憶時間短，不超過1分鐘信息經(jīng)學習、系統(tǒng)化后儲存進入長時記憶可持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)天，甚至終生遺忘記憶減退記憶錯誤記憶增強

據(jù)長時記憶分類

記憶是信息在腦內儲存和提取的過程一、記憶障礙

4順行性遺忘疾病發(fā)生后一段時間內所經(jīng)歷事件不能回憶，近期事件記憶差，不能形成新的記憶，遠期記憶尚保存逆行性遺忘回憶不起疾病發(fā)生之前某一階段的事過去的信息與時間梯度相關的丟失遺忘（amnnesia）遺忘是對識記過的材料不能再認與回憶或者表現(xiàn)為錯誤的再認或回憶一、記憶障礙

記憶減退識記、保持、再認和回憶普遍減退記憶增強對遠事記憶的異常性增加一、記憶障礙

首先近事記憶減退，逐漸出現(xiàn)遠期記憶減退。我要吃飯！您剛才不是已經(jīng)吃過了嗎？記憶錯誤記憶有時間順序上的錯誤，將過去生活中所經(jīng)歷的事件歸之于另一無關時期，患者并不自覺，并且堅信自己所說的完全正確包括似曾相識、舊事如新、重演性記憶錯誤,

與記憶減退過程有關

將過去事實上從未發(fā)生的事或體驗回憶為確有其事，不能自己糾正其錯誤虛構記憶恍惚錯構一、記憶障礙

二、視空間障礙

患者因不能準確地判斷自身及物體的位置而出現(xiàn)的功能障礙記憶障礙繼續(xù)加重工作、學習新知識和社會接觸能力減退明顯的視空間障礙三、執(zhí)行功能障礙不能確立目標、制定計劃和修正計劃、實施計劃，從而進行有目的的活動100-7＝？四、計算力障礙

計算能力減退，以前能作的簡單計算無法正確作出自發(fā)談話聽理解復述失語的表現(xiàn)失語的定義是指在神志清楚、意識正常，發(fā)音和構音沒有障礙的情況下，大腦皮質語言功能區(qū)病變導致的言語交流能力障礙命名閱讀書寫以下各項能力殘缺或喪失

五、失語

失語的分類1.外側裂周圍失語綜合征2.經(jīng)皮質性失語綜合征3.完全性失語4.命名性失語5.皮質下失語五、失語

又稱表達性失語或運動性失語以口語表達障礙最突出，談話為非流利型口語理解相對保留復述、命名、閱讀和書寫不同程度受損講話費力、找詞困難、用詞不當優(yōu)勢側額下回后部（44區(qū)）（一）外側裂周圍失語綜合征

1.Broca失語44區(qū)五、失語

2.Wernicke失語

又稱聽覺性失語或感覺性失語嚴重聽理解障礙口語表達為流利型、語量增多、發(fā)音和語調正常，但難以理解，答非所問復述障礙與聽理解障礙一致，存在不同程度命名、閱讀和書寫障礙優(yōu)勢側顳上回后部（22區(qū)）22區(qū)（一）外側裂周圍失語綜合征

五、失語

為流利性口語，言語中有大量錯詞，自身可感知欲糾正而出現(xiàn)口吃，表達短句完整外側裂周圍弓狀束損害導致Wernicke區(qū)和Broca區(qū)之間聯(lián)系中斷聽理解障礙較輕復述障礙較自發(fā)談話和聽理解障礙重，二者損害不成比例，是本癥最大的特點命名、閱讀和書寫有不同程度損害3.傳導性失語（一）外側裂周圍失語綜合征

五、失語

患者能理解他人的語言，但自己只能講簡單的詞或短語，呈非流利性失語病變位于優(yōu)勢側Broca區(qū)附近，損害語言運動區(qū)之間的纖維聯(lián)系復述功能完整保留病變位于分水嶺區(qū)共同特點：復述相對保留（與其他語言功能障礙不成比例）1.經(jīng)皮質運動性失語

（二）經(jīng)皮質性失語綜合征五、失語

聽覺理解障礙，對簡單詞匯和復雜語句的理解均有明顯障礙病變位于優(yōu)勢側Wernicke區(qū)附近復述功能相對完整，但不能理解復述的含義講話流利，語言空洞，經(jīng)常答非所問2.經(jīng)皮質感覺性失語

（二）經(jīng)皮質性失語綜合征五、失語

經(jīng)皮質運動性失語與經(jīng)皮質感覺性失語并存復述功能相對完整，其他語言功能均嚴重障礙或完全喪失3.經(jīng)皮層混合性失語（二）經(jīng)皮質性失語綜合征五、失語

（三）完全性失語

也稱混合型失語，所有語言功能均嚴重障礙或幾乎完全喪失聽理解嚴重缺陷，命名、復述、閱讀和書寫均不能五、失語

（四）命名性失語

命名不能，忘記物體名稱，能描述物體功能自發(fā)談話為流利型，缺乏實質詞，贅語及空話多又稱遺忘性失語，優(yōu)勢側顳中回后部病變五、失語

（五）皮質下失語

丘腦性失語：丘腦及其聯(lián)系纖維受損，急性期不同程度的緘默和不語，以后言語交流、閱讀理解障礙，言語流利性受損，復述保留基底節(jié)、內囊損害所致的失語：言語流利性降低，語速慢、理解無障礙，閱讀、復述受損五、失語

六、失用

失用的分類失用（apraxia）是指意識清楚、語言理解功能及運動功能正常情況下，患者喪失完成有目的的復雜活動的能力，分為以下幾種：

觀念性失用（ideationalapraxia）觀念運動性失用（ideomotorapraxia）肢體運動性失用（melokineticapraxia）結構性失用（constructionalapraxia）穿衣失用（dressingapraxia）（一）觀念性失用

雙側大腦半球病變引起

對復雜精細的動作失去準確概念導致患者不能把一組復雜精細動作按邏輯次序分解組合，使得各個動作的前后次序混亂，目的錯誤，無法完成整套動作

模仿動作無障礙六、失用

（二）觀念運動性失用

優(yōu)勢半球頂葉病變

在自然狀態(tài)下，患者可完成相關動作，可以口述相關動作過程，但不能按指令去完成這類動作六、失用

（三）肢體運動性失用

病變位于雙側或對側皮質運動區(qū)

表現(xiàn)為肢體，通常為上肢遠端失去執(zhí)行精細熟練動作的能力，自發(fā)動作、執(zhí)行口令及模仿均受到影響，如不能彈琴、書寫和編織等六、失用

（四）結構性失用

病變位于非優(yōu)勢半球頂葉或頂枕區(qū)

對空間分析和對動作概念化的障礙，患者繪制和制作包含有空間位置關系圖像或模型有困難，不能將物體的各個成分連貫成一個整體六、失用

（五）穿衣失用

病變位于非優(yōu)勢半球頂葉

喪失習慣而熟悉的穿衣操作能力

表現(xiàn)為患者穿衣時上下顛倒，正反及前后顛倒，扣錯紐扣，將雙下肢穿入同一條褲腿等六、失用

七、失認失認的分類是指患者無視覺、聽覺和軀體感覺障礙，在意識正常情況下，不能辨認以往熟悉的事物，失認可有以下幾種：視覺失認聽覺失認觸覺失認體象障礙七、失認（一）視覺失認

病變位于枕葉

以前熟悉的事物不能準確識別、描述及命名，通過其他感覺途徑可以認出

包括：物體失認、面容失認、顏色失認七、失認（二）聽覺失認

病變位于雙側顳上回中部及其聽覺聯(lián)系纖維聽力正常卻不能辨認以前熟悉的聲音七、失認（三）觸覺失認

病變位于頂葉角回及緣上回

即實體覺失認，無初級觸覺及位置覺障礙，但閉眼后不能通過觸摸辨別以前熟悉的物品，睜眼看到或聽到物體發(fā)出的聲音就能識別

病變位于非優(yōu)勢半球頂葉

指患者基本感知功能正常，但對自身存在、空間位置及各部分之間的關系失去辨認能力

臨床表現(xiàn)為：偏側忽視、病覺缺失、手指失認、自身認識不能及幻肢現(xiàn)象七