rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初課件

急性腦梗死靜脈溶栓治療徐懿rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初1急性腦梗死靜脈溶栓治療徐懿rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初1rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初2rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初2rt-PA美國、歐盟、加拿大、澳大利亞、中國等以A級推薦的首選溶栓藥物。鏈激酶高的出血并發(fā)癥和不良預(yù)后被國際上摒棄。尿激酶只有中國批準使用尿激酶用于缺血性腦卒中的溶栓治療。不過中國卒中指南仍首先推薦使用rtPA*2007美國缺血性卒中早期治療指南不推薦臨床試驗之外使用瑞替普酶、去氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶等溶栓治療。（III類建議，證據(jù)水平C)rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初3rt-PArtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初3靜脈使用rt-PA是唯一得到FDA批準的治療急性缺血性腦卒中的藥物治療方法。rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初4靜脈使用rt-PA是唯一得到FDA批準的治療急性缺血性腦卒中如何挑選合適的病人？理想療效：發(fā)病3小時內(nèi)接受治療；?有中度至重度神經(jīng)功能缺失；?CT上沒有大量早期梗塞的改變；?<75歲可能獲益：重度神經(jīng)功能缺失伴CT檢查的次重度梗塞改變；?神經(jīng)功能缺失有所改善但仍有癥狀；?時間窗:4.5-6小時?>80歲rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初5如何挑選合適的病人？理想療效：發(fā)病3小時內(nèi)接受治療；rtpa獲益較少：CT檢查有大范圍改變；?符合溶栓禁忌?>6小時時間窗?有條件做多模式CT,仍有部分病人獲益rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初6獲益較少：CT檢查有大范圍改變；rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治發(fā)病時間不超過3小時3個月內(nèi)無中風(fēng)史、頭部外傷史和心肌梗塞史21天內(nèi)無胃腸道或泌尿道出血史14天內(nèi)無重大手術(shù)史7天內(nèi)無不能以壓迫止血部位的血管穿刺史既往無顱內(nèi)出血史rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初7發(fā)病時間不超過3小時rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初7無血壓升高(收縮壓<185mmHg舒張壓<110mmHg)無活動性出血或急性外傷(如骨折)的證據(jù)發(fā)病時無口服抗凝劑治療或雖然服用抗凝劑但INR1.548小時內(nèi)曾用肝素治療者，aPTT必須在正常范圍血小板計數(shù)100000mm2血糖50mg/dl(2.7mmol/L)rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初8無血壓升高(收縮壓<185mmHg舒張壓<110mmHg)r無癲癇發(fā)作CT未發(fā)現(xiàn)有多發(fā)性梗塞(低密度區(qū)域>1/3腦半球)病人或其家人對rt-PA溶栓治療的風(fēng)險和臨床益處表示理解rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初9無癲癇發(fā)作rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初9靜脈溶栓適應(yīng)征：1.年齡18-80歲2.發(fā)病4.5小時以內(nèi)（rt-PA）或6小時以內(nèi)（尿激酶）3.臨床明確診斷為缺血性腦卒中，并引起可評估的神經(jīng)功能缺損（如語言、運動功能、認知的損害、凝視障礙，視野缺損或/和視覺忽視）。NIHSS評分7-22分（目前美國、歐洲沒有規(guī)定NIHSS的下限，但GladstoneD研究分析認為：NIHSS評分＜5分、＞20分都不能獲益）rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初10靜脈溶栓適應(yīng)征：rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初104.卒中癥狀持續(xù)至少60min，治療前無明顯改善。臨床表現(xiàn)必須和全腦缺血（如暈厥）、癲癇或偏頭痛鑒別，臨床初步排除TIACT排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死5.腦CT排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變(即CT排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死)6.患者或家屬簽署知情同意書rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初114.卒中癥狀持續(xù)至少60min，治療前無明顯改善。臨床表現(xiàn)必頸動脈系統(tǒng)卒中綜合征無昏睡、昏迷等嚴重意識障礙，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)神清或嗜睡；椎基底動脈系統(tǒng)即使昏迷也不必禁忌基底動脈血栓溶栓治療時間窗和適應(yīng)證可適當放寬超過時間窗溶栓不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初12頸動脈系統(tǒng)卒中綜合征無昏睡、昏迷等嚴重意識障礙，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)靜脈溶栓禁忌征：1.CT檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶(出血)、明顯的占位效應(yīng)伴中線移位（梗塞范圍大）急性低密度病灶或腦溝消失>MCA供血范圍的1/3（或其它合適的影像學(xué)證實為嚴重卒中）、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形或蛛網(wǎng)膜下腔出血征象2.發(fā)病時伴有明確癲癇發(fā)作rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初13靜脈溶栓禁忌征：rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初133.3月內(nèi)有過顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷或卒中史4.既往有顱內(nèi)出血、動靜脈畸形、顱內(nèi)動脈瘤病史5.有明顯的出血傾向：發(fā)病前48小時內(nèi)應(yīng)用肝素，并且APTT超出實驗室正常值的上限；血小板計數(shù)<100,000/mm3

；近期接受抗凝治療（如華法令），并且INR>1.5rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初143.3月內(nèi)有過顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷或卒中史rtpa急性腦梗死靜脈6.BP＞180/100mmHg（未控制的高血壓是指間隔至少10分鐘，重復(fù)3次測得的血壓）7.血糖<50mg/dl（2.7mmol/l）8.嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病者9.21天內(nèi)有胃腸道或泌尿道等內(nèi)臟器官活動性出血史；14天內(nèi)有外科手術(shù)史；7天內(nèi)有腰穿或動脈穿刺史rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初156.BP＞180/100mmHg（未控制的高血壓是指間隔至少血糖<50mg/dl（2.7mmol/l）或>400mg/dl（22.2mmol/l）目前或既往6個月內(nèi)有顯著出血性疾病患者在口服抗凝藥物（如華法令）,INR>1.5已知有顱內(nèi)出血病史或懷疑顱內(nèi)出血（包括蛛網(wǎng)膜下腔出血）妊娠期或哺乳期者有嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史（如腫瘤、動脈瘤、顱內(nèi)或脊髓手術(shù)）出血性視網(wǎng)膜病，例如糖尿?。ㄒ曈X障礙可能提示視網(wǎng)膜出血）或其他出血性眼部病變細菌性心內(nèi)膜炎、心包炎延長的或外傷性心肺復(fù)蘇（>2min）,過去10天內(nèi)分娩或近期非壓力性血管(如鎖骨下靜脈或頸靜脈)的穿刺rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初16血糖<50mg/dl（2.7mmol/l）或>400mg/d急性胰腺炎已證實的潰瘍性胃腸疾?。?個月內(nèi)）動脈瘤、動靜脈畸形具有增加出血危險性的腫瘤嚴重肝臟疾病,包括肝功能衰竭,肝硬化,門靜脈高壓(食管靜脈曲張),活動性肝炎過去十天有大手術(shù)或嚴重創(chuàng)傷、顱腦外傷史對阿替普酶活性成分或其他組成成分過敏rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初17急性胰腺炎rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初17rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初18rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初18絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血出血性素質(zhì)及出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初19絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初19相對禁忌癥（一）：年齡大于75歲近3個月卒中病史或嚴重頭部創(chuàng)傷近3個月胃腸或泌尿生殖系出血近3個月細菌性心內(nèi)膜炎、心包炎過去10天內(nèi)外科手術(shù)、分娩、器官活檢、軀體嚴重外傷或在無法加壓的部位施行血管穿刺術(shù)（鎖骨下或頸靜脈）rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初20相對禁忌癥（一）：年齡大于75歲rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治相對禁忌癥（二）：血糖<2.78mmol/L,或>22.2mmol/L急性胰腺炎正在應(yīng)用抗凝劑，INR>1.3未控制的高血壓，收縮壓>185mmHg和/或舒張壓>110mmHg并發(fā)癲癇發(fā)作孕婦，哺乳血小板<100,000/mLrtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初21相對禁忌癥（二）：血糖<2.78mmol/L,或>22.2rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初22rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初22如何看待溶栓后出血的問題？出血性轉(zhuǎn)化（HT)本身是(AIS急性腦梗死)疾病演化過程中可能的伴隨現(xiàn)象其中sICH（癥狀性顱內(nèi)出血）（PH-2型）與臨床惡化和預(yù)后相關(guān)Rt-PA治療會增加sICH,但時間窗內(nèi)治療3－4.5h,sICH發(fā)生率為10.9%－2.4％，但不增加死亡率：3個月內(nèi)死亡率7.7％(ECASS-III，且3個月獨立生活能力54.8％(ECASS-III)考慮高危因素3高（高齡，高血壓>180/110,高糖或低糖),嚴重/大面積腦梗，TIA,心源性腦更，抗凝治療等但：任何高危因素都不能抵消溶栓帶來的利益排除禁忌癥（出血疾病，外傷）量表評分（NIHSS分值）時間窗內(nèi)rt-PA（適合劑量，給藥途徑）rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初23如何看待溶栓后出血的問題？出血性轉(zhuǎn)化（HT)本身是(AIS急卒中病人早期急診治療流程1急救控制中心打電話通知醫(yī)院：“急性卒中病人很快就到“提前向放射科預(yù)約CT確認:癥狀發(fā)生<3hours?N:常規(guī)的護理Y：急診實驗室檢查(出凝血時間，血小板計數(shù)，InternationalNormalisedRatio(INR),凝血酶原時間(PTT),血型,血糖,鈉,鉀)，心電圖通知卒中中心/神經(jīng)內(nèi)科/ICU小組確認CT已經(jīng)預(yù)約(放射科醫(yī)師)rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初24卒中病人早期急診治療流程1rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初2檢查入選/排除標準：發(fā)病<3hours?“排除標準“核對表NIHSS評分,體溫(°C),血壓(BP),血糖(BG),insertinfusionneedleintheA&ECT:早期出血癥狀(EIS),癥狀性出血(ICH)?卒中專業(yè)醫(yī)師的決定溶栓結(jié)束后以及病情立即惡化的患者要在隨后的24-48小時內(nèi)進行CT檢查rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初25檢查入選/排除標準：rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初25其它準備通知患者（和其家屬）獲悉病人的體重0.9mg/kgrt-PA(最大劑量90mg）;10%推注如果病情惡化，通過及時地CT掃描對病人進行重新評估治療前的48小時內(nèi)要避免應(yīng)用抗凝藥物，24小時內(nèi)避免使用阿司匹林。rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初26其它準備rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初26在21天前沒有胃腸道和泌尿系出血?在14天前沒有外科手術(shù)史?在7天前沒有動脈穿刺術(shù)?沒有顱內(nèi)出血病史?血壓沒有超過180/110mmHg沒有腦損害繼發(fā)性癲癇的病史?CT沒有顯示>1/3大腦半球的梗死灶?病人或家屬知道治療可能帶來的危險和益處?知情同意向家屬及患者交代治療的目的、可能的理想和不理想效果，以及溶栓后出血并發(fā)癥、血管再閉塞可能、并簽字。rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初27在21天前沒有胃腸道和泌尿系出血rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治如何減少繼發(fā)性腦出血?選擇rt-PA作為溶栓藥物?把握治療時間窗：3小時?控制血壓——SBP>185mmHg,DBP>110mmHg為禁忌?控制高血糖——血糖<2.7mmol/l或>22.2mmol/l為禁忌?頭顱CT排除梗塞范圍大的征象（明顯的占位效應(yīng)伴中線移位；急性低密度灶或腦溝消失>MCA供血區(qū)1/3)?頭顱CT排除顱內(nèi)出血，顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，蛛網(wǎng)膜下腔出血?血液學(xué)檢查:凝血功能；血常規(guī)：血小板計數(shù)正常；肝功能；腎功能；血糖?病情嚴重程度評價：NHISS>25分或昏迷為禁忌?年齡應(yīng)該<80歲?劑量不能超過0.9mg/kg?稱體重，準確計算所需藥量?溶栓后24小時內(nèi)不用抗血小板藥物和抗凝藥物rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初28如何減少繼發(fā)性腦出血rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初28rtPA使用方法?國際標準要求：劑量：0.9mg/kg(最大劑量為90mg)，總量10%推注，1-2分鐘以上推完，余量60分鐘點滴完。?在rt-PA治療過程中，以及24小時內(nèi)必須嚴密監(jiān)測?24-48小時內(nèi)復(fù)查頭顱CT除外腦出血，給予阿司匹林100-300mg/天，2周后改為100mg/天維持。rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初29rtPA使用方法rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初29對血壓的要求和處理-1溶栓前：收縮壓>185或舒張壓>110，可以選用拉貝洛爾10~20mg,IV,1~2min，每10min可重復(fù)或加倍使用，最大劑量300mg。如血壓未降低或不能維持在預(yù)期水平(收縮壓185和舒張壓110),則不能進行rtPA溶栓。rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初30對血壓的要求和處理-1rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初30ABCD36溶栓中和溶栓后：?收縮壓180-230或舒張壓>121-140，可以選用靜滴硝普納0.5μg/（kg﹒min），直至理想血壓，?24小時血壓監(jiān)測:10min/次，共0.5h，15min/次，共1.5h，30min/次,共6h，1h/次共16h。?可以選擇拉貝洛爾10~20mg，IV，1-2min，每10min可重復(fù)或加倍使用，最大劑量300mg；?或者尼卡地平5mg/h靜滴，每5min增加2.5mg/h直至最大劑量15mg/h，如血壓還未控制，再考慮用硝普納。對血壓的要求和處理-2rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初31ABCDrtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初31體溫>37.5，建議用退熱藥物；?ASA則無要求，不推薦常規(guī)選用抗菌素，需要看其原因使用抗生素。要求氧飽和度保持：>92%ASA要求氧飽和度保持：>95%如果出現(xiàn)低氧血癥必須做動脈血氣分析，并且查明原因，給予面罩吸氧等積極處理。rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初32體溫>37.5，建議用退熱藥物；rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治如何減少其他出血事件?開放肘正中靜脈兩條輸液通道，靜脈留置針；切忌為取血化驗反復(fù)穿刺?密切監(jiān)測血壓?溶栓后24小時盡量避免中心靜脈置管和動脈穿刺?溶栓后24小時盡量避免留置鼻飼管?溶栓時或結(jié)束后30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初33如何減少其他出血事件rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初33NIHSS神經(jīng)功能評分量表：rt-PA治療前,治療后進行神經(jīng)功能評分，治療過程中每15分鐘檢查一次，6小時內(nèi)每30分鐘檢查一次，此后每小時檢查一次，直至24小時。以后7d、14d、30d、90d。rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初34NIHSS神經(jīng)功能評分量表：rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初應(yīng)用rt-PA溶栓下列情況，停止輸注并復(fù)查頭顱CT。?過敏反應(yīng)：顯著的低血壓,血管性水腫導(dǎo)致部分氣道梗阻約1.3％發(fā)生舌源性水腫服用ACEI降壓藥的患者發(fā)生危險增加*團注后每15分鐘監(jiān)測一次，注射結(jié)束后風(fēng)險消失?神經(jīng)功能惡化：意識水平下降(GCS眼/運動評分下降2分）病情加重（NHISS評分增加4分）?血壓升高>185/110mmHg,持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化?嚴重的全身出血胃腸道出血、腹腔內(nèi)出血rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初35應(yīng)用rt-PA溶栓下列情況，停止輸注并復(fù)查頭顱CT。rtpa溶栓中的特殊情況?心源性栓塞不是禁忌癥。據(jù)報道*用rt-PA和尿激酶治療的心源性栓塞患者與非心源性栓塞患者相比，完全再通率(TIMI3)偏低（22%Vs.44%)。3月時預(yù)后不良(mRS≧3）患者增加（59％VS.37%)，出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率增加（44％VS.23%)。*CharacteristicsofCardioembolicstrokeinresponsetothrombolytictreatment.stroke,2008,39,abstrP116?月經(jīng)期婦女——相對禁忌癥(天壇醫(yī)院經(jīng)驗)?妊娠和哺乳期婦女——絕對禁忌癥(天壇醫(yī)院經(jīng)驗)rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初36溶栓中的特殊情況rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初36溶栓后癥狀常見惡化及處理出血轉(zhuǎn)化腦梗死復(fù)發(fā)腦水腫原梗死進展癲癇低血壓感染低血糖?抗凝/抗血小板治療?過敏性休克：ABC原則放在首位；腎上腺素治療；可以考慮使用激素和抗組胺藥物；擴容治療，維持收縮壓>110mmHg?內(nèi)出血：輸血；輸液；糾正凝血功能障礙，可以輸全血或新鮮冷凍血漿、冷沉淀、血小板?抗癲癇治療?靜脈輸高張葡萄糖?脫水治療?清除自由基?抗感染?抗休克評價新發(fā)的神經(jīng)功能缺損安排急診CT血液學(xué)方面檢查：凝血相纖維蛋白原，PT，APTT，血小板功能rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初37溶栓后癥狀常見惡化及處理出血轉(zhuǎn)化rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治溶栓后癥狀常見惡化及處理1.出血轉(zhuǎn)化?靜脈或動脈穿刺點出血－壓迫止血?血壓升高－顱內(nèi)出血可能?血壓下降，伴休克－胃腸道/腹腔內(nèi)出血可能?癥狀性顱內(nèi)出血處理：輸血，凝血功能檢查，請神經(jīng)外科和血液科會診，凝血功能障礙獲得糾正后才可以考慮外科手術(shù)，否則按原發(fā)性腦出血處理?輸血治療：可以輸4單位的袋裝紅細胞；4單位的冷沉淀或新鮮冷凍血漿（每袋100毫升，提前40分鐘通知血庫，需解凍）；1單位的血小板（特別是近期使用過抗血小板治療rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初38溶栓后癥狀常見惡化及處理1.出血轉(zhuǎn)化?靜脈或動脈穿刺點出血－2.腦梗死復(fù)發(fā)或原梗死進展：?抗凝/抗血小板治療3.癲癇?抗癲癇治療：4.低血壓：?過敏性休克：ABC原則放在首位；腎上腺素治療；可以考慮使用激素和抗組胺藥物；擴容治療，維持收縮壓>110mmHg?內(nèi)出血：輸血；輸液；糾正凝血功能障礙，可以輸全血或新鮮冷凍血漿、冷沉淀、血小板rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初392.腦梗死復(fù)發(fā)或原梗死進展：?抗凝/抗血小板治療rtpa急性5.感染：抗感染，抗休克6.低血糖：靜脈輸高張葡萄糖7.腦水腫：脫水治療，清除自由基評價新發(fā)的神經(jīng)功能缺損安排急診CT血液學(xué)方面檢查：凝血相纖維蛋白原，PT，APTT，血小板功能rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初405.感染：抗感染，抗休克rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初40溶栓出血的風(fēng)險因素主要包括:三高(高齡,高血壓,高血糖),梗死區(qū)大小,卒中嚴重度和心源性卒中所有的溶栓治療都會增加出血的風(fēng)險?溶栓治療是目前所有指南推薦的急性缺血性梗塞最有效的治療方法?盡管愛通立比安慰劑有更多的癥狀性顱內(nèi)出血率（＋4.7%），但是沒有增加病死率（－3.0%）。同時恢復(fù)良好的比率要高于安慰劑組(<3小時,+13％;3-4.5小時,＋7.2%,合計＋20.2％)。?血管再通率：完全再通32％，部分再通率29％，合計61％rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初41溶栓出血的風(fēng)險因素主要包括:三高(高齡,高血壓,高血糖),梗血壓管理的藥物?降壓：首選靜脈藥物?拉貝洛爾或艾司洛爾(betablockers)?尼卡地平(calciumchannelblocker)?依那普利(ACEinhibitor)?非諾多泮(dopamineagonist)?最好避免?硝普鈉?能同時增加ICP，降低MAP,嚴重降低CPPrtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初42血壓管理的藥物rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初42血壓的目標?AHA1999指南?有高血壓病史的患者，維持MAP<130mmHg?剛手術(shù)后，保持MAP<110mmHg?ICP增高的患者，腦灌注壓（CPP=MAP-ICP）>70mmHg強化血壓控制MAP≤105mmHg(～20%的降低,至發(fā)病前水平）rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初43血壓的目標rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初43溶栓出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生機制?閉塞血管再通：閉塞患者栓子堵塞血管后，其遠端的血管缺血麻痹，栓子崩解或向遠端移行后，血管通透性增加而引起血液的滲出。?再灌注損傷：大面積梗塞的團塊效應(yīng)及周圍組織水腫，壓迫梗塞周圍的血管引起血液滯流，水腫減退后這些小血管發(fā)生再灌注，已發(fā)生壞死的小血管破裂致斑點狀、片狀滲血。?側(cè)支循環(huán)建立：由于新建成的側(cè)支循環(huán)血管壁發(fā)育不健全，再通時受血液沖擊引起出血。rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初44溶栓出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生機制rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初44顱內(nèi)出血的分類：?癥狀性顱內(nèi)出血（SICH)可以出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，病情加重，住院時間延長，導(dǎo)致殘疾和死亡。?非癥狀性顱內(nèi)出血(aSICH)顱內(nèi)出血無明顯不良影響，不影響患者預(yù)后狀況。rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初45顱內(nèi)出血的分類：rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初45溶栓繼發(fā)的癥狀型顱內(nèi)出血多發(fā)生在最初的4小時內(nèi)?溶栓36小時后，繼發(fā)溶栓出血的可能極低(ECASSIII顯示SICH大多發(fā)生在12～36小時）?自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為5％rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初46溶栓繼發(fā)的癥狀型顱內(nèi)出血多發(fā)生在最初的4小時內(nèi)rtpa急性腦一般處理?立即停用或調(diào)整溶栓、抗凝、擴血管藥，以免出血加重。?氣道、呼吸和循環(huán)。?氣道和給氧?需要插管：病人意識水平減退或腦干損傷征象提示需積極的氣道管理。?插管指征是PO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg，或者無氧合問題的明顯的呼吸困難。?軟氣管一般維持不超過2周。長時間昏迷或肺部并發(fā)癥病人在2周后應(yīng)進行氣管切開。?病人都要吸氧。rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初47一般處理rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初47頭位抬高至30°?只用生理鹽水（0.9%的氯化鈉）?控制體溫?預(yù)防癲癇?防治腦水腫：選擇:3%鹽水(1.0mL/kg/hr)or甘露醇(0.5g/kg/q6h)滲透壓目標：300-320mOsms/Lrtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初48頭位抬高至30°rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初48超早期防止血腫擴大?目標：阻止繼續(xù)出血，減小血腫體積?可能的止血劑?rFVIIa(諾其，NovoSeven)?氨基己酸(抗纖維蛋白溶解)?抑肽酶(絲氨酸蛋白酶抑制劑)?新鮮冰凍血漿?維生素Krtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初49超早期防止血腫擴大rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初49血壓的目標?AHA1999指南?有高血壓病史的患者，維持MAP<130mmHg?剛手術(shù)后，保持MAP<110mmHg?ICP增高的患者，腦灌注壓（CPP=MAP-ICP）>70mmHg強化血壓控制MAP≤105mmHg(～20%的降低,至發(fā)病前水平）rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初50血壓的目標rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初50血壓管理的藥物?降壓：首選靜脈藥物?拉貝洛爾或艾司洛爾(betablockers)?尼卡地平(calciumchannelblocker)?依那普利(ACEinhibitor)?非諾多泮(dopamineagonist)?最好避免?硝普鈉?能同時增加ICP，降低MAP,嚴重降低CPPrtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初51血壓管理的藥物rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初5123sICH的血壓管理?血壓太低：?首先補液，使用等張鹽或膠體液，監(jiān)測中心靜脈壓或肺動脈楔壓。如果持續(xù)低血壓與血容量不足有關(guān)，應(yīng)持續(xù)加壓靜點，特別是收縮壓<90mmHg時。?苯福林2-10μg/kg/min?多巴胺2-20μg/kg/min?去甲腎上腺素0.05-0.2μg/kg/minrtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初5223sICH的血壓管理rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初52對血糖的要求?緩慢減低血糖升高標準：EUSI：10mmol/L，ASA：16.63mmol/L。處理：生理鹽水加胰島素。?低血糖糾正血糖濃度<50mg/dL(2.7mmol/L)靜脈推注或滴注10-20%葡萄糖溶液。rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初53對血糖的要求rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初53發(fā)病時間:患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時間，而不是癥狀出現(xiàn)時間rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初54發(fā)病時間:患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時間，而不是癥狀出現(xiàn)時間r靜脈溶栓：一般注意事項

密切監(jiān)測BP最初24h盡量避免中心靜脈穿刺和動脈穿刺溶栓時或結(jié)束至少30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管最初24h盡量避免下鼻飼管最初24h不使用阿司匹林或抗凝制劑rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初55靜脈溶栓：一般注意事項

密切監(jiān)測BPrtpa急性腦梗死靜脈溶靜脈溶栓：溶栓過程中監(jiān)測溶栓期間–密切監(jiān)測神經(jīng)功能狀態(tài),BP,HR測血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h測脈搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h神經(jīng)功能評分q1h×6h，其后q3h×72h卒中小組或值班醫(yī)生需密切觀察病情變化，及時判斷有無顱內(nèi)出血或全身出血征象如果病情出現(xiàn)惡化后及時復(fù)查CT，否則在24h復(fù)查CTrtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初56靜脈溶栓：溶栓過程中監(jiān)測溶栓期間–密切監(jiān)測神經(jīng)功能狀態(tài),靜脈溶栓：注意事項

出現(xiàn)下列情況，停止輸注:過敏反應(yīng),顯著的低血壓/舌源性腫脹神經(jīng)功能惡化

：意識水平下降（GCS眼/運動項評分下降2分）病情加重（NIHSS增加>4points）BP>185/110mmHg持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化嚴重的全身出血- 胃腸道或腹腔內(nèi)出血等rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初57靜脈溶栓：注意事項

出現(xiàn)下列情況，停止輸注:rtpa急性腦靜脈溶栓：癥狀惡化的處理

評價新發(fā)的神經(jīng)功能缺損安排急診CT急查凝血相纖維蛋白原,PT,PTT,FBC必要時可由血液實驗室檢查血小板功能等特殊指標rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初58靜脈溶栓：癥狀惡化的處理

評價新發(fā)的神經(jīng)功能缺損rtpa急性rt-PA使用方法-0.9mg/kg(最大劑量90mg)靜脈點滴給藥(>60min)或10％劑量1次靜脈推注(>1min),剩余劑量在隨后60分鐘持續(xù)靜脈滴注。病人必須收治重癥監(jiān)護病房或中風(fēng)病房進行監(jiān)護神經(jīng)學(xué)評估-rtPA輸注期間需要24小時:每15min、接下來的6小時內(nèi)每30min并在余下的時間內(nèi)每1小時進行一次停止治療-病人出現(xiàn)嚴重的頭痛、突發(fā)血壓升高、惡心、嘔吐癥狀時，立即停藥，并在有急救設(shè)施的環(huán)境下進行CT檢查rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初59rt-PA使用方法-0.9mg/kg(最大劑量90mg24小時血壓監(jiān)測-開始2小時內(nèi)每15min、接下來的6小時內(nèi)每30min、余下的時間內(nèi)每1小時一次監(jiān)測血壓直至24小時(2005版已更新)若治療過程中出現(xiàn)收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg，用降壓藥把血壓控制在上述水平以下，并增加監(jiān)測血壓的頻率rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初6024小時血壓監(jiān)測-開始2小時內(nèi)每15min、接下來的6小時內(nèi)余劍：入選標準：發(fā)病在6小時內(nèi)CT除外腦出血及明顯低密度灶頸動脈系統(tǒng)卒中綜合征無昏睡、昏迷等嚴重意識障礙肌力在3度以下家屬同意

rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初61余劍：入選標準：發(fā)病在6小時內(nèi)rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療排除標準：癥狀太輕腦出血史近6個月腦梗塞史未控制的高血壓>180/100mmHg收縮壓<100mmHg其他全身疾病及溶栓禁忌癥rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初62排除標準：癥狀太輕rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初62適應(yīng)癥：發(fā)病6小時內(nèi)，最好3小時內(nèi)，部分病例可放寬肌力3級以下或失語（6<NIHSS<25）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或嗜睡；椎基底動脈系統(tǒng)（POCI）即使昏迷也不必禁忌臨床初步排除TIA和LACICT排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初63適應(yīng)癥：發(fā)病6小時內(nèi)，最好3小時內(nèi)，部分病例可放寬rtpa急基底動脈血栓溶栓治療時間窗和適應(yīng)證可適當放寬超過時間窗溶栓不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初64基底動脈血栓溶栓治療時間窗和適應(yīng)證可適當放寬rtpa急性腦梗溶栓后觀察項目：近期生命體征NIHSS頭顱CT出血征象凝血功能監(jiān)測遠期：NIHSSBImRS復(fù)發(fā)rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初65溶栓后觀察項目：rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初65溶栓后處置：有條件者收入ICU或者卒中單元24h內(nèi)定期進行神經(jīng)功能評估：溶栓開始后1次/15min；隨后6h內(nèi)，1次/30min；此后1次/60min控制血壓在180/105mmHg以下，可酌情選用拉貝洛爾、亞寧定等。若收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmHg，可靜滴硝普鈉rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初66溶栓后處置：有條件者收入ICU或者卒中單元rtpa急性腦梗死用藥后24小時復(fù)查頭顱CT確定無腦出血后可予抗血小板劑或抗凝藥24小時內(nèi)避免插胃管24小時內(nèi)絕對臥床用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管纖維蛋白原<0.7g/L，補充血漿發(fā)現(xiàn)出血及時處理rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初67用藥后24小時復(fù)查頭顱CT確定無腦出血后可予抗血小板劑或抗凝

溶栓獲益：24小時治療組和對照組沒有顯著性差異3個月后的隨訪結(jié)果有益，治療組中至少有超30%的患者沒有至殘或留有少部分癥狀rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初68溶栓獲益：24小時治療組和對照組沒有顯著性差異rtpa急性并發(fā)癥：顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過敏rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初69并發(fā)癥：顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)血腫、出血性腦梗死）rtpa急性腦梗溶栓后出血提示溶栓后血管再通影像學(xué)分類及其對預(yù)后的影響出血性梗死（灶內(nèi)斑片狀出血）－9%，不加重癥狀梗塞后出血（灶內(nèi)小血腫）－4%，輕度加重癥狀占位性血腫－1~2%，顯著加重癥狀rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初70溶栓后出血提示溶栓后血管再通rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初影響溶栓后出血的因素心源性栓塞皮層大梗死凝血、纖溶狀態(tài)異常溶栓時血壓過高溶栓時間太晚溶栓劑量過大rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初71影響溶栓后出血的因素rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初71rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初72rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初72rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初73rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初73rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初74rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初74rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初75rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初75rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初76rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初76rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初77rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初77rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初78rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初78Inserttextherertpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初79Inserttextherertpa急性腦梗死靜脈溶栓治rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初80rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初80PictureFramertpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初81PictureFramertpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初8InserttexthereInserttexthereInserttexthereInserttexthereInserttexthereInserttextherertpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初82InserttexthereInserttexthertpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初83rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初83急性腦梗死靜脈溶栓治療徐懿rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初84急性腦梗死靜脈溶栓治療徐懿rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初1rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初85rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初2rt-PA美國、歐盟、加拿大、澳大利亞、中國等以A級推薦的首選溶栓藥物。鏈激酶高的出血并發(fā)癥和不良預(yù)后被國際上摒棄。尿激酶只有中國批準使用尿激酶用于缺血性腦卒中的溶栓治療。不過中國卒中指南仍首先推薦使用rtPA*2007美國缺血性卒中早期治療指南不推薦臨床試驗之外使用瑞替普酶、去氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶等溶栓治療。（III類建議，證據(jù)水平C)rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初86rt-PArtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初3靜脈使用rt-PA是唯一得到FDA批準的治療急性缺血性腦卒中的藥物治療方法。rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初87靜脈使用rt-PA是唯一得到FDA批準的治療急性缺血性腦卒中如何挑選合適的病人？理想療效：發(fā)病3小時內(nèi)接受治療；?有中度至重度神經(jīng)功能缺失；?CT上沒有大量早期梗塞的改變；?<75歲可能獲益：重度神經(jīng)功能缺失伴CT檢查的次重度梗塞改變；?神經(jīng)功能缺失有所改善但仍有癥狀；?時間窗:4.5-6小時?>80歲rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初88如何挑選合適的病人？理想療效：發(fā)病3小時內(nèi)接受治療；rtpa獲益較少：CT檢查有大范圍改變；?符合溶栓禁忌?>6小時時間窗?有條件做多模式CT,仍有部分病人獲益rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初89獲益較少：CT檢查有大范圍改變；rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治發(fā)病時間不超過3小時3個月內(nèi)無中風(fēng)史、頭部外傷史和心肌梗塞史21天內(nèi)無胃腸道或泌尿道出血史14天內(nèi)無重大手術(shù)史7天內(nèi)無不能以壓迫止血部位的血管穿刺史既往無顱內(nèi)出血史rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初90發(fā)病時間不超過3小時rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初7無血壓升高(收縮壓<185mmHg舒張壓<110mmHg)無活動性出血或急性外傷(如骨折)的證據(jù)發(fā)病時無口服抗凝劑治療或雖然服用抗凝劑但INR1.548小時內(nèi)曾用肝素治療者，aPTT必須在正常范圍血小板計數(shù)100000mm2血糖50mg/dl(2.7mmol/L)rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初91無血壓升高(收縮壓<185mmHg舒張壓<110mmHg)r無癲癇發(fā)作CT未發(fā)現(xiàn)有多發(fā)性梗塞(低密度區(qū)域>1/3腦半球)病人或其家人對rt-PA溶栓治療的風(fēng)險和臨床益處表示理解rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初92無癲癇發(fā)作rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初9靜脈溶栓適應(yīng)征：1.年齡18-80歲2.發(fā)病4.5小時以內(nèi)（rt-PA）或6小時以內(nèi)（尿激酶）3.臨床明確診斷為缺血性腦卒中，并引起可評估的神經(jīng)功能缺損（如語言、運動功能、認知的損害、凝視障礙，視野缺損或/和視覺忽視）。NIHSS評分7-22分（目前美國、歐洲沒有規(guī)定NIHSS的下限，但GladstoneD研究分析認為：NIHSS評分＜5分、＞20分都不能獲益）rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初93靜脈溶栓適應(yīng)征：rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初104.卒中癥狀持續(xù)至少60min，治療前無明顯改善。臨床表現(xiàn)必須和全腦缺血（如暈厥）、癲癇或偏頭痛鑒別，臨床初步排除TIACT排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死5.腦CT排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變(即CT排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死)6.患者或家屬簽署知情同意書rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初944.卒中癥狀持續(xù)至少60min，治療前無明顯改善。臨床表現(xiàn)必頸動脈系統(tǒng)卒中綜合征無昏睡、昏迷等嚴重意識障礙，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)神清或嗜睡；椎基底動脈系統(tǒng)即使昏迷也不必禁忌基底動脈血栓溶栓治療時間窗和適應(yīng)證可適當放寬超過時間窗溶栓不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初95頸動脈系統(tǒng)卒中綜合征無昏睡、昏迷等嚴重意識障礙，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)靜脈溶栓禁忌征：1.CT檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶(出血)、明顯的占位效應(yīng)伴中線移位（梗塞范圍大）急性低密度病灶或腦溝消失>MCA供血范圍的1/3（或其它合適的影像學(xué)證實為嚴重卒中）、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形或蛛網(wǎng)膜下腔出血征象2.發(fā)病時伴有明確癲癇發(fā)作rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初96靜脈溶栓禁忌征：rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初133.3月內(nèi)有過顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷或卒中史4.既往有顱內(nèi)出血、動靜脈畸形、顱內(nèi)動脈瘤病史5.有明顯的出血傾向：發(fā)病前48小時內(nèi)應(yīng)用肝素，并且APTT超出實驗室正常值的上限；血小板計數(shù)<100,000/mm3

；近期接受抗凝治療（如華法令），并且INR>1.5rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初973.3月內(nèi)有過顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷或卒中史rtpa急性腦梗死靜脈6.BP＞180/100mmHg（未控制的高血壓是指間隔至少10分鐘，重復(fù)3次測得的血壓）7.血糖<50mg/dl（2.7mmol/l）8.嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病者9.21天內(nèi)有胃腸道或泌尿道等內(nèi)臟器官活動性出血史；14天內(nèi)有外科手術(shù)史；7天內(nèi)有腰穿或動脈穿刺史rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初986.BP＞180/100mmHg（未控制的高血壓是指間隔至少血糖<50mg/dl（2.7mmol/l）或>400mg/dl（22.2mmol/l）目前或既往6個月內(nèi)有顯著出血性疾病患者在口服抗凝藥物（如華法令）,INR>1.5已知有顱內(nèi)出血病史或懷疑顱內(nèi)出血（包括蛛網(wǎng)膜下腔出血）妊娠期或哺乳期者有嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史（如腫瘤、動脈瘤、顱內(nèi)或脊髓手術(shù)）出血性視網(wǎng)膜病，例如糖尿?。ㄒ曈X障礙可能提示視網(wǎng)膜出血）或其他出血性眼部病變細菌性心內(nèi)膜炎、心包炎延長的或外傷性心肺復(fù)蘇（>2min）,過去10天內(nèi)分娩或近期非壓力性血管(如鎖骨下靜脈或頸靜脈)的穿刺rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初99血糖<50mg/dl（2.7mmol/l）或>400mg/d急性胰腺炎已證實的潰瘍性胃腸疾?。?個月內(nèi)）動脈瘤、動靜脈畸形具有增加出血危險性的腫瘤嚴重肝臟疾病,包括肝功能衰竭,肝硬化,門靜脈高壓(食管靜脈曲張),活動性肝炎過去十天有大手術(shù)或嚴重創(chuàng)傷、顱腦外傷史對阿替普酶活性成分或其他組成成分過敏rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初100急性胰腺炎rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初17rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初101rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初18絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血出血性素質(zhì)及出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初102絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初19相對禁忌癥（一）：年齡大于75歲近3個月卒中病史或嚴重頭部創(chuàng)傷近3個月胃腸或泌尿生殖系出血近3個月細菌性心內(nèi)膜炎、心包炎過去10天內(nèi)外科手術(shù)、分娩、器官活檢、軀體嚴重外傷或在無法加壓的部位施行血管穿刺術(shù)（鎖骨下或頸靜脈）rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初103相對禁忌癥（一）：年齡大于75歲rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治相對禁忌癥（二）：血糖<2.78mmol/L,或>22.2mmol/L急性胰腺炎正在應(yīng)用抗凝劑，INR>1.3未控制的高血壓，收縮壓>185mmHg和/或舒張壓>110mmHg并發(fā)癲癇發(fā)作孕婦，哺乳血小板<100,000/mLrtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初104相對禁忌癥（二）：血糖<2.78mmol/L,或>22.2rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初105rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初22如何看待溶栓后出血的問題？出血性轉(zhuǎn)化（HT)本身是(AIS急性腦梗死)疾病演化過程中可能的伴隨現(xiàn)象其中sICH（癥狀性顱內(nèi)出血）（PH-2型）與臨床惡化和預(yù)后相關(guān)Rt-PA治療會增加sICH,但時間窗內(nèi)治療3－4.5h,sICH發(fā)生率為10.9%－2.4％，但不增加死亡率：3個月內(nèi)死亡率7.7％(ECASS-III，且3個月獨立生活能力54.8％(ECASS-III)考慮高危因素3高（高齡，高血壓>180/110,高糖或低糖),嚴重/大面積腦梗，TIA,心源性腦更，抗凝治療等但：任何高危因素都不能抵消溶栓帶來的利益排除禁忌癥（出血疾病，外傷）量表評分（NIHSS分值）時間窗內(nèi)rt-PA（適合劑量，給藥途徑）rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初106如何看待溶栓后出血的問題？出血性轉(zhuǎn)化（HT)本身是(AIS急卒中病人早期急診治療流程1急救控制中心打電話通知醫(yī)院：“急性卒中病人很快就到“提前向放射科預(yù)約CT確認:癥狀發(fā)生<3hours?N:常規(guī)的護理Y：急診實驗室檢查(出凝血時間，血小板計數(shù)，InternationalNormalisedRatio(INR),凝血酶原時間(PTT),血型,血糖,鈉,鉀)，心電圖通知卒中中心/神經(jīng)內(nèi)科/ICU小組確認CT已經(jīng)預(yù)約(放射科醫(yī)師)rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初107卒中病人早期急診治療流程1rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初2檢查入選/排除標準：發(fā)病<3hours?“排除標準“核對表NIHSS評分,體溫(°C),血壓(BP),血糖(BG),insertinfusionneedleintheA&ECT:早期出血癥狀(EIS),癥狀性出血(ICH)?卒中專業(yè)醫(yī)師的決定溶栓結(jié)束后以及病情立即惡化的患者要在隨后的24-48小時內(nèi)進行CT檢查rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初108檢查入選/排除標準：rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初25其它準備通知患者（和其家屬）獲悉病人的體重0.9mg/kgrt-PA(最大劑量90mg）;10%推注如果病情惡化，通過及時地CT掃描對病人進行重新評估治療前的48小時內(nèi)要避免應(yīng)用抗凝藥物，24小時內(nèi)避免使用阿司匹林。rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初109其它準備rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初26在21天前沒有胃腸道和泌尿系出血?在14天前沒有外科手術(shù)史?在7天前沒有動脈穿刺術(shù)?沒有顱內(nèi)出血病史?血壓沒有超過180/110mmHg沒有腦損害繼發(fā)性癲癇的病史?CT沒有顯示>1/3大腦半球的梗死灶?病人或家屬知道治療可能帶來的危險和益處?知情同意向家屬及患者交代治療的目的、可能的理想和不理想效果，以及溶栓后出血并發(fā)癥、血管再閉塞可能、并簽字。rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初110在21天前沒有胃腸道和泌尿系出血rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治如何減少繼發(fā)性腦出血?選擇rt-PA作為溶栓藥物?把握治療時間窗：3小時?控制血壓——SBP>185mmHg,DBP>110mmHg為禁忌?控制高血糖——血糖<2.7mmol/l或>22.2mmol/l為禁忌?頭顱CT排除梗塞范圍大的征象（明顯的占位效應(yīng)伴中線移位；急性低密度灶或腦溝消失>MCA供血區(qū)1/3)?頭顱CT排除顱內(nèi)出血，顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，蛛網(wǎng)膜下腔出血?血液學(xué)檢查:凝血功能；血常規(guī)：血小板計數(shù)正常；肝功能；腎功能；血糖?病情嚴重程度評價：NHISS>25分或昏迷為禁忌?年齡應(yīng)該<80歲?劑量不能超過0.9mg/kg?稱體重，準確計算所需藥量?溶栓后24小時內(nèi)不用抗血小板藥物和抗凝藥物rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初111如何減少繼發(fā)性腦出血rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初28rtPA使用方法?國際標準要求：劑量：0.9mg/kg(最大劑量為90mg)，總量10%推注，1-2分鐘以上推完，余量60分鐘點滴完。?在rt-PA治療過程中，以及24小時內(nèi)必須嚴密監(jiān)測?24-48小時內(nèi)復(fù)查頭顱CT除外腦出血，給予阿司匹林100-300mg/天，2周后改為100mg/天維持。rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初112rtPA使用方法rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初29對血壓的要求和處理-1溶栓前：收縮壓>185或舒張壓>110，可以選用拉貝洛爾10~20mg,IV,1~2min，每10min可重復(fù)或加倍使用，最大劑量300mg。如血壓未降低或不能維持在預(yù)期水平(收縮壓185和舒張壓110),則不能進行rtPA溶栓。rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初113對血壓的要求和處理-1rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初30ABCD36溶栓中和溶栓后：?收縮壓180-230或舒張壓>121-140，可以選用靜滴硝普納0.5μg/（kg﹒min），直至理想血壓，?24小時血壓監(jiān)測:10min/次，共0.5h，15min/次，共1.5h，30min/次,共6h，1h/次共16h。?可以選擇拉貝洛爾10~20mg，IV，1-2min，每10min可重復(fù)或加倍使用，最大劑量300mg；?或者尼卡地平5mg/h靜滴，每5min增加2.5mg/h直至最大劑量15mg/h，如血壓還未控制，再考慮用硝普納。對血壓的要求和處理-2rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初114ABCDrtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初31體溫>37.5，建議用退熱藥物；?ASA則無要求，不推薦常規(guī)選用抗菌素，需要看其原因使用抗生素。要求氧飽和度保持：>92%ASA要求氧飽和度保持：>95%如果出現(xiàn)低氧血癥必須做動脈血氣分析，并且查明原因，給予面罩吸氧等積極處理。rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初115體溫>37.5，建議用退熱藥物；rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治如何減少其他出血事件?開放肘正中靜脈兩條輸液通道，靜脈留置針；切忌為取血化驗反復(fù)穿刺?密切監(jiān)測血壓?溶栓后24小時盡量避免中心靜脈置管和動脈穿刺?溶栓后24小時盡量避免留置鼻飼管?溶栓時或結(jié)束后30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初116如何減少其他出血事件rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初33NIHSS神經(jīng)功能評分量表：rt-PA治療前,治療后進行神經(jīng)功能評分，治療過程中每15分鐘檢查一次，6小時內(nèi)每30分鐘檢查一次，此后每小時檢查一次，直至24小時。以后7d、14d、30d、90d。rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初117NIHSS神經(jīng)功能評分量表：rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初應(yīng)用rt-PA溶栓下列情況，停止輸注并復(fù)查頭顱CT。?過敏反應(yīng)：顯著的低血壓,血管性水腫導(dǎo)致部分氣道梗阻約1.3％發(fā)生舌源性水腫服用ACEI降壓藥的患者發(fā)生危險增加*團注后每15分鐘監(jiān)測一次，注射結(jié)束后風(fēng)險消失?神經(jīng)功能惡化：意識水平下降(GCS眼/運動評分下降2分）病情加重（NHISS評分增加4分）?血壓升高>185/110mmHg,持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化?嚴重的全身出血胃腸道出血、腹腔內(nèi)出血rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初118應(yīng)用rt-PA溶栓下列情況，停止輸注并復(fù)查頭顱CT。rtpa溶栓中的特殊情況?心源性栓塞不是禁忌癥。據(jù)報道*用rt-PA和尿激酶治療的心源性栓塞患者與非心源性栓塞患者相比，完全再通率(TIMI3)偏低（22%Vs.44%)。3月時預(yù)后不良(mRS≧3）患者增加（59％VS.37%)，出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率增加（44％VS.23%)。*CharacteristicsofCardioembolicstrokeinresponsetothrombolytictreatment.stroke,2008,39,abstrP116?月經(jīng)期婦女——相對禁忌癥(天壇醫(yī)院經(jīng)驗)?妊娠和哺乳期婦女——絕對禁忌癥(天壇醫(yī)院經(jīng)驗)rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初119溶栓中的特殊情況rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初36溶栓后癥狀常見惡化及處理出血轉(zhuǎn)化腦梗死復(fù)發(fā)腦水腫原梗死進展癲癇低血壓感染低血糖?抗凝/抗血小板治療?過敏性休克：ABC原則放在首位；腎上腺素治療；可以考慮使用激素和抗組胺藥物；擴容治療，維持收縮壓>110mmHg?內(nèi)出血：輸血；輸液；糾正凝血功能障礙，可以輸全血或新鮮冷凍血漿、冷沉淀、血小板?抗癲癇治療?靜脈輸高張葡萄糖?脫水治療?清除自由基?抗感染?抗休克評價新發(fā)的神經(jīng)功能缺損安排急診CT血液學(xué)方面檢查：凝血相纖維蛋白原，PT，APTT，血小板功能rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初120溶栓后癥狀常見惡化及處理出血轉(zhuǎn)化rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治溶栓后癥狀常見惡化及處理1.出血轉(zhuǎn)化?靜脈或動脈穿刺點出血－壓迫止血?血壓升高－顱內(nèi)出血可能?血壓下降，伴休克－胃腸道/腹腔內(nèi)出血可能?癥狀性顱內(nèi)出血處理：輸血，凝血功能檢查，請神經(jīng)外科和血液科會診，凝血功能障礙獲得糾正后才可以考慮外科手術(shù)，否則按原發(fā)性腦出血處理?輸血治療：可以輸4單位的袋裝紅細胞；4單位的冷沉淀或新鮮冷凍血漿（每袋100毫升，提前40分鐘通知血庫，需解凍）；1單位的血小板（特別是近期使用過抗血小板治療rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初121溶栓后癥狀常見惡化及處理1.出血轉(zhuǎn)化?靜脈或動脈穿刺點出血－2.腦梗死復(fù)發(fā)或原梗死進展：?抗凝/抗血小板治療3.癲癇?抗癲癇治療：4.低血壓：?過敏性休克：ABC原則放在首位；腎上腺素治療；可以考慮使用激素和抗組胺藥物；擴容治療，維持收縮壓>110mmHg?內(nèi)出血：輸血；輸液；糾正凝血功能障礙，可以輸全血或新鮮冷凍血漿、冷沉淀、血小板rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初1222.腦梗死復(fù)發(fā)或原梗死進展：?抗凝/抗血小板治療rtpa急性5.感染：抗感染，抗休克6.低血糖：靜脈輸高張葡萄糖7.腦水腫：脫水治療，清除自由基評價新發(fā)的神經(jīng)功能缺損安排急診CT血液學(xué)方面檢查：凝血相纖維蛋白原，PT，APTT，血小板功能rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初1235.感染：抗感染，抗休克rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初40溶栓出血的風(fēng)險因素主要包括:三高(高齡,高血壓,高血糖),梗死區(qū)大小,卒中嚴重度和心源性卒中所有的溶栓治療都會增加出血的風(fēng)險?溶栓治療是目前所有指南推薦的急性缺血性梗塞最有效的治療方法?盡管愛通立比安慰劑有更多的癥狀性顱內(nèi)出血率（＋4.7%），但是沒有增加病死率（－3.0%）。同時恢復(fù)良好的比率要高于安慰劑組(<3小時,+13％;3-4.5小時,＋7.2%,合計＋20.2％)。?血管再通率：完全再通32％，部分再通率29％，合計61％rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初124溶栓出血的風(fēng)險因素主要包括:三高(高齡,高血壓,高血糖),梗血壓管理的藥物?降壓：首選靜脈藥物?拉貝洛爾或艾司洛爾(betablockers)?尼卡地平(calciumchannelblocker)?依那普利(ACEinhibitor)?非諾多泮(dopamineagonist)?最好避免?硝普鈉?能同時增加ICP，降低MAP,嚴重降低CPPrtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初125血壓管理的藥物rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初42血壓的目標?AHA1999指南?有高血壓病史的患者，維持MAP<130mmHg?剛手術(shù)后，保持MAP<110mmHg?ICP增高的患者，腦灌注壓（CPP=MAP-ICP）>70mmHg強化血壓控制MAP≤105mmHg(～20%的降低,至發(fā)病前水平）rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初126血壓的目標rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初43溶栓出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生機制?閉塞血管再通：閉塞患者栓子堵塞血管后，其遠端的血管缺血麻痹，栓子崩解或向遠端移行后，血管通透性增加而引起血液的滲出。?再灌注損傷：大面積梗塞的團塊效應(yīng)及周圍組織水腫，壓迫梗塞周圍的血管引起血液滯流，水腫減退后這些小血管發(fā)生再灌注，已發(fā)生壞死的小血管破裂致斑點狀、片狀滲血。?側(cè)支循環(huán)建立：由于新建成的側(cè)支循環(huán)血管壁發(fā)育不健全，再通時受血液沖擊引起出血。rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初127溶栓出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生機制rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初44顱內(nèi)出血的分類：?癥狀性顱內(nèi)出血（SICH)可以出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，病情加重，住院時間延長，導(dǎo)致殘疾和死亡。?非癥狀性顱內(nèi)出血(aSICH)顱內(nèi)出血無明顯不良影響，不影響患者預(yù)后狀況。rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初128顱內(nèi)出血的分類：rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初45溶栓繼發(fā)的癥狀型顱內(nèi)出血多發(fā)生在最初的4小時內(nèi)?溶栓36小時后，繼發(fā)溶栓出血的可能極低(ECASSIII顯示SICH大多發(fā)生在12～36小時）?自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為5％rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初129溶栓繼發(fā)的癥狀型顱內(nèi)出血多發(fā)生在最初的4小時內(nèi)rtpa急性腦一般處理?立即停用或調(diào)整溶栓、抗凝、擴血管藥，以免出血加重。?氣道、呼吸和循環(huán)。?氣道和給氧?需要插管：病人意識水平減退或腦干損傷征象提示需積極的氣道管理。?插管指征是PO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg，或者無氧合問題的明顯的呼吸困難。?軟氣管一般維持不超過2周。長時間昏迷或肺部并發(fā)癥病人在2周后應(yīng)進行氣管切開。?病人都要吸氧。rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初130一般處理rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初47頭位抬高至30°?只用生理鹽水（0.9%的氯化鈉）?控制體溫?預(yù)防癲癇?防治腦水腫：選擇:3%鹽水(1.0mL/kg/hr)or甘露醇(0.5g/kg/q6h)滲透壓目標：300-320mOsms/Lrtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初131頭位抬高至30°rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初48超早期防止血腫擴大?目標：阻止繼續(xù)出血，減小血腫體積?可能的止血劑?rFVIIa(諾其，NovoSeven)?氨基己酸(抗纖維蛋白溶解)?抑肽酶(絲氨酸蛋白酶抑制劑)?新鮮冰凍血漿?維生素Krtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初132超早期防止血腫擴大rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初49血壓的目標?AHA1999指南?有高血壓病史的患者，維持MAP<130mmHg?剛手術(shù)后，保持MAP<110mmHg?ICP增高的患者，腦灌注壓（CPP=MAP-ICP）>70mmHg強化血壓控制MAP≤105mmHg(～20%的降低,至發(fā)病前水平）rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初133血壓的目標rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初50血壓管理的藥物?降壓：首選靜脈藥物?拉貝洛爾或艾司洛爾(betablockers)?尼卡地平(calciumchannelblocker)?依那普利(ACEinhibitor)?非諾多泮(dopamineagonist)?最好避免?硝普鈉?能同時增加ICP，降低MAP,嚴重降低CPPrtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初134血壓管理的藥物rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初5123sICH的血壓管理?血壓太低：?首先補液，使用等張鹽或膠體液，監(jiān)測中心靜脈壓或肺動脈楔壓。如果持續(xù)低血壓與血容量不足有關(guān)，應(yīng)持續(xù)加壓靜點，特別是收縮壓<90mmHg時。?苯福林2-10μg/kg/min?多巴胺2-20μg/kg/min?去甲腎上腺素0.05-0.2μg/kg/minrtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初13523sICH的血壓管理rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初52對血糖的要求?緩慢減低血糖升高標準：EUSI：10mmol/L，ASA：16.63mmol/L。處理：生理鹽水加胰島素。?低血糖糾正血糖濃度<50mg/dL(2.7mmol/L)靜脈推注或滴注10-20%葡萄糖溶液。rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初136對血糖的要求rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初53發(fā)病時間:患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時間，而不是癥狀出現(xiàn)時間rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初137發(fā)病時間:患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時間，而不是癥狀出現(xiàn)時間r靜脈溶栓：一般注意事項

密切監(jiān)測BP最初24h盡量避免中心靜脈穿刺和動脈穿刺溶栓時或結(jié)束至少30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管最初24h盡量避免下鼻飼管最初24h不使用阿司匹林或抗凝制劑rtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初138靜脈溶栓：一般注意事項

密切監(jiān)測BPrtpa急性腦梗死靜脈溶靜脈溶栓：溶栓過程中監(jiān)測溶栓期間–密切監(jiān)測神經(jīng)功能狀態(tài),BP,HR測血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h測脈搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h神經(jīng)功能評分q1h×6h，其后q3h×72h卒中小組或值班醫(yī)生需密切觀察病情變化，及時判斷有無顱內(nèi)出血或全身出血征象如果病情出現(xiàn)惡化后及時復(fù)查CT，否則在24h復(fù)查CTrtpa急性腦梗死靜脈溶栓治療初139靜脈溶栓：溶栓過程中監(jiān)測溶栓期間–密切監(jiān)測神經(jīng)功能狀態(tài),靜脈溶栓：注意事項

出現(xiàn)下列情況，停止輸注:過敏反應(yīng),顯著的低血壓/舌源性腫脹神經(jīng)功能惡化

：意識水平下降（GCS眼/運動項評分下降2分）病情加重（NIHSS增加>4points）BP>185/110mm