西醫(yī)外科治療前列腺增生診療規(guī)范

#困難，且腺體較直腸指診或B超預測者明顯為小。如摘除腺體后不同時處理攣縮的膀胱頸，下尿路梗阻難以解除。治療可試用a-受體阻滯劑。如癥狀嚴重，反復發(fā)作尿路感染，或尿流動力學檢査異常時，可考慮行經(jīng)尿道電切，恥骨上經(jīng)膀胱頸楔形切除或膀胱頸Y-V成形術(shù)。前列腺癌前列腺癌尤其是導管癌類型可能以下尿路梗阻為首發(fā)癥狀。部分患者則是在良性前列腺增生的同時伴發(fā)前列腺癌，血清PSA（前列腺特異性抗原）升高，多＞10.0ng/mlo直腸指檢前列腺表面不光滑，巖石樣感覺。經(jīng)直腸活檢，B超引導更佳，經(jīng)病理檢査可明確診斷。神經(jīng)性膀胱、逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)常表現(xiàn)為下尿路排尿異常，尿失禁等表現(xiàn)。需詳細詢問有無外傷史，檢查有無提肛反射，應依靠尿流動力學檢查加以排除，如充盈性膀胱測壓，尿道壓力圖，壓力/流率同步檢測。無力性膀胱（膀胱壁老化）表現(xiàn)為尿潴留、下尿路排尿異常，大量殘留尿，應與良性前列腺增生相鑒別，應排除損傷、炎癥、糖尿病等因素，主要也通過尿流動力學檢查。特別尿道壓力圖，壓力/流率同步檢測加以鑒別。膀胱壓圖顯示膀胱壓力低，無收縮壓力波形等?！局委熢瓌t】良性前列腺增生的危害性在于引起下尿路梗阻后所產(chǎn)生的病理生理改變。其病理個體差異性很大，而且也不都呈進行性發(fā)展。一部分病變至一定程度即不再發(fā)展，所以即便出現(xiàn)輕度梗阻癥狀也并非均需手術(shù)。觀察等待對癥狀輕微，IPSS評分7分以下可觀察，無需治療。藥物治療（1） 5a-還原酶抑制劑適用于治療前列腺體積增大同時伴中、重度下尿路癥狀的BPH患者。研究發(fā)現(xiàn)5a-還原酶是睪酮向雙氫睪酮轉(zhuǎn)變的重要酶。雙氫睪酮在良性前列腺增生中有一定的作用，因此釆用5a-還原酶抑制劑可以對增生予以一定的抑制。代表藥物：非那雄胺5mg每日1次，口服。（2） a1-受體阻滯劑適用于有中、重度下尿路癥狀的BPH患者。目前認為此類藥物可以改善尿路動力性梗阻，使阻力下降以改善癥狀，常用藥有特拉哩嗪等。此類藥的常見副作用包括頭暈、頭痛、乏力、困倦、體位性低血壓、異常射精等。（3） 其他包括M受體拮抗劑，植物制劑，中藥等。M受體拮抗劑通過阻斷膀胱M受體，緩解逼尿肌過度收縮，降低膀胱敏感性，從而改善BPH患者的貯尿期癥狀。植物制劑如普適泰等適用于BPH及相關(guān)下尿路癥狀的治療。綜上所述，進行藥物治療前對病情應有全面估計，對藥物的副作用及長期用藥的可能性等也應充分考慮。觀察藥物療效應長期隨訪，定期行尿流動力學檢査，以免延誤手術(shù)時機。手術(shù)治療手術(shù)仍為良性前列腺增生的重要冶療方法，適用于具有中、重度LUTS并已明顯影響生活質(zhì)量的BPH患者。經(jīng)典的外科手術(shù)方法有經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)以及開放性前列腺摘除術(shù)。目前TURP仍是BPH治療的“金標準”。手術(shù)適應證為：①有下尿路梗阻癥狀，尿流動力學檢查已明顯改變，或殘余尿在60m以上；②不穩(wěn)定膀胱癥狀嚴重；③已引起上尿路梗阻及腎功能損害；④多次發(fā)作急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿；⑤并發(fā)膀胱結(jié)石者。⑥合并腹股溝疝、嚴重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達到治療效果者。對有長期尿路梗阻，腎功能已有明顯損害，嚴重尿路感染或已發(fā)生急性尿潴留的患者，應先留置導尿管解除梗阻，待感染得到控制，腎功能恢復后再行手術(shù)。如插入導尿管困難或插管時間長已引起尿道炎時，可改行恥骨上膀胱穿刺造痿。應嚴格掌握急診前列腺切除手術(shù)的適應證。微創(chuàng)治療經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)(TUVP)適用于凝血功能較差的和前列腺體積較小的BPH患者，是TUIP或TURP的另外一種選擇。主要是電極金屬材料學創(chuàng)新，使其生物學熱效應不同于前者。由于熱轉(zhuǎn)化快，可產(chǎn)生400C高溫，迅速造成組織汽化，或產(chǎn)生凝固性壞死，其止血特點極其顯著，因此臨床應用顯示：①適應證增加：60g以上的腺體可施行。②術(shù)野清晰：由于止血效果顯著，沖洗液清晰，便于手術(shù)。③手術(shù)時間減少：由于減少了止血步驟，故手術(shù)切除加快，縮短了手術(shù)時間。并發(fā)癥減少：不易產(chǎn)生水中毒(凝固層厚)，清晰術(shù)野減少了誤傷，不易產(chǎn)生括約肌及包膜損傷。術(shù)后恢復快：沖洗時間縮短。經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)(TUPKP)和經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)(TUKEP)是使用等離子雙極電切系統(tǒng)，并以與單極TURP相似的手術(shù)方式經(jīng)行經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)。TUPKP的主要優(yōu)點包括術(shù)中、術(shù)后出血少，降低輸血率和縮短術(shù)后導尿和住院時間；TUKEP將前列腺于包膜內(nèi)切除，更加符合前列腺解剖結(jié)構(gòu)，具有切除前列腺增生組織更完整、術(shù)后復發(fā)率低、術(shù)中出血少等特點。微波治療適用于藥物治療無效(或不愿意長期服藥)而又不愿意接受手術(shù)的患者，以及伴反復尿潴留而又不能接受外科手術(shù)的高危患者。系利用微波對生物組織的熱凝固原理以達到治療目的。微波放射極的放置可通過直腸超聲波定位，或經(jīng)尿道鏡直視下定位。后者可準確地避開尿道外括約肌，減少尿失禁的并發(fā)癥。激光治療激光手術(shù)的共同特點是術(shù)中出血相對較少，尤其適于高危因素的患者，如高齡、貧血、重要臟器功能減退等。利用激光熱效應凝固汽化或切除前列腺組織，方法類似經(jīng)尿道腔內(nèi)操作。有表面照射，有插入熱療，也有利用激光束切除腺體。療效肯定的是用激光剜除腺體，從膀胱將組織粉碎吸出，遠期療效和價格性能比有待觀察。其他經(jīng)尿道針刺消融術(shù)是一種簡單安全的治療方法，適用于前列腺體積＜75ml,不能接受外科手術(shù)的高危患者，對一般患者不推薦作為一線治療方法。前列腺支架是通過內(nèi)鏡放置在前列腺部尿道的金屬(或聚亞氨脂)裝置。以緩解BPH所致下尿路癥狀。僅適用于伴反復尿潴留又不能接受外科手術(shù)的高?；颊撸鳛閷虻囊环N替代治療方法。常見并發(fā)癥有支架移位、鈣化，支架閉塞、感染、慢性疼痛等?！巨D(zhuǎn)診原則】以下情況應轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生或上級醫(yī)院藥物治療無效或拒絕接受藥物治療者；前列腺增生導致反復尿潴留、血尿、泌尿系感染、膀胱結(jié)石及繼發(fā)性腎積水等并發(fā)癥。前列腺增生患者合并腹股溝疝、嚴重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達到治療效果者；急性尿潴留需手術(shù)行膀胱造痿術(shù)時?！绢A防宣教】前列腺增生目前還無法預防