【大學課件】醫(yī)療與護理文件的記錄

第十七章醫(yī)療與護理文件的記錄/sundae_meng第十七章醫(yī)療與護理文件的記錄http://www.doci第一節(jié)概述醫(yī)療與護理文件包括：病歷醫(yī)囑單整體護理記錄文件護理記錄單病室交班報告第一節(jié)概述醫(yī)療與護理文件包括：第一節(jié)概述有利于信息的交流提供評價的依據(jù)提供教學與科研資料提供法律依據(jù)4123一、醫(yī)療與護理文件記錄的意義第一節(jié)概述有利于信息的交流提供二、醫(yī)療與護理文件記錄的原則及時準備清晰簡要完整第一節(jié)概述二、醫(yī)療與護理文件及時準備清晰簡要完

（一）管理的要求1、各種醫(yī)療護理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。2、必須保持醫(yī)療護理文件清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。

3、根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，病人及家屬有權(quán)復印體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單4、醫(yī)療與護理文件應妥善保存。

三、醫(yī)療與護理文件記錄的保管（一）管理的要求1、各種醫(yī)療護三、醫(yī)療與護理文件記錄的保管住院患者病案排列順序－體溫單－醫(yī)囑單－入院記錄－病史及體格檢查－病程記錄－會診記錄－各種檢驗和檢查報告－護理記錄單－住院病歷首頁－門急診病歷出院患者病案排列順序－住院病歷首頁－出院或死亡記錄－入院記錄－病史及體格檢查－病程記錄－會診記錄－各種檢驗和檢查報告－護理記錄單－醫(yī)囑單－體溫單(二)病歷排列順序三、醫(yī)療與護理文件記錄的保管住院患者第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫一、體溫單二、醫(yī)囑單三、護理記錄單四、病室報告五、護理病歷第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫一、一、體溫單

體溫單排列在住院病例的首頁，記錄的內(nèi)容包括體溫、脈搏的曲線，以及呼吸、血壓、出入量、特殊治療、手術(shù)、轉(zhuǎn)科或死亡等資料。一、體溫單一、體溫單體溫單為表格式，以護士填寫為主。一般以七天為一頁，用于繪制患者的T、P、R、的曲線，記錄入院、出院、死亡等時間，并記錄患者的其他情況如大便次數(shù)、出入液量、藥物皮試結(jié)果、血壓等。用藍墨、紅墨水或紅藍鉛筆書寫，禁用圓珠筆。一、體溫單體溫單為表格式，以護士填寫

1432一、體溫單1.用藍鋼筆填寫姓名、年齡、科別、病室、人院日期和住院號。2.填寫入院日期一欄時，每頁的第一日應填寫年、月、日，其余6天只寫日，如在6天內(nèi)遇到新的年份或月份開始，則應填寫年、月、日或月、日3.住院天數(shù)從入院后的第一天開始算起，直至出院4.用藍墨水鋼筆填寫手術(shù)后天數(shù)，以手術(shù)次日為第一日，連續(xù)填寫7天。若在7天內(nèi)進行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)日作為分子。(一)眉欄1432一、體溫單1.用藍鋼筆（二）40℃—42℃之間的記錄：體溫40～42℃之間用紅鋼筆在相應的時間欄內(nèi)，縱行填寫入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡的時間。如人院于10點15分；手術(shù)于11點。一、體溫單（二）40℃—42℃之間的記錄：體溫一、體溫單（三）體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制一、體溫單（三）體溫、脈搏曲線和呼吸1、體溫曲線的繪制（1）體溫符號：腋溫用藍“×”表示，口溫用藍“·”表示，肛溫用藍“0”表示，相鄰兩次溫度用藍線相連。（2）物理降溫半小時后所測得的溫度，劃在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅“0”表示，并以紅虛線與降溫前溫度相連；下次測得的溫度與降溫前溫度相連。（3）體溫不升，于35℃處用藍筆畫一藍“·”，并于相連溫度相連，在藍筆處向下劃一箭頭，長度不超過兩個小格。（4）體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時，應重復測試，無誤者在原體溫符號上方用藍筆寫上一小英文字母：“v”(verified,核實)（5）擅自外出會拒絕測體溫、脈搏、呼吸者，體溫單不繪制，相鄰兩次體溫和脈搏不連線。

1、體溫曲線的繪制（1）體溫符號：腋2、脈搏曲線的繪制

（1）脈搏用紅“·”表示，相鄰的脈搏用紅線相連；心率用紅“0”表示，相鄰的心率用紅線相連；（2）當患者出現(xiàn)心率與脈率不等即脈搏短絀時，在心率與脈率二曲線之間用紅筆畫線填滿；（3）當體溫與脈搏在一點上相重時，在體溫符號外劃一紅圈。2、脈搏曲線的繪制

（1）脈搏用紅“3、呼吸曲線的繪制

呼吸在體溫單34℃以下、相應時間的呼吸欄內(nèi)，記錄1min的呼吸次數(shù)，相鄰的兩次呼吸次數(shù)要上下錯開書寫。3、呼吸曲線的繪制

呼吸在體溫單34底欄的內(nèi)容包括呼吸、血壓、尿量、大便次數(shù)、出入液體量、手術(shù)后天數(shù)、體重、等，用紅鋼筆填寫，以阿拉伯數(shù)字記錄，免寫計量單位。1.大便次數(shù)每24h記錄1次，記前一日的大便次數(shù)，如未排大便“0”，排大便一次記“l(fā)”，大便失禁符號以“*”表示，灌腸符號以“E”表示。2.尿量與出入液體量記錄前一日24h的總量。3.體重kg計算填寫。一般新人院患者應記錄體重，以后每周記錄1次。4.血壓在體溫單34℃以下，血壓欄內(nèi)記錄。記錄采用分數(shù)式，即收縮壓／舒張壓kPa(或mmHg)；如果連續(xù)測量血壓，則應記錄在相應的時間格內(nèi)(上午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi))。5.頁數(shù)用藍鋼筆逐頁填寫阿拉伯數(shù)字。一、體溫單（四）底欄記錄底欄的內(nèi)容包括呼吸、血壓、尿量、大便二、醫(yī)囑醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的指令。二、醫(yī)囑醫(yī)師在醫(yī)療活動（一）概念醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要，擬訂的書面囑咐，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑單是供醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用的，也是護士執(zhí)行查對醫(yī)囑的依據(jù)。(二）醫(yī)囑的內(nèi)容醫(yī)囑的內(nèi)容包括日期、時間、住院號、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物(名稱、劑量、用藥途徑、用藥時間及次數(shù))、各種治療和檢查以及醫(yī)生簽名。二、醫(yī)囑（一）概念二、醫(yī)囑(三)醫(yī)囑的種類1、長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑有效時間在24h以上，從醫(yī)生寫醫(yī)囑時起，至醫(yī)囑停止。例如，內(nèi)科護理常規(guī)、流質(zhì)飲食、安茶堿0.1Tid。2、臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑有效時間在24h以內(nèi)，應在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般僅執(zhí)行1次，有的限定執(zhí)行時間。例如心痛定10mg舌下含服st。3、備用醫(yī)囑(1)長期備用醫(yī)囑(pm)有效時間在24h以上，必要時用，兩次執(zhí)行間有時間限制。例如，哌替啶50mgimq6hpm。(2)臨時備用醫(yī)囑(sos)有效時間在12h內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)行則失效。例如，可待因0.03p0sos。4、特殊醫(yī)囑二、醫(yī)囑(三)醫(yī)囑的種類二、醫(yī)囑

（四）醫(yī)囑的處理：原則

先急后緩、先臨時后長期。二、醫(yī)囑二、醫(yī)囑

醫(yī)囑的處理：方法二、醫(yī)囑護士將長期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄或打印至各種執(zhí)行單上，如服藥單、注射單、治療單、飲食單等，并在時間和醫(yī)囑之間劃鉤，然后簽全名。護士執(zhí)行后，必須在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上寫上執(zhí)行時間并簽全名。1、長期醫(yī)囑醫(yī)囑處理的方法醫(yī)囑的處理：方法二、醫(yī)囑

醫(yī)囑的處理：方法二、醫(yī)囑護士將臨時醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄或打印至各種執(zhí)行單上，如輸液單、注射單等，并在時間和醫(yī)囑之間劃鉤，然后簽全名。護士執(zhí)行后，必須寫上執(zhí)行時間并簽全名。2、臨時醫(yī)囑醫(yī)囑處理的方法醫(yī)囑的處理：方法二、醫(yī)囑

醫(yī)囑的處理：方法二、醫(yī)囑(1)長期備用醫(yī)囑。寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi)，但須有執(zhí)行時間。例如，哌替啶50mgimq6hpm，護士每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)記錄執(zhí)行時間并簽全名，供下一班參考。(2)臨時備用醫(yī)囑。寫在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)，12h內(nèi)有效。例如，地西泮5mgp0sos，過時未執(zhí)行，由護士用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字。3、備用醫(yī)囑醫(yī)囑處理的方法醫(yī)囑的處理：方法二、醫(yī)囑(1)（四）醫(yī)囑的處理：方法4、停止醫(yī)囑處理－把相應執(zhí)行單上的有關(guān)項目注銷，同時注明停止日期和時間－在醫(yī)囑單原醫(yī)囑后，填寫停止日期、時間，最后在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名二、醫(yī)囑（四）醫(yī)囑的處理：方法二、醫(yī)囑（四）醫(yī)囑的處理：方法5、重整醫(yī)囑凡長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑欄寫滿或醫(yī)囑調(diào)整項目較多時要重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時，在原醫(yī)囑最后一行下劃一紅橫線，在紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”，再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時間排列順序抄于紅線下。抄錄完畢須兩人核對無誤，重整者簽名。當患者手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑，即在原醫(yī)囑最后一項下劃一紅橫線，并在其下面用紅筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”等，然后開寫新的醫(yī)囑，紅線以上的醫(yī)囑自行停止。二、醫(yī)囑（四）醫(yī)囑的處理：方法二、醫(yī)囑（五）注意事項1.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方有效。在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救、手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士應先復誦一遍，雙方確認無誤后再執(zhí)行，并應在搶救、手術(shù)后及時補寫醫(yī)囑。2.對有疑問的醫(yī)囑必須核對清楚后方能執(zhí)行。3.凡需要下一班執(zhí)行的I臨時醫(yī)囑要交班，并應在交班記錄上注明。4.對已寫在醫(yī)囑單上而又不需要執(zhí)行的醫(yī)囑，不得涂改、粘貼，應由醫(yī)生在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍鋼筆簽全名。5.醫(yī)囑應每班、每日、每周、每月核對，核對后簽日期、時間和全名。二、醫(yī)囑（五）注意事項二、醫(yī)囑（一）目的危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄，用于記錄危重、大手術(shù)后、特殊治療和須密切觀察病情的患者，以便及時了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。三、護理記錄單（一）目的三、護理記錄單（二）記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容包括患者姓名、病室、日期、住院號、時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量、病情動態(tài)、護理措施及效果等。三、護理記錄單（二）記錄內(nèi)容三、護理記錄單

(1)眉欄項目用藍鋼筆填寫。(2)白班7am～7pm用藍鋼筆填寫，夜班7pm～7am用紅鋼筆填寫。(3)及時準確記錄患者病情動態(tài)、治療護理措施以及效果，每次記錄后應簽全名(4)各班交班前應將病情變化及治療、護理經(jīng)過，作一簡明扼要的小結(jié)。24h出入液體量應于次日晨總結(jié)，并填寫在體溫單相應欄內(nèi)。(5)患者出院或死亡后危重患者護理記錄單應歸入病案保存。（三）書寫要求三、護理記錄單(1)眉欄項目用藍鋼筆填寫。（四、病室護理交班報告四、病室護理交班報告（一）目的病室護理交班志是由值班護士書寫的書面交班報告，內(nèi)容包括值班期間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問題等。接班護士閱讀病室護理交班志后，可了解病區(qū)全天工作動態(tài)和患者的身心狀況，使護理工作連續(xù)地、有計劃地進行。（二）交班內(nèi)容1.用藍鋼筆填寫眉欄各項2.書寫患者動態(tài)時依項目順序并按床號排列，其項目順序如下：出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、其他。四、病室護理交班報告（一）目的四、病室護理交班（三）書寫要求1.交班志填寫時間應在各班(白、晚、夜)下班前完成2.一律使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名3.“特殊交班”是值班護士用來交代有關(guān)事項的書面提示，要求語句簡單明了，4.在經(jīng)常巡視病室和了解病情的基礎上書寫。5.書寫患者動態(tài)時白班、晚班、夜班之間空1行。四、病室護理交班報告（三）書寫要求四、病室護理交班報告五、護理病歷有關(guān)患者的健康資料、護理診斷、護理目標、護理措施、護理記錄和效果評價等方面的記錄主要內(nèi)容－病人入院護理評估表－住院護理評估表－病程記錄單－健康教育計劃和出院指導五、護理病歷有關(guān)患者的健康資料、護理【小結(jié)】總結(jié)本次課的重點和難點。體溫單的繪制醫(yī)囑的正確處理正確書寫病室交班報告【小結(jié)】山東英才學院護理學院ThankYou!/sundae_meng山東英才學院護理學院ThankYou!http://ww第十七章醫(yī)療與護理文件的記錄/sundae_meng第十七章醫(yī)療與護理文件的記錄http://www.doci第一節(jié)概述醫(yī)療與護理文件包括：病歷醫(yī)囑單整體護理記錄文件護理記錄單病室交班報告第一節(jié)概述醫(yī)療與護理文件包括：第一節(jié)概述有利于信息的交流提供評價的依據(jù)提供教學與科研資料提供法律依據(jù)4123一、醫(yī)療與護理文件記錄的意義第一節(jié)概述有利于信息的交流提供二、醫(yī)療與護理文件記錄的原則及時準備清晰簡要完整第一節(jié)概述二、醫(yī)療與護理文件及時準備清晰簡要完

（一）管理的要求1、各種醫(yī)療護理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。2、必須保持醫(yī)療護理文件清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。

3、根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，病人及家屬有權(quán)復印體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單4、醫(yī)療與護理文件應妥善保存。

三、醫(yī)療與護理文件記錄的保管（一）管理的要求1、各種醫(yī)療護三、醫(yī)療與護理文件記錄的保管住院患者病案排列順序－體溫單－醫(yī)囑單－入院記錄－病史及體格檢查－病程記錄－會診記錄－各種檢驗和檢查報告－護理記錄單－住院病歷首頁－門急診病歷出院患者病案排列順序－住院病歷首頁－出院或死亡記錄－入院記錄－病史及體格檢查－病程記錄－會診記錄－各種檢驗和檢查報告－護理記錄單－醫(yī)囑單－體溫單(二)病歷排列順序三、醫(yī)療與護理文件記錄的保管住院患者第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫一、體溫單二、醫(yī)囑單三、護理記錄單四、病室報告五、護理病歷第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫一、一、體溫單

體溫單排列在住院病例的首頁，記錄的內(nèi)容包括體溫、脈搏的曲線，以及呼吸、血壓、出入量、特殊治療、手術(shù)、轉(zhuǎn)科或死亡等資料。一、體溫單一、體溫單體溫單為表格式，以護士填寫為主。一般以七天為一頁，用于繪制患者的T、P、R、的曲線，記錄入院、出院、死亡等時間，并記錄患者的其他情況如大便次數(shù)、出入液量、藥物皮試結(jié)果、血壓等。用藍墨、紅墨水或紅藍鉛筆書寫，禁用圓珠筆。一、體溫單體溫單為表格式，以護士填寫

1432一、體溫單1.用藍鋼筆填寫姓名、年齡、科別、病室、人院日期和住院號。2.填寫入院日期一欄時，每頁的第一日應填寫年、月、日，其余6天只寫日，如在6天內(nèi)遇到新的年份或月份開始，則應填寫年、月、日或月、日3.住院天數(shù)從入院后的第一天開始算起，直至出院4.用藍墨水鋼筆填寫手術(shù)后天數(shù)，以手術(shù)次日為第一日，連續(xù)填寫7天。若在7天內(nèi)進行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)日作為分子。(一)眉欄1432一、體溫單1.用藍鋼筆（二）40℃—42℃之間的記錄：體溫40～42℃之間用紅鋼筆在相應的時間欄內(nèi)，縱行填寫入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡的時間。如人院于10點15分；手術(shù)于11點。一、體溫單（二）40℃—42℃之間的記錄：體溫一、體溫單（三）體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制一、體溫單（三）體溫、脈搏曲線和呼吸1、體溫曲線的繪制（1）體溫符號：腋溫用藍“×”表示，口溫用藍“·”表示，肛溫用藍“0”表示，相鄰兩次溫度用藍線相連。（2）物理降溫半小時后所測得的溫度，劃在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅“0”表示，并以紅虛線與降溫前溫度相連；下次測得的溫度與降溫前溫度相連。（3）體溫不升，于35℃處用藍筆畫一藍“·”，并于相連溫度相連，在藍筆處向下劃一箭頭，長度不超過兩個小格。（4）體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時，應重復測試，無誤者在原體溫符號上方用藍筆寫上一小英文字母：“v”(verified,核實)（5）擅自外出會拒絕測體溫、脈搏、呼吸者，體溫單不繪制，相鄰兩次體溫和脈搏不連線。

1、體溫曲線的繪制（1）體溫符號：腋2、脈搏曲線的繪制

（1）脈搏用紅“·”表示，相鄰的脈搏用紅線相連；心率用紅“0”表示，相鄰的心率用紅線相連；（2）當患者出現(xiàn)心率與脈率不等即脈搏短絀時，在心率與脈率二曲線之間用紅筆畫線填滿；（3）當體溫與脈搏在一點上相重時，在體溫符號外劃一紅圈。2、脈搏曲線的繪制

（1）脈搏用紅“3、呼吸曲線的繪制

呼吸在體溫單34℃以下、相應時間的呼吸欄內(nèi)，記錄1min的呼吸次數(shù)，相鄰的兩次呼吸次數(shù)要上下錯開書寫。3、呼吸曲線的繪制

呼吸在體溫單34底欄的內(nèi)容包括呼吸、血壓、尿量、大便次數(shù)、出入液體量、手術(shù)后天數(shù)、體重、等，用紅鋼筆填寫，以阿拉伯數(shù)字記錄，免寫計量單位。1.大便次數(shù)每24h記錄1次，記前一日的大便次數(shù)，如未排大便“0”，排大便一次記“l(fā)”，大便失禁符號以“*”表示，灌腸符號以“E”表示。2.尿量與出入液體量記錄前一日24h的總量。3.體重kg計算填寫。一般新人院患者應記錄體重，以后每周記錄1次。4.血壓在體溫單34℃以下，血壓欄內(nèi)記錄。記錄采用分數(shù)式，即收縮壓／舒張壓kPa(或mmHg)；如果連續(xù)測量血壓，則應記錄在相應的時間格內(nèi)(上午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi))。5.頁數(shù)用藍鋼筆逐頁填寫阿拉伯數(shù)字。一、體溫單（四）底欄記錄底欄的內(nèi)容包括呼吸、血壓、尿量、大便二、醫(yī)囑醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的指令。二、醫(yī)囑醫(yī)師在醫(yī)療活動（一）概念醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要，擬訂的書面囑咐，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑單是供醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用的，也是護士執(zhí)行查對醫(yī)囑的依據(jù)。(二）醫(yī)囑的內(nèi)容醫(yī)囑的內(nèi)容包括日期、時間、住院號、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物(名稱、劑量、用藥途徑、用藥時間及次數(shù))、各種治療和檢查以及醫(yī)生簽名。二、醫(yī)囑（一）概念二、醫(yī)囑(三)醫(yī)囑的種類1、長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑有效時間在24h以上，從醫(yī)生寫醫(yī)囑時起，至醫(yī)囑停止。例如，內(nèi)科護理常規(guī)、流質(zhì)飲食、安茶堿0.1Tid。2、臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑有效時間在24h以內(nèi)，應在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般僅執(zhí)行1次，有的限定執(zhí)行時間。例如心痛定10mg舌下含服st。3、備用醫(yī)囑(1)長期備用醫(yī)囑(pm)有效時間在24h以上，必要時用，兩次執(zhí)行間有時間限制。例如，哌替啶50mgimq6hpm。(2)臨時備用醫(yī)囑(sos)有效時間在12h內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)行則失效。例如，可待因0.03p0sos。4、特殊醫(yī)囑二、醫(yī)囑(三)醫(yī)囑的種類二、醫(yī)囑

（四）醫(yī)囑的處理：原則

先急后緩、先臨時后長期。二、醫(yī)囑二、醫(yī)囑

醫(yī)囑的處理：方法二、醫(yī)囑護士將長期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄或打印至各種執(zhí)行單上，如服藥單、注射單、治療單、飲食單等，并在時間和醫(yī)囑之間劃鉤，然后簽全名。護士執(zhí)行后，必須在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上寫上執(zhí)行時間并簽全名。1、長期醫(yī)囑醫(yī)囑處理的方法醫(yī)囑的處理：方法二、醫(yī)囑

醫(yī)囑的處理：方法二、醫(yī)囑護士將臨時醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄或打印至各種執(zhí)行單上，如輸液單、注射單等，并在時間和醫(yī)囑之間劃鉤，然后簽全名。護士執(zhí)行后，必須寫上執(zhí)行時間并簽全名。2、臨時醫(yī)囑醫(yī)囑處理的方法醫(yī)囑的處理：方法二、醫(yī)囑

醫(yī)囑的處理：方法二、醫(yī)囑(1)長期備用醫(yī)囑。寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi)，但須有執(zhí)行時間。例如，哌替啶50mgimq6hpm，護士每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)記錄執(zhí)行時間并簽全名，供下一班參考。(2)臨時備用醫(yī)囑。寫在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)，12h內(nèi)有效。例如，地西泮5mgp0sos，過時未執(zhí)行，由護士用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字。3、備用醫(yī)囑醫(yī)囑處理的方法醫(yī)囑的處理：方法二、醫(yī)囑(1)（四）醫(yī)囑的處理：方法4、停止醫(yī)囑處理－把相應執(zhí)行單上的有關(guān)項目注銷，同時注明停止日期和時間－在醫(yī)囑單原醫(yī)囑后，填寫停止日期、時間，最后在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名二、醫(yī)囑（四）醫(yī)囑的處理：方法二、醫(yī)囑（四）醫(yī)囑的處理：方法5、重整醫(yī)囑凡長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑欄寫滿或醫(yī)囑調(diào)整項目較多時要重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時，在原醫(yī)囑最后一行下劃一紅橫線，在紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”，再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時間排列順序抄于紅線下。抄錄完畢須兩人核對無誤，重整者簽名。當患者手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑，即在原醫(yī)囑最后一項下劃一紅橫線，并在其下面用紅筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”等，然后開寫新的醫(yī)囑，紅線以上的醫(yī)囑自行停止。二、醫(yī)囑（四）醫(yī)囑的處理：方法二、醫(yī)囑（五）注意事項1.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方有效。在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救、手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士應先復誦一遍，雙方確認無誤后再執(zhí)行，并應在搶救、手術(shù)后及時補寫醫(yī)囑。2.對有疑問的醫(yī)囑必須核對清楚后方能執(zhí)行。3.凡需要下一班執(zhí)行的I臨時醫(yī)囑要交班，并應在交班記錄上注明。4.對已寫在醫(yī)囑單上而又不需要執(zhí)行的醫(yī)囑，不得涂改、粘貼，應由醫(yī)生在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍鋼筆簽全名。5.醫(yī)囑應每班、每日、每周、每月核對，核對后簽日期、時間和全名。二、醫(yī)囑（五）注意事項二、醫(yī)囑（一）目的危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄，用于記錄危重、大手術(shù)后、特殊治療和須密切