中醫(yī)內(nèi)科學(xué)14喘證課件

復(fù)習(xí)哮病（一）選擇題:A型題１.哮病的主因是（）

A.宿痰伏肺B.外感風(fēng)寒C.飲食不節(jié)D.情志失調(diào)E.勞倦內(nèi)傷２.哮病屬寒邪外束，肺熱內(nèi)盛證時，治宜解表清里，最佳選方是（）

A.小青龍湯B.桑白皮湯C.越婢加術(shù)湯D.越婢加半夏湯

E.小青龍加石膏湯（二）填空題：治療哮病的首要原則是，發(fā)作時

，平時

．（三）簡述哮病與喘證的區(qū)別與聯(lián)系．引入新課復(fù)習(xí)哮?。ㄒ唬┻x擇題:A型題引入新課1喘證第一章肺病證第四節(jié)喘證第一章肺病證第四節(jié)2

1．了解喘證的病理機(jī)制，實喘在肺，虛喘在肺、腎兩臟。

2．掌握實喘、虛喘的鑒別和各型論治。

3．熟悉寒熱互見，虛實挾雜理論和喘脫的治療。

教學(xué)目標(biāo)

1．了解喘證的病理機(jī)制，實喘在肺，虛喘在肺、腎兩臟。

2．3一、概述

（一）、定義：

是由外感或內(nèi)傷，導(dǎo)致肺失宣降，腎失攝納，以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為主要臨床表現(xiàn)的病證。一、概述4釋義：病因、病機(jī)、主癥（呼吸困難）。輕者僅表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥；重者稍動則喘息不已，甚則張口抬肩，鼻翼煽動；嚴(yán)重者，喘促持續(xù)不解，煩躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脈浮大無根，甚則發(fā)為喘脫。釋義：病因、病機(jī)、主癥（呼吸困難）。5（二）、歷史沿革

①.喘證首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·至真要大論》“諸痿喘嘔，皆屬于上?！薄鹅`樞·五邪》“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動肩背?！薄端貑枴づe痛論》“勞則喘息汗出?！雹?明代張景岳《景岳全書·喘促》“實喘者有邪，邪氣實也，虛喘者無邪，元?dú)馓撘??！雹?葉天士《臨證指南醫(yī)案·喘》“在肺為實，在腎為虛”（二）、歷史沿革①.喘證首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·至真要大論6④明代李中梓《醫(yī)宗必讀·喘》“治實者攻之即效，無所難亦。治虛者補(bǔ)之未必即效，須悠久成攻，其間轉(zhuǎn)折進(jìn)退，良非易出?！雹?清代林佩琴《類證治裁·喘證》“實喘責(zé)在肺，虛喘責(zé)在腎?！?/p>

④明代李中梓《醫(yī)宗必讀·喘》“治實者攻之即效，無所難亦。治虛7（三）、病癥范圍

喘證雖是一個獨(dú)立的病證，但可見于多種急慢性疾病過程中。它所涉及的范圍很廣，不但是肺系疾病的主要證候，且可因其它臟腑病變影響于肺所致。

肺炎、喘息性支氣管炎、肺氣腫肺源性心臟病、肺結(jié)核、矽肺性哮喘癔病等發(fā)生呼吸困難者（三）、病癥范圍發(fā)生呼吸困難者8二、病因病機(jī)

二、病因病機(jī)9【病因病機(jī)】（一）、病因喘證常由多種疾患引起，病因復(fù)雜，概言之有外感、內(nèi)傷兩大類。外感：1.外邪侵襲內(nèi)傷：2.飲食不當(dāng)

3.情志所傷

4.勞欲久病【病因病機(jī)】（一）、病因102.飲食不當(dāng)呼吸困難上干于肺1.外邪侵襲風(fēng)寒風(fēng)熱邪蘊(yùn)于肺脾失健運(yùn)痰濁內(nèi)生肥甘生冷嗜酒無度

肺失宣肅喘證肺失宣肅呼吸困難喘證（二）、病因病機(jī)概述2.飲食不當(dāng)呼吸困難上干于肺1.外邪侵襲風(fēng)寒風(fēng)熱邪蘊(yùn)于肺脾失113.情志失調(diào)肝郁氣逆橫逆犯肺4.久病不已老欲過度郁怒傷肝傷及于腎、腎精虧損呼多吸少腎不納氣喘證肺失宣肅呼吸困難喘證3.情志失調(diào)肝郁氣逆橫逆犯肺4.久病不已老欲過度郁怒傷12外邪侵襲風(fēng)寒風(fēng)熱邪蘊(yùn)于肺，壅阻肺氣肥甘生冷脾失健運(yùn)，上干于肺嗜酒無度痰濁內(nèi)生，壅塞肺氣

憂思?xì)饨Y(jié)氣失疏泄，肝氣橫逆喘證郁怒傷肝肺氣閉阻，乘于肺臟

久病傷肺陰傷氣耗久病及腎腎失攝納

病因病機(jī)示意圖飲食不當(dāng)情志失調(diào)久病勞傷肺失宣肅外邪侵襲風(fēng)寒風(fēng)熱邪蘊(yùn)于肺，壅阻肺氣病因病13（二）病機(jī)要點(diǎn)：1.病位：肺腎，與肝脾相關(guān),波及于心2.病機(jī)：肺失宣肅，腎失攝納。3.病性：有虛有實，可見虛實夾雜（二）病機(jī)要點(diǎn)：1.病位：肺腎，與肝脾相關(guān),波及于心14

病因病機(jī)小結(jié)

（一）、病位及涉及臟腑：喘證的病位主要在肺和腎，涉及肝脾，甚則累及于心．（二）、病性喘證的病理性質(zhì)有虛實之分：實喘在肺，虛喘責(zé)之于肺、腎兩臟．（三）、病機(jī)關(guān)鍵實喘在肺，為邪氣壅盛，氣失宣降；虛喘主要在腎，為精氣不足，肺腎出納失常．（四）、病勢（疾病演變及走勢）（五）、預(yù)后病因病機(jī)小結(jié)

（一）、病位及涉及臟腑：15（三）轉(zhuǎn)歸預(yù)后

實喘：治療較易，預(yù)后良好。虛喘：較難治愈，預(yù)后較差。喘脫：需及時治療（三）轉(zhuǎn)歸預(yù)后實喘：治療較易，預(yù)后良好。16二、診斷與鑒別診斷

（一）診斷:１．以喘促氣短，呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。２．多有慢性心肺病史（咳嗽、肺癆、哮病、心悸），每遇外感、情志、勞累誘發(fā)。二、診斷與鑒別診斷（一）診斷:17【診斷要點(diǎn)】診斷依據(jù)臨床特征：以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。病史：有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史。誘發(fā)因素：每遇外感及勞累而誘發(fā)輔助檢查：兩肺可聞及干濕性啰音，血常規(guī)、胸部X線片、心電圖等有助于診斷?！驹\斷要點(diǎn)】診斷依據(jù)18相關(guān)檢查1.查體：2.胸部x片及CT檢查，心電圖檢查：3.配合血常規(guī)、檢測血白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)，痰培養(yǎng)，血?dú)夥治?，肺功能測定等檢查。發(fā)作時當(dāng)結(jié)合聽診，注意肺部有無干濕性噦音或哮鳴音。相關(guān)檢查1.查體：發(fā)作時當(dāng)結(jié)合聽診，注意肺部有無干濕性噦音或19

喘證氣短

兩者同為呼吸異常，聯(lián)系氣短不若喘證呼吸困難之甚，但氣短進(jìn)一步加重，亦可呈虛喘表現(xiàn)。喘證呼吸困難，短氣亦即少氣，區(qū)別張口抬肩，搖身擷肚，主要表現(xiàn)呼吸淺促實證氣粗聲高，或短氣不足以息，似喘虛證氣弱聲低；而無聲亦不抬肩擷肚。

（二）鑒別診斷喘證20

哮病喘病相同：都有呼吸急促、困難的表現(xiàn)不同：哮必兼喘喘未必兼哮哮指聲響言，喘指氣息言，喉中哮鳴有聲。為呼吸氣促困難。是一種反復(fù)發(fā)作的是多種肺系急慢性獨(dú)立性疾病疾病的一個癥狀

哮病喘病21三、辨證論治

（一）．辨證要點(diǎn)：1．辨虛實：（1）實喘：由外邪侵襲，內(nèi)傷飲食情志所致，發(fā)病急驟，病程短，多有表證；呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力。（2）虛喘：由久病遷延，勞欲損傷所致，病程多久，反復(fù)發(fā)作，病勢較緩，時輕時重，無表證；呼吸喘促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽,脈微弱。

三、辨證論治（一）．辨證要點(diǎn)：22

2．實喘辨外感與內(nèi)傷外感——起病急，病程短，多伴表證內(nèi)傷——起病緩，病程長，反復(fù)發(fā)作，無表證3．虛喘辨病變臟器肺——自汗，易于感冒。肺腎——靜息亦喘，動則喘甚，腰膝酸軟。2．實喘辨外感與內(nèi)傷23（二）治療原則:1、實喘：治肺祛邪利氣，分別采用溫宣、清肅、祛痰、降氣。2、虛喘：治肺腎，重點(diǎn)在腎培補(bǔ)攝納補(bǔ)肺、納腎、溫陽、益氣、養(yǎng)陰、固脫等（二）治療原則:24（三）分證論治風(fēng)寒壅肺證表寒肺熱證痰熱郁肺證痰濁阻肺證肺氣郁痹證肺氣虛耗證腎虛不納證正虛喘脫證喘證實喘虛喘（三）分證論治風(fēng)寒壅肺證喘證實喘虛喘25（三）分證論治

實喘1、風(fēng)寒閉肺證[臨床表現(xiàn)]:（1）主癥：喘息，呼吸氣短，胸部脹悶。（2）兼癥：咳嗽，痰多色白清?。粣汉?、無汗、頭痛、噴嚏，鼻塞；或伴發(fā)熱、口不渴。（3）舌象：苔薄白而滑。（4）脈象：脈浮緊。（三）分證論治實喘26[證機(jī)概要]:風(fēng)寒犯于肺，肺失宣肅。[治療原則]:疏風(fēng)散寒，宣肺平喘[代表處方]:麻黃湯合華蓋散加減麻黃湯：麻黃、桂枝——溫肺散寒、平喘；杏仁——利肺下氣，助麻黃以平喘；甘草——調(diào)和諸藥。華蓋散：麻黃、杏仁、甘草，宣肺平喘；蘇子、桑白皮、陳皮、赤茯苓，理氣化痰。麻黃湯重在解表，疏散風(fēng)寒為主，華蓋散則重在化痰利氣。[證機(jī)概要]:風(fēng)寒犯于肺，肺失宣肅。272、表寒里熱[臨床表現(xiàn)]:（1）主癥：喘逆上氣、息粗、鼻煽，胸脹或痛。（2）兼癥：咳而不爽，咯痰粘稠，形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，溲黃便干。（3）舌象：舌質(zhì)紅，苔薄白或黃。（4）脈象：脈浮數(shù)或滑。2、表寒里熱28[證機(jī)概要]:寒邪束表，肺熱內(nèi)郁，肺失宣肅[治療原則]:解表清理，宣肺平喘[代表處方]:麻杏石甘湯加減麻黃杏仁石膏甘草宣絳解表清熱化痰利水通腑瀉濁宣肺平喘補(bǔ)虛扶正[證機(jī)概要]:寒邪束表，肺熱內(nèi)郁，肺失宣肅麻黃杏仁石膏甘草宣293、痰濁阻肺證[臨床表現(xiàn)]:（1）主癥：喘咳痰鳴，胸中滿悶，甚則胸盈仰息。（2）兼癥：痰多粘膩而色白，咯吐不利，嘔惡納呆，口粘不渴。（3）舌象：舌質(zhì)淡，舌苔白厚膩。（4）脈象：脈滑。

3、痰濁阻肺證30[證機(jī)概要]:脾虛生痰，痰濁壅肺，肺失肅降。[治療原則]:健脾化痰，宣肺平喘[代表處方]:二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減二陳湯健脾化痰三子養(yǎng)親湯宣肺平喘[證機(jī)概要]:脾虛生痰，痰濁壅肺，肺失肅降。314、痰熱壅肺證

[臨床表現(xiàn)]:（1）主癥：喘咳氣涌，胸部脹痛。（2）兼癥：痰多粘稠色黃或挾血痰；或目睛脹突，胸悶煩熱，面紅，身熱，有汗，渴喜冷飲，咽干，尿赤，大便或秘；（3）舌象：舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩。（4）脈象：脈滑數(shù)。4、痰熱壅肺證32[證機(jī)概要]:痰熱壅肺，肺失宣肅。[治療原則]:清熱化痰，宣肺平喘[代表處方]:桑白皮湯加減桑白皮半夏蘇子杏仁辛開化痰貝母黃芩黃連山梔苦絳清熱清熱化痰宣肺平喘清熱化痰335、肺氣郁痹證[臨床表現(xiàn)]:（1）主癥：每遇情志刺激而誘發(fā)，突然呼吸短促，息粗氣憋。（2）兼癥：胸脅悶痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著；平素多憂思抑郁，或失眠，心悸；或不思飲食，大便不爽；或心煩易怒，面紅目赤。5、肺氣郁痹證34（3）舌象：舌質(zhì)淡或紅，舌苔薄白或薄黃。（4）脈象：脈弦或弦數(shù)。

[證機(jī)概要]:肝氣犯肺，肺失宣肅。[治療原則]:疏肝開郁，降氣平喘。[代表處方]:五磨飲子加減烏藥檳榔枳實木香木香沉香肺肝脾胃腎（3）舌象：舌質(zhì)淡或紅，舌苔薄白或薄黃。烏藥檳榔枳實木35虛喘1、肺氣虛[臨床表現(xiàn)]:（1）主癥：喘促短氣，氣怯神疲。（2）兼癥：咳聲低弱，痰稀色白；自汗畏風(fēng)、易感冒；咳嗆痰少質(zhì)粘，煩熱口干，咽喉不利，面色潮紅；或痰多，納差腹脹，形瘦，便溏。虛喘36（3）舌象：舌淡紅、苔薄白，或舌紅苔少。（4）脈象：脈軟弱或細(xì)數(shù)。[證機(jī)概要]:肺氣虧虛，或肺陰虧虛，肺失宣肅[治療原則]:補(bǔ)肺益氣，化痰定喘[代表處方]:補(bǔ)肺湯加減：人參黃芪熟地五味子紫菀桑白皮（3）舌象：舌淡紅、苔薄白，或舌紅苔少。372、腎氣虛[臨床表現(xiàn)]:（1）主癥：喘促日久，氣息短促，呼多吸少，氣不得續(xù)、動則喘甚；（2）兼癥：形瘦神憊，小便常因咳甚而失禁，或尿后余瀝，面青唇紫，汗出肢冷，跗腫；或干咳，面紅煩燥，足冷，汗出如油。（3）舌象：舌淡、苔薄白或黑潤（腎陽虛衰）；或舌紅少津。（4）脈象：脈沉弱或細(xì)數(shù)。2、腎氣虛38[證機(jī)概要]:肺腎俱虛，肺失宣肅，腎失攝納[治療原則]:補(bǔ)腎納氣，宣肺平喘。[代表處方]:金匱腎氣丸合叁蛤散加減[加減應(yīng)用]:若腎陰虛，癥見喘咳、顴紅面赤、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)，用七味都?xì)馔韬仙}散加減。[證機(jī)概要]:肺腎俱虛，肺失宣肅，腎失攝納39[臨床表現(xiàn)]:（1）主癥：喘逆劇甚，張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，稍動則喘劇欲絕。（2）兼次癥：心慌動悸，煩燥不安，四肢厥冷，面青唇紫，汗出如珠。（3）舌象：舌質(zhì)淡而無華，或干瘦枯萎，少苔或無苔。（4）脈象：脈浮大無根或脈微欲絕。喘脫[臨床表現(xiàn)]:喘脫40[證機(jī)概要]:肺氣欲絕，心腎陽衰。[治療原則]:扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣[代表處方]:參附湯加紫石英、磁石、沉香、蛤蚧等

[證機(jī)概要]:肺氣欲絕，心腎陽衰。41五、預(yù)防調(diào)攝

（一）清淡飲食，忌辛辣刺激、甜粘肥厚之品。（二）加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，戒煙酒（三）平素注意保暖，避免風(fēng)寒，預(yù)防感冒。五、預(yù)防調(diào)攝（一）清淡飲食，忌辛辣刺激、甜粘肥厚之品42

【結(jié)語】臨床特征：喘證以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為其臨床特征，嚴(yán)重者可致喘脫。病因：病因外感六淫，內(nèi)傷飲食，情志不舒以及久病體虛所致。病機(jī)：病變主要在肺和腎，而與肝、脾、心有關(guān)。病理性質(zhì)有虛實之分。實喘在肺，為邪氣壅盛，氣失宣降；虛喘主要在腎，為精氣不足，肺腎出納失常。辨證：辨證治療以虛實為綱。治則與治法：實喘有邪，其治在肺，當(dāng)祛邪利肺，分別邪氣的不同，予以溫宣、清泄、化痰、降氣。虛喘正虛，其治主要在腎，當(dāng)培補(bǔ)攝納，須辨所病臟器，予以補(bǔ)肺納腎，或兼養(yǎng)心健脾。喘脫危癥應(yīng)予急救，當(dāng)扶正固脫，鎮(zhèn)攝潛納?！窘Y(jié)語】臨床特征：喘證以呼43[課堂測驗]（一）、喘證的主要臨床表現(xiàn)是

（二）、喘證的常見病因有

其主要病變部位在

（三）、實喘是指

（四）、患者吳×，男，46歲，近2周來突發(fā)咳喘胸悶，痰多色白清稀，伴有頭痛，鼻塞、惡寒發(fā)熱，無汗表現(xiàn)，自服銀翹解毒丸及蛇膽川貝液無效，舌質(zhì)淡，苔薄白而滑，脈浮緊寫出診斷、分型、診斷依據(jù)、治則、方藥。[課堂測驗]44

作業(yè)一.選擇題:1.喘證的嚴(yán)重階段,其病變臟腑有

A.心肺B.肺腎C.肺脾腎D.肺肝腎E.心肺腎.２.一患者喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多粘膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，納呆，口粘不渴，苔厚膩色白，脈滑．此屬下列何型何證？

A.風(fēng)寒壅肺型喘證B.痰熱郁肺型喘證C.痰濁阻肺型喘證D.痰濁壅肺型咳嗽E.寒哮.３.喘咳痰多，氣急胸悶，動則氣喘尤甚，汗出心悸，腰酸肢冷，小便頻數(shù)，苔膩，脈沉細(xì)．辨證應(yīng)屬

A.表寒里熱B.寒熱夾雜C.肺腎兩虛D.上實下虛E.脾腎俱虛.二.簡答題：喘脫有何主要癥狀？三.論述題：１.為什么說喘證的發(fā)病機(jī)理主要在肺和腎？２.試述喘證怎樣影響到心.

作業(yè)一.選擇題:45復(fù)習(xí)哮?。ㄒ唬┻x擇題:A型題１.哮病的主因是（）

A.宿痰伏肺B.外感風(fēng)寒C.飲食不節(jié)D.情志失調(diào)E.勞倦內(nèi)傷２.哮病屬寒邪外束，肺熱內(nèi)盛證時，治宜解表清里，最佳選方是（）

A.小青龍湯B.桑白皮湯C.越婢加術(shù)湯D.越婢加半夏湯

E.小青龍加石膏湯（二）填空題：治療哮病的首要原則是，發(fā)作時

，平時

．（三）簡述哮病與喘證的區(qū)別與聯(lián)系．引入新課復(fù)習(xí)哮?。ㄒ唬┻x擇題:A型題引入新課46喘證第一章肺病證第四節(jié)喘證第一章肺病證第四節(jié)47

1．了解喘證的病理機(jī)制，實喘在肺，虛喘在肺、腎兩臟。

2．掌握實喘、虛喘的鑒別和各型論治。

3．熟悉寒熱互見，虛實挾雜理論和喘脫的治療。

教學(xué)目標(biāo)

1．了解喘證的病理機(jī)制，實喘在肺，虛喘在肺、腎兩臟。

2．48一、概述

（一）、定義：

是由外感或內(nèi)傷，導(dǎo)致肺失宣降，腎失攝納，以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為主要臨床表現(xiàn)的病證。一、概述49釋義：病因、病機(jī)、主癥（呼吸困難）。輕者僅表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥；重者稍動則喘息不已，甚則張口抬肩，鼻翼煽動；嚴(yán)重者，喘促持續(xù)不解，煩躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脈浮大無根，甚則發(fā)為喘脫。釋義：病因、病機(jī)、主癥（呼吸困難）。50（二）、歷史沿革

①.喘證首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·至真要大論》“諸痿喘嘔，皆屬于上。”《靈樞·五邪》“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動肩背?！薄端貑枴づe痛論》“勞則喘息汗出?！雹?明代張景岳《景岳全書·喘促》“實喘者有邪，邪氣實也，虛喘者無邪，元?dú)馓撘?。”?葉天士《臨證指南醫(yī)案·喘》“在肺為實，在腎為虛”（二）、歷史沿革①.喘證首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·至真要大論51④明代李中梓《醫(yī)宗必讀·喘》“治實者攻之即效，無所難亦。治虛者補(bǔ)之未必即效，須悠久成攻，其間轉(zhuǎn)折進(jìn)退，良非易出?！雹?清代林佩琴《類證治裁·喘證》“實喘責(zé)在肺，虛喘責(zé)在腎。”

④明代李中梓《醫(yī)宗必讀·喘》“治實者攻之即效，無所難亦。治虛52（三）、病癥范圍

喘證雖是一個獨(dú)立的病證，但可見于多種急慢性疾病過程中。它所涉及的范圍很廣，不但是肺系疾病的主要證候，且可因其它臟腑病變影響于肺所致。

肺炎、喘息性支氣管炎、肺氣腫肺源性心臟病、肺結(jié)核、矽肺性哮喘癔病等發(fā)生呼吸困難者（三）、病癥范圍發(fā)生呼吸困難者53二、病因病機(jī)

二、病因病機(jī)54【病因病機(jī)】（一）、病因喘證常由多種疾患引起，病因復(fù)雜，概言之有外感、內(nèi)傷兩大類。外感：1.外邪侵襲內(nèi)傷：2.飲食不當(dāng)

3.情志所傷

4.勞欲久病【病因病機(jī)】（一）、病因552.飲食不當(dāng)呼吸困難上干于肺1.外邪侵襲風(fēng)寒風(fēng)熱邪蘊(yùn)于肺脾失健運(yùn)痰濁內(nèi)生肥甘生冷嗜酒無度

肺失宣肅喘證肺失宣肅呼吸困難喘證（二）、病因病機(jī)概述2.飲食不當(dāng)呼吸困難上干于肺1.外邪侵襲風(fēng)寒風(fēng)熱邪蘊(yùn)于肺脾失563.情志失調(diào)肝郁氣逆橫逆犯肺4.久病不已老欲過度郁怒傷肝傷及于腎、腎精虧損呼多吸少腎不納氣喘證肺失宣肅呼吸困難喘證3.情志失調(diào)肝郁氣逆橫逆犯肺4.久病不已老欲過度郁怒傷57外邪侵襲風(fēng)寒風(fēng)熱邪蘊(yùn)于肺，壅阻肺氣肥甘生冷脾失健運(yùn)，上干于肺嗜酒無度痰濁內(nèi)生，壅塞肺氣

憂思?xì)饨Y(jié)氣失疏泄，肝氣橫逆喘證郁怒傷肝肺氣閉阻，乘于肺臟

久病傷肺陰傷氣耗久病及腎腎失攝納

病因病機(jī)示意圖飲食不當(dāng)情志失調(diào)久病勞傷肺失宣肅外邪侵襲風(fēng)寒風(fēng)熱邪蘊(yùn)于肺，壅阻肺氣病因病58（二）病機(jī)要點(diǎn)：1.病位：肺腎，與肝脾相關(guān),波及于心2.病機(jī)：肺失宣肅，腎失攝納。3.病性：有虛有實，可見虛實夾雜（二）病機(jī)要點(diǎn)：1.病位：肺腎，與肝脾相關(guān),波及于心59

病因病機(jī)小結(jié)

（一）、病位及涉及臟腑：喘證的病位主要在肺和腎，涉及肝脾，甚則累及于心．（二）、病性喘證的病理性質(zhì)有虛實之分：實喘在肺，虛喘責(zé)之于肺、腎兩臟．（三）、病機(jī)關(guān)鍵實喘在肺，為邪氣壅盛，氣失宣降；虛喘主要在腎，為精氣不足，肺腎出納失常．（四）、病勢（疾病演變及走勢）（五）、預(yù)后病因病機(jī)小結(jié)

（一）、病位及涉及臟腑：60（三）轉(zhuǎn)歸預(yù)后

實喘：治療較易，預(yù)后良好。虛喘：較難治愈，預(yù)后較差。喘脫：需及時治療（三）轉(zhuǎn)歸預(yù)后實喘：治療較易，預(yù)后良好。61二、診斷與鑒別診斷

（一）診斷:１．以喘促氣短，呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。２．多有慢性心肺病史（咳嗽、肺癆、哮病、心悸），每遇外感、情志、勞累誘發(fā)。二、診斷與鑒別診斷（一）診斷:62【診斷要點(diǎn)】診斷依據(jù)臨床特征：以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。病史：有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史。誘發(fā)因素：每遇外感及勞累而誘發(fā)輔助檢查：兩肺可聞及干濕性啰音，血常規(guī)、胸部X線片、心電圖等有助于診斷?！驹\斷要點(diǎn)】診斷依據(jù)63相關(guān)檢查1.查體：2.胸部x片及CT檢查，心電圖檢查：3.配合血常規(guī)、檢測血白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)，痰培養(yǎng)，血?dú)夥治觯喂δ軠y定等檢查。發(fā)作時當(dāng)結(jié)合聽診，注意肺部有無干濕性噦音或哮鳴音。相關(guān)檢查1.查體：發(fā)作時當(dāng)結(jié)合聽診，注意肺部有無干濕性噦音或64

喘證氣短

兩者同為呼吸異常，聯(lián)系氣短不若喘證呼吸困難之甚，但氣短進(jìn)一步加重，亦可呈虛喘表現(xiàn)。喘證呼吸困難，短氣亦即少氣，區(qū)別張口抬肩，搖身擷肚，主要表現(xiàn)呼吸淺促實證氣粗聲高，或短氣不足以息，似喘虛證氣弱聲低；而無聲亦不抬肩擷肚。

（二）鑒別診斷喘證65

哮病喘病相同：都有呼吸急促、困難的表現(xiàn)不同：哮必兼喘喘未必兼哮哮指聲響言，喘指氣息言，喉中哮鳴有聲。為呼吸氣促困難。是一種反復(fù)發(fā)作的是多種肺系急慢性獨(dú)立性疾病疾病的一個癥狀

哮病喘病66三、辨證論治

（一）．辨證要點(diǎn)：1．辨虛實：（1）實喘：由外邪侵襲，內(nèi)傷飲食情志所致，發(fā)病急驟，病程短，多有表證；呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力。（2）虛喘：由久病遷延，勞欲損傷所致，病程多久，反復(fù)發(fā)作，病勢較緩，時輕時重，無表證；呼吸喘促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽,脈微弱。

三、辨證論治（一）．辨證要點(diǎn)：67

2．實喘辨外感與內(nèi)傷外感——起病急，病程短，多伴表證內(nèi)傷——起病緩，病程長，反復(fù)發(fā)作，無表證3．虛喘辨病變臟器肺——自汗，易于感冒。肺腎——靜息亦喘，動則喘甚，腰膝酸軟。2．實喘辨外感與內(nèi)傷68（二）治療原則:1、實喘：治肺祛邪利氣，分別采用溫宣、清肅、祛痰、降氣。2、虛喘：治肺腎，重點(diǎn)在腎培補(bǔ)攝納補(bǔ)肺、納腎、溫陽、益氣、養(yǎng)陰、固脫等（二）治療原則:69（三）分證論治風(fēng)寒壅肺證表寒肺熱證痰熱郁肺證痰濁阻肺證肺氣郁痹證肺氣虛耗證腎虛不納證正虛喘脫證喘證實喘虛喘（三）分證論治風(fēng)寒壅肺證喘證實喘虛喘70（三）分證論治

實喘1、風(fēng)寒閉肺證[臨床表現(xiàn)]:（1）主癥：喘息，呼吸氣短，胸部脹悶。（2）兼癥：咳嗽，痰多色白清稀；惡寒、無汗、頭痛、噴嚏，鼻塞；或伴發(fā)熱、口不渴。（3）舌象：苔薄白而滑。（4）脈象：脈浮緊。（三）分證論治實喘71[證機(jī)概要]:風(fēng)寒犯于肺，肺失宣肅。[治療原則]:疏風(fēng)散寒，宣肺平喘[代表處方]:麻黃湯合華蓋散加減麻黃湯：麻黃、桂枝——溫肺散寒、平喘；杏仁——利肺下氣，助麻黃以平喘；甘草——調(diào)和諸藥。華蓋散：麻黃、杏仁、甘草，宣肺平喘；蘇子、桑白皮、陳皮、赤茯苓，理氣化痰。麻黃湯重在解表，疏散風(fēng)寒為主，華蓋散則重在化痰利氣。[證機(jī)概要]:風(fēng)寒犯于肺，肺失宣肅。722、表寒里熱[臨床表現(xiàn)]:（1）主癥：喘逆上氣、息粗、鼻煽，胸脹或痛。（2）兼癥：咳而不爽，咯痰粘稠，形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，溲黃便干。（3）舌象：舌質(zhì)紅，苔薄白或黃。（4）脈象：脈浮數(shù)或滑。2、表寒里熱73[證機(jī)概要]:寒邪束表，肺熱內(nèi)郁，肺失宣肅[治療原則]:解表清理，宣肺平喘[代表處方]:麻杏石甘湯加減麻黃杏仁石膏甘草宣絳解表清熱化痰利水通腑瀉濁宣肺平喘補(bǔ)虛扶正[證機(jī)概要]:寒邪束表，肺熱內(nèi)郁，肺失宣肅麻黃杏仁石膏甘草宣743、痰濁阻肺證[臨床表現(xiàn)]:（1）主癥：喘咳痰鳴，胸中滿悶，甚則胸盈仰息。（2）兼癥：痰多粘膩而色白，咯吐不利，嘔惡納呆，口粘不渴。（3）舌象：舌質(zhì)淡，舌苔白厚膩。（4）脈象：脈滑。

3、痰濁阻肺證75[證機(jī)概要]:脾虛生痰，痰濁壅肺，肺失肅降。[治療原則]:健脾化痰，宣肺平喘[代表處方]:二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減二陳湯健脾化痰三子養(yǎng)親湯宣肺平喘[證機(jī)概要]:脾虛生痰，痰濁壅肺，肺失肅降。764、痰熱壅肺證

[臨床表現(xiàn)]:（1）主癥：喘咳氣涌，胸部脹痛。（2）兼癥：痰多粘稠色黃或挾血痰；或目睛脹突，胸悶煩熱，面紅，身熱，有汗，渴喜冷飲，咽干，尿赤，大便或秘；（3）舌象：舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩。（4）脈象：脈滑數(shù)。4、痰熱壅肺證77[證機(jī)概要]:痰熱壅肺，肺失宣肅。[治療原則]:清熱化痰，宣肺平喘[代表處方]:桑白皮湯加減桑白皮半夏蘇子杏仁辛開化痰貝母黃芩黃連山梔苦絳清熱清熱化痰宣肺平喘清熱化痰785、肺氣郁痹證[臨床表現(xiàn)]:（1）主癥：每遇情志刺激而誘發(fā)，突然呼吸短促，息粗氣憋。（2）兼癥：胸脅悶痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著；平素多憂思抑郁，或失眠，心悸；或不思飲食，大便不爽；或心煩易怒，面紅目赤。5、肺氣郁痹證79（3）舌象：舌質(zhì)淡或紅，舌苔薄白或薄黃。（4）脈象：脈弦或弦數(shù)。

[證機(jī)概要]:肝氣犯肺，肺失宣肅。[治療原則]:疏肝開郁，降氣平喘。[代表處方]:五磨飲子加減烏藥檳榔枳實木香木香沉香肺肝脾胃腎（3）舌象：舌質(zhì)淡或紅，舌苔薄白或薄黃。烏藥檳榔枳實木80虛喘1、肺氣虛[臨床表現(xiàn)]:（1）主癥：喘促短氣，氣怯神疲。（2）兼癥：咳聲低弱，痰稀色白；自汗畏風(fēng)、易感冒；咳嗆痰少質(zhì)粘，煩熱口干，咽喉不利，面色潮紅；或痰多，納差腹脹，形瘦，便溏。虛喘81（3）舌象：舌淡紅、苔薄白，或舌紅苔少。（4）脈象：脈軟弱或細(xì)數(shù)。[證機(jī)概要]:肺氣虧虛，或肺陰虧虛，肺失宣肅[治療原則]:補(bǔ)肺益氣，化痰定喘[代表處方]:補(bǔ)肺湯加減：人參黃芪熟地五味子紫菀桑白皮（3）舌象：舌淡紅、苔薄白，或舌紅苔少。822、腎氣虛[臨床表現(xiàn)]:（1）主癥：喘促日久，氣息短促，呼多吸少，氣不得續(xù)、動則喘甚；（2）兼癥：形瘦神憊，小便常因咳甚而失禁，或尿后余瀝，面青唇紫，汗出肢冷，跗腫；或干咳，面紅煩燥，足冷，汗出如油。（3）舌象：舌淡、苔薄白或黑潤（腎陽虛衰）；或舌紅少津。（4）脈象：脈沉弱或細(xì)數(shù)。2、腎氣虛83[證機(jī)概要]:肺腎俱虛，肺失宣肅，腎失攝納[治療原則]:補(bǔ)腎納氣，宣肺平喘。[代表處方]:金匱腎氣丸合叁蛤散加減