影像科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案及質量考核標準

影像科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案及質量考核標準影像科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案及質量考核標準影像科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案及質量考核標準資料僅供參考文件編號：2022年4月影像科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案及質量考核標準版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：影像科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案及質量考核標準項目質量考核內容及標準評分方法服務能力醫(yī)學影像服務項目（普通放射、DR等）能滿足醫(yī)院臨床日常診療需求；普通放射有醫(yī)師聽班，能提供24小時服務；放射科普通平片檢查：急診30分鐘內出報告，平診2小時內出報告；大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時。患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度≥90％。1.實地檢查普通放射是否提供24小時聽班服務，存在脫崗現(xiàn)象，每次扣20分；2.實地查看或詢問臨床科室急、危重病人床旁檢查接到電話后15分鐘內是否到位；不宜搬動的其他病人在申請6小時內是否完成，一項超時扣10分；3.現(xiàn)場查看急診平片、平診出具報告時間。4.每月由監(jiān)審科到臨床各科對醫(yī)護人員及病人分別發(fā)放滿意度調查表，滿意度每下降1%扣5分。工作制度建立集體閱片和疑難、誤診病例討論制度并落實；每半年至少召開一次與臨床科室的聯(lián)席會議,收集臨床意見，整改措施到位；建立影像診斷追蹤隨訪制度并落實。1.查閱資料，看是否建立集體閱片和疑難、誤診病例討論制度；檢查疑難、誤診病例討論記錄本，制度未落實每項扣10分；2.查會議記錄本并詢問臨床科主任，看與臨床科室的聯(lián)席會議是否每半年1次；每缺一次會議扣10分；整改措施不到位一項扣10分；3.查隨訪登記并抽查其中4份病歷，隨訪制度未落實扣10分；質量控制建立質量管理組織及工作制度，科室質量控制會議每季度至少召開一次；明確各類檢查質量評價標準；建立并執(zhí)行質量控制流程，確保各類檢查質量；普通X線甲片率≥90%，CR、DR、甲片率≥90%，廢片率≤1%；CT檢查陽性率應≥70%，DR陽性率≥50%。1.查資料和會議記錄，缺管理組織或質量管理制度、流程、質量評價標準扣5分；質控會議每缺一次扣10分；2.抽查各類片子各10份，錯查、漏查項目及部位，每項扣20分；3.查X線檢查登記本、片子光盤等查看陽性率，1種甲片率低于要求扣10分；廢片率超過要求各扣10分；陽性率每低于1%扣5分；報告書寫建立影像診斷報告審核制度,診斷報告必須由中級以上（含中級）醫(yī)師的審簽(非正常工作時間除外)；報告單書寫規(guī)范、準確、字跡清晰，符合專業(yè)格式,并提供打印報告。1.抽查各類報告單共30份，未按規(guī)定審簽扣10分；份報告單書寫不規(guī)范扣5分；3.存在漏診、誤診每例扣20分；放射防護機房必須經(jīng)環(huán)保及或衛(wèi)生監(jiān)督部門檢測確認符合防護要求，放射設備定期接受檢測并達到相應技術要求；放射工作人員必須接受放射防護培訓；放射警示標識醒目；X線投照工作人員和受檢者放射防護措施有效、安全；1.查閱檢測報告和放射人員培訓證明文件，機房、設備未檢測或監(jiān)測未達標以及人員未培訓各扣5分；2.現(xiàn)場檢查，無射線警示標識扣5分；放射工作人員工作時未按規(guī)定佩戴個人劑量劑扣10分；3.受檢者非受檢敏感部位未采取防護措施扣5分；非受檢人員無故接受照射扣10分；4.防護用品未按規(guī)定使用和保管扣10分；總扣分：分