麻醉記錄單填寫標準

麻醉記錄單填寫標準麻醉記錄單填寫標準麻醉記錄單填寫標準V:1.0精細整理，僅供參考麻醉記錄單填寫標準日期：20xx年X月

麻醉記錄單填寫標準麻醉記錄是臨床麻醉工作中一個重要且不容忽視的環(huán)節(jié)，麻醉者必須對病人在麻醉手術過程中的情況與變化、采取的處理措施及術后隨訪等全過程作出及時、真實、確切的記錄。麻醉記錄不僅有助于確保臨床麻醉準確，總結(jié)經(jīng)驗教訓，提高麻醉技術水平，也為臨床麻醉教學、科研提供極為寶貴的第一手材料；此外，還是舉足輕重的法律依據(jù)。因此，麻醉記錄的優(yōu)劣是臨床麻醉質(zhì)量考評的重點之一。

一、總的要求

1、及時：麻醉術前小結(jié)要按時完成記錄；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小結(jié)應在麻醉結(jié)束6小時內(nèi)

完成；麻醉后應隨訪72小時，每次隨訪須立即記錄。

2、準確：按實查結(jié)果，準確無誤，實事求是記錄原始數(shù)據(jù)和過程，記錄“符號”必須按麻醉記錄單左側(cè)樣板，切勿自設“符號”。

3、清晰；字體正楷，字跡清楚，字的大小不應超出格子。

4、完整：每一項目必須有內(nèi)容或“/”、“未查”，不能有空格。

5、一致：正副頁記錄必須一致。

二、麻醉前訪視

1、病史復習：首先要詳細復習全部住院病史記錄，然后有目的地追詢與麻醉有關的病史，著重了解。

（1）主訴現(xiàn)病史：了解發(fā)病以來的癥狀，體征及演變過程，了解與麻醉用藥有相互作用的一些治療用

藥的時間、劑量。

（2）既往史及個人史：了解個人嗜好，有無吸服麻醉毒品成癮史，有無長期使用安眠藥史，有否懷孕等，特別注意與麻醉有關的疾病，同時追問曾否發(fā)現(xiàn)過心肺功能不全或休克等癥狀。

（3）麻醉手術史：做過哪些手術，用過何種麻醉藥和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情況，有無并發(fā)癥或后遺癥。

（4）過敏史：有無藥物(包括麻醉藥)過敏史。

2、全身情況：體檢、化驗、特殊檢查。通過視診觀察病人有無發(fā)育不全，營養(yǎng)障礙、貧血、脫水、紫紺、發(fā)熱、消瘦或過度肥胖，注意體溫，測定血壓、脈搏和呼吸、體重，身長、ASA評級，了解血、尿、糞、出疑血時間等常規(guī)檢查、特殊檢查的結(jié)果，針對與麻醉實施有密切關系的器官和部位進行重點復查，包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、脊柱、頸部、口腔和體表器官。對擬施復雜大手術的病人，或與常規(guī)檢查有明顯差異者，或合并有各種內(nèi)科疾病時，尚需進一步作有關的實驗室檢查和特殊功能測定，必要時請有關?？漆t(yī)師會診，商討進一步的術前準備措施，按會診要求作好記錄。

3、術前評價：根據(jù)麻醉前有關訪視結(jié)果包括病史、體檢測和實驗室資料，全面了解手術病人的全身狀態(tài)和某些特殊病癥；明確全身狀態(tài)和器官功能存在哪些不足，麻醉前尚需做哪些積極處理；明確器官疾病和特殊病情的危險所在，手術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其防治措施；結(jié)合手術類別，對病人接受本次麻醉和手術的耐受力進行綜合分析和評價，簡明扼要地填寫在病情估計欄內(nèi)。

4、麻醉前用藥：麻醉前為減輕病人精神負擔和完善麻醉效果，在麻醉前預先給病人使用某些藥物。常用的麻醉前用藥有：①鎮(zhèn)靜和催眠藥；②麻醉性鎮(zhèn)痛藥；③神經(jīng)安定；④抗膽堿藥；⑤抗組胺藥。藥物的種類、劑量、用藥時間和途徑，總的要求是希望藥效發(fā)揮最高峰的時間，恰好是病人被送人手術室的時間，并記錄藥名與劑量和效果。

三、麻醉中管理

1、一般項目：

（1）全身情況：根據(jù)ASA分類標準評級和急診或擇期上劃“√”

（2）麻醉用藥常要根據(jù)體重或體表面積計算。對危急或不能站立的病人，凡無法作體重測量者，簡單地做法是詢問病人或作大致的估計，填寫“約××kg”，當然準確性差些，但也實用。不過對擇期及小兒病人必須強調(diào)測量并記錄。

（3）體溫、血壓、脈搏、呼吸：指術前接近手術麻醉時最近的測量值，便于術中對照。體溫攝氏度、血壓kPa(或mmHg)、脈搏呼吸bpm，術中血壓脈搏呼吸每5分鐘測量一次。

（4）臨床診斷：記錄需手術的疾病診斷和其它并存的疾病診斷。

2、麻醉藥：記錄麻醉用藥(可簡單)名稱、濃度。而用藥時間、每次用量、吸人藥濃度時間、靜脈用藥滴速應填寫在記錄單上。誘導用藥可寫在麻醉期用藥量欄內(nèi)。

3、監(jiān)測：監(jiān)測結(jié)果數(shù)值寫在記錄單上方所標時間部位下。

4、術中吸氧及體位改變：記錄在記錄單上方所標時間部位下。

5、呼吸機：應用呼吸機必須在記錄呼吸處寫明潮氣量、頻率、氣道壓力等參數(shù)。

6、輸血輸液：有兩格，供兩路靜脈開放應用。注明輸液名稱、量、滴速、標明起止時間，↓5％GS500ml--↓。輸血要標明成份、血型、數(shù)量、起止時間。如↓AB型全血400ml(或血漿200ml)——↓。

7、附記：此欄填寫治療用藥和手術關鍵操作。書寫格式為橫寫。

8、麻醉方法：連硬、側(cè)入(直入)、穿刺間隙、針深cm、置管方向(如↑↓)。全麻：如清醒鼻腔插管靜脈復合加吸入麻醉，快誘導插管靜脈復合麻醉，

9、麻醉效果評價：分級評定。

四、麻醉后醫(yī)囑

根據(jù)麻醉種類和病情開出麻醉后醫(yī)囑，

五、麻醉總結(jié)

1、病人人室后麻醉前生命體征和精神狀態(tài)。麻醉前用藥是否達標，并作出評價。

2、找出麻醉操作中的優(yōu)勢、缺點和存在的問題，特別對操作困難獲成功或失敗加以分析總結(jié)，以便提高和改進。

3、麻醉過程中對手術的意外或特殊要求的配合情況，如手術方案改變或遇到損傷重要器官，對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等有直接影響，麻醉是如何配合處理的，效果如何。

4、通過麻醉中監(jiān)測手段了解術中液體進出量(輸血、補液，出血、尿量)，麻醉深淺的判斷，供氧等情況以及術中各種藥物施予的處理是否合理，尚有哪些不足之處有待改進，有哪些優(yōu)點需加以肯定，可作重點分析；應監(jiān)測的項目是否已實行并記錄。

5、對術中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥或意外的原因、處理和效果，應作深入分析和討論。

6、根據(jù)麻醉深度、鎮(zhèn)痛、肌松、控制內(nèi)臟牽拉反應、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)變化，對麻醉效果作出客觀評價。

7、出手術室病人情況按各種麻醉的特點簡述之，如全麻病人的反射恢復情況，清醒程度，肌張力的恢復情況及呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定情況等；椎管內(nèi)麻醉術終麻醉平面等。

8、總結(jié)本次麻醉中經(jīng)驗教訓。最后交待需術后特殊隨訪或留置硬膜外導管止痛等情況。

六、術后隨訪

常規(guī)在麻醉后訪視3天，寫明訪視時間，對神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進行逐項觀察。如果發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥應繼續(xù)隨訪，記錄有關資料，并會同手術醫(yī)師共同分析病情和共同處理，直至病人痊愈。有嚴重并發(fā)癥者應向麻醉科上級醫(yī)師或科主任匯報，隨訪時應根據(jù)麻醉方法、手術種類及患者手術中情況有重點地進行，并作詳細記錄，特別要強調(diào)的是對并發(fā)癥出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、采取措施與效果等要詳細記載。

1、全身麻醉

①氣管插管后并發(fā)癥，查鼻、齒、口腔咽喉有否損傷。有無聲嘶、咽痛、喉水腫、咽炎、聲帶麻痹、皮下氣腫、縱膈氣腫、咳嗽、痰液堵塞等。

②開胸手術可了解有無肺不張、繼發(fā)性肺炎、張力性氣胸等，胸腔引流情況亦須記錄。

2、椎管內(nèi)麻醉

①記錄麻醉作用消退時間，有無出現(xiàn)感覺異常。如出現(xiàn)觸、痛、溫度、震動或體位異常時，增強者用“感覺過敏”’、減弱者用“感覺減退”作記錄，并記發(fā)生時間，持續(xù)時間、范圍及處理效果。

②了解穿刺點有無紅腫、壓痛或其它感染征象。

③下肢活動情況及肌力，注意有無出現(xiàn)馬尾綜合癥。

④頭痛：記錄頭痛部位、發(fā)作時間、持續(xù)時間，體位于與頭痛關系，有無并發(fā)惡心嘔吐，是否頸項強直、頭暈、聽視覺情況，有無復視。脊麻后如果出現(xiàn)與體位無關的持續(xù)性頭痛，頸項強直與嘔吐，提示有腦膜刺激癥，應密切隨訪。

⑤有無尿滯留。如經(jīng)導尿，要記錄時間與次數(shù)，是否需要留置導尿。