北京社保醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介

北京社保醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介課程時(shí)間：50分鐘中國(guó)人壽北京分公司培訓(xùn)中心課程大綱中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的變革我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療——大額互助基本醫(yī)療缺口分析職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不足分析公費(fèi)醫(yī)療制度

為國(guó)家機(jī)關(guān)/事業(yè)單位實(shí)行一種免費(fèi)醫(yī)療制度

診療,藥品,住院費(fèi)用全部由國(guó)家財(cái)政支付

國(guó)務(wù)院發(fā)布職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度變革勞保醫(yī)療制度

為國(guó)有企業(yè)單位實(shí)行一種免費(fèi)醫(yī)療制度

診療,藥品,住院費(fèi)用全部由企業(yè)支付

變革原因國(guó)家/單位無法再支付龐大職工醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療資源缺乏有效制約機(jī)制，浪費(fèi)嚴(yán)重改革開放后的外企/私營(yíng)企業(yè)/個(gè)體工商戶，無法納入社會(huì)醫(yī)療保障范圍1998年12月職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本原則：基本保障、廣泛覆蓋雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合基本保障：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要和中國(guó)目前的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，籌資水平要根據(jù)財(cái)政和企業(yè)實(shí)際承受能力確定廣泛覆蓋：基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋所有用人單位和職工雙方負(fù)擔(dān)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由單位和

個(gè)人共同合理負(fù)擔(dān)

統(tǒng)帳結(jié)合：建立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金：主要支付住院

或

大額醫(yī)療費(fèi)用

個(gè)人賬戶：主要支付本人門診

或

小額醫(yī)療費(fèi)用

二、醫(yī)療保險(xiǎn)體系醫(yī)療保險(xiǎn)體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金個(gè)人賬戶大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)主體公務(wù)員企業(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（統(tǒng)籌基金＋個(gè)人賬戶）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基本醫(yī)療保險(xiǎn)（統(tǒng)籌基金＋個(gè)人賬戶）大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)=（9%+2%）+（1%+3元）+4%基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍城鎮(zhèn)企業(yè)機(jī)關(guān)事業(yè)單位社會(huì)團(tuán)體民辦非企業(yè)單位國(guó)有企業(yè)集體企業(yè)外商投資企業(yè)私營(yíng)企業(yè)三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)繳納基本醫(yī)保繳費(fèi)企業(yè)：全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的9%；個(gè)人：職工本人上一年月平均工資的2%。繳費(fèi)基數(shù)：被保險(xiǎn)人上一年月平均工資；最低繳費(fèi)基數(shù)：當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資的60%；最高繳費(fèi)基數(shù)：當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資的300%。個(gè)人賬戶個(gè)人賬戶賬戶基金比例：年齡＜35周歲：本人繳納2%+企業(yè)劃入0.8%=2.8%；35≤年齡＜45周歲：本人繳納2%+企業(yè)劃入1%=3%；45周歲≤年齡：本人繳納2%+企業(yè)劃入2%=4%；年齡＜70周歲：按每人每月100元?jiǎng)澣耄?0周歲≤年齡：按每人每月110元?jiǎng)澣耄毁~戶構(gòu)成：(1)職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；(2)用人單位劃入個(gè)人帳戶的的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；(3)個(gè)人帳戶存儲(chǔ)額的利息；(4)依法納入個(gè)人帳戶的其它資金。在職職工退休職工在住院期間和門診特定項(xiàng)目發(fā)生的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下，不屬于統(tǒng)籌基金支付部分的醫(yī)療費(fèi)用在住院期間和門診特定項(xiàng)目發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的主要醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶支付項(xiàng)目個(gè)人帳戶統(tǒng)籌帳戶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門、急診或持外配處方到定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用；統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金支付項(xiàng)目

統(tǒng)籌基金支支付項(xiàng)目（（1）門診特定項(xiàng)目：（1）惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療（2）器官移植抗排異反應(yīng)治療（3）結(jié)核病規(guī)范治療（4）重癥尿毒癥透析（5）精神分裂癥治療（6）危重病的搶救（7）高血壓病（8）糖尿?。?）再生障礙性貧血（10）慢性心功能衰竭（11）系統(tǒng)性紅斑狼瘡基本醫(yī)療保保險(xiǎn)統(tǒng)籌帳帳戶的支付付起付標(biāo)準(zhǔn)最高支付限限額支付比例按上年度本本市職工社社會(huì)平均工工資的10%（北京京市1300元），，并根據(jù)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)級(jí)別分檔確確定上年度本市市職工社會(huì)會(huì)平均工資資的4倍(北京市7萬元)一般按醫(yī)院院等級(jí)由基基本醫(yī)療保保險(xiǎn)統(tǒng)籌帳帳戶和個(gè)人人帳戶支付付統(tǒng)籌基金支支付項(xiàng)目（（2）統(tǒng)籌基金與與個(gè)人支付付比例不同級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷比例醫(yī)院

比例一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌支付個(gè)人支付統(tǒng)籌支付個(gè)人支付統(tǒng)籌支付個(gè)人支付起付標(biāo)準(zhǔn)—3萬90%10%87%13%85%15%3萬—4萬（含）95%5%92%8%90%10%4萬以上97%3%97%3%95%5%注：退休人人員個(gè)人支支付比例為為職工支付付比例的60%基本醫(yī)療保保險(xiǎn)流程用人單位參保人員統(tǒng)籌基金門診特定項(xiàng)目----（起付標(biāo)準(zhǔn)）----普通門診、急診住院費(fèi)用----（起付標(biāo)準(zhǔn)）----個(gè)人醫(yī)療帳戶應(yīng)稅工資的9%應(yīng)稅工資的2%四、補(bǔ)充醫(yī)醫(yī)療－大額額互助大額互助醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)制制度保費(fèi)繳納：：用人單位：：按全部職職工繳費(fèi)工工資基數(shù)之之和的1%繳納；職工：按每每月3元繳繳納；退休人員：：按每月3元繳納。。參加人員：：參加基本醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)的的用人單位位及其職工工和退休人人員應(yīng)當(dāng)參參加大額醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用互互助；但實(shí)行國(guó)家家公務(wù)員醫(yī)醫(yī)療補(bǔ)助辦辦法的用人人單位及其其職工和退退休人員除除外。保障水平大額統(tǒng)籌基基金支付比比例門診、急診診醫(yī)療支付付比例（一一個(gè)年度））：在職職工：：門診、急急診醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用累計(jì)超超過2000元的部部分，大額額醫(yī)療資金金支付50%，個(gè)人人支付50%；退休職工（（小于70周歲）：：門診、急急診醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用累計(jì)超超過1300元的部部分，大額額醫(yī)療資金金支付70%，個(gè)人人支付30%；退休職工（（大于等于于70周歲歲）：大大額醫(yī)療資資金支付80%，個(gè)個(gè)人支付20%。最高限額：：門診、急急診醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用的最高高數(shù)額為2萬元。住院支付比比例（一個(gè)個(gè)年度）：：支付標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：住院院醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用，惡惡性腫瘤瘤放射治治療和化化學(xué)治療療、腎透透析、腎腎移植后后服抗排排異藥的的門診醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用用，大額額醫(yī)療資資金支付付70%，個(gè)人人支付30%；；最高限額額：累計(jì)計(jì)支付最最高數(shù)額額為10萬元。。大額互助助起付線統(tǒng)籌基金金起付線70%，，最高給給付100000元元統(tǒng)籌基金金封頂線大額互助助封頂線保額住院最高給付付70000元（80%-97%）住院費(fèi)用用基本醫(yī)療療費(fèi)用統(tǒng)籌籌基金為個(gè)人自負(fù)部部分，其其余為社社保覆蓋蓋的部分分50%，，最高給給付20000元門診費(fèi)用用大額醫(yī)療費(fèi)用互助基金超大額醫(yī)療費(fèi)用用大額互助助封頂線456231五、基本本醫(yī)療缺缺口分析析舉例說明明一、個(gè)人人帳戶支支付起付付線以下下部分1300元二、統(tǒng)籌籌基金按按比例支支付至最最高限額額(2000－1300)××85%=595元門診醫(yī)療療費(fèi)用全全部個(gè)人人自付200元元個(gè)人自付付累計(jì)：：2000－－595+200=1605元自付比例例72.95%假設(shè)某位位職工因因疾病在在某三級(jí)級(jí)醫(yī)院進(jìn)進(jìn)行了門門診和住住院治療療，門診診200元、住住院花費(fèi)費(fèi)2000元。。六、基本本醫(yī)療保保險(xiǎn)不足足分析不足一、、個(gè)人還還須自付付部分總總結(jié)不足二、、社會(huì)保保險(xiǎn)不保保的醫(yī)療療服務(wù)不足三、、無收入入補(bǔ)助金金不足四、、社會(huì)健健康保險(xiǎn)險(xiǎn)的未覆覆蓋人群群起付線報(bào)銷有封封頂自費(fèi)項(xiàng)目目全部自費(fèi)費(fèi)社保門診診報(bào)銷不足一、、基本醫(yī)醫(yī)療“門門診”缺缺口封頂以上上全部自自費(fèi)大額報(bào)銷銷封頂自費(fèi)部分分報(bào)銷有封封頂起付線自費(fèi)項(xiàng)目目社保住院院報(bào)銷基本醫(yī)療療“住院院”缺口口不足二、、社會(huì)保保險(xiǎn)不保保的醫(yī)療療服務(wù)在住院期期間，僅僅可以使使用基本本醫(yī)療保保險(xiǎn)《藥藥品目錄錄》中所所列的藥藥品。超超出范圍圍外的，，醫(yī)保不不予支付付；使用用該目錄錄中“乙乙類目錄錄”，須須自付10%的的費(fèi)用。?；踞t(yī)療療保險(xiǎn)制制度介紹紹基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)支付部分分費(fèi)用的診療項(xiàng)項(xiàng)目診療設(shè)備備及醫(yī)用材料料類治療項(xiàng)目目類各省勞動(dòng)動(dòng)保障部部門規(guī)定定的價(jià)格格昂貴的的醫(yī)療儀儀器與設(shè)設(shè)備的檢檢查、治治療項(xiàng)目目和醫(yī)用用材料1、應(yīng)用X-射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（r-刀、X-刀）、心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。2、體外震波碎石與高壓氧治療。3、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。4、各省物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料1、血液透析、腹膜、透析。2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。3、心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目。基本醫(yī)療療保險(xiǎn)不予支付付的醫(yī)療項(xiàng)項(xiàng)目服務(wù)項(xiàng)目目類非疾病治療項(xiàng)目目類診療設(shè)備備及醫(yī)用材料料類治療項(xiàng)目目類其他1、掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。2、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)等。1、各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。2、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。3、各種健康體檢。4、各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。1、PET掃描、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。4、各省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。3、近視眼矯形術(shù)。4、氣功療法、音樂療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。1、各種不育（不孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目。2、各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。文娛活動(dòng)動(dòng)費(fèi)以及及其他特特需生活活服務(wù)費(fèi)費(fèi)用基本本醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)不不予予支支付付的的生活活服服務(wù)務(wù)項(xiàng)項(xiàng)目目和和服服務(wù)務(wù)設(shè)設(shè)施施費(fèi)費(fèi)用用就（（轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)））診診交交通通費(fèi)費(fèi)、、急急救救車車費(fèi)費(fèi)空調(diào)調(diào)費(fèi)費(fèi)、、電電視視費(fèi)費(fèi)、、電電話話費(fèi)費(fèi)、、嬰兒兒保保溫溫箱箱費(fèi)費(fèi)、、食食品品保保溫溫箱箱費(fèi)費(fèi)、、電爐爐費(fèi)費(fèi)、、電電冰冰箱箱費(fèi)費(fèi)及及損損壞壞公公物物賠賠償償費(fèi)費(fèi)陪護(hù)護(hù)費(fèi)費(fèi)、、護(hù)護(hù)工工費(fèi)費(fèi)、、洗洗理理費(fèi)費(fèi)、、門門診診煎煎藥藥費(fèi)費(fèi)膳食費(fèi)不足三、、無收入入補(bǔ)助金金在住院期期間，除除了直接接的治療療費(fèi)用支支出外，，您還有有….家人生活活費(fèi)用的的支出收入中斷斷的危機(jī)機(jī)因長(zhǎng)期醫(yī)醫(yī)療支出出，將拖拖垮全家家的經(jīng)濟(jì)濟(jì)狀況希望最后后能為家家人留一一筆愛的的關(guān)懷回“六大大隱憂””不足四、、社保未未覆蓋人人群身為個(gè)體業(yè)主主的您，擁有一一生受用用的醫(yī)療療保障沒沒？您摯愛的小小寶寶，擁有一生生受用的的醫(yī)療保保障沒？？您摯愛的家家人，擁有一生生受用的的醫(yī)療保保障沒？？社會(huì)健康康保險(xiǎn)