臨床醫(yī)學(xué)診斷學(xué)嘔血與便血課件

第十一節(jié)

嘔血

安徽理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院李文月第十一節(jié)嘔血安徽理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院1一、概念嘔血(hematemesis)是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引起的咯血，不屬?lài)I血，應(yīng)當(dāng)注意仔細(xì)加以區(qū)別一、概念嘔血(hematemesis)是上消化道疾病(指屈氏2二、病因1、食管疾病食管靜脈曲張破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物、食管賁門(mén)粘膜撕裂(Mallory-weiss綜合征)、食管裂孔疝等。大量嘔血常由門(mén)脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂所致，食管異物戳穿主動(dòng)脈可造成大量嘔血，并常危及生命。二、病因1、食管疾病3二、病因22．胃及十二指腸疾病最常見(jiàn)為消化性潰瘍(胃及十二指腸潰瘍)，其次為慢性胃炎及由服用非甾體類(lèi)抗炎藥(如阿司匹林、消炎痛等)和應(yīng)激所引起的急性胃十二指腸粘膜病變。胃癌、胃粘膜脫垂癥、血管異常如恒徑動(dòng)脈破裂(Dieulafoy綜合征)等亦可引起嘔血。二、病因22．胃及十二指腸疾病4二、病因33．肝、膽道疾病肝硬化門(mén)靜脈高壓可引起食管和胃底靜脈曲張破裂出血;肝惡性腫瘤(如肝癌)、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血；膽囊、膽道結(jié)石，膽道寄生蟲(chóng)(常見(jiàn)為蛔蟲(chóng))、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌均可引起出血。大量血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。二、病因33．肝、膽道疾病5二、病因44．胰腺疾病急性胰腺炎合并膿腫或囊腫、胰腺癌破裂出血5．血液疾病血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙(如應(yīng)用抗凝藥過(guò)量)等。6．急性傳染病流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱、暴發(fā)型肝炎等。7．其他尿毒癥、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭等。二、病因44．胰腺疾病6二、病因5如上所述，嘔血的原因甚多，但以消化性潰瘍引起最為常見(jiàn)，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性胃粘膜病變，因此考慮嘔血的病因時(shí)，應(yīng)首先考慮上述三種疾病。當(dāng)病因未明時(shí)，也應(yīng)考慮一些少見(jiàn)疾病，如上消化道腫瘤、血管畸形、血友病、原發(fā)性血小板減少性紫癜等。二、病因5如上所述，嘔血的原因甚多，但以消化性潰瘍引起最為常7三、臨床表現(xiàn)1嘔血前常有上腹不適和惡心，隨后嘔吐出血性胃內(nèi)容物。其顏色視出血量的多少及在胃內(nèi)停留時(shí)間的久暫以及出血的部位而不同。出血量多、在胃內(nèi)停留時(shí)間短、出血位于食管則血色鮮紅或混有凝血塊;或?yàn)榘导t色;當(dāng)出血量較少或在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化亞鐵血紅蛋白(hematin)，嘔吐物可呈咖啡渣樣棕褐色。嘔血的同時(shí)因部分血液經(jīng)腸道排出體外，可致使血或可形成黑便(melena)。三、臨床表現(xiàn)1嘔血前常有上腹不適和惡心，隨后嘔吐出血性胃內(nèi)容8三、臨床表現(xiàn)2上消化道出血病人除有嘔血及黑便外，其他表現(xiàn)視其出血量的多少而異，出血量為10%～15%的血容量時(shí)，除頭暈、畏寒外，多無(wú)血壓、脈搏等變化;出血量達(dá)血容量的20%以上時(shí)，則有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀。出血量在30%血容量以上，則有急性周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)，顯示脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促及休克等。血液學(xué)改變最初可不明顯，隨后由于組織液的滲出及輸液等情況，血液被稀釋?zhuān)t蛋白及血細(xì)胞比容逐漸降低。三、臨床表現(xiàn)2上消化道出血病人除有嘔血及黑便外，其他表現(xiàn)視其9上消化道出血量的估計(jì)

程度失血量血壓脈搏血紅蛋白（g/L）臨床表現(xiàn)

輕度占全身總血量基本正常正常無(wú)變化一般不引起全身10~15%，成人癥狀或僅有頭暈、出血量<500ml乏力中度占全身總血量收縮壓100次/分70~100一時(shí)性眩暈、口渴、20%左右，成人下降左右心悸、煩躁、尿少出量500~1000ml皮膚蒼白重度占全身總血量收縮壓在>120次/分<70神志恍惚、四肢厥30%以上，成人10.6kPa以下細(xì)弱或摸冷、少尿或無(wú)尿失血量>1500ml不清上消化道出血量的估計(jì)10四、伴隨癥狀了解伴隨的癥狀對(duì)估計(jì)失血量及確定病因很有幫助。下列是常見(jiàn)的伴隨癥狀。1．上腹痛中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛，具有一定的周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍。中老年人，慢性上腹痛，疼痛無(wú)明顯規(guī)律性并有厭食及消瘦者，應(yīng)警惕胃癌。2．肝脾腫大脾腫大，皮膚有蜘蛛病、肝掌、腹壁靜脈怒張或有腹水，化驗(yàn)有肝功能障礙，提示肝硬化門(mén)脈高壓，出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝腫大、質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血液化驗(yàn)甲胎蛋白(AFP)陽(yáng)性者多為肝癌。3．黃疸黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由肝膽疾病所引起。黃疸、發(fā)熱及全身皮膚粘膜有出血傾向者，見(jiàn)于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。四、伴隨癥狀了解伴隨的癥狀對(duì)估計(jì)失血量及確定病因很有幫助。下11四、伴隨癥狀２4．皮膚粘膜出血常與血液疾病及凝血功能障礙的疾病有關(guān)。5．其他近期有服用非甾體類(lèi)抗炎藥物史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病者和嚴(yán)重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃粘膜病變。在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)注意食管賁門(mén)粘膜撕裂傷。6．頭暈、黑蒙、口渴、冷汗提示血容量不足，早期伴隨體位變動(dòng)(如由臥位變坐、立位時(shí))而發(fā)生。腹鳴、黑便或便血伴隨，提示活動(dòng)性出血。四、伴隨癥狀２4．皮膚粘膜出血常與血液疾病及凝血功能障礙的12五、問(wèn)診要點(diǎn)1．確定是否嘔血應(yīng)注意排除鼻咽部出血和咯血。2．嘔血的誘因有否飲食不節(jié)、大量飲酒、毒物或特殊藥物攝入史。3．嘔血的顏色可以幫助推測(cè)出血的部位和速度，如食管病變出血多為鮮紅或暗紅色;胃內(nèi)病變的出血?jiǎng)t多呈咖啡渣樣。4．嘔血量可供作為估計(jì)出血量的參考，但由于部分出血滯留在胃腸道，應(yīng)根據(jù)全身反應(yīng)準(zhǔn)確估計(jì)出血量。5、患者的一般情況如有否口渴、頭暈、黑蒙、心悸、出汗等癥狀以及臥位變坐位、立位時(shí)有否心悸、心率變化，有否暈厥或昏倒等。6．過(guò)去有否上腹疼痛、反酸、噯氣、消化不良史，有否肝病和長(zhǎng)期藥物攝入史，并注意藥名、劑量及反應(yīng)等。五、問(wèn)診要點(diǎn)1．確定是否嘔血應(yīng)注意排除鼻咽部出血和咯血。13便血(hematochezia)安徽理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院李文月便血(hematochezia)安徽理工大學(xué)14一、概念便血(hematochezia)是指消化道出血，血液由肛門(mén)排出。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色，少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者，稱(chēng)為隱血(occultblood)。一、概念便血(hematochezia)是指消化道出血，血液15二、病因1引起消化道出血的原因甚多，較常見(jiàn)的有下列疾病。1．上消化道疾病能夠引起上消化道出血的所有疾病，視出血的量與速度的不同，可表現(xiàn)為便血或黑便。2．小腸疾病腸結(jié)核、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲(chóng)病、Crohn病、小腸腫瘤、小腸血管瘤、空腸憩室炎或潰瘍、Meckel憩室炎或潰瘍、腸套疊等。3．結(jié)腸疾病急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲(chóng)病、潰瘍性結(jié)腸炎二、病因1引起消化道出血的原因甚多，較常見(jiàn)的有下列疾病。16二、病因２4．直腸肛管疾病直腸肛管損傷、非特異性直腸炎、直腸息肉、直腸癌、痔、肛裂、肛瘺等。5．全身性疾病白血病、血小板減少性紫癜、血友病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、維生素Ｃ及K缺乏癥、肝臟疾病、流行性出血熱、敗血癥等。二、病因２4．直腸肛管疾病直腸肛管損傷、非特異性直腸炎、直17三、臨床表現(xiàn)1便血顏色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短而異。下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅;若停留時(shí)間較長(zhǎng)，則可為暗紅色。糞便可全為血液或與糞便混合。血色鮮紅不與糞便混合，僅附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出或噴射出者，提示為肛門(mén)或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直腸腫瘤引起的出血;上消化道或小腸出血并在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，則因紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，使糞便呈黑色，更由于附有粘液而發(fā)亮，類(lèi)似柏油，故又稱(chēng)柏油便(tarrystool)。三、臨床表現(xiàn)1便血顏色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血18三、臨床表現(xiàn)２食用動(dòng)物血、豬肝等也可使糞便呈黑色，應(yīng)加以注意。服用鉍劑、鐵劑、炭粉及中藥等藥物也可使糞便變黑，但一般為灰黑色無(wú)光澤，且隱血試驗(yàn)陰性，可資鑒別。阿米巴痢疾的糞便多為暗紅色果醬樣的膿血便，急性細(xì)菌性疾病多有粘液膿性鮮血便，急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水樣血便，并有特殊的腥臭味。細(xì)致觀(guān)察血性糞便的顏色、性狀及氣味等對(duì)尋找病因及確立診斷有極大幫助。少量的消化道出血，每日5ml以下，無(wú)肉眼可見(jiàn)的糞便顏色改變者稱(chēng)為隱血便，隱血便須用隱血試驗(yàn)才能確定。一般的隱血試驗(yàn)雖敏感性高，但有一定的假陽(yáng)性，故應(yīng)結(jié)合臨床其他表現(xiàn)如長(zhǎng)期慢性貧血才能確定其意義。晚近推薦使用抗人血紅蛋白單克隆抗體的免疫學(xué)檢測(cè)，可以避免隱血試驗(yàn)的假陽(yáng)性。三、臨床表現(xiàn)２食用動(dòng)物血、豬肝等也可使糞便呈黑色，應(yīng)加以注意19四、伴隨癥狀1

引起便血的疾病甚多，為進(jìn)一步明確診斷必須結(jié)合其他癥狀全面地綜合考慮。1．腹痛慢性反復(fù)上腹痛，且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕者，見(jiàn)于消化性潰瘍。上腹絞痛或有黃疽伴便血者，應(yīng)考慮肝、膽道出血。腹痛時(shí)排血腹痛伴便血還見(jiàn)于急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。2．里急后重(tenesmus)即肛門(mén)墜脹感。常覺(jué)排便末凈，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后末見(jiàn)輕松，提示為肛門(mén)、直腸疾病，見(jiàn)于痢疾、直腸炎及直腸癌。3．發(fā)熱便血伴發(fā)熱常見(jiàn)于傳染性疾病，如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病或部分惡性腫瘤，如腸道淋巴瘤、白血病等。四、伴隨癥狀1引起便血的疾病甚多，為進(jìn)一步明確診斷必須結(jié)合20四、伴隨癥狀２4．全身出血傾向便血伴皮膚粘膜出血者，可見(jiàn)于急性傳染性疾病及血液疾病，如重癥肝炎、流行性出血熱、白血病、過(guò)敏性紫癜、血友病等。5．皮膚改變皮膚有蜘蛛病及肝掌者，便血可能與肝硬化門(mén)脈高壓有關(guān)。皮膚與粘膜出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，提示便血可能由遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥所致。6．腹部腫塊便血伴腹部腫塊者，應(yīng)考慮腸道惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊及Crohn病等。四、伴隨癥狀２4．全身出血傾向便血伴皮膚粘膜出血者，可見(jiàn)于21五、問(wèn)診要點(diǎn)1．便血的病因和誘因有否飲食不節(jié)、進(jìn)食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服藥史或集體發(fā)病。便血的顏色及其與大便的關(guān)系可以幫助推測(cè)出血的部位、速度及可能的病因。2．便血的量如同嘔血量一樣，可以作為估計(jì)失血量的參考。但是由于糞便量的影響，需結(jié)合患者全身反應(yīng)才能準(zhǔn)確估計(jì)失血量。3．伴隨的癥狀如伴腹痛、里急后重，多提示腸道炎癥;伴腹部包塊或梗阻，多為腫瘤;伴全身出血者，多為各種原因所致凝血機(jī)制障礙。4．患者一般情況變化如嘔血一節(jié)所列，可以幫助判斷有效血容量喪失情況。5．過(guò)去有否腹瀉、腹痛、腹鳴、痔、肛裂病史，有否用過(guò)抗凝藥物、有否胃腸手術(shù)史等。五、問(wèn)診要點(diǎn)1．便血的病因和誘因有否飲食不節(jié)、進(jìn)食生冷、辛22第十一節(jié)

嘔血

安徽理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院李文月第十一節(jié)嘔血安徽理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院23一、概念嘔血(hematemesis)是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引起的咯血，不屬?lài)I血，應(yīng)當(dāng)注意仔細(xì)加以區(qū)別一、概念嘔血(hematemesis)是上消化道疾病(指屈氏24二、病因1、食管疾病食管靜脈曲張破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物、食管賁門(mén)粘膜撕裂(Mallory-weiss綜合征)、食管裂孔疝等。大量嘔血常由門(mén)脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂所致，食管異物戳穿主動(dòng)脈可造成大量嘔血，并常危及生命。二、病因1、食管疾病25二、病因22．胃及十二指腸疾病最常見(jiàn)為消化性潰瘍(胃及十二指腸潰瘍)，其次為慢性胃炎及由服用非甾體類(lèi)抗炎藥(如阿司匹林、消炎痛等)和應(yīng)激所引起的急性胃十二指腸粘膜病變。胃癌、胃粘膜脫垂癥、血管異常如恒徑動(dòng)脈破裂(Dieulafoy綜合征)等亦可引起嘔血。二、病因22．胃及十二指腸疾病26二、病因33．肝、膽道疾病肝硬化門(mén)靜脈高壓可引起食管和胃底靜脈曲張破裂出血;肝惡性腫瘤(如肝癌)、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血；膽囊、膽道結(jié)石，膽道寄生蟲(chóng)(常見(jiàn)為蛔蟲(chóng))、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌均可引起出血。大量血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。二、病因33．肝、膽道疾病27二、病因44．胰腺疾病急性胰腺炎合并膿腫或囊腫、胰腺癌破裂出血5．血液疾病血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙(如應(yīng)用抗凝藥過(guò)量)等。6．急性傳染病流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱、暴發(fā)型肝炎等。7．其他尿毒癥、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭等。二、病因44．胰腺疾病28二、病因5如上所述，嘔血的原因甚多，但以消化性潰瘍引起最為常見(jiàn)，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性胃粘膜病變，因此考慮嘔血的病因時(shí)，應(yīng)首先考慮上述三種疾病。當(dāng)病因未明時(shí)，也應(yīng)考慮一些少見(jiàn)疾病，如上消化道腫瘤、血管畸形、血友病、原發(fā)性血小板減少性紫癜等。二、病因5如上所述，嘔血的原因甚多，但以消化性潰瘍引起最為常29三、臨床表現(xiàn)1嘔血前常有上腹不適和惡心，隨后嘔吐出血性胃內(nèi)容物。其顏色視出血量的多少及在胃內(nèi)停留時(shí)間的久暫以及出血的部位而不同。出血量多、在胃內(nèi)停留時(shí)間短、出血位于食管則血色鮮紅或混有凝血塊;或?yàn)榘导t色;當(dāng)出血量較少或在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化亞鐵血紅蛋白(hematin)，嘔吐物可呈咖啡渣樣棕褐色。嘔血的同時(shí)因部分血液經(jīng)腸道排出體外，可致使血或可形成黑便(melena)。三、臨床表現(xiàn)1嘔血前常有上腹不適和惡心，隨后嘔吐出血性胃內(nèi)容30三、臨床表現(xiàn)2上消化道出血病人除有嘔血及黑便外，其他表現(xiàn)視其出血量的多少而異，出血量為10%～15%的血容量時(shí)，除頭暈、畏寒外，多無(wú)血壓、脈搏等變化;出血量達(dá)血容量的20%以上時(shí)，則有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀。出血量在30%血容量以上，則有急性周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)，顯示脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促及休克等。血液學(xué)改變最初可不明顯，隨后由于組織液的滲出及輸液等情況，血液被稀釋?zhuān)t蛋白及血細(xì)胞比容逐漸降低。三、臨床表現(xiàn)2上消化道出血病人除有嘔血及黑便外，其他表現(xiàn)視其31上消化道出血量的估計(jì)

程度失血量血壓脈搏血紅蛋白（g/L）臨床表現(xiàn)

輕度占全身總血量基本正常正常無(wú)變化一般不引起全身10~15%，成人癥狀或僅有頭暈、出血量<500ml乏力中度占全身總血量收縮壓100次/分70~100一時(shí)性眩暈、口渴、20%左右，成人下降左右心悸、煩躁、尿少出量500~1000ml皮膚蒼白重度占全身總血量收縮壓在>120次/分<70神志恍惚、四肢厥30%以上，成人10.6kPa以下細(xì)弱或摸冷、少尿或無(wú)尿失血量>1500ml不清上消化道出血量的估計(jì)32四、伴隨癥狀了解伴隨的癥狀對(duì)估計(jì)失血量及確定病因很有幫助。下列是常見(jiàn)的伴隨癥狀。1．上腹痛中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛，具有一定的周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍。中老年人，慢性上腹痛，疼痛無(wú)明顯規(guī)律性并有厭食及消瘦者，應(yīng)警惕胃癌。2．肝脾腫大脾腫大，皮膚有蜘蛛病、肝掌、腹壁靜脈怒張或有腹水，化驗(yàn)有肝功能障礙，提示肝硬化門(mén)脈高壓，出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝腫大、質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血液化驗(yàn)甲胎蛋白(AFP)陽(yáng)性者多為肝癌。3．黃疸黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由肝膽疾病所引起。黃疸、發(fā)熱及全身皮膚粘膜有出血傾向者，見(jiàn)于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。四、伴隨癥狀了解伴隨的癥狀對(duì)估計(jì)失血量及確定病因很有幫助。下33四、伴隨癥狀２4．皮膚粘膜出血常與血液疾病及凝血功能障礙的疾病有關(guān)。5．其他近期有服用非甾體類(lèi)抗炎藥物史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病者和嚴(yán)重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃粘膜病變。在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)注意食管賁門(mén)粘膜撕裂傷。6．頭暈、黑蒙、口渴、冷汗提示血容量不足，早期伴隨體位變動(dòng)(如由臥位變坐、立位時(shí))而發(fā)生。腹鳴、黑便或便血伴隨，提示活動(dòng)性出血。四、伴隨癥狀２4．皮膚粘膜出血常與血液疾病及凝血功能障礙的34五、問(wèn)診要點(diǎn)1．確定是否嘔血應(yīng)注意排除鼻咽部出血和咯血。2．嘔血的誘因有否飲食不節(jié)、大量飲酒、毒物或特殊藥物攝入史。3．嘔血的顏色可以幫助推測(cè)出血的部位和速度，如食管病變出血多為鮮紅或暗紅色;胃內(nèi)病變的出血?jiǎng)t多呈咖啡渣樣。4．嘔血量可供作為估計(jì)出血量的參考，但由于部分出血滯留在胃腸道，應(yīng)根據(jù)全身反應(yīng)準(zhǔn)確估計(jì)出血量。5、患者的一般情況如有否口渴、頭暈、黑蒙、心悸、出汗等癥狀以及臥位變坐位、立位時(shí)有否心悸、心率變化，有否暈厥或昏倒等。6．過(guò)去有否上腹疼痛、反酸、噯氣、消化不良史，有否肝病和長(zhǎng)期藥物攝入史，并注意藥名、劑量及反應(yīng)等。五、問(wèn)診要點(diǎn)1．確定是否嘔血應(yīng)注意排除鼻咽部出血和咯血。35便血(hematochezia)安徽理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院李文月便血(hematochezia)安徽理工大學(xué)36一、概念便血(hematochezia)是指消化道出血，血液由肛門(mén)排出。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色，少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者，稱(chēng)為隱血(occultblood)。一、概念便血(hematochezia)是指消化道出血，血液37二、病因1引起消化道出血的原因甚多，較常見(jiàn)的有下列疾病。1．上消化道疾病能夠引起上消化道出血的所有疾病，視出血的量與速度的不同，可表現(xiàn)為便血或黑便。2．小腸疾病腸結(jié)核、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲(chóng)病、Crohn病、小腸腫瘤、小腸血管瘤、空腸憩室炎或潰瘍、Meckel憩室炎或潰瘍、腸套疊等。3．結(jié)腸疾病急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲(chóng)病、潰瘍性結(jié)腸炎二、病因1引起消化道出血的原因甚多，較常見(jiàn)的有下列疾病。38二、病因２4．直腸肛管疾病直腸肛管損傷、非特異性直腸炎、直腸息肉、直腸癌、痔、肛裂、肛瘺等。5．全身性疾病白血病、血小板減少性紫癜、血友病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、維生素Ｃ及K缺乏癥、肝臟疾病、流行性出血熱、敗血癥等。二、病因２4．直腸肛管疾病直腸肛管損傷、非特異性直腸炎、直39三、臨床表現(xiàn)1便血顏色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短而異。下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅;若停留時(shí)間較長(zhǎng)，則可為暗紅色。糞便可全為血液或與糞便混合。血色鮮紅不與糞便混合，僅附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出或噴射出者，提示為肛門(mén)或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直腸腫瘤引起的出血;上消化道或小腸出血并在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，則因紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，使糞便呈黑色，更由于附有粘液而發(fā)亮，類(lèi)似柏油，故又稱(chēng)柏油便(tarrystool)。三、臨床表現(xiàn)1便血顏色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血40三、臨床表現(xiàn)２食用動(dòng)物血、豬肝等也可使糞便呈黑色，應(yīng)加以注意。服用鉍劑、鐵劑、炭粉及中藥等藥物也可使糞便變黑，但一般為灰黑色無(wú)光澤，且隱血試驗(yàn)陰性，可資鑒別。阿米巴痢疾的糞便多為暗紅色果醬樣的膿血便，急性細(xì)菌性疾病多有粘液膿性鮮血便，急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水樣血便，并有特殊的腥臭味。細(xì)致觀(guān)察血性糞便的顏色、性狀及氣味等對(duì)尋找病因及確立診斷