護理質量持續(xù)改進探討-課件

護理質量持續(xù)改進探討護理質量持續(xù)改進探討1主要內容護理質量管理的重要性護理質量管理的標準護理質量管理的原則護理質量管理的方法臨床護理質量管理護理質量管理的相關知識我院護理質量管理中存在的問題主要內容護理質量管理的重要性臨床護理質量管理護理質量管理的相2護理質量持續(xù)改進概念護理質量的核心——保障病人安全；護理質量不是一個固定的目標，而是持續(xù)改進的過程。護理質量持續(xù)改進概念護理質量的核心——保障病人安全；3護理質量的概念護理質量：是指護理的工作表現(xiàn)及服務效果優(yōu)劣程度，是在護理過程中形成的客觀表現(xiàn)。頭腦風暴護理質量的概念頭腦風暴4工作效率及操作水平有無護理缺陷各項規(guī)章制度落實程度心理護理滿意程度環(huán)境、服務態(tài)度健康教育落實程度?？谱o理實施的程度基礎護理措施落實程度護理文書書寫是否合格醫(yī)囑執(zhí)行是否及時、準確護理質量工作效率及操作水平有無護理缺陷各項規(guī)章制度落實程度心理護理滿5走進臨床，評估質量疾病宣教交班、巡房配藥輸液出院手續(xù)走進臨床，評估質量疾病宣教交班、巡房配藥輸液出院手續(xù)6走進臨床，評估質量出入院病人術前準備術后護理藥品治療技術操作……按照制度、質量評價標準?按照個人習慣？疾病護理常規(guī)?患者實際需要?走進臨床，評估質量出入院病人按照制度、質量評價標準?7護理質量評價護理質量標準（nursingqualitystandard）是依據護理工作內容、特點、流程、管理要求、護理人員及服務對象特點、需求而制訂的護理人員應遵守的準則、規(guī)定、程序和方法。一般由一系列具體標準組成。重要性護理

質量標準是護理管理的重要依據，它不僅是衡量護理工作優(yōu)劣的準則，也是指導護士工作的指南。

護理質量評價護理質量標準（nursingqualitys8護理質量標準化管理

制定護理質量標準的原則

①可衡量性原則；②科學性原則；③先進性原則；④實用性原則；⑤嚴肅性和相對穩(wěn)定性原則制定護理標準的方法和過程①調查研究，收集資料；②擬定標準并進行驗證；③審定、公布、實行；④標準的修訂護理質量標準化管理

制定護理質量標準的原則9護理質量管理的概念護理質量管理就是要求醫(yī)院護理系統(tǒng)中各級護理人員層層負責，用現(xiàn)代科學管理方法，建立完整的質量管理體系，滿足以護理質量為中心的護理要求，一切從病人出發(fā)，保證質量的服務過程和工作過程。護理質量管理的概念護理質量管理就是要求醫(yī)院護理系統(tǒng)中各級護理10護理質量管理的重要性對護理質量實行控制的目的，旨在使護理人員的業(yè)務行為活動、職業(yè)道德規(guī)范各方面都符合質量的客觀要求和病人的合理需要。通過質量控制，阻斷和改變某些不良狀態(tài)，使其始終能處于對工作、對病人有利的、良好的符合質量標準要求的狀態(tài)，用最佳參數(shù)、最短時間、最好的技術、最低的成本，達到最優(yōu)化的合理效果，使病人得到康復。護理質量管理的重要性11護理質量管理的重要性（1）護理的服務對象決定了護理質量的重要性。（2）高質量的護理質量管理，有助于提高病人的生命質量。（3）護理質量管理是在提高醫(yī)療水平方面占有重要地位。（4）護理質量管理內涵的多樣性和復雜性，要求全面管理，抓好全過程的質量關，護理在向著：咨詢—保健—預防—治療—護理—康復—個體化發(fā)展。護理質量管理的重要性（1）護理的服務對象決定了護理質量的重要12護理質量管理的原則以病人為中心的原則以預防為主的原則系統(tǒng)管理的原則標準化原則分級管理的原則一切用數(shù)據說話的原則質量統(tǒng)計分析原則動態(tài)管理的原則頭腦風暴護理質量管理的原則以病人為中心的原則頭腦風暴13PDCA專案品質管理法在此處輸入標題內容護理質量持續(xù)改進的方法PDCA專案品質管理法在此處輸入標題內容護理質量持續(xù)改進的方14【A】符合“B”并分級管理落實有效，護理工作持續(xù)改進有成效【A】符合“B”并對護理人員管理工作有追蹤評價，持續(xù)改進有成效【A】符合“B”并利用評價結果持續(xù)改進消毒及感染控制工作，效果良好【A】符合“B”并對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施

…

…頭腦風暴【A】符合“B”并頭腦風暴15護理質量管理的基本方法“PDCA”管理法PDCA循環(huán)又叫戴明循環(huán)，是美國質量管理專家戴明博士提出的，它是全面質量管理所應遵循的科學程序。全面質量管理活動的全部過程，就是質量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程，這個過程就是按照PDCA循環(huán)（計劃、執(zhí)行、檢查、處理）4個階段來進行質量管理，并循環(huán)不止進行下去的一種管理工作程序。

護理質量管理的基本方法“PDCA”管理法16“PDCA”的四個階段PDCA循環(huán)分為四個階段：P(計劃):根據患者的要求和組織的方針，為提供結果建立必要的目標和行動計劃D(實施):實施行動計劃C(檢查):根據方針、目標和患者需求對過程和（服務）進行監(jiān)視和測量，并報告結果A(處置):總結經驗教訓，將成功的經驗形成標準，將失敗的教訓進行總結和整理，記錄在案，以防再次發(fā)生類似事件。將不成功和遺留的問題轉入下一循環(huán)中去解決。“PDCA”的四個階段PDCA循環(huán)分為四個階段：17護理質量持續(xù)改進探討-課件18PDCA循環(huán)的特點一、周而復始PDCA的循環(huán)的四個過程不是運行一次就結束，而是周而復始地進行一個循環(huán)結束了，解決了一部分問題，可能還有問題沒有解決，或者新的問題又出現(xiàn)了，再進行下一個PDCA循環(huán)，依次類推。不斷解決問題的過程就是質量持續(xù)改進、持續(xù)提升的過程。PDCA循環(huán)的特點一、周而復始19PDCA循環(huán)的特點1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進，推動大循環(huán)整個醫(yī)院是一個大的PDCA循環(huán)，護理部是其中一個中心PDCA循環(huán)，各護理單位如病區(qū)、手術室等又是小的PDCA循環(huán)。大環(huán)套小環(huán)，直至把任務落實到每一個人；反過來小環(huán)保大環(huán)，從而推動質量管理不斷提高。APCDPDACPADCPACDPDCA循環(huán)的特點1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進，推動20PDCA循環(huán)的特點2）階梯式運行，每轉動一周就提高一步：PDCA四個階段周而復始地運轉，每循環(huán)一圈就要使質量水平和管理水平提高一步，呈階梯式上升。PDCA循環(huán)的關鍵在于“處理階段”，就是總結經驗，肯定成績，糾正失誤，找出差距，避免在下一循環(huán)中重復錯誤。APCDPDACPADCPACD原有水平新的水平PADCPACDPDCA循環(huán)的特點2）階梯式運行，每轉動一周就提高一步：PD21PDCA如何操作1、根據現(xiàn)有的醫(yī)院各項護理規(guī)章制度及流程認真執(zhí)行，在執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)問題。2、根據問題查找原因3、找出主要的原因4、找出解決問題的方法5、制定目標及計劃，設計新的檢查表單和流程，落實整改，反饋（原始資料的整理）。6、評價整改后的效果7、把成功的經驗總結出來，標準化。8、遺留的問題進入下一個PDCA。PDCA如何操作1、根據現(xiàn)有的醫(yī)院各項護理規(guī)章制度及流程認真22舉例:危機值管理的PDCA持續(xù)改進檢驗科危急值管理制度如下：檢驗科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上述危急值時，在確認儀器設備正常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在《檢驗危急值結果登記本》上詳細記錄，記錄上檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目。臨床科室危急值管理制度如下：臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內容包括檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、檢驗科報告人名字，接電話人員簽名及時間，報告醫(yī)師簽名及時間，處理方法，效果評估等。醫(yī)務科不定期組織醫(yī)院質量管理小組成員進行檢查。

舉例:危機值管理的PDCA持續(xù)改進檢驗科危急值管理制度如下：23危機值管理執(zhí)行不到位,而造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問題)的情況比較常見。APCDPDACPADCPACD危機值管理執(zhí)行不到位,而造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問題24P-plan分析問題產生的原因流程不合理?制度不完善?制度執(zhí)行不到位?召集檢驗科,臨床科室主任,三級醫(yī)師以及護士長等人員召開會議,討論問題產生的原因,并作好記錄。P-plan分析問題產生的原因25危機值管理不到位的原因列出所有的原因:1.人員緊張2.工作量大3.無網絡報告程序5.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視6.流程存在缺陷7.檢驗科與臨床科室之間缺少溝通危機值管理不到位的原因列出所有的原因:26根據所分析的原因制定整改

的目標和計劃目標：制定更加合理優(yōu)化的檢驗科危機值管理流程,加強危機值管理的落實，減少檢驗科危機值管理的環(huán)節(jié)漏洞，漏報率控制在0，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。根據所分析的原因制定整改

的目標和計劃27實施針對前述的三個最主要可控制因素制定:1、檢驗科與臨床科室之間缺少溝通解決辦法:每一個月召開臨床科室與檢驗科之間的碰頭會,就加強危機值管理進行協(xié)商,解決落實碰到的困難,作好會議記錄(原始資料的積累)實施針對前述的三個最主要可控制因素制定:28實施臨床醫(yī)護人員未引起足夠的重視醫(yī)務科組織臨床危機值相關知識的培訓，并進行考核，將危機值管理納入醫(yī)院綜合目標責任制管理，嚴格落實，如果由于未嚴格按照危機值管理執(zhí)行而造成醫(yī)療糾紛的，嚴肅處理。（培訓幻燈，簽到表，學習記錄，考核記錄，原始資料的累積）實施臨床醫(yī)護人員未引起足夠的重視29實施流程存在缺陷設計更合理優(yōu)化的流程，比如在原有流程的基礎上引進電腦強制報告程序，如果檢驗科危機值發(fā)出電腦警示后，科室內電腦不能再進行其他操作，只能處理完危機值后才能進行其它操作。實施流程存在缺陷30C-check檢查檢查的目的就是嚴格落實危機值相關管理的規(guī)定，通過制定表單進行檢查，并將問題進行匯總。以便進行效果評價。C-check檢查檢查的目的就是嚴格落實危機值相關管理的規(guī)定31危機值檢查表單危機值檢查表單32A-action處理總結經驗：比如經過以上的整改，醫(yī)院危機值的管理得到了進一步的加強，優(yōu)化了流程，并且使得危機值漏報率降至0.05%以下甚至接近0。就達到了預期的效果。遺留的問題進入下一個PDCA循環(huán)中去解決。ACTA-action處理總結經驗：ACT33我院護理質量檢查中存在的問題相關制度、護士職責、應急預案回答不全核心制度落實欠缺（分級護理、查對、交接班等）各種記錄不規(guī)范管理資料中未體現(xiàn)質量持續(xù)改進原則、質控分析我院護理質量檢查中存在的問題相關制度、護士職責、應急預案回答34護理質量檢查中存在的問題分級護理基礎護理不到位：如患者指甲長巡回病房不及時、健康宣教不到位病區(qū)環(huán)境及床單元欠整潔護理文書體溫單填寫不全，生命體征及大小便漏填護理記錄單記錄欠規(guī)范，（錯別字、涂改現(xiàn)象、字跡潦草、做的未寫、寫的未做…）護理文書用筆色不統(tǒng)一，體溫單記錄與病歷記錄不相符護理質量檢查中存在的問題分級護理35護理質量檢查中存在的問題藥品、物品管理醫(yī)用藥物冷藏箱藥品混放備用藥品數(shù)量與登記本不符搶救藥品交接不符搶救器械性能欠佳、操作不熟急救藥品有過期失效現(xiàn)象高危藥品概念不清、管理不規(guī)范、無交接記錄物品放置混亂護理質量檢查中存在的問題藥品、物品管理36護理質量檢查中存在的問題藥物物品管理：其他問題無菌包無有效期起止日期、無菌缸過期、消毒液開瓶日期過有效期無菌包外滅菌標識不全或填寫不規(guī)范無菌物品柜、藥品柜內有灰塵無菌包有濕包現(xiàn)象護理質量檢查中存在的問題37護理質量檢查中存在的問題消毒液配制欠規(guī)范使用中的治療盤欠清潔、止血帶清潔消毒不及時、醫(yī)療垃圾處理不規(guī)范儀器設備操作無記錄………護理質量檢查中存在的問題消毒液配制欠規(guī)范38問題已經有了，我們如何整改？分析、找原因、找主要原因、制定措施、實施、評價并持續(xù)改進。哪個環(huán)節(jié)？問題已經有了，我們如何整改？分析、找原因、找主要原因、制定措39

調整護理質量管理思路改進系統(tǒng)和流程為什么要從系統(tǒng)和流程中進行改進？研究表明:醫(yī)療界超過80%的失誤主要是由于管理（系統(tǒng)和流程）上的原因造成的只有不到20%的失誤是由于人為的因素造成的人為的因素容易發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)的因素難以發(fā)現(xiàn)

調整護理質量管理思路40C=Check檢查1、調整出發(fā)點，正確對待檢查結果2、把握關鍵環(huán)節(jié)帕累托原理：80/20規(guī)則抓住關鍵的20%，就可以取得80%的收獲否則20的失誤，足以毀掉80%的成果C=Check檢查1、調整出發(fā)點，正確對待檢查結果41改變護理管理理念分析影響護理質量高危因素無懲罰性不良事件報告制度處理原則對事，不對人人誰無過，過而能改，善莫大焉沒有人愿意故意犯錯先從流程和系統(tǒng)層面尋找問題解決問題，預防問題再次發(fā)生改變護理管理理念分析影響護理質量高危因素42改變護理管理理念樹立風險分享意識發(fā)現(xiàn)問題解決問題預防再發(fā)生降低風險改變護理管理理念樹立風險分享意識43建立三級護理質控網責任護士——護理組長/護士長——護理部/護理質量管理委員會建立三級護理質控網44一級護理質量管理（質控）網

責任人：一線護士（責任護士)職責：護士是質量管理的主體，護士應確保病人安全，對自己的護理行為負責，認認真真做質量。質控方式：正確執(zhí)行醫(yī)囑、護囑，嚴格執(zhí)行護理核心制度，遵循各項護理技術規(guī)范和工作流程。把質控常規(guī)化、職責化和制度化，班班質控、隨時質控，切實做到我對質量負責！一級護理質量管理（質控）網

責任人：一線護士（責任護士)45什么是“負責”意外事件發(fā)生的原因都可以歸結到沒有人“負責”，或者是說沒有人知道怎樣“負責”“負責”并不僅僅是把自己該做的事情做了，還要監(jiān)督其他的人也這樣做也不是要你自己去做每一件事，也不是說每一件事都要指派很多的人去做，而是要保證每一個你指定去做的人確實完成了他的工作——引自南丁格爾《護理札記》什么是“負責”意外事件發(fā)生的原因都可以歸結到沒有人“負責”，46為什么要讓護士管病人一個病人被四個粗心的人照顧時容易發(fā)生被疏忽事件的幾率比一個人照顧十個病人還要大，或者說是比四個人照顧四十個病人出差錯的可能性要大，因為在第一種情況下，往往不知道究竟是誰負責——引自南丁格爾《護理札記》為什么要讓護士管病人一個病人被四個粗心的人照顧時47二級護理質量管理（質控）責任人：護士長責任組長

職責：確保病人安全，對自己的護理行為負責的同時指導、監(jiān)控各項制度規(guī)范的落實，提高改進護理質量。

質控方式：通過護理業(yè)務查房、護理會診、建立護理工作流程和護士層級使用等，從質控護士、指導護士、幫助護士及教育護士和臨床護理工作模式的調整來提高改進護理質量。二級護理質量管理（質控）責任人：護士長責任組長

職48三級護理質量管理（質控）責任人：護理部職責：建立并維護完善質量持續(xù)改進的系統(tǒng)，全方位確保病人安全，進一步促進護理質量持續(xù)改進。質控方式：建立前瞻性的護理質量管理體系，通過以層級為基礎的工作制度的保障作用，以護理文書為載體的護理質量評價體系，督導核心制度的落實、護士的崗位培訓及專業(yè)能力培養(yǎng)，采取護理查房、信息報告、專項調研等措施促進護理質量持續(xù)改進。三級護理質量管理（質控）責任人：護理部49持續(xù)質量改進的理念持續(xù)質量改進的理念，卓越是唯一的工作標準,質疑反思是追求卓越的起點,反思文化,缺陷分享文化,沒有安全就沒有質量,病人安全文化,非懲性的安全文化,系統(tǒng)安全文化。護理質量是做出來，不是檢查出來的護理質量是護士做出來的進一步推論：沒有“有質量的護士”就沒有“護理工作的質量”護士要對質量負責對護理行為負責護士是質量管理的最后一道屏障護理質量管理的重點要從質控護士到持續(xù)教育護士/幫助護士/指導護士持續(xù)質量改進的理念持續(xù)質量改進的理念，卓越是唯一的工作標準,50護理質量管理的重要性美國著名質量管理專家朱蘭有句名言“生活處于質量堤壩后面”。質量正像黃河大堤一樣可以給人們帶來利益和幸福，而一旦質量的大堤出現(xiàn)問題，他同樣也會給社會帶來危害甚至災難。所以醫(yī)護人員有責任把好質量關共同維護醫(yī)療護理質量大堤的安全。質量是品牌的生命。對于醫(yī)院來說質量也是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的保證，是開拓市場的生命線，正可謂“百年大計質量第一”。護理質量管理的重要性美國著名質量管理專家朱蘭有句名言“生活51總結質量管理沒有永恒的答案，只有永遠的問題，質量管理與成本控制就是在持續(xù)不斷地解決問題的過程中逐步規(guī)范起來的。沒有最好，只有更好，是企業(yè)力求卓越的質量意識；打造著名品牌，奉獻精品產品，是企業(yè)生產永恒的追求。總結52護理質量持續(xù)改進探討-課件53總結回顧了護理質量管理的相關知識了解護理質量管理中存在的部分問題保證基礎上的質量持續(xù)改進是全面質量管理的精髓總結回顧了護理質量管理的相關知識54護理質量持續(xù)改進探討護理質量持續(xù)改進探討55主要內容護理質量管理的重要性護理質量管理的標準護理質量管理的原則護理質量管理的方法臨床護理質量管理護理質量管理的相關知識我院護理質量管理中存在的問題主要內容護理質量管理的重要性臨床護理質量管理護理質量管理的相56護理質量持續(xù)改進概念護理質量的核心——保障病人安全；護理質量不是一個固定的目標，而是持續(xù)改進的過程。護理質量持續(xù)改進概念護理質量的核心——保障病人安全；57護理質量的概念護理質量：是指護理的工作表現(xiàn)及服務效果優(yōu)劣程度，是在護理過程中形成的客觀表現(xiàn)。頭腦風暴護理質量的概念頭腦風暴58工作效率及操作水平有無護理缺陷各項規(guī)章制度落實程度心理護理滿意程度環(huán)境、服務態(tài)度健康教育落實程度專科護理實施的程度基礎護理措施落實程度護理文書書寫是否合格醫(yī)囑執(zhí)行是否及時、準確護理質量工作效率及操作水平有無護理缺陷各項規(guī)章制度落實程度心理護理滿59走進臨床，評估質量疾病宣教交班、巡房配藥輸液出院手續(xù)走進臨床，評估質量疾病宣教交班、巡房配藥輸液出院手續(xù)60走進臨床，評估質量出入院病人術前準備術后護理藥品治療技術操作……按照制度、質量評價標準?按照個人習慣？疾病護理常規(guī)?患者實際需要?走進臨床，評估質量出入院病人按照制度、質量評價標準?61護理質量評價護理質量標準（nursingqualitystandard）是依據護理工作內容、特點、流程、管理要求、護理人員及服務對象特點、需求而制訂的護理人員應遵守的準則、規(guī)定、程序和方法。一般由一系列具體標準組成。重要性護理

質量標準是護理管理的重要依據，它不僅是衡量護理工作優(yōu)劣的準則，也是指導護士工作的指南。

護理質量評價護理質量標準（nursingqualitys62護理質量標準化管理

制定護理質量標準的原則

①可衡量性原則；②科學性原則；③先進性原則；④實用性原則；⑤嚴肅性和相對穩(wěn)定性原則制定護理標準的方法和過程①調查研究，收集資料；②擬定標準并進行驗證；③審定、公布、實行；④標準的修訂護理質量標準化管理

制定護理質量標準的原則63護理質量管理的概念護理質量管理就是要求醫(yī)院護理系統(tǒng)中各級護理人員層層負責，用現(xiàn)代科學管理方法，建立完整的質量管理體系，滿足以護理質量為中心的護理要求，一切從病人出發(fā)，保證質量的服務過程和工作過程。護理質量管理的概念護理質量管理就是要求醫(yī)院護理系統(tǒng)中各級護理64護理質量管理的重要性對護理質量實行控制的目的，旨在使護理人員的業(yè)務行為活動、職業(yè)道德規(guī)范各方面都符合質量的客觀要求和病人的合理需要。通過質量控制，阻斷和改變某些不良狀態(tài)，使其始終能處于對工作、對病人有利的、良好的符合質量標準要求的狀態(tài)，用最佳參數(shù)、最短時間、最好的技術、最低的成本，達到最優(yōu)化的合理效果，使病人得到康復。護理質量管理的重要性65護理質量管理的重要性（1）護理的服務對象決定了護理質量的重要性。（2）高質量的護理質量管理，有助于提高病人的生命質量。（3）護理質量管理是在提高醫(yī)療水平方面占有重要地位。（4）護理質量管理內涵的多樣性和復雜性，要求全面管理，抓好全過程的質量關，護理在向著：咨詢—保健—預防—治療—護理—康復—個體化發(fā)展。護理質量管理的重要性（1）護理的服務對象決定了護理質量的重要66護理質量管理的原則以病人為中心的原則以預防為主的原則系統(tǒng)管理的原則標準化原則分級管理的原則一切用數(shù)據說話的原則質量統(tǒng)計分析原則動態(tài)管理的原則頭腦風暴護理質量管理的原則以病人為中心的原則頭腦風暴67PDCA專案品質管理法在此處輸入標題內容護理質量持續(xù)改進的方法PDCA專案品質管理法在此處輸入標題內容護理質量持續(xù)改進的方68【A】符合“B”并分級管理落實有效，護理工作持續(xù)改進有成效【A】符合“B”并對護理人員管理工作有追蹤評價，持續(xù)改進有成效【A】符合“B”并利用評價結果持續(xù)改進消毒及感染控制工作，效果良好【A】符合“B”并對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施

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…頭腦風暴【A】符合“B”并頭腦風暴69護理質量管理的基本方法“PDCA”管理法PDCA循環(huán)又叫戴明循環(huán)，是美國質量管理專家戴明博士提出的，它是全面質量管理所應遵循的科學程序。全面質量管理活動的全部過程，就是質量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程，這個過程就是按照PDCA循環(huán)（計劃、執(zhí)行、檢查、處理）4個階段來進行質量管理，并循環(huán)不止進行下去的一種管理工作程序。

護理質量管理的基本方法“PDCA”管理法70“PDCA”的四個階段PDCA循環(huán)分為四個階段：P(計劃):根據患者的要求和組織的方針，為提供結果建立必要的目標和行動計劃D(實施):實施行動計劃C(檢查):根據方針、目標和患者需求對過程和（服務）進行監(jiān)視和測量，并報告結果A(處置):總結經驗教訓，將成功的經驗形成標準，將失敗的教訓進行總結和整理，記錄在案，以防再次發(fā)生類似事件。將不成功和遺留的問題轉入下一循環(huán)中去解決?！癙DCA”的四個階段PDCA循環(huán)分為四個階段：71護理質量持續(xù)改進探討-課件72PDCA循環(huán)的特點一、周而復始PDCA的循環(huán)的四個過程不是運行一次就結束，而是周而復始地進行一個循環(huán)結束了，解決了一部分問題，可能還有問題沒有解決，或者新的問題又出現(xiàn)了，再進行下一個PDCA循環(huán)，依次類推。不斷解決問題的過程就是質量持續(xù)改進、持續(xù)提升的過程。PDCA循環(huán)的特點一、周而復始73PDCA循環(huán)的特點1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進，推動大循環(huán)整個醫(yī)院是一個大的PDCA循環(huán)，護理部是其中一個中心PDCA循環(huán)，各護理單位如病區(qū)、手術室等又是小的PDCA循環(huán)。大環(huán)套小環(huán)，直至把任務落實到每一個人；反過來小環(huán)保大環(huán)，從而推動質量管理不斷提高。APCDPDACPADCPACDPDCA循環(huán)的特點1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進，推動74PDCA循環(huán)的特點2）階梯式運行，每轉動一周就提高一步：PDCA四個階段周而復始地運轉，每循環(huán)一圈就要使質量水平和管理水平提高一步，呈階梯式上升。PDCA循環(huán)的關鍵在于“處理階段”，就是總結經驗，肯定成績，糾正失誤，找出差距，避免在下一循環(huán)中重復錯誤。APCDPDACPADCPACD原有水平新的水平PADCPACDPDCA循環(huán)的特點2）階梯式運行，每轉動一周就提高一步：PD75PDCA如何操作1、根據現(xiàn)有的醫(yī)院各項護理規(guī)章制度及流程認真執(zhí)行，在執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)問題。2、根據問題查找原因3、找出主要的原因4、找出解決問題的方法5、制定目標及計劃，設計新的檢查表單和流程，落實整改，反饋（原始資料的整理）。6、評價整改后的效果7、把成功的經驗總結出來，標準化。8、遺留的問題進入下一個PDCA。PDCA如何操作1、根據現(xiàn)有的醫(yī)院各項護理規(guī)章制度及流程認真76舉例:危機值管理的PDCA持續(xù)改進檢驗科危急值管理制度如下：檢驗科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上述危急值時，在確認儀器設備正常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在《檢驗危急值結果登記本》上詳細記錄，記錄上檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目。臨床科室危急值管理制度如下：臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內容包括檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、檢驗科報告人名字，接電話人員簽名及時間，報告醫(yī)師簽名及時間，處理方法，效果評估等。醫(yī)務科不定期組織醫(yī)院質量管理小組成員進行檢查。

舉例:危機值管理的PDCA持續(xù)改進檢驗科危急值管理制度如下：77危機值管理執(zhí)行不到位,而造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問題)的情況比較常見。APCDPDACPADCPACD危機值管理執(zhí)行不到位,而造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問題78P-plan分析問題產生的原因流程不合理?制度不完善?制度執(zhí)行不到位?召集檢驗科,臨床科室主任,三級醫(yī)師以及護士長等人員召開會議,討論問題產生的原因,并作好記錄。P-plan分析問題產生的原因79危機值管理不到位的原因列出所有的原因:1.人員緊張2.工作量大3.無網絡報告程序5.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視6.流程存在缺陷7.檢驗科與臨床科室之間缺少溝通危機值管理不到位的原因列出所有的原因:80根據所分析的原因制定整改

的目標和計劃目標：制定更加合理優(yōu)化的檢驗科危機值管理流程,加強危機值管理的落實，減少檢驗科危機值管理的環(huán)節(jié)漏洞，漏報率控制在0，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。根據所分析的原因制定整改

的目標和計劃81實施針對前述的三個最主要可控制因素制定:1、檢驗科與臨床科室之間缺少溝通解決辦法:每一個月召開臨床科室與檢驗科之間的碰頭會,就加強危機值管理進行協(xié)商,解決落實碰到的困難,作好會議記錄(原始資料的積累)實施針對前述的三個最主要可控制因素制定:82實施臨床醫(yī)護人員未引起足夠的重視醫(yī)務科組織臨床危機值相關知識的培訓，并進行考核，將危機值管理納入醫(yī)院綜合目標責任制管理，嚴格落實，如果由于未嚴格按照危機值管理執(zhí)行而造成醫(yī)療糾紛的，嚴肅處理。（培訓幻燈，簽到表，學習記錄，考核記錄，原始資料的累積）實施臨床醫(yī)護人員未引起足夠的重視83實施流程存在缺陷設計更合理優(yōu)化的流程，比如在原有流程的基礎上引進電腦強制報告程序，如果檢驗科危機值發(fā)出電腦警示后，科室內電腦不能再進行其他操作，只能處理完危機值后才能進行其它操作。實施流程存在缺陷84C-check檢查檢查的目的就是嚴格落實危機值相關管理的規(guī)定，通過制定表單進行檢查，并將問題進行匯總。以便進行效果評價。C-check檢查檢查的目的就是嚴格落實危機值相關管理的規(guī)定85危機值檢查表單危機值檢查表單86A-action處理總結經驗：比如經過以上的整改，醫(yī)院危機值的管理得到了進一步的加強，優(yōu)化了流程，并且使得危機值漏報率降至0.05%以下甚至接近0。就達到了預期的效果。遺留的問題進入下一個PDCA循環(huán)中去解決。ACTA-action處理總結經驗：ACT87我院護理質量檢查中存在的問題相關制度、護士職責、應急預案回答不全核心制度落實欠缺（分級護理、查對、交接班等）各種記錄不規(guī)范管理資料中未體現(xiàn)質量持續(xù)改進原則、質控分析我院護理質量檢查中存在的問題相關制度、護士職責、應急預案回答88護理質量檢查中存在的問題分級護理基礎護理不到位：如患者指甲長巡回病房不及時、健康宣教不到位病區(qū)環(huán)境及床單元欠整潔護理文書體溫單填寫不全，生命體征及大小便漏填護理記錄單記錄欠規(guī)范，（錯別字、涂改現(xiàn)象、字跡潦草、做的未寫、寫的未做…）護理文書用筆色不統(tǒng)一，體溫單記錄與病歷記錄不相符護理質量檢查中存在的問題分級護理89護理質量檢查中存在的問題藥品、物品管理醫(yī)用藥物冷藏箱藥品混放備用藥品數(shù)量與登記本不符搶救藥品交接不符搶救器械性能欠佳、操作不熟急救藥品有過期失效現(xiàn)象高危藥品概念不清、管理不規(guī)范、無交接記錄物品放置混亂護理質量檢查中存在的問題藥品、物品管理90護理質量檢查中存在的問題藥物物品管理：其他問題無菌包無有效期起止日期、無菌缸過期、消毒液開瓶日期過有效期無菌包外滅菌標識不全或填寫不規(guī)范無菌物品柜、藥品柜內有灰塵無菌包有濕包現(xiàn)象護理質量檢查中存在的問題91護理質量檢查中存在的問題消毒液配制欠規(guī)范使用中的治療盤欠清潔、止血帶清潔消毒不及時、醫(yī)療垃圾處理不規(guī)范儀器設備操作無記錄………護理質量檢查中存在的問題消毒液配制欠規(guī)范92問題已經有了，我們如何整改？分析、找原因、找主要原因、制定措施、實施、評價并持續(xù)改進。哪個環(huán)節(jié)？問題已經有了，我們如何整改？分析、找原因、找主要原因、制定措93

調整護理質量管理思路改進系統(tǒng)和流程為什么要從系統(tǒng)和流程中進行改進？研究表明:醫(yī)療界超過80%的失誤主要是由于管理（系統(tǒng)和流程）上的原因造成的只有不到20%的失誤是由于人為的因素造成的人為的因素容易發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)的因素難以發(fā)現(xiàn)

調整護理質量管理思路94C=Check檢查1、調整出發(fā)點，正確對待檢查結果2、把握關鍵環(huán)節(jié)帕累托原理：80/20規(guī)則抓住關鍵的20%，就可以取得80%的收獲否則20的失誤，足以毀掉80%的成果C=Check檢查1、調整出發(fā)點，正確對待檢查結果95改變護理管理理念分析影響護理質量高危因素無懲罰性不良事件報告制度處理原則對事，不對人人誰無過，過而能改，善莫大焉沒有人愿意故意犯錯先從流程和系統(tǒng)層面尋找問題解決問題，預防問題再次發(fā)生改變護理管理理念分析影響護理質量高危因素96改變護理管理理念樹立風險分享意識發(fā)現(xiàn)問題解決問題預防再發(fā)生降低風險改變護理管理理念樹立風險分享意識97建立三級護理質控網責任護士——護理組長/護士長——護理部/護理質量管理委員會建立三級護理質控網98一級護理質量管理（質控）網

責任人：一線護士（責任護士)職責：護士是質量管理的主體，護士應確保病人安全，對自己的護理行為負責，認認真真做質量。質控方式：正確執(zhí)行醫(yī)囑、護囑，嚴格執(zhí)行護理核心制度，遵循各項護理技術規(guī)范和工作流程。把質控常規(guī)化、職責化和制度化，班班質控、隨時質控，切實做到我對質量負責！一級護理質量管理（質控）網

責任人：一線護士（責任護士)99什么是“負責”