《三級醫(yī)師查房考核標(biāo)準(zhǔn)》

《三級醫(yī)師查房考核標(biāo)準(zhǔn)》《三級醫(yī)師查房考核標(biāo)準(zhǔn)》《三級醫(yī)師查房考核標(biāo)準(zhǔn)》資料僅供參考文件編號：2022年4月《三級醫(yī)師查房考核標(biāo)準(zhǔn)》版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：按照三級醫(yī)師查房的程序，依照醫(yī)院制定的《三級醫(yī)師查房考核標(biāo)準(zhǔn)》，由住院醫(yī)師在床旁詢問病史，并進行系統(tǒng)地體格檢查，主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）對住院醫(yī)師遺漏處可進行補充或追問病史、重復(fù)體格檢查，指出錯誤之處，進行糾正說明，并作示范操作。之后，在醫(yī)生辦公室，住院醫(yī)師簡要匯報該病例的病史特點、初步診斷、診療計劃及該疾病的病因、發(fā)病機理等內(nèi)容。接著由主治醫(yī)師對住院醫(yī)師的病因、發(fā)病機理做出評價并糾正補充，簡述該疾病主要的病理生理，進行診斷、鑒別診斷、現(xiàn)階段的病情及預(yù)后分析。隨后，由副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）對下級醫(yī)師的報告內(nèi)容進行評價，歸納總結(jié)下級醫(yī)師的查房，提出指導(dǎo)意見，并闡述該專業(yè)的國內(nèi)外進展和治療現(xiàn)狀。三級醫(yī)師完成規(guī)定的查房內(nèi)容后，評委對該疾病的特點、查房及醫(yī)療文書中發(fā)現(xiàn)的問題發(fā)表意見和建議，進行有針對性的提問，重點是患者的病因、發(fā)病機理、診斷及鑒別診斷依據(jù)、檢查治療措施、預(yù)后及國內(nèi)外新進展等。三級醫(yī)師逐級回答及補充后，評委獨立評分。最后，由業(yè)務(wù)院長對此次查房進行講評匯總。三級醫(yī)師查房規(guī)范為確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量，切實落實三級醫(yī)師查房制度，根據(jù)衛(wèi)生部《全國醫(yī)院工作條例》和《山東省各級各類醫(yī)療機構(gòu)工作人員行為規(guī)范》，結(jié)合我院具體情況，制訂本實施細則。一、三級醫(yī)師查房職責(zé)權(quán)限：通過三級醫(yī)師查房以實施三級醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量管理職責(zé)權(quán)限。（一）主任（副主任）醫(yī)師的職責(zé)權(quán)限1、對重點病例進行檢查，解決疑難技術(shù)問題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導(dǎo)危重病人搶救及疑難病人會診。2、貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量方針，實施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)控制程序及其他相關(guān)過程控制程序，嚴(yán)格技術(shù)把關(guān)，進行醫(yī)療技術(shù)和工作量考核。3、總結(jié)臨床經(jīng)驗，傳授醫(yī)學(xué)新知識和醫(yī)療技術(shù)。4、督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法、采取預(yù)防措施，加強醫(yī)療安全防范。5、按照住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，協(xié)調(diào)醫(yī)護人員之間質(zhì)量接口。6、通過查房進行臨床教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)，對下級醫(yī)師進行“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)。（二）主治醫(yī)師（或醫(yī)療組長）查房的職責(zé)權(quán)限1、對本組病人進行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問題，并做出相應(yīng)的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫(yī)師（沒有副主任醫(yī)師以上人員，應(yīng)請示科主任）。2、在本組范圍內(nèi)實施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他相關(guān)過程控制程序，對本組醫(yī)師進行技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)考核。3、加強本組醫(yī)療服務(wù)過程監(jiān)測，醫(yī)療質(zhì)量檢控和醫(yī)療安全防范。4、實現(xiàn)三級醫(yī)師查房過程中的醫(yī)、護質(zhì)量接口要求。5、通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務(wù)有關(guān)告知的職責(zé)。（三）住院醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限1、對所管病床住院病人按時進行查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫(yī)師審定。2、實施各項過程控制程序，完成對住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時書寫病程記錄；書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導(dǎo)護士正確執(zhí)行醫(yī)矚。3、在查房過程中，進行診療操作的自我檢控，對醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進行控制，及時實施糾正、采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。4、通過查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測住院病人病情變化，及時向上級醫(yī)師報告請示，以采取相應(yīng)醫(yī)療措施。5、通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。二、三級醫(yī)師查房要求（一）實現(xiàn)三級醫(yī)師查房的整體職能l、制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。2、實施醫(yī)療服務(wù)過程有關(guān)要求的審核職能。3、實行逐級檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理職能。4、層層技術(shù)把關(guān)，醫(yī)療安全防范職能。5、加強與患者溝通，履行醫(yī)患關(guān)系準(zhǔn)則管理職能。6、通過技術(shù)指導(dǎo)，“三基”培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提高臨床醫(yī)療和教學(xué)職能。7、住院醫(yī)師技術(shù)考核職能。（二）查房頻次主任（副主任）醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房，每周對疑難、危重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查；主治查房每天1次，住院醫(yī)師查房每天2次，對急重癥、特殊病例應(yīng)及時進行查房。此外，科主任可安排示范性大查房，示范性大查房的頻次，除按院長要求安排外，一般情況下由科主任自行安排，每月不少于2次的科內(nèi)示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時間并報送醫(yī)務(wù)科。（三）參加人員1、科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師、住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師、各醫(yī)療組組長（主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師）、護士長。2、全院性示范查房（含會診），由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科確定參加范圍。（四）查房紀(jì)律和注意事項1、三級醫(yī)師查房應(yīng)堅持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。2、主任（副主任）醫(yī)師查房時，應(yīng)按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。3、按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。4、查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。5、參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。6、查房過程中注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。注意事項

（一）查房前準(zhǔn)備

1、主任醫(yī)師查房前，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)先查房，了解病人的最新情況，以備匯報和查問。

2、準(zhǔn)備好病人的有關(guān)資料，如病歷、DR、CT片、檢測器具等。

（二）、進出次序及站位

1、查房時在主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，依次進入，順序為主任醫(yī)師級、主治醫(yī)師級、住院醫(yī)師級、實習(xí)醫(yī)師。如遇上級檢查，仍是依此順序，檢查組人員在后。出病房的次序與此相同。

2、主任副主任醫(yī)師站病人右側(cè)，住院醫(yī)師和主治醫(yī)師、護士長站病人左側(cè)，住院醫(yī)師靠近病人頭側(cè)。匯報病史者與主查者對面，檢查者站病人床頭處。

3、無論哪級醫(yī)師對病人進行體格檢查時，均必須站到病人右側(cè)進行。

4、各級醫(yī)師應(yīng)注意站姿，避免抖腳、倚墻靠床、雙手插袋、雙臂抱胸等姿勢。（五）查房程序和標(biāo)準(zhǔn)l、主任（副主任）醫(yī)師查房應(yīng)按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。（1）背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)：①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。（2）查：進行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見。（3）問：結(jié)合病例對下級醫(yī)師進行雙向提問、答辯和解答。按“三問”，“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求：①針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進行提問、答辯；③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進行解答。（4）講：結(jié)合具體病例進行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評，達到“三講”要求：①結(jié)合病例進行循證分析（即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析）；②結(jié)合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進展；④結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險及不安全因素，進行質(zhì)量講評。（5）解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。2、主治醫(yī)師（醫(yī)療組長）查房按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進行，并達到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。（1）驗：①結(jié)合病例對癥狀和體征的判斷進行復(fù)核驗證，以及補充；②對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行跟蹤和驗證。（2）查：①查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；①查詢病人對療效的意見。（3）問：結(jié)合病例，對住院醫(yī)師進行雙向提問和解答：①針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進行提問，住院醫(yī)師答辯：③主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示，進行解答。（4）講：結(jié)合病例進行針對性的學(xué)術(shù)講解：①該病例特點、診斷和治療依據(jù)的分析；②對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險因素進行講評。（5）定：①根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級查房的意見，確定診斷、明確診療計劃；②對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充；③對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。3、住院醫(yī)師查房按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行，并達到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。（l）檢：①對新入院病例進行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進行檢查）；②根據(jù)病例的實際情況擬訂檢查計劃；③依據(jù)病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。（2）察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。（3）問：針對病例在診療進程中的問題：①詳細詢問病例病史，不遺漏項目；②及時向上級醫(yī)師提問請示；③詢問病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對療效的評價。（4）聽：①認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。（5）記∶從病例入院至出院期間的一切診療活動，進行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內(nèi)至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一天2次，新入院患者應(yīng)連續(xù)記錄三天（含首次記錄），對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；對急重癥、特殊病例各級醫(yī)師應(yīng)及時進行查房并做好記錄。（病歷書寫和病情記錄的其它標(biāo)準(zhǔn)要求，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行）。（六）查房檢測與評價科室檢測：科主任對本科人員查房進行檢測。1、檢測內(nèi)容：①查房頻次與考勤；②查房紀(jì)律；③“背”、“查”、“問”、“講’’，“解”水平。2、檢測標(biāo)準(zhǔn)按甲乙丙丁四個等級評價，評價結(jié)果作為醫(yī)師考核指標(biāo)，與獎金掛鉤。（1）檢查水平A∶背、查、問、講、解五項全能達標(biāo)。B∶有一項檢查缺少或不充分。C∶缺少兩項檢查或不充分。D∶有三項或三項以上未檢查或不充分。（2）“問”與“講”水平A∶雙向問答六項（三問三答）要求全面到位。B∶六項要求中有一項缺少或不充分。C∶有2－3項缺少或不充分。D∶4項或4頊以上缺少或不充分。（3）堅持查房頻次和考勤A∶按頻次要求準(zhǔn)時全勤查房。B∶達到頻次要求，但有缺勤或不準(zhǔn)時的情況。C∶根據(jù)醫(yī)院的實際情況和要求確定院級查房次數(shù)。D∶查房周期內(nèi)每月平均少兩次或兩次以上。（4）查房紀(jì)律A∶查房紀(jì)律六項要求全面到位。B∶六項要求中有一項不到位。C∶有2－3項不到位。D∶4項或4項以上不到位。3、院級檢測（1）醫(yī)院每月組織1～2次院級示范性大查房檢查，分內(nèi)外系列在各臨床科室輪流進行，保證每個臨床科室每年輪到一次。（2）院級示范性大查房參加人員：業(yè)務(wù)院長、院級質(zhì)量管理人員、相關(guān)專家、所檢科室正副主任、經(jīng)治醫(yī)師組成員（主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）、護士長、科內(nèi)實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師。（3）測評：由業(yè)務(wù)院長及參加大查房的院級質(zhì)量管理人員、相關(guān)專家共同檢測評分。（4）檢測標(biāo)準(zhǔn)同上。附：主任、副主任醫(yī)師查房考核評分表科別:主查者:職稱:工作年限:年內(nèi)

容分值扣分及扣分理由得分紀(jì)律隊列有序2

把握時間(60-90分鐘之內(nèi))2

儀表端莊2

保持安靜2

嚴(yán)守保護性醫(yī)療及消毒隔離制度2

背病歷陳述符合病歷書寫的規(guī)范要求2

病情觀察周密，體征判斷較準(zhǔn)確2

臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合診療規(guī)范2

主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點2

上級醫(yī)師補充意見2

查詢問癥狀、檢查體征(專科及相關(guān)體征)，查看檢驗、檢診報告4

檢查病歷質(zhì)量4

檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況4

檢查醫(yī)護人員“三基”水平(包括影像資料及心電圖等閱讀)4

查詢病人對療效的感受和意見4

問針對病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由主任醫(yī)師提問，住院醫(yī)師回答8

針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置的質(zhì)量問題進行提問、答辯6

對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進行解答6

講根據(jù)該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、鑒別診斷及治療的科學(xué)依據(jù)分析15

講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進展(包括相關(guān)循證資料)5

對病歷質(zhì)量、病例的療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險及不安全因素，進行質(zhì)量講評。10

解解決下級醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定5

解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。5

總評：優(yōu)（90分以上）;良（80-89分）;一般（70-79分）;不及格（69分以下）

優(yōu)□

良□

一般□

不及格□

100

主考簽名：查房者簽名：(注:對特殊病人,不宜在病人床邊提及的問題要安排在醫(yī)生辦公室進行)主治醫(yī)師查房考核評分表科別:主查者:工作年限:年內(nèi)

容分值扣分及扣分理由得分背病歷陳述符合病歷書寫的規(guī)范要求2

病情觀察周密，體征判斷較準(zhǔn)確2

臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合診療規(guī)范2

主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點2

驗①結(jié)合病例對癥狀和體征的判斷進行復(fù)核驗證，以及補充；4

②對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的診療計劃和措施進行跟蹤和驗證。4

查①查看檢驗、檢查報告；2

②檢查病歷質(zhì)量；4

③檢查診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；2

④查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；4

⑤查詢病人對療效的意見。2

問①針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；6

②針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進行提問，住院醫(yī)師答辯：6

③對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示，進行解答8

講①該病例特點、診斷和治療依據(jù)的分析；15

②對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險因素進行講評。10

定①根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級查房的意見，確定診斷、明確診療計劃；10

②對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充；5

③對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。10總評：優(yōu)（90分以上）;良（80-89分）;一般（70-79分）;不及格（69分以下）

優(yōu)□

良□

一般□

不及格□

100

主考簽名：查房者簽名：(注:對特殊病人,不宜在病人床邊提及的問題要安排在醫(yī)生辦公室進行)住院醫(yī)師查房考評記錄科別:主查者:工作年限:年內(nèi)

容分值扣分及扣分理由得分檢①對新入院病例進行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進行檢查）20

②根據(jù)病例的實際情況擬訂檢查計劃5

③依據(jù)病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果5

察匯報病例從入院至出院期間，對其診療過程連續(xù)性的觀察情況：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。15

問①詳細詢問病史，不漏項目10

②及時向上級醫(yī)師提問、請示5

③詢問病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對療效的評價5

聽①認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見，并記錄。5

②聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。5

記從病例入院以來的一切診療活動，進行連續(xù)的規(guī)范的記錄。副主任以上醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治醫(yī)師查房一天1次，一周