肺癌骨轉(zhuǎn)移護(hù)理查房(新)

參加人員劉綠化殷小勇李燕陳會(huì)敏張曉爭(zhēng)張瑜周林果趙舒燕王征于丹丹張杰

第一頁(yè)，共二十九頁(yè)。病例分析

姓名：羅榮，年齡：40歲，性別：女，床號(hào)：35，入院日期：2014年10月13日，診斷：右肺術(shù)后多發(fā)骨轉(zhuǎn)移現(xiàn)病史：患者以“右肺癌術(shù)后9月余，雙髖部疼痛”為主訴步行入科，神志清晰，精神好，飲食好，小便正常，大便困難,焦慮恐懼。意外因素評(píng)估為4分，壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)為15分。入院后給予止痛、止吐，營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療。2014年10月16日突發(fā)嘴角歪斜，右側(cè)肢體偏癱，左上肢肌力3級(jí)，右下肢肌力4級(jí)。現(xiàn)患者意識(shí)模糊，尿失禁。心電監(jiān)護(hù)示：竇性心率，律齊。給予吸氧，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，活血化瘀，抗血小板治療。查體：T:36.6℃P:78次/分R:20次/分BP:136/78mmHg基本資料第二頁(yè)，共二十九頁(yè)。主要藥物治療止痛：硫酸嗎啡、多塞平、塞來(lái)昔布通便：乳果糖活血：疏血通營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞：胞磷膽堿、奧扎格雷納擴(kuò)容：羥乙基淀粉40第三頁(yè)，共二十九頁(yè)。陽(yáng)性體征2014年-10-23胸部CT平掃示：雙肺滲出性病變，雙側(cè)胸腔積液，胸椎、右側(cè)肋骨高密度影（轉(zhuǎn)移瘤），肝實(shí)質(zhì)低密度影。2014-10-17頭顱MRI示：右基低節(jié)區(qū)大面積腦梗，右額葉轉(zhuǎn)移瘤2014-10-17離子示：鉀3.14第四頁(yè)，共二十九頁(yè)。肺癌概述原發(fā)性支氣管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)，簡(jiǎn)稱肺癌(lungcancer)，腫瘤細(xì)胞源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移。近年來(lái)，世界各國(guó)肺癌發(fā)病率和死亡率急劇上升。第五頁(yè)，共二十九頁(yè)。肺解剖生理概要左肺上葉下葉右肺上葉中葉下葉第六頁(yè)，共二十九頁(yè)。肺癌病因與發(fā)病機(jī)制肺癌的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確。一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)（1）吸煙公認(rèn)吸煙是肺癌的重要危險(xiǎn)因素（2）職業(yè)致癌因子（3）空氣污染（4）電離輻射（5）飲食與營(yíng)養(yǎng)維生素A及其衍生物β胡蘿卜素能夠抑制化學(xué)致癌物誘發(fā)的腫瘤（6）其他肺結(jié)核、病毒感染、機(jī)體免疫功能低下、內(nèi)分泌失調(diào)以及家族遺傳等因素第七頁(yè)，共二十九頁(yè)。肺癌病理和分類解剖學(xué)部位分類：中央型周圍型2.組織病理學(xué)分裂：非小細(xì)胞癌（NSCLC）小細(xì)胞癌

是肺癌中惡性程度最高的一種（SCLC）鱗狀上皮細(xì)胞癌多見(jiàn)，易發(fā)生癌性空洞，手術(shù)機(jī)會(huì)多腺癌大細(xì)胞癌等第八頁(yè)，共二十九頁(yè)。肺癌臨床表現(xiàn)(一)由原發(fā)腫瘤引起的癥狀

1.咳嗽早期：刺激性干咳或少量粘痰，繼發(fā)感染時(shí)痰量增多呈粘液膿性，腫瘤增大引起支氣管狹窄時(shí)，咳嗽加重，為持續(xù)性高調(diào)金屬音2.咯血間斷或持續(xù)痰中帶血3.喘鳴

腫瘤引起支氣管部分阻塞，部分病人吸氣時(shí)可聞及局限性喘鳴音

4.胸悶、氣短5.體重減輕晚期惡液質(zhì)

6.發(fā)熱第九頁(yè)，共二十九頁(yè)。注意：影像學(xué)是發(fā)現(xiàn)肺癌征象的常用而有價(jià)值的方法，而細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查是肺癌確診的必要手段。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查第十頁(yè)，共二十九頁(yè)。沒(méi)有手術(shù)禁忌癥的首選—手術(shù)Ⅰ期--肺葉切除（標(biāo)準(zhǔn)治療）Ⅱ，Ⅲ期—手術(shù)或三明治方案（化療-放療-化療）Ⅲ期能手術(shù)者—新輔助治療Ⅳ期—化療或支持治療，姑息治療生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑作為輔助治療，如干擾素、轉(zhuǎn)移因子左旋咪唑等其他治療如中醫(yī)治療、冷凍治療、支氣管動(dòng)脈灌注及栓塞治療等治療要點(diǎn)第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)?；煼桨窽P:紫杉醇+鉑類藥物NP:長(zhǎng)春瑞濱+鉑類藥物GP:吉西他濱+鉑類藥物第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。肺癌骨轉(zhuǎn)移概述

骨是肺癌轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與部位和原發(fā)癌的病理類型有關(guān)。腺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高，其次為小細(xì)胞肺癌和鱗癌。骨轉(zhuǎn)移的病灶以多發(fā)為主。其好發(fā)部位依次為：肋骨、胸椎、腰椎、骨盆；腺癌以胸部及骨盆轉(zhuǎn)移為主。肺癌骨轉(zhuǎn)移以腺癌為主，又常侵犯肋骨及胸椎。其原因可能與腺癌多發(fā)生于肺的周邊，易造成直接侵犯而累及肋骨及胸椎。另外，腫瘤細(xì)胞經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)骨骼，也易在含紅骨髓的軀干骨生長(zhǎng)和繁殖，而較少在含黃骨髓的四肢長(zhǎng)骨生長(zhǎng)。第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。不同病理類型肺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率鱗癌48%-70%腺癌66%-70%小細(xì)胞肺癌40%第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。骨轉(zhuǎn)移瘤的主要癥狀骨轉(zhuǎn)移早期一般無(wú)任何癥狀，骨同位素掃描可發(fā)現(xiàn)有病變的骨骼。骨轉(zhuǎn)移癥狀與腫瘤轉(zhuǎn)移的部位、數(shù)量有關(guān)，癌性骨痛的特點(diǎn)是位置固定、疼痛逐漸加重，夜間較白天明顯，逐漸加重的局部疼痛，晚期可有病理性骨折，脊髓和神經(jīng)壓迫，甚至出現(xiàn)高鈣血癥。如肺癌肋骨轉(zhuǎn)移引起的胸痛，多表現(xiàn)為胸壁部位局限的、有明確壓痛點(diǎn)的疼痛;胸椎轉(zhuǎn)移會(huì)產(chǎn)生束帶樣疼痛;腰椎轉(zhuǎn)移常發(fā)生沿下肢外側(cè)向足外側(cè)的放射性疼痛，隨咳嗽、排便等活動(dòng)加重。類似骨質(zhì)增生或椎間盤脫出的坐骨神經(jīng)痛，應(yīng)警惕。由于肺癌骨轉(zhuǎn)移多以溶骨為主，所以有時(shí)會(huì)出現(xiàn)病理性骨折和高鈣血癥。肺癌骨轉(zhuǎn)移的敏感性高，但其特異性較低。

第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。溶骨性破壞與成骨性破壞的區(qū)別成骨性改變有恢復(fù)傷骨的作用！比如骨折以后成骨細(xì)胞就會(huì)起作用以更快的使壞骨愈合！而溶骨性破壞指的是把那些壞死的骨細(xì)胞吞噬、消融、從機(jī)體里面排泄出去。第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療肺癌骨轉(zhuǎn)移常見(jiàn)的治療方法有以下幾種：

（1）化學(xué)治療

（2）放射治療

（3）靶向治療

（4）生物免疫治療

（5）介入治療第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。護(hù)理診斷疼痛與癌細(xì)胞侵潤(rùn)，腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與癌腫致機(jī)體過(guò)度消耗呼吸形態(tài)改變腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移有關(guān)皮膚完整性受損長(zhǎng)期臥床，肢體活動(dòng)受限，尿失禁有關(guān)窒息的危險(xiǎn)痰液粘稠，咳嗽無(wú)力有關(guān)知識(shí)缺乏與患者的文化程度、不了解肺癌相關(guān)知識(shí)有關(guān)自我形象紊亂長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)受限有關(guān)焦慮恐懼與疾病預(yù)后不良，可威脅生命有關(guān)潛在并發(fā)癥--感染的危險(xiǎn)、墜積性肺炎、肺栓塞、骨折、心率失常第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。陳會(huì)敏護(hù)士：疼痛的護(hù)理1、護(hù)理人員可通過(guò)正確引導(dǎo)，告訴病人疼痛是一種常見(jiàn)的病理狀態(tài)，煩燥和憂慮只會(huì)加重疼痛；并通過(guò)共同討論病人感興趣的問(wèn)題、聽(tīng)音樂(lè)、看影視、回憶值得留念或愉快的事情來(lái)分散病人的注意力，去除病人的煩燥和憂慮。2、殷切的關(guān)心、體貼亦可緩解病人的疼痛。一旦疼痛發(fā)作，遵醫(yī)囑正確給予止痛藥物，護(hù)理人員還可來(lái)到病人面前給病人帶來(lái)信心和寬慰，適當(dāng)?shù)卦诓〈策叾喽毫羝?，都是?duì)病人精神上的安慰，可減輕疼痛。此外病人居室安靜、光線柔軟、室溫適宜，?？蓽p少鎮(zhèn)痛劑用量和延長(zhǎng)用藥時(shí)間。通過(guò)對(duì)患者的觀察，確定疼痛的性質(zhì)，建立相應(yīng)的護(hù)理措施，以合理的用藥和恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言及撫慰達(dá)到鎮(zhèn)疼或緩解疼痛的目的。第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)。李燕：飲食護(hù)理①指導(dǎo)進(jìn)食清淡、易消化、高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食流質(zhì)飲食②多吃新鮮蔬菜，優(yōu)質(zhì)蛋白食物（雞、魚(yú)和豆類）③少量多餐④創(chuàng)造清潔、舒適的進(jìn)餐環(huán)境。

第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)。張杰：呼吸形態(tài)改變的護(hù)理1、嚴(yán)密觀察患者呼吸形態(tài)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予吸氧2、觀察患者痰液的顏色、性狀以及量，肺部呼吸音，定時(shí)翻身扣背，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化、吸痰等第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。周林果：皮膚護(hù)理保持患者皮膚清潔，床單位整潔，每2小時(shí)翻身扣背，勤整理、勤擦洗。加強(qiáng)交接班。必要時(shí)使用氣圈、氣墊床等。做好晨晚間護(hù)理，提高患者的自我形象。第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。張瑜：知識(shí)缺乏1.主動(dòng)向患者及家屬講解治療期間可能出現(xiàn)的情況，使病人及家屬有足夠的心理準(zhǔn)備，主動(dòng)積極配合治療。2.以多種形式向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，并做好藥物指導(dǎo)工作。3.做好健康宣教，耐心解答患者疑問(wèn)。第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。王征：心理護(hù)理1.與病人及家屬建立信任關(guān)系，主動(dòng)關(guān)心患者，了解病人的想法。2.鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。3.認(rèn)真回答病人及家屬提出的有關(guān)治療與護(hù)理方面的問(wèn)題，病情允許的情況下，可讓病人進(jìn)行自我護(hù)理，以分散其注意力。第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。護(hù)理措施趙舒燕：安全護(hù)理

告知患者及家屬留置針的注意事項(xiàng)，避免穿刺部位大幅度運(yùn)動(dòng)。使用床檔，懸掛警示標(biāo)識(shí)，24小時(shí)留陪護(hù)，做好保護(hù)性措施。第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。討論觀察要點(diǎn)呼吸形態(tài)意識(shí)狀態(tài)，生命體征。皮膚護(hù)理第二十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。肺癌健康教育一、疾病知識(shí)肺癌大多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮，也稱支氣管肺癌，發(fā)病年齡大多在40歲以上，男多于女。根據(jù)發(fā)生部位分為中央型肺癌、周圍型肺癌。根據(jù)組織學(xué)類型分為鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌（未分化小細(xì)胞癌）、腺癌、大細(xì)胞癌。早期可無(wú)任何癥狀，部分患者表現(xiàn)為刺激性干咳和痰中帶血。癌腫阻塞大的支氣管可出現(xiàn)胸痛、胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱等癥狀，晚期癌腫壓迫喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞，還可出現(xiàn)吞咽困難、消瘦、乏力、呼吸困難等癥狀。第二十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。二、飲食加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者